Введение к работе
Актуальность темы.
В последние годы отмечается рост заболеваемости неходжкинскими лимфомами (НХЛ) и хроническим лимфолейхозом (ХЛЛ), что связано как с более точной диагностикой, так и с увеличением количества заболевших (Круглова Г.В., 1975; Воробьев А.И., Бриллиант М.Д., 1985; Барышников АЮ. и др., 1989; Яхина Е.И. и др., 1995, 1997; Воробьев А.И. и др., 2000; Довгань И.А и др., 2002; Lennert К., Feller АС, 1992; Harris N.L. et al, 1994). Применение современных схем химиотерапии в сочетании с облучением позволяет получить обнадеживающие результаты при лечении НХЛ и ХЛЛ (Новик АА и др., 1999; Загоскина Т.П. и др., 2000; Бялик Т.Е. и др., 2002; Новик АА и др., 2002; Богдапов АН., Мельниченко BJL, 2002; Шаманский СВ. и др., 2002; Bonadonna G., Bajetta Е., 1987;ArmitageJ.O., 1991).
Для прогноза эффективности терапии при НХЛ и ХЛЛ предложены различные модели, среди которых наиболее известны международный прогностический индекс (МПИ), международный индекс; основанный на возрасте, шкала опухоли (Довгань И.А и др., 2002; Мельниченко В.Я. и др., 2002; Никитине. А и др., 2003; Shipp M.AetaL, 1993;NicolaidasC. et al, 1998). Вместе с тем, ни одна из предложенных прогностических моделей не является совершенной (Новик АА, 2000; Хагенбик А, Новик А, 2002). Кроме того, многие показатели, которые предлагаются в качестве факторов прогноза, в том числе уровень интерлейкинов, фактор некроза опухоли, степень активности области ядрышковых организаторов, наличие мутации генов, регуляторы апоптоза (Крокер Д.Ж, 1994; Пого-релов ВЖ, Козинец Г.И., 1995; Грачева Л.А, 1996; Шмаров Д.А и др., 1996, 1997; Букаева АИ. и др., 1997; Виноградова О.А и др., 1998; Барышников АЮ. и др., 1998; Чумаков П.М., 2000; Никитин Е.А. и др., 2000; Ягужинская О.Е. и др., 2001; Федоров АБ., Рыков И.В., 2002; Новицкий АВ., 2002; Новик АА и др., 2002; Шацева Т.Аидр., 2002; Мухина М.С, Шацева Т.А, 2002; Серебряная Н.Б. и др., 2002; Hermine О., 1996;НШМ.Е., 1996; WarzochaK., 1997; Nicolaidas С etal, 1998), малодоступны для оценки в практической онкогематологии. Недостаточно разработан и дифференцированный подход к оценке факторов прогноза при НХЛ различной степени злокачественности.
Прогноз в значительной степени определяется быстротой достижения и продолжительностью первой ремиссии. У больных с агрессивными НХЛ, у которых полная ремиссия была получена после 2-3 курсов полихимиотерапии, рецидив заболевания отмечен в 3 раза реже, чем при достижении полной ремиссии после 5-6 курсов лечения (Armitage J.O. et al., 1986). Сохраняет актуальность изучение связи с достижением полной ремиссии клинических и лабораторных параметров, регистрация которых осуществляется до начала терапии НХЛ и ХЛЛ, а затем на всех этапах лечения. Правильная интерпретацияоп-
зтих данных важна для выбора
„ | РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ
ос9пдаг/,
тимального режима химиотерапии, целью которого является быстрое достижение и длительное удержание ремиссии.
Значительным препятствием на пути успешной терапии НХЛ и ХЛЛ является множественная лекарствентая устойчивость (МЛУ), которая связана с селекцией опухолевых клеток, резистентных к действию цито-статических препаратов (Быкова Т.В. и др., 1998; Ставровская А.А., 2000., Dalton W.S., 1997). Разнообразные механизмы МЛУ и белки, ответственные за развитие данного феномена, активно изучаются in vitro и in vivo. При НХЛ и ХЛЛ наиболее актуальна оценка вклада в развитие МЛУ транспортных белков (Р-гликопротеина и белка, ассоциированного с МЛУ), топоизомеразы Па, глютатион-3-трансферразы (Быкова Т.В. и др., 1998; Ставровская АА, 2000; Dalton W.S., 1987, 1997; Endicott J., Ling V., 1989; Beck W.T., 1991, Cole S.P., 1992; Cheng AL. etal; 1993; ChenM., Beck W.T., 1993; Tew K.D., 1994; Chen M., Beck W.T., 1995; Firaiegan M.C. et al, 1995; Shen H. et aL, 1997), поскольку большинство химиопре-паратов, входящих в программы первой линии, являются мишенями именно для этой группы генов МЛУ.
Вместе с тем, исследований данного феномена при НХЛ и ХЛЛ немного. В публикациях, отражающих состояние МЛУ в опухолевых клетках при НХЛ или ХЛЛ, оценивалась, как правило, экспрессия только одного, реже двух генов (Быкова Т.В. и др., 1998; Beck W.T. et al, 1996; Dalton W.S., 1997). Отсутствуют результаты анализа связи экспрессии генов МЛУ с международным прогностическим индексом, степенью злокачественности НХЛ, клинико-лабораторными признаками заболевания. Требует дальнейших исследований изучение уровня экспрессии генов МЛУ у пациентов с НХЛ и ХЛЛ с различными исходами химиотерапии, проводившейся согласно общепринятым подходам.
Таким образом, при НХЛ и ХЛЛ изучение связи с достижением полной ремиссии и прогрессией заболевания особенностей клинических и лабораторных параметров, оцениваемых до начала химиотерапии, а также феномена МЛУ, является актуальной проблемой.
Цель исследования. Изучить клинические и лабораторные проявления заболевания и экспрессию генов МЛУ у больных с НХЛ различной степени злокачественности и ХЛЛ.
Задачи исследования:
-
Охарактеризовать клинико-лабораторные проявления НХЛ высокой, промежуточной, низкой степени злокачественности у пациентов, достигших и не достигших полной ремиссии.
-
Выявить клинические и лабораторные особенности ХЛЛ у пациентов с прогрессией заболевания и без прогрессии заболевания.
-
Оценить изменения миелограммы и гемограммы, отражающие состояние эритроидного, мсгакариоцитарпого, гранулоцитарного, моноци-тарного ростков кроветворения у пациентов с различным исходом химиотерапии.
-
Исследовать уровень экспрессии генов МЛУ в клетках лимфатических узлов и костного мозга при агрессивных НХЛ, при НХЛ низкой степени злокачественности и ХЛЛ до лечения и на фоне химиотерапии.
-
Определить особенности экспрессии генов МЛУ в клетках костного мозга у пациентов с агрессивными 11XJI, достигших и не достигших полной ремиссии, и у пациентов с НХЛ низкой степени злокачественности и ХЛЛ, достигших полной ремиссии и с прогрессией заболевания.
Научная новизна. Впервые определены показатели миелограммы и гемограммы, отражающие редукцию клеток эритроидного, гранулоци-тарного и моноцитарного ростков кроветворения, ассоциировавшиеся с более редким достижением полной ремиссии при НХЛ и более частой прогрессией хронического лимфолейкоза на фоне общепринятой терапии. Обнаружено участие в формировании феномена МЛУ при НХЛ и ХЛЛ на фоне химиотерапии генов MDR1, MRP и GST-я. У пациентов с НХЛ, обследованных на фоне химиотерапии, в клетках лимфатических узлов отмечен более высокий уровень экспрессии гена MRP, чем у больных, обследованных до химиотерапии, выявлена корреляционная связь между уровнем экспрессии генов MDR1 и MRP. Отмечено, что уровень экспрессии гена MRP в клетках лимфатических узлов различается в зависимости от степени злокачественности НХЛ.
Показано, что увеличение уровня экспрессии генов MRIV GST-Jt в клетках костного мозга у больных НХЛ и ХЛЛ связано с повышением количества лимфоидных элементов в миелограмме. У пациентов с НХЛ низкой степени злокачественности и ХЛЛ, обследованных на фоне химиотерапии, в клетках костного мозга выявлено повышение уровня экспрессии генов MDR1, у больных с агрессивными НХЛ - повышение уровня экспрессии гена MDR1, MRP и GST-я.
Установлено, что при повышении уровня экспрессии гена MDR1 в костном мозге реже удавалось достигнуть полную ремиссию у пациентов с агрессивными НХЛ, а у больных с НХЛ низкой степени злокачественности и ХЛЛ чаще отмечалась прогрессия заболевания при повышении уровня экспрессии генов GST-Jt, MDR1 ,MRP.
Практическая значимость. При НХЛ различной степени злокачественности с более редким- достижением полной ремиссии ассоциировались показатели, входящие в международный прогностический индекс и шкалу опухоли, а также параметры гемограммы и миелограммы, характеризующие состояние кроветворения и наличие опухолевых клеток в костном мозге. Выделен ряд клинических и лабораторных признаков у больных с НХЛ различной степени злокачественности и ХЛЛ, связанных с различной частотой достижения полной ремиссии и прогрессией заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. У пациентов с НХЛ реже достигается полная ремиссия и отмечается прогрессия ХЛЛ при наличии признаков, отражающих угнетение эритро-
идного, гранулоцитарного и моноцитариого ростков кроветворения, при этом при НХЛ различной степени злокачественности и ХЛЛ отдельные показатели имеют различную прогностическую значимость.
-
У пациентов с агрессивными НХЛ в формировании феномена МЛУ участвуют гены MDR1, MRP и GST-je, а у пациентов с НХЛ низкой степени злокачественности и ХЛЛ - геи MDR1. Уровень экспрессии данных генов МЛУ в костном мозге у больных с НХЛ и ХЛЛ зависит от количества опухолевых клеток.
-
У пациентов с агрессивными НХЛ реже достигается полная ремиссия при повышении уровня экспрессии гена MDR1 в костном мозге, а у больных с НХЛ низкой степени злокачественности и ХЛЛ чаще отмечается прогрессия заболевания при повышении уровня экспрессии генов GST-я, MDR1.MRP.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены па VII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2000), Vin Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2001), международном симпозиуме "Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии" (Новосибирск, 2000), гематологическом обществе г. Новосибирска (2002), региональных научно-практических конференциях "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине" (Новосибирск, 2000, 2001, 2002, 2003), Российско-Норвежской конференции по проблемам гематологии (Санкт-Петербург, 2003).
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы гематологического отделения ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», ОГУЗ "Областная клиническая больница" г. Томска.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из пяти глав, включающих введение, обзор литературы, характеристику обследуемых групп больных и методов исследования, результаты собственных исследований и обсуждение полученных результатов, выводы, заключение, практические рекомендации, приложения, список опубликованных работ. Работа содержит 24 таблицы, 7 рисунков. Список литературы включает 278 источников, из них 74 отечественных и 204 зарубежных источников.
