Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Современные представления о хронической крапивнице (ХК) 10
1.1.1. Определение и эпидемиология и классификация ХК 10
1.1.2. Клиническая классификация ХК 12
1.1.3. Хроническая крапивница в современной номенклатуре аллергических заболеваний 13
1.1.4. Патогенез хронической крапивницы
1.1.4.1. Роль тучных клеток кожи в патогенезе ХК 14
1.1.4.2. Роль базофилов крови в патогенезе ХК
1.1.5. Обследование больных ХК 22
1.1.6. Лечение больных ХК 23
1.2. Аутоиммунная форма хронической крапивницы 27
1.2.1.Хронология изучения аутоиммунной формы ХК 27
1.2.2. Патогенез аутоиммунной ХК 28
1.2.2.1. Патогенетическое значение анти-FcsRIa и анти-IgE аутоантител при аутоиммунной ХК 28
1.2.3. Гистологическая картина аутоиммунной ХК 31
1.2.4. Клинические проявления аутоиммунной ХК 31
1.2.5. Диагностика аутоиммунной ХК
1.2.5.1. Внутрикожная проба с аутологичной сывороткой 32
1.2.5.2. In vitro методы диагностики аутоиммунной ХК 34
1.2.5.2.1 .Функциональные тесты 34
1.2.5.2.2.Иммунологические тесты 36
1.2.6. Дифференциальный диагноз аутоиммунной ХК 37
1.2.7. Лечение аутоиммунной ХК 38
1.3. Патология щитовидной железы 41
1.3.1. Аутоиммунный тиреоидитпри ХК 41
1.3.2. Антитиреоидные антитела при аутоиммунной ХК 42
1.3.3. Механизмы взаимосвязи аутоиммунного тиреоидита и ХК 42
1.3.4. Влияние лечения аутоиммунного тиреоидита на течение ХК 44
1.4. Патогенетическое значение хеликобактерной инфекции при ХК 45
ІАІ.Хеликобактерная инфекция (эпидемиология, характеристика возбудителя, пути передачи, патогенез, клинические формы) 45
1.4.2.Внежелудочные проявления хеликобактерной инфекции... 50
1.4.3. Возможные механизмы участия Helicobacter pylori в патогенезе различных форм хронической крапивницы 51
1.4.4. Влияние эрадикации Helicobacter pylori на течение ХК... 55
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 57
2.1. Методы обследования больных ХК 57
2.1.1. Критерии включения в исследование 57
2.1.2. Критерии исключения из исследования 57
2.1.3. Диагноз хронической крапивницы 58
2.1.4. Протокол обследования больных ХК 58
2.1.4.1 .Анализ анамнеза 58
2.1.4.2.0бъективное обследование 58
2.1.4.3. Аллергологическое обследование 60
2.1.4.4. Лабораторное обследование 60
2.1.4.5. Инструментальное обследование 61
2.1.4.6. Диагностика аутоиммунной формы ХК
2.1.4.6.1. Внутрикожная проба с аутологичной сывороткой 64
2.1.4.6.2. Тест гистаминолиберации базофилов доноров под действием сыворотки больных ХК 65
2.1.5. Статистический анализ полученных результатов 68
2.2. Общая характеристика больных ХК 69
2.2.1. Клиническая характеристика больных ХК 69
2.2.3. Сопутствующие заболевания у больных ХК 73
ГЛАВА 3. Аутоиммунная хроническая крапивница: клинические особенности и характеристика диагностического протокола 75
3.1. Частота аутоиммунной формы ХК 75
3.2. Клиническая характеристика больных аутоиммунной и идиопатической ХК 76
3.3. Клинические особенности аутоиммунной формы ХК
3.5. Особенности высвобождения гистамина из базофилов здоровых доноров под действием сыворотки больных аутоиммунной ХК 79
3.6. Диагностическая ценность внутрикожной пробы с аутологичной сывороткой 85
3.7. Результаты лечения больных аутоиммунной и идиопатической ХК
3.7.1. Антигистаминные препараты 86
3.7.2. Глюкокортикостероиды 87
3.7.3. Плазмаферез 87
ГЛАВА 4. Аутоиммунный тиреоидит у больных ХК 92
4.1. Результаты исследования уровня антитиреоидных антител приХК 92
4.2. Результаты ультразвукового исследования щитовидной железы у больных ХК 98
4.3. Исследование функции ЩЖ у больных ХК 98
4.4. Частота аутоиммунного тиреоидита при ХК 98
4.5. Частота аутоиммунного тиреоидита у больных аутоиммунной и идиопатической ХК 99
4.6. Лечение аутоиммунного тиреоидита у больных ХК 99
ГЛАВА 5. Хеликобактерная инфекция у больных ХК 106
5.1. H.pylori - ассоциированные заболевания у больных ХК 107
5.2. Влияние обсемененности H.pylori слизистой оболочки желудка на течение ХК 107
5.4. Частота хеликобактерной инфекции при аутоиммунной и идиопатической ХК 108
5.5. H.pylori - ассоциированные заболевания в исследуемых группах больных ХК 108
5.6. Взаимосвязь между степенью обсемененности H.pylori слизистой оболочки желудка и тяжестью ХК в исследуемых группах 109
5.7. Влияние антихеликобактерной терапии H.pylori -ассоциированных заболеваний на течение ХК 109
ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 118
ВЫВОДЫ 133
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 135
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ : 137
ПРИЛОЖЕНИЯ 164
Введение к работе
Актуальность
На протяжении многих лет хроническая крапивница (ХК) является одной из актуальных проблем клинической аллергологии. ХК является достаточно распространенным заболеванием, болеют около 3% популяции [204], причем, преимущественно, «лица трудоспособного возраста [200]. Выраженный зуд, нарушение сна и косметические проблемы при ХК, а также длительное упорное течение заболевания приводят к утрате трудоспособности и снижению качества жизни больных [15], что делает ХК в настоящее время социально-значимой патологией.
Большую часть ХК составляют, так называемые, «идиопатические» крапивницы, причинные факторы и патогенез которых недостаточно изучены [25,80]. Исследование этой категории крапивниц показало, что к ним часто относят и аутоиммунные хронические крапивницы, развитие которых связано с накоплением у больных анафилактогенных аутоантител к высоко-аффинному IgE рецептору и к самой молекуле иммуноглобулина класса Е [139,154, 224].
Диагностика аутоиммунной ХК с использованием современных лабораторных методов осуществляется всего в нескольких специализированных научно-исследовательских центрах мира. Выявление её чрезвычайно важно для выбора методов лечения. Представляет интерес изучение клинических, патогенетических и диагностических особенностей аутоиммунной ХК.
Несмотря на то, что внешние проявления крапивницы не имеют различий, стратегия лечения ХК различной этиологии и патогенеза существенно варьирует. Так, хроническую крапивницу могут индуцировать физические триггеры [162], аллергены [190], различные хронические бактериальные [268] и вирусные [5] инфекции. Также возможна взаимосвязь хронической крапивницы с аутоиммунными процессами [214,218,219]. Имеются данные, что ХК нередко сочетается с аутоиммунным тиреоидитом [173,174,191] и с некоторыми хроническими инфекциями (стрептококковая, иерсиниозная, хеликобактерная инфекции и др.) [124,262].
Хроническая крапивница, индуцируемая различными триггерами, отличается патогенезом, а, следовательно, нуждается в различной патогенетически обоснованной терапии. В связи с этим, при комплексной терапии хронических крапивниц следует анализировать не только их патогенез, но корреляции и взаимосвязи хронических крапивниц с возможными иммунопатологическими процессами (аутоиммунный тиреоидит) и хроническими инфекциями (хеликобактерная инфекция).
Цель исследования
Целью явилось:
- изучение значимости клинико-лабораторных методов диагностики аутоиммунной хронической крапивницы; • - •
- выявление особенностей её клиники и патогенеза;
- анализ взаимосвязи аутоиммунной хронической крапивницы с аутоиммунным тиреоидитом и хеликобактерной инфекцией.
Задачи исследования
1. оценить диагностическую значимость различных клинических и лабораторных методов диагностики аутоиммунной хронической крапивницы
2. установить частоту и охарактеризовать клйнико-патогенетические особенности аутоиммунной хронической крапивницы
7 3. изучить частоту и взаимосвязь хронической идиопатической крапивницы с аутоиммунным тиреоидитом и возможное влияние лечения аутоиммунного тиреоидита на течение хронической крапивницы
4. выявить частоту хеликобактерной инфекции при хронической крапивнице и изучить влияние эрадикации Helicobacter pylori на течение хронической крапивницы
Научная новизна. В опытах in vitro установлено, что либерация гистамина базофилами здоровых доноров, обработанных сывороткой крови больных аутоиммунной ХК, коррелирует с тяжестью течения аутоиммунной ХК. Подтверждена корреляция аутоиммунной ХК с аутоиммунным тиреоидитом. Впервые установлена аутоиммунная природа ХК у больных аутоиммунным тиреоидитом. Охарактеризована частота хеликобактерной инфекции при хронической крапивнице. Выявлена большая инфицированность H.pylori больных аутоиммунной ХК по сравнению с идиопатической ХК. Показано благоприятное влияние эрадикации H.pylori на течение ХК.
Практическая значимость. Разработана схема клинико-лабораторного обследования больных ХК для выявления аутоиммунной природы заболевания (двухэтапный протокол) и предложены алгоритмы лечения аутоиммунной ХК. Показано, что обследование больных ХК с целью выявления аутоиммунного тиреоидита и хеликобактерной инфекции способствует своевременному лечению данной сочетанной патологии и, соответственно, повышению эффективности ведения больных ХК.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для диагностики аутоиммунной хронической крапивницы следует использовать единый стандарт обследования, включающий подробный анализ анамнеза, общее клиническое обследование, специфическое аллергологическое обследование неинфекционными аллергенами, постановку внутрикожной пробы с аутологичной сывороткой и теста высвобождения гистамина из базофилов здоровых доноров под действием сыворотки крови больных хронической крапивницей. Частота аутоиммунной формы хронической крапивницы составила 32,9% из 70 обследованных больных хронической идиопатической крапивницей.
2. Аутоиммунная форма хронической крапивницы по сравнению с идиопатической характеризуется более тяжелым течением (р 0.05) и меньшей эффективностью антигистаминных препаратов (р 0.05). Степень высвобождения гистамина из базофилов здоровых доноров под действием сыворотки крови больных аутоиммунной хронической крапивницей коррелирует с тяжестью заболевания (у=18.3е03х; R2=0,91).
3. Сочетание аутоиммунного тиреоидита и хронической идиопатической крапивницы наблюдалось у 21-ого из 70-ти обследованных больных. Аутоиммунный тиреоидит диагностирован у 12-ти из 23-х обследованных с аутоиммунной хронической крапивницей и только у 9-ти из 47-ми с хронической идиопатической формой заболевания (р 0.05).
4. Хеликобактерная инфекция выявлена у 30 из 40 обследованных больных хронической крапивницей. Все 12-ть больных аутоиммунной хронической крапивницей были инфицированы Helicobacter pylori (р 0.05). Эрадикация Helicobacter pylori привела к ремиссии хронической крапивницы у 19-ти из 28-ми больных.
