Содержание к диссертации
Стр.
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 14
Этиология и патогенез HCV-вирусной инфекции 14
Этиологическая характеристика вируса гепатита С 14
Механизмы инфицирования макроорганизма вирусом гепатита С.... 16
Роль клеточной иммунной реакции в формировании типа ответа к вирусу гепатита С 18
Гуморальный иммунный ответ на вирус гепатита С 20
Роль цитокинов в регуляции иммунного ответа при HCV инфекции 20
Эпидемиология и распространенность вирусного гепатита С 22
Характеристика вертикального пути передачи вирусного гепатита С 25
Структура вирусных гепатитов у детей 27
Внутрисемейная передача вирусного гепатита С 28
Клинико-лабораторная характеристика вирусного гепатита С 28
Клиника вирусного гепатита С детей раннего возраста 28
Серологическая диагностика HCV инфекции 29
Молекулярно-генетические методы диагностики НСУ 31
Морфологическая верификация диагноза вирусного гепатита С 32
Методы терапии вирусного гепатита С 32
Применение интерферонов в терапии вирусного гепатита С 32
Использование в терапии индукторов интерферона 34
Цитокиновая терапия вирусного гепатита С 34
Современные подходы в терапии вирусного гепатита С противовирусными препаратами 36
ГЛАВА П. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 38
Материалы исследования 38
Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови 40
Методы исследования фагоцитоза 41
Определение концентрации иммуноглобулинов 41
Исследование цитокинового статуса 41
Особенности течения беременности у anti-HCV позитивных женщин.. 50 3.1.1. Семейный аспект изучения хронического вирусного гепатита С 54
Особенности диагностики вирусного гепатита С у беременных 55
Характеристика иммунного профиля беременных с хроническим вирусным гепатитом С 57
ГЛАВА IV. КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕС1САЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ С
ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С 62
Перинатальные аспекты изучения состояния здоровья детей с врожденным вирусным гепатитом С и носителей антител к НСV 62
Иммунологическая и молекулярно-генетическая диагностика вирусного гепатита С у детей раннего возраста 88
Характеристика иммунного статуса у детей с врожденным вирусным гепатитом С и носителей anti-HCV антител 90
Изучить клинико-иммунологические особенности течения беременности у женщин с маркерами вирусного гепатита С.
Определить риск вертикальной передачи вирусного гепатита С и уточнить критерии ранней диагностики HCV инфекции у детей раннего возраста.
Изучить феногипические маркеры CD3, CD4, CD8, CD19, CD25, CD38, CD16/56, CD95, HLA-DR, CDllb, уточнить особенности иммунного ответа и спектр генотипов HCV у беременных при хроническом гепатите С.
Уточнить состояние здоровья детей, рожденных от матерей с маркерами HCV инфекции.
Оценить формирование иммунного ответа и продукцию провоспали- тельных цитокинов (TNF-a, IFN-y, 1L-6, IL-2, EFN-a) при вирусном гепатите С у детей раннего возраста и беременных.
Обосновать целесообразность применения PCR и иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тестов 3-го поколения для ранней диагностики HCY инфекции у детей и целесообразности диспансеризации детей, рожденных в семьях с HCV -инфекцией.
Течение беременности у женщин с хроническим PCR позитивным вирусным гепатитом С в Ш триместре осложнено явлениями гестоза, фетоплацентарной недостаточности, анемии и гестационного пиелонефрита и сопровождается им- муносупрессией маркеров межклеточной адгезии CDllb, активации CD38, HLA-DR с увеличением гфодукции провоспалительных цитокинов в сыворотке крови (TNF-a и IL-6).
Определение у беременных женщин антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С позволяет прогнозировать риск вертикальной передачи HCV от матери к ребенку.
Структура распределения генотипов HCV у беременных женщин характеризуется доминированием lb (62,5%) и За (25%), в социальном портрете которых члены семьи в возрасте до 25 лет (86,3%) являются потребителями наркотиков.
Манифестация вирусного гепатита С у детей раннего возраста характеризуется гепатомегалией (92,8%), гипербилирубинемией (85,7%), синдромом цитолиза с увеличением AJIT (64,2%) и внутрипеченочным холестазом с увеличением щелочной фосфатазы (42,8%).
АКТЫ ВНЕДРЕНИЯ 129
Введение к работе
Разработка и совершенствование технологий ранней диагностики и профилактики инвалидизации детей, формирующейся в исходе вертикальной передачи TORCH инфекций от матери к ребенку, являются приоритетной проблемой современной профилактической педиатрии и перинатологии. Особую значимость приобретают исследования по изучению роли вирусного гепатита С в генезе развития патологии у матери и потомства.
По оценкам ВОЗ, в мире насчитывается более 500 млн. человек, инфицированных вирусом гепатита С, и прогнозируется дальнейший рост распространения HCV инфекции в популяции населения.
Многочисленные исследования, вьшолненные в Европе в 90 гг. отражают противоречивость взглядов исследователей в трактовке риска вертикальной передачи HCV инфекции от матери к ребенку, частота которой варьирует от нулевых значений до 11,4% [153, 143] и 25-33% [148]. В отечественных исследованиях частота перинатальной передачи вирусного гепатита С от anti-HCV позитивных матерей составляет от 5,7% до 11,6% [83, 32].
В России, по результатам анализа заболеваемости детей до 14 лет, за первое полугодие 2002 года отмечен рост впервые установленных вирусных гепатитов на 6,8%, носительство вируса гепатита С увеличилось на 6,1%. До настоящего времени не учитывается удельный вес отдельных инфекционных заболеваний в патологии плода и новорожденного [89]. По данным В.Ф. Учайки- на доля вирусного гепатита С среди детей первого года жизни составляет 40% [83].
В работах предшествующих лет патология гепатобилиарной системы матерей и осложнения беременности рассматриваются, как одна из основных причин развития патологии у потомства, с низкими росто-массовыми показателями и задержкой физического развития, повышенной предрасположенностью к заболеваниям органов дыхания, печени, почек, желудка, кишечника [62, 98, 114,150].
Изучение системы мононуклеарных фагоцитов в эксперименте на моделях хронического холестатического и аутоиммунного поражения печени у потомства раскрыло характер структурно-функциональных нарушений макрофагов и выявило депрессию миграции, адгезии, поглотительной активности, внутриклеточного кшшинга и усиление функции презентации антигена в иммунном ответе [22].
Фундаментальные исследования в области иммунологии доказали роль распознающих Т-лимфоцитов в формировании полноценного иммунного ответа с пролиферацией и дифференцировкой на дополнительные сигналы активации и установили значимость секретируемых цитокинов в момент захвата антигенов презентирующими клетками [40, 73, 77, 81, 85]. Изучены и обобщены теоретические аспекты роли монокинов, секретируемых макрофагами в ответ на инфекцию, на формирование местных и системных тканевых эффектов у беременных [90].
Имеются публикации о характере иммунного ответа и продукции цитокинов (IL-6, IL-10, TNF-a) при хронических гепатитах и циррозе печени [35, 38, 70, 72, 76, 81, 99, 104, 107]. Понимание механизмов иммунного ответа при ви- русиндуцированных заболеваниях печени необходимо для внедрения новых технологий лечения [19, 47, 83, 91] цитокинотерапии с применением ингерлей- кина-1 [40, 73, 78, 79], роферона-А [75], ронколейкина [18, 33], виферона [50, 51], интерлейкина-10 [95], интерлейкина-12 [142].
В отечественной и западной научной литературе отсутствуют данные о комплексном изучении иммунного ответа клеточного типа с оценкой популя- ционного состава лимфоцитов, включая маркеры апоптоза CD95, маркеры активации CD38, HLA-DR, продукции цитокинов (TNF-a, IFN-a, IFN-y, IL-6, IL-2) и антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С (core, NS3, NS4, NS5) на моделях периода беременности и потомства при хронической и острой HCV инфекции с оценкой и монигорированием здоровья детей.
Не выработаны критерии прогноза течения и отдаленных исходов при репликации вируса гепатита С у детей раннего возраста.
Цель работы:
Разработать критерии мониторирования и иммунодиагностики вирусного гепатита С у беременных женщин с маркерами HCV инфекции. Оценить прогностическую значимость иммунологических и молекулярно-генетических тестов для ранней диагностики и прогноза риска хронизации вирусного гепатита С у потомства.
Задачи:
Научная новизна:
В результате мониторинга за здоровьем беременных женщин уточнены особенности течения беременности у женщин с хроническим вирусным гепатитом С в I, П и Ш триместрах беременности.
Показано увеличение частоты развития фетогшацентарной недостаточности, гестоза (71,4%), гестадионного пиелонефрита (50%) и анемии (64,2%) в Ш триместре у беременных женщин с индикацией RNA HCV.
Установлена частота выявления генотипов среди беременных женщин с хроническим гепатитом С: в структуре доминировали генотипы lb (62,5%) и За (25%), реже идентифицированы генотип 2а (8,3%) и более одного генотипа имели (4,2% ).
В иммунном ответе у беременных при HCV моноинфекции с репликацией вируса (RNA HCV+) в PCR обнаружена иммуносупрессия маркеров межклеточной адгезии CDllb и активации CD38, HLA-DR.
Установлены кооперативные взаимодействия между клетками с маркерами межклеточной адгезии CDllb и натуральными киллерами CD16/56 (г=0,9), ак- тивационными маркерами CD38 и цитотоксическими клетками CD8 (г=0,81), натуральными киллерами CD16/56 (г=0,77) и HLA-DR (r=0,78), CD95- маркерами апоптоза и CD8 эффекторными лимфоцитами.
Доказана высокая спонтанная продукция провоспалительных цитокинов (TNF-a и IL-6) в сыворотке крови беременных с активной репликацией вируса гепатита С.
Уточнены ведущие клинические симптомы у детей раннего возраста, рожденных от RNA HCV позитивных матерей: гепатомегалия (92,8%), гиперби- лирубинемия (85,7%), синдром цитолиза с увеличением AJIT (64,2%) внутри- печеночным холестазом и увеличением щелочной фосфатазы (42,8)%.
Оценена клиническая значимость продукции 3L-2, IL-6 в развитии цито- литического синдрома при HCV инфекции у детей раннего возраста и роль TNF-a в развитии гепатомегалии (г=0,88) и анемии (г=-0,9).
Показано, что у 86,3% детей с верифицированным диагнозом вирусного гепатита С в семье, родители употребляли внутривенные наркосодержащие препараты.
Определены различные модели иммунного ответа при хроническом вирусном гепатите С у беременных и врожденном вирусном гепатите у детей раннего возраста.
При изучении особенностей иммунного ответа к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С доказана высокая информативность обнаружения антител к HCV NS3 (геликазе) вируса, показатели которой коррелируют с активной репликацией вируса (RNA-HCV+) (г=0,97) и содержанием прямого билирубина (г=0,89) у детей раннего возраста.
Впервые проведено комплексное изучение иммунофенотипических маркеров лимфоцитов и спонтанной продукции цитокинов (IL-2, IFN-g, IFN-a, BL-6, TNF-a) одновременно у матери и ребенка с вирусным гепатитом С.
Уточнены особенности иммунного ответа у RNA HCV позитивных детей в виде лимфоцитоза, активации маркеров межклеточной адгезии CD lib, CD3, CD4 -лимфоцитоза и NK клеток CD 16/56 с супрессией по маркеру HLA-DR и формированием иммунного ответа по ТЫ типу.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволило уточнить особенности клиники и течения хронического вирусного гепатита С у беременных.
Комплексный подход к мониторированию вирусного гепатита С у беременных и сопоставление информативности методов иммуноферментной диагностики, молекулярно-генетического анализа (PCR) и иммунологической диагностики позволил выделить наиболее значимые параметры для прогноза риска перинатальной передачи вируса гепатита С.
Полученные результаты могут быть внедрены в практику работы центров планирования семьи, перинатальных центров, врачей акушеров-гинекологов женских консультаций, педиатров, врачей клинической лабораторной диагностики, инфекционистов, иммунологов.
Разработка и внедрение новых технологий в практике с применением PCR и ИФА диагностики с тестами третьего поколения позволила повысить информативность диагностики, сократить сроки дифференциальной диагностики и верификации вирусного гепатита С у детей раннего возраста, а следовательно, выделить «группу риска» по формированию хронического вирусного гепатита С, нуждающейся в раннем назначении противовирусных препаратов. Внедрение комплексной PCR и ИФА диагностики третьего поколения, позволяет улучшить качество жизни, уменьшить вероятность развития отдаленных исходов вирусного гепатита С у детей, рожденных от матерей с вирусным гепатитом С.
Внедрение результатов исследования
Комплексный подход в наблюдении за беременными с вирусным гепатитом С и их потомством с применением современных методов PCR диагностики, иммуноферментного анализа тест-системами третьего поколения, цитоки- нового статуса внедрены в работу Академического медицинского центра «Семья и здоровое поколение» УГМА (директор профессор, д.м.н. С.Н. Козлова). Определена программа обследования беременных женщин с хроническим вирусным гепатитом Сив семьях потребителей наркотиков.
Мониторинг за состоянием здоровья детей, рожденных от матерей с вирусным гепатитом С, является основанием для диспансерного наблюдения в системе «мать-дитя» в роддоме и в сроки 1, 2-4, 6, 12 месяцев жизни. Разработан и внедрен спектр диагностических технологий (PCR и определение антител к структурным и неструктурным белкам HCY), сокративших срок установления диагноза вирусного гепатита С и прогнозировать риск передачи HCV инфекции от матери к ребенку.
Использованные методы иммунодиагностики вирусного гепатита С у матери и ребенка внедрены в преподавание на кафедре профилактической педиатрии, инфекционной патологии и клинической иммунологии ФПК и ПП УГМА на циклах усовершенствования врачей по специальностям «педиатрия», «инфекционные болезни», «аллергология и иммунология».
Апробация работы
Основные положения содержания диссертации доложены на итоговых научно-практических конференциях НОМУС УГМА (2001, 2002, 2003), Первой конференции иммунологов Урала (Екатеринбург, 2001), V Всероссийской научной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт- Петербург, 2001), дни гастроэнтерологии на Урале (Екатеринбург, 2002), Первой региональной конференции «Актуальные проблемы диагностики и профилактики TORCH-инфекций у матери и ребенка» (Екатеринбург, 2003), Российской научно-практической конференции «Рациональное использование лекарств» (Пермь, 2004). По теме диссертации в печати опубликовано 7 работ.
Положения выносимые на защиту:
5. Клиника RNA HCV позитивного вирусного гепатита С у детей раннего возраста сопровождается изменением иммунного статуса с развитием лимфоцито- за, CD3, CD4 -лимфоцитоза, активацией маркеров межклеточной адгезии CD lib, NK клеток, супрессией по маркеру HLA-DR, угнетением СН50 комплемента с одновременным повышением спонтанной продукции провоспалитель- ных цитокинов TNF-a и JL-6.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 14 рисунками, 3 выписками из историй болезни. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, акта внедрения, списка литературы, включающего отечественных [93] и иностранных [63] авторов.
Похожие диссертации на Клинико-иммунологическое состояние здоровья детей, рожденных от матерей с маркерами вирусного гепатита С
