Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. эпидемиология вирусных гепатитов вис, современное состояние проблемы 11
1.1. Современная эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита В 11
1.1.1. Частота встречаемости вирусного гепатита В в популяции 11
1.1.2. Частота встречаемости вирусного гепатита В у доноров крови и плазмы, зависимость её от различных факторов 15
1.1.3. Частота встречаемости вирусного гепатита В у трансфузионнозависимых гематологических больных 19
1.2. Современная эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита С 23
1.2.1. Частота встречаемости вирусного гепатита С в популяции 23
1.2.2. Частота встречаемости вирусного гепатита С у доноров крови и плазмы, зависимость её от различных факторов 28
1.2.3. Частота встречаемости вирусного гепатита С у трансфузионнозависимых гематологических больных 31
1.3. Клинико-лабораторные особенности вирусных гепатитов В и С у онкогематологических больных 34
1.4. Методы диагностики (ИФА, ПЦР) вирусных гепатитов В и С у онкогематологических больных 38
1.5. Пути решения проблемы повышения вирусной безопасности гемо-трансфузий 41
1.5.1. Метод карантинизации гемокомпонентов 41
1.5.2. Активная иммунизация (вакцинопрофилактика) 45
Глава 2. Материал и методы исследования 49
2.1. Дизайн исследования 49
2.2. Общая характеристика группы обследованных доноров 49
2.3. Общая характеристика группы обследованных больных 52
2.4.Методы клинического, лабораторного и инструментального исследования 59
2.5. Специальные методы исследования 64
2.6. Методы статистического анализа 66
Глава 3. Частота встречаемости маркёров вирусных гепатитов В и С у доноров крови и плазмы 67
Глава 4. Маркёры вирусных гепатитов вису трансфузионнозависимых гематологических больных.. 82
4.1. Частота встречаемости маркёров вирусных гепатитов В и С у трансфузионнозависимых гематологических больных 82
4.2. Клинико-биохимические и инструментальные особенности у инфицированных вирусами гепатитов В и С трансфузионнозависимых больных 90
Глава 5. Оценка эффективности метода карантинизации донорской плазмы 101
Глава 6. Результаты проведения вакцинации больных гематологического отделения 104
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 107
Заключение 122
Выводы 127
- Частота встречаемости вирусного гепатита В в популяции
- Частота встречаемости вирусного гепатита С у трансфузионнозависимых гематологических больных
- Общая характеристика группы обследованных больных
- Частота встречаемости маркёров вирусных гепатитов В и С у трансфузионнозависимых гематологических больных
Введение к работе
Актуальность темы. Стремительное развитие современной медицины приводит к решению одних и постановке других важнейших задач. Одной из таких серьёзных проблем является увеличение частоты встречаемости вирусных гепатитов В и С у трансфузионнозависимых гематологических больных и доноров крови и плазмы (Голосова Т.В. и соавт., 1997; Лосева М.И., Поспелова Т.И., 1999; Овчинникова Е.Н. и соавт., 2001; Косов А.И. и соавт., 2001; Снегирёва-Давыденко И.Б., Плющ О.П., 2002).
Основным источником передачи инфекций являются бессимптомные носители, у которых отсутствуют какие-либо проявления заболевания (Пакторис Е.А., 1977; Шахгильдян И.В. и соавт., 1994). К группам высокого риска инфицирования относятся больные наркоманией, гомосексуалисты, лица имеющие случайные половые связи, дети, рождённые от инфицированных матерей, медицинские работники, а также реципиенты крови и её компонентов, при этом главным механизмом передачи возбудителей является парентеральный (Михайлов М.И., 1997; Шахгильдян И.В., 1999; Трошкина Н.П., 2000; Ястребова О.Н., 2000; Sherlock S., Dooley J., 1997).
Как сами вирусные гепатиты, так и их осложнения оказывают отрицательное влияние на течение основной патологии у гематологических больных, на эффективность противоопухолевой терапии и, тем самым, значительно ухудшают прогноз, качество жизни и выживаемость пациентов (Рейзис А.Р., Нурмухаметова Е.А., 2001; Janben G. et al, 1986; Dibenedetto S.P. et al., 1994).
В настоящее время в литературе обсуждается целесообразность определения неспецифических маркёров инфекции и, в первую очередь, аланинаминотрансферазы (АЛТ), как проявления синдрома цитолиза гепатоцитов. Увеличение АЛТ является основанием для отвода доноров от крово- и плазмодачи ввиду высокого риска инфицирования реципиентов как вирусом гепатита В (ВГВ), так и С (ВГС). По данным одних авторов, определение анти-HCV коррелирует с повышением уровня этого фермента в крови (Туполева Т.А., 2000), тогда как по результатам исследований других, уровень АЛТ не может достоверно отражать инфицированную когорту больных и, следовательно, его использование нецелесообразно (Голосова С.А. и соавт., 2004).
Известно, что, как у здоровых людей, так и у больных с нарушенным иммунитетом, хронические вирусные гепатиты В и С довольно трудно не только диагностировать, но и лечить. Общепринятые принципы терапии предполагают достижение и поддержание фазы компенсации и не приводят к полному излечению больного (Соринсон С.Н., 1998; Tong М. et al., 1997; Hoofhagle J., Di Bisceglie A., 1997). Поэтому на первый план выходит выполнение профилактических мероприятий. Одним из высокоэффективных способов повышения качества донорской крови и её компонентов в отношении вирусных гепатитов имеет внедрение в учреждениях службы крови метода карантинизации, которая в совершенстве разработана для свежезамороженной плазмы (СЗП). Данный метод позволяет предотвратить инфицирование реципиентов и служит надёжным способом диагностики гепатитов В и С (Уразов С.Х., Афонин Н.И., 2001; Жибурт Е.Б., 2002; Елыкомов В.А. и соавт., 2003). Проведение программы карантинизации СЗП позволяет дополнительно к первичному браку выявить 1,3 - 1,6% вторичного брака, причём лидирующее место занимает вирусный гепатит С (Елыкомов В.А. и соавт., 2003; Попкова Н.Г. и соавт., 2005).
Для профилактики вирусного гепатита В у доноров и трансфузионнозависимых больных огромное значение имеет проведение вакцинации с целью создания надёжного протективного иммунитета (активная иммунизация). Вакцинация лиц с неизменённым иммунитетом (доноры, медицинские работники) приводит к формированию защитного титра антител против поверхностного антигена у 65,1 - 98,4% привитых (Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., 2000; Капустян В.А. и соавт., 2001; Рагимов А.А. и соавт., 2001). Труднее обстоит дело с иммунизацией иммунокомпрометированных пациентов, в том числе и отделений гематологии. Многократные трансфузионные нагрузки на больных гемобластозами и гемофилией приводят к высокой частоте их инфицирования. Проведение же вакцинации не всегда эффективно вследствие наличия глубокой иммуносупрессии на фоне основной патологии и проводимой полихимиотерапии, что нередко сопровождается значительным снижением или даже отсутствием антительного ответа (Шевченко Ю.Л., Жибурт, Е.Б., 1998; Рейзис А.Р., Нурмухаметова Е.А., 2001).
Таким образом, высокая частота встречаемости вирусных гепатитов В и С среди доноров и трансфузионнозависимых больных, вероятность развития тяжёлых осложнений в период лечения и на отдалённых сроках ремиссии, вероятность ухудшение прогноза основной патологии, разноречивость интерпретации выявленных изменений определяет необходимость изучения данной социальной и медицинской проблемы. Проведение современных способов профилактики (карантинизации и вакцинации) способно значительно улучшить выявляемость этих инфекцияй и уменьшить риск инфицирования реципиентов. Вышесказанное делает актуальным изучение проблемы вирусных гепатитов у доноров и реципиентов и поиск путей предотвращения их инфициров ания.
Цель исследования. Изучить частоту выявления маркёров вирусных гепатитов В и С у доноров и трансфузионнозависимых гематологических больных и оценить эффективность использования методов профилактики этих инфекций: карантинизации донорской плазмы и вакцинации трансфузионнозависимых пациентов.
Задачи исследования: Исследовать частоту выявления маркёров вирусных гепатитов В и С среди доноров резерва и родственников.
Определить частоту встречаемости маркёров и особенности течения вирусных гепатитов В и С среди трансфузионнозависимых больных с заболеваниями крови.
Оценить эффективность карантинизации свежезамороженной плазмы доноров.
Проанализировать эффективность вакцинации против вирусного гепатита В как метода профилактики этой инфекции у трансфузионнозависимых гематологических больных.
Научная новизна. Впервые выявлена высокая частота встречаемости маркёров вирусных гепатитов В и С (29,9%) у доноров резерва и родственников, определяемая с помощью ИФА III поколения и ПЦР. Показано, что применение полимеразной цепной реакции приобретает первостепенное значение для установления активной фазы данных вирусов.
Отмечено наличие достоверной связи между повышенным уровнем аланинаминотрансферазы и частотой инфицирования доноров вирусом гепатита С. У лиц с нормальными значениями фермента маркёры ВГС выявлялись в 1,5%, с повышенными менее чем в 2 раза - в 6,8% и более чем в 2 раза-в 15,3%.
Установлена высокая частота инфицирования вирусами гепатитов В и С (73,0%) трансфузионнозависимых больных с заболеваниями крови: острым лейкозом (78,6%), неходжкинскими злокачественными лимфомами (66,7%), миелодиспластическим синдромом (50,0%) и гемофилией (100%).
Отмечено отсутствие клинических и лабораторных проявлений у инфицированных больных гематологического профиля.
Определена зависимость частоты обнаружения сочетанной (В+С) микст-инфекции от количества трансфузий в анамнезе: у пациентов с 5 - 10 переливаниями она составила 7,7%, а с более 10 - 33,3%.
Доказана высокая эффективность карантинизации свежезамороженной плазмы как метода профилактики гемотрансмиссивных инфекций у реципиентов за счёт выявления дополнительных 1,1% инфицированной СЗП (вторичный брак).
Обоснована целесообразность и эффективность проведения вакцинации против гепатита В трансфузионнозависимых гематологических больных, позволяющая у 36,4% выработать защитные антитела.
Практическая значимость. Показана высокая информативность применения современных методов исследования крови доноров на вирусные гепатиты В и С: на первом этапе - развёрнутого иммуноферментного анализа, на втором -полимеразной цепной реакции (при условии положительных результатов ИФА), что значительно повышает выявляемость парентеральных вирусных гепатитов В и С у доноров, и, следовательно, уменьшает вероятность передачи этих возбудителей реципиентам крови и плазмы. Применение метода ПЦР оптимизирует обнаружение вирусов в активной фазе, что, несомненно, превосходит эффективность их детекции с помощью ИФА.
Доказана информативность определения АЛТ у доноров в учреждениях службы крови, как косвенного маркёра, отражающего реально инфицированную когорту лиц вирусным гепатитом С.
Установлена зависимость частоты микст-инфицирования пациентов от количества проведённых трансфузий - чем больше переливаний получил больной, тем выше риск передачи обоих вирусов.
Определена высокая частота инфицирования трансфузионнозависимых пациентов и обоснована важность использования как развёрнутого ИФА, так и ПЦР. Ранняя и эффективная диагностика с последующим лечением значительно улучшает прогноз основного заболевания и снижает вероятность развития тяжёлых осложнений этих инфекций.
Доказана высокая эффективность профилактики вирусных гепатитов с помощью применения методов карантинизации плазмы доноров и вакцинации реципиентов. Проведение данных мероприятий улучшает течение основного заболевания, эффективность терапии, прогноз, повышает качество жизни и выживаемость пациентов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Частота выявления маркёров вирусных гепатитов В и С среди доноров резерва и родственников, определяемая с помощью метода ИФА, составляет 29,9%, что превышает частоту обнаружения этих инфекций с помощью стандартных методов - определения HBsAg и суммарных антител к вирусу гепатита С. Частота встречаемости маркёров вирусного гепатита С коррелирует с уровнем АЛТ: чем выше значения фермента, тем больше риск инфицирования вирусом гепатита С. Применение метода ПЦР у доноров наиболее информативно для установления активной фазы вирусов гепатитов В и С.
2. Частота встречаемости маркёров вирусных гепатитов В и С среди трансфу зионнозависимых больных высока и достигает 73,0%, при этом у инфицированных гематологических больных отсутствуют типичные клинические проявления данных инфекций. Частота инфицирования сочетанной (В+С) микст-инфекцией тем выше, чем больше у пациента трансфузий в анамнезе. У пациентов с заболеваниями крови применение метода ПЦР наиболее информативно для обнаружения активной фазы вируса гепатита С. 3. Применение современных методов профилактики (карантинизация донорской плазмы и вакцинация пациентов) значительно снижает частоту инфицирования реципиентов: проведение карантинизации позволяет дополнительно удалить 1,1% инфицированной СЗП, а вакцинация предотвращает инфицирование 36,4% иммунокомпрометированных больных.
Частота встречаемости вирусного гепатита В в популяции
Парентеральный вирусный гепатит В (ВГВ) является одной из наиболее серьёзных и актуальных проблем мирового здравоохранения. С этой инфекцией связано большинство летальных исходов у больных острыми вирусными гепатитами и значительное число случаев хронических заболеваний печени, включая циррозы и гепатоцеллюлярную карциному. ВГВ является причиной инвалидизации и связанного с этим огромного экономического ущерба во всех странах мира [19,21,45,70,77,78,84]. Значимость данной проблемы подтверждается широким распространением ВГВ. Так, по данным ВОЗ, более 1/3 населения мира уже были инфицированы и в настоящее время 5% из них, то есть более 350 млн. человек, являются носителями этой инфекции [2,194,217,262]. По данным французского Центра по изучению клиники и биологии болезней, передаваемых половым путём, ВГВ в мире заражено более 2 млрд. человек [2]. Каждый год в мире регистрируется около 50 млн больных только острым ВГВ [2]. Известно, что чаще всего фульминантный (крайне тяжёлый) гепатит наблюдается при инфицировании мутантными штаммами, и у лиц, одновременно инфицированных вирусами гепатитов В и D, В и С [2,32,261]. Считается, что заболеваемость гепатитом В (в течение жизни) превышает суммарную заболеваемость корью, эпидемическим паротитом, полиомиелитом, коклюшем и краснухой. На земном шаре ежегодно погибает около 2 млн. человек с разными формами ВГВ-инфекции [31,48,69,78,81,123]. Из них около 100 тысяч от фульминантных форм ВГВ (смертность - 70 - 90%), ещё полмиллиона - от острой инфекции, около 700 тысяч - от цирроза и 300 тысяч - от карциномы печени [2,78,81]. За 15-20 лет в мире гибнет от ВГВ больше людей, чем за всю вторую мировую войну [78,81].
Гепатит В распространён в мире неравномерно. В странах северной и южной части Южной Америки, Западной Европе, Австралии и Новой Зеландии ВГВ инфицируется в течение жизни не более 20% населения, из них хронических вирусоносителей не более 2%. Средний уровень инфицированности (частота инфекции - 20 - 60%, носительства - 2 - 7% от численности населения) характерен для Восточной и Южной Европы, Центральной Азии, Японии, Израиля, ряда стран Южной Америки и России. В Африке, Юго-Восточной Азии, Китае, в странах Среднего Востока, Тихоокеанском регионе, бассейне Амазонки и у эскимосов Севера гепатит В переносят более 60% населения, а носителями являются 8 - 15% (а нередко и 25%) их жителей [81,193,201, 209,230,327].
В США каждый год выявляется около 300 тысяч человек, инфицированных вирусом гепатита В, более 10 тысяч больных нуждаются в госпитализации и в среднем 350 человек погибают от этой болезни [173,247]. Установлен пул в 750 000 - 1 000 000 носителей в Америке. Около 4 тысяч больных погибает каждый год от ВГВ-индуцированного цирроза печени и более 800 - от гепатоцеллюлярной карциномы [247]. Экономический ущерб от ВГВ очень велик. Так, в США, являющихся страной с низкой эндемичностью, затраты ежегодно превышают 300 млн. долларов [81].
В странах СНГ регистрируется ежегодно около 100 тысяч случаев острого гепатита В, а фактическая заболеваемость в них выше более, чем в два раза [81]. Территория России относится к регионам с относительно высоким уровнем распространённости ВГВ, с устойчивой тенденцией к его росту в последние годы. В 1998 году Правительство России в своём постановлении определяет ситуацию в стране по ВГВ как чрезвычайную. И действительно, отмечается резкий рост показателей заболеваемости ВГВ. Если в 1991, 1992 гг. эти показатели были, соответственно, 17,9 и 18,1 на 100 тысяч населения, то в 1995г. - 35,4. В последующие 3 года заболеваемость гепатитом В оставалась на этом высоком уровне (1996г. - 35,8, 1997г. - 36,6, 1998г. - 35,7) [92]. Это намного превышает показатели заболеваемости в странах Европы и США (1-4 случая на 100 тысяч жителей) [92,159]. При этом следует иметь ввиду, что эти данные официальной статистики являются далеко не полными, так как практически совсем не учитывают случаи острого ВГВ, протекающего без желтухи. По данным различных авторов, на один желтушный случай острого гепатита В приходится от двух до десяти, протекающих в безжелтушной форме [78,141]. По данным И.Л. Шахгильдяна, отмечено увеличение за последние годы случаев скрытопротекающего гепатита В на 4,1% [162].
Подобные данные получены и при исследовании жителей г.Москвы [103]. Отмечено увеличение больных хроническими вирусными гепатитами и рост числа новых случаев заболевания. За шесть лет эти показатели возросли более, чем в 2 раза. Подобная ситуация характерна и для других регионов России, так как нет чёткой системы регистрации и учёта этих больных. Так, в Санкт 13
Петербурге их регистрация ведётся с 1970г. Если в первые 10 лет заболеваемость хроническим вирусным гепатитом установленной и неустановленной этиологии составляла 12 - 15, то в последние годы, с введением регистрации гепатита С, достигла 58 - 65 на 100 тыс. населения [2]. В высокоэндемичных районах страны заболеваемость ВГВ составляет 120 - 280 на 100 тыс. населения [34,97]. Носительство HBsAg также отличается в разных районах: в Европейской части страны - менее 1%, в Восточной Сибири - 4 -5%, а в республиках Северного Кавказа, Якутии, Тывы достигает 8 - 10% населения [2]. Весьма интересные данные приводит Н.А. Фарбер (1977) в отношении частоты обнаружения HBsAg. Из 630 больных сывороточным гепатитом у 53,5% выявлялся поверхностный антиген [148].
Неутешительные данные получены и коллегами из Самарской области. В 1999г. произошёл резкий подъём заболеваемости ВГВ и создалась чрезвычайная эпидемическая ситуация. Было зарегистрировано 4548 случаев (137,4 на 100 000 населения) ВГВ. По сравнению с 1998г., заболеваемость увеличилась на 144% и в 3,5 раза превысила среднероссийский показатель, который был равен 43,3 на 100 000 населения. В эпидемиологический процесс были вовлечены, в основном, лица в возрасте 15-19 лет (заболеваемость - 705 на 100 000 населения), и 20 - 30 лет (396,8 на 100 000 населения). Наибольшая заболеваемость отмечена среди учащихся учебных заведений среднего образования (808 на 100 000) и студентов ВУЗов (731 на 100 000) [138].
Отмечен постоянный рост и удельного веса ВГВ в структуре острых вирусных гепатитов. В 1992 - 1997 гг. больные гепатитом В составляли, соответственно, 13,2%, 16,7%, 18,9%, 21,2%, 26,9% и 37,6% заболевших острыми вирусными гепатитами в России [87,158,161]. В 1998г. впервые число заболевших острым ВГВ было более высоким, чем гепатитом А -зарегистрировано 52 525 больных ВГВ и 49 715 - вирусным гепатитом А. Из числа заболевших острыми вирусными гепатитами в 1998г., больные гепатитом В составили 42,9% [159].
В настоящее время неоспоримым фактом является то, что основными источниками инфекции являются не больные острым вирусным гепатитом, а бессимптомные носители [49,100], выявление которых довольно сложно. В России их насчитывается около 5 млн. человек, частота выявления по разным регионам имеет большие различия [141,159]. Так, в Центральном и Северо-Западном районах методом ИФА поверхностный антиген определялся у 1,8 -2,4% взрослого населения, в Тыве - у 9,8%, а в Якутии - у 11,6% [49,112,145]. По данным НИИ терапии Сибирского отделения РАМН, в г. Новосибирске распространённость маркёров ВГВ сопоставима с частотой их выявления в центральной части России, в т.ч. и в г. Москве [67,117].
Частота встречаемости вирусного гепатита С у трансфузионнозависимых гематологических больных
Посттрансфузионный вирусный гепатит С является самой частой причиной всех случаев гепатитов, возникающих после переливаний крови. На его долю в различных странах приходится 50 - 88% [40]. Важной особенностью ВГС является высокая частота хронизации - 45 - 80% [103,159]. Хронический вирусный гепатит С, как и В, может прогрессировать в цирроз и первичный рак печени [207,240,248,266,298,308,313]. Острый ВГС в 84% случаев протекает бессимптомно [40]. Проведение гемостатической и заместительной терапии приводит к повышению вероятности передачи инфекции пациентам [122]. Трансфузии гемокомпонентов являются причиной развития в 80 - 90% случаев посттрансфузионного гепатита С и составляют 4 - 10% в спектре факторов риска (их распределение в целом совпадает с таковым ВГВ) [75]. По данным различных авторов частота выявления тех или иных маркёров инфекции у реципиентов гемотрансфузий составляет 48 - 94% [179,180,234,235,236, 238,288].
Клинико-биохимические проявления хронического ВГС могут варьировать. У одних пациентов наблюдается постоянно высокий уровень сывороточной АЛТ и развивается цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, а у других уровень АЛТ может оставаться в норме [191]. Считается, что ВГС, в отличие от гепатита В, у гематологических больных, как правило, протекает бессимптомно [152,181,190,282]. Этому способствует иммунодепрессивное состояние, обусловленное основной патологией и проводимой химиотерапией [83,172,231,304].
Оценка риска передачи ВГС при переливаниях крови имеет важное значение в целях мониторинга безопасности запасов крови. Так, например, в Испании остаточный риск в пересчёте на перелитую дозу составил 1 на 149 000. Введение нового скринингового теста NAT способно снизить этот риск на 62 -65%. Остаточный риск переноса ВГС в Испании аналогичен таковому в других развитых странах, в дальнейшем предполагается его снижение [208]. В России данный показатель значительно выше [94].
Данные по инфицированности больных онкогематологическими заболеваниями вирусом гепатита С довольно разноречивы. Так, при использовании ИФА среди детей с гемобластозами, по данным зарубежных авторов, антитела к ВГС выявляются в 9 - 43% [237,255]. При параллельном проведении ИФА и ПЦР вирус гепатита С выявлялся у 43% детей [237]. В нашей стране инфицированность детей со злокачественными новообразованиями составляет около 26% [116]. По данным московских коллег при применении ИФА (все известные маркёры) и ПЦР инфицированность детей с онкогематологической патологией вирусами гепатитов В и С достигла 74,9% (27,3% - гепатит В, 34,3% - гепатит С и 13,3% сочетанная (В+С) микст-инфекция) [115].
Среди взрослых больных острыми лейкозами также отмечен высокий процент ВГС, причём обращает на себя внимание его резкое увеличение во время проведения ПХТ. Так, если на момент постановки диагноза острого лейкоза имели антитела к ВГС только 0,8% пациентов, то во время лечения уже 19,4% [17], что, несомненно, связано с проводимой заместительной (гемотрансфузионной) терапией.
Интересные данные получены Т.И. Поспеловой (1999): частота обнаружения суммарных антител к вирусу гепатита С среди больных гемобластозами до начала ПХТ составила 1,4%, а после её проведения во время ремиссии достигла 8,8%. Распространённость маркёров вирусных гепатитов в отдалённом периоде лечения в сыворотке крови и биоптате печени установлена в 72%, из них маркёры ВГС обнаружены у 20%. Среди больных НХЗЛ до лечения антитела к вирусу обнаружены в 2,4% случаев, а среди пациентов с ОЛ в 2,2%; в период ремиссии, соответственно, в 7,4% и 21,9% [76]. Такое резкое увеличение инфицированных пациентов с ОЛ связано с большой трансфузионной нагрузкой на них в процессе проведения терапии. При обследовании больных в отдалённом периоде лечения, антитела найдены у 22,2% тестируемых с НХЗЛ и у 83,4% с ОЛ, что также можно связать с характером проводимой терапии [76].
В.Г. Михайлов и соавт. (2004) основываясь на собственном опыте, предлагают одновременно с ПХТ при остром лейкозе назначать противовирусную терапию интерферонами, например, интроном А [88].
По данным Т.Ц. Гармаевой и соавт. (2006), вирусные гепатиты В и С у пациентов с заболеваниями крови обнаружены в 18% (13% - при поступлении, 5% - в течении лечения), причём 71% имел трансфузии в анамнезе, а более половины - перенесли массивную гемотрансфузионную терапию. Из инфицированных при поступлении больных у 63% были множественные переливания крови в анамнезе, а среди обследованных с отрицательными тестами было больше лиц, имеющих единичные трансфузии [90].
Актуальной проблемой остаётся ВГС у больных гемофилией. Так, если в середине 80-х гг. почти все больные гемофилией были инфицированы гепатитом ни А ни В, то после перехода в развитых странах с 90-х гг. на вирусинактивированные препараты заражение пациентов практически не встречалось [258,271]. В расчёте на одну донацию с 1990 года риск инфицирования ВГС упал с 0,12% до 0,03%. Другие авторы сообщают о высокой инфицированности больных гемофилией, достигающей 60 - 90% (выявляются антитела к вирусу гепатита С) [78]. По данным американских коллег среди взрослых больных гемофилией маркёры ВГС обнаружены у 64%, большинство из них получали факторы свертывания до 1990 года [300]. На базе ГНЦ РАМН в 1997 - 1999 гг. у больных гемофилией хирургического и амбулаторного отделений антитела встречались, соответственно, в 69,0 - 71,5% и 53,9 - 55,6%; вирусная РНК среди пациентов с выявленными антителами определялась в 71,4% случаев [139]. При попытке идентифицировать тип возбудителя, отмечен высокий процент кросс-реактивности с двумя (54,5%) или тремя (9,9%) его типами, что объясняется многократными трансфузиями у этих больных. По данным других авторов, среди пациентов с тяжёлыми формами гемофилии А и В антитела к вирусу были выявлены у 98%, а среди серопозитивных больных РНК вируса обнаружена в 84% [129]. Такой высокий процент инфицированности можно связать с частым проведением гемостатической терапии при тяжёлой степени гемофилии. Наличие возбудителя ВГС в организме больного гемофилией осложняет течение основного заболевания, а выявление генетического материала возбудителя свидетельствует о наличии активно текущего инфекционного процесса и указывает на то, что эти больные являются потенциальным источником инфекции.
Интересные данные получены при исследовании генотипов вируса гепатита С у больных с тяжёлыми формами гемофилии [129]. Для этих пациентов было характерно, как и для больных хроническим ВГС, не имеющим гемофилии, преобладание 1в генотипа (90%), наиболее распространённого в европейской популяции и наиболее резистентного к противовирусной терапии. А вот генотип За чаще встречался во второй группе. По данным отдельных авторов он наиболее распространён среди наркоманов [322].
Общая характеристика группы обследованных больных
Группу обследованных больных составили 48 пациентов с острым лейкозом (ОЛ), неходжкинской злокачественной лимфомой (НХЗЛ), лимфомой Ходжкина (ЛГМ), миелодиспластическим синдромом (МДС), апластической анемией (АА), множественной миеломой (ММ), В12-дефицитной анемией и гемофилией, госпитализировавшихся в 2004 - 2005гг. в специализированное гематологическое отделение муниципального учреждения здравоохранения городской клинической больницы № 2 (Городского гематологического центра) г. Новосибирска (главный врач д.м.н., профессор Шпагина Л.А., зав. отделением к.м.н. Нечунаева И.Н.). Все больные получали соответствующую терапию по поводу основного заболевания. Мужчин было 21 (43,8%), женщин 27 (56,2%).
Возраст обследуемых варьировал от 19 до 76 лет, при этом средний возраст больных составил 45,8±2,52 лет. Наибольшую возрастную группу составили пациенты в возрасте 20 - 29 и 60 - 69 лет. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 2.2.1.
Из общей группы больных (48 человек), 37 (77,1%) были обследованы на маркёры вирусных гепатитов В и С методами ИФА и ПНР, all пациентов (22,9%) были вакцинированы против ВГВ и также обследованы на данные маркёры до введения вакцины и после иммунизации через 1 месяц.
Разделение пациентов на группы в зависимости от нозологии выглядит следующим образом (табл.2.2.2). Больные острым лейкозом составили 16 человек (33,3%), неходжкинской злокачественной лимфомой - 18 (37,5%), лимфомой Ходжкина - 2 (4,2%), миелодиспластическим синдромом - 5 (10,4%), гемофилией - 4 пациента (8,3%), а пациенты с апластической анемией, множественной миеломой и хронической полидефицитной анемией - по 1 человеку (по 2,1%).
Среди больных ОЛ у 11 (22,9%) был диагностирован миелобластный вариант: с минимальной дифференцировкой (МО) - 1 человек (2,1%), без созревания (Ml) - 4 (8,3%) и с созреванием (М2) - 6 (12,5%). Остальные 5 пациентов с ОЛ (10,4%) имели лимфобластный вариант: 3 (6,2%) - пре-В-лимфобластный и по 1 (по 2,1%) - пре-пре-В-лимфобластный и пре-Т-лимфобластный.
Больные НХЗЛ были разделены на следующие морфологические варианты (таб.2.2.2). Среди В-клеточных лимфом преобладала центробластная - у 7 человек (14,5%), центроцитарная - у 3 (6,2%), фолликулярная лимфома - у 2 (4,2%), лимфоплазмоцитарная - также у 2 пациентов (4,2%), пролимфоцитарная - у 1 (2,1%) и В-лимфобластная лимфома-лейкемия - у 2 обследуемых (4,2%). У 1 больного (2,1%) диагностирована Т-клеточная лимфома - крупноклеточная анапластическая. Все больные неходжкинскими лимфомами были разделены на две группы: имеющие НХЗЛ высокой степени злокачественности (центробластная, В-лимфобластная лимфома-лейкемия и Т-крупноклеточная анапластическая) - 10 человек (20,8%) и имеющие НХЗЛ низкой степени злокачественности (лимфоплазмоцитарная, пролимфоцитарная, фолликулярная, центроцитарная) - 8 пациентов (16,7%). Все больные НХЗЛ имели IV стадию заболевания.
Группу обследуемых с МДС представили следующие варианты: рефрактерная анемия (РА) и рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС) - по 1 человеку (по 2,1%) и рефрактерная анемия с избытком бластов в стадии трансформации в острый лейкоз (РАИБ-Т), вариант М2 - 3 человека (6,2%).
Среди пациентов с гемофилией у 3 (6,2%) была диагностирована гемофилия А (ГА), а у 1 (2,1%) - гемофилия В (ГВ). Все больные ГА имели среднюю степень тяжести, а больной ГВ - тяжёлую.
Оба больных ЛГМ имели смешанноклеточный вариант заболевания, а у пациента с множественной миеломой диагностирована диффузно-очаговая форма с поражением костей черепа и позвоночника.
Из всех больных, включенных в исследование, курсы полихимиотерапии получили 37 человек (77,1%). Этим пациентам было проведено от 1 до 19 курсов ПХТ, в среднем - 6,9±0,82 курса. В терапии использовались следующие протоколы: при остром лимфобластном лейкозе - программа Хёльцера, RACOP, миелобластном - схема «7+3», цитозар+вепезид; при НХЗЛ - СОР, CHOP, СНОЕР, DHAP, ESHAP, ProMACE-CytaBOM; при МДС РАИБ-Т (М2) -курс «7+3»; при лимфоме Ходжкина - ABVD, ВЕАСОРР, DHAP; при множественной миеломе - схема MP. Остальные 11 человек - больные гемофилией, МДС (РА, РАКС), апластической анемией и В12-дефицитной анемией химиотерапию не получали (22,9%).
Частота встречаемости маркёров вирусных гепатитов В и С у трансфузионнозависимых гематологических больных
Частота инфицирования пациентов гематологических отделений и стационаров, в которых проводится трансфузионная терапия, очень высока. К таким лицам относятся больные, страдающие острыми лейкозами, неходжкинскими злокачественными лимфомами, миелодиспластическим синдромом и гемофилией. По данным различных авторов, вирусный гепатит В у больных онкогематологическими заболеваниями (ОЛ, НХЗЛ) встречается с частотой от 3,9 до 97,0% [41,46,76,143,196,204,205]. Такой разброс зависит от используемого метода тестирования и спектра выявляемых маркёров. Применение ИФА 3-го поколения и ПЦР даёт более высокие цифры инфицированных больных, что, несомненно, наиболее полно отражает реальную картину. Вирусный гепатит С у онкогематологических пациентов имеет распространение от 3,0 до 43,0% [76,237,255]. Такой высокий процент инфицирования больных с онкогематологической патологией определяется частым проведением жизненно важной трансфузионной терапии и парентеральных манипуляций. При этом вероятность инфицирования тем выше, чем большее количество переливаний было у реципиента в анамнезе [90,107,179].
Не менее серьёзно обстоит дело и с инфицированностью пациентов, страдающих гемофилией. Так, выявляемость ВГВ, по данным зарубежных и отечественных авторов, у таких больных колеблется от 78,4 до 93,5% [46,129,300], а гепатита С - от 60 до 90% [78,139,300]. Частые переливания криопреципитата при гемофилии А и СЗП при гемофилии В с целью проведения гемостатической терапии определяют высокую частоту инфицирования таких пациентов.
Эффективная диагностика вирусных гепатитов у больных гематологического профиля способна предотвратить развитие тяжёлых осложнений этих инфекций (цирроза и рака печени) за счёт постановки на учёт и своевременного назначения терапии. Современные принципы диагностики включают оценку клинических, лабораторных и инструментальных показателей, но, несомненно, определяющее значение принадлежит методам специфической диагностики -иммуноферментному анализу и полимеразной цепной реакции.
Нами было обследовано 37 трансфузионнозависимых гематологических больных на маркёры вирусных гепатитов В и С развёрнутым методом ИФА и ПЦР-анализом. Общая инфицированность вирусными гепатитами В и С при постановке реакции ИФА составила 27 человек (73,0%). Средний возраст инфицированных больных в целом по группе был 45,9±16,47 года. Маркёры гепатита В выявлены у 13 из 27 больных (48,2%), средний возраст - 54,0±16,92; гепатита С - у 5 (18,5%), средний возраст - 35,0±10,4 и микст-инфекция (В+С) установлена у 9 обследованных (33,3%), средний возраст - 40,2±11,98. Распределение пациентов в зависимости от характера инфицирования представлено в таблице 4.1.1.
Определяемый поверхностный антиген (HBsAg), выявленный у 2 больных (5,4%), сочетался с поздними антителами (aHBcAg IgG и aHBeAg IgG). Изолированные aHBsAg выявлены у 3 человек (8,1%), а их сочетание с aHBcAg IgG и aHBeAg IgG - у 9 (24,3%). У всех 19 (51,4%) пациентов определялись одновременно aHBcAg IgG и aHBeAg IgG, причём у 7 человек (18,9%) их детекция была единственным признаком инфицирования. Один пациент (2,7%) имел aHBcAg IgM, которые сочетались с aHBcAg IgG и aHBeAg IgG (табл. 4.1.3).
В отношении инфицирования вирусом гепатита С установлена следующая закономерность - у всех 14 (37,8%) обследованных aHCV сум выявлялись в сочетании с aHCV core, причём у 4 человек (10,8%) они были единственным признаком инфекции. У 2 человек (5,4%) aHCV IgM выявлялись, наряду с aHCV сум, aHCV core и NS3, NS4, NS5. Из антител к структурным белкам NS3 сочетались с aHCV сум и aHCV core у 3 обследованных (8,1%), a NS3, NS4 и NS5 с aHCV сум и aHCV core - у 5 (13,5%) больных (табл. 4.1.4).
Все больные, положительные на ВГВ и ВГС по данным ИФА, были дополнительно обследованы на эти инфекции методом ПНР. Из 22 пациентов, имеющих маркёры ВГВ по данным иммуноферментного анализа, у 2 (9,1%) определялась вирусная ДНК в ПЦР, а из 14 больных с маркёрами ВГС у 10 (71,4%) - РНК возбудителя.
Маркёры репликации ВГВ в ИФА были выявлены у одного пациента из 22 (4,5%), а маркёры активной фазы гепатита С - у 2 человек из 14 (14,3%). Выявление маркёра репликации ВГВ у пациента по данным ИФА (aHBcAg IgM) не сопровождалось обнаружением фрагментов ДНК в ПНР, а определяемый маркёр ВГС - aHCV IgM у всех больных сопровождался выявлением фрагментов РНК в ПЦР. Таким образом, из всех инфицированных вирусом гепатита В больных, те или иные маркёры острой фазы (ИФА и ПЦР) имели 3 (13,6%), а среди инфицированных ВГС - 10 (71,4%) человек. Данные по сравнению частоты выявления маркёров активной инфекции по данным двух методов исследования - иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции, приведены в таблице 4.1.5.
