Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1.Раневая инфекция и сепсис при ожоговой болезни 14
1.2. Роль бактериального эндотоксина и провоспалительных цитокинов в патогенезе ожогового сепсиса 20
1.3. Функциональное состояние иммунокомпетентных клеток при ожоговой болезни 28
1.4. Иммунокоррекция при термической травме 38
ГЛАВА II. Материалы и методы, используемые в работе 45
ГЛАВА III. Формирование иммунологических реакций после термической травмы разной площади 55
3.1. Выраженность реакции гиперчувствительности замедленного типа в ранние сроки после ожога 58
3.2. Количество антителообразующих клеток в селезенке животных после термической травмы 20% и 30% поверхности тела при иммунизации эритроцитами барана 60
3.3. Содержание гемагглютининов в сыворотке животных после иммунизации эритроцитами барана 65
3.4. Состояние бактерицидной функции перитонеальных макрофагов и нейтрофильных гранулоцитов у экспериментальных животных с ожогом 20 и 30% поверхности тела з
ГЛАВА 4 Особенности иммунологических реакций у обожженных при генерализации инфекционного процесса 69
4.1. Активность эффекторов реакции гиперчувствительности замедленного типа у животных с генерализованной инфекцией на фоне ожога , 70
4.2. Антителообразующая способность спленоцитов мышей с ожогом и инфекцией 71
4.3. Функциональная активность перитонеальных макрофагов и нейтрофилов при развитии инфекции на фоне ожога 75
4.4. Распространение экзогенной синегнойной инфекции во внутренних органах экспериментальных животных 77
ГЛАВА 5. Уровень бактериальной эндотоксемии и состояние антиэндотоксического иммунитета при ожогах разной площади и инфекции у обожженных .. 80
5.1. Содержание липополисахарида в крови животных с термической травмой и синегнойной инфекцией 81
5.2. Уровень специфических антиэндотоксических антител у животных разных экспериментальных групп 83
Глава 6. Содержание провоспалительных цитокинов в плазме обожженных при развитии синегнойной инфекции 85
6.1. Уровень фактора некроза опухоли — а в периферической крови животных с термической травмой и синегнойной инфекцией 86
6.2. Уровень интерлейкина-1(3 в периферической крови животных с термической травмой и синегнойной инфекцией 87 6.3. Уровень интерлейкина-6 в периферической крови животных с
термической травмой и синегнойной инфекцией 88
ГЛАВА 7 Иммунотерапия при генерализованной синегнойной инфекции на фоне обширного ожога 92
7.1. Влияние иммунопрепаратов на сроки заживления ожоговых ран и летальность животных 94
7.2. Влияние иммунопрепаратов на количество антителообразующих клеток при иммунизации эритроцитами барана после ожога и синегнойной инфекции 97
7.3. Влияние иммунопрепаратов на содержание антител к бактериальным липополисахаридам 7.4. Влияние иммунопрепаратов на уровень провоспалительных цитокинов в периферической крови животных с ожогом и синегнойной инфекцией 100
7.5. Изменение показателей иммунного ответа экспериментальных животных с термической травмой и синегнойной инфекцией при одновременном использовании антибактериальной и иммунотерапии 102
ГЛАВА 8 Изменения в иммунном статусе больных с тяжелой термической травмой в острый период ожоговой болезни и возможности иммунотерапии ... 109
8.1. Особенности иммунного статуса пациентов с термической травмой разной тяжести 111
8.2. Уровень антител к эндотоксинам в острый период ожоговой болезни 115
8.3. Содержание провоспалительных цитокинов в периферической крови пациентов с тяжелой термической травмой 116
8.4. Влияние иммунотерапии на показатели иммунного статуса пострадавших с термической травмой в острый период ожоговой болезни Заключение 131
Выводы 148
Список литературы
- Функциональное состояние иммунокомпетентных клеток при ожоговой болезни
- Содержание гемагглютининов в сыворотке животных после иммунизации эритроцитами барана
- Функциональная активность перитонеальных макрофагов и нейтрофилов при развитии инфекции на фоне ожога
- Уровень специфических антиэндотоксических антител у животных разных экспериментальных групп
Введение к работе
По данным Всемирной организации здравоохранения, от ожогов ежегодно в мире погибает более 50000 человек. Одной из ведущих причин летальных исходов тяжелой термической травмы, несмотря на современные достижения в лечении ожоговой болезни, является сепсис (Алексеев А.А., Крутиков М.Г., 2004; Бугров С.Н., Вазина И.Р., Шиндря-ев А.В., 2006; Ahmad М. е.а., 2006). Частота инфекционных осложнений при ожоговой болезни так велика, что от решения вопроса борьбы с инфекцией нередко зависит исход лечения в целом. Практически каждого больного с обширными глубокими ожогами следует рассматривать как потенциально септического с первых суток после травмы. Особую проблему представляет сепсис острого периода ожоговой болезни - ранний ожоговый сепсис (Вазина И.Р., Бугров С.Н., Сосин Е.Ю., 2004; Rott R.K., Lodato R.F., Patrick W. е.а., 2003).
К настоящему времени достигнуты существенные успехи в разработке концепции развития ожогового сепсиса, уточнены патофизиологические механизмы генерализации инфекции при ожоговой болезни, применяются новые методы и способы терапевтического и хирургического лечения. Использование современных методов диагностики и лечения инфекции у больных с тяжелой термической травмой безусловно имеет положительные результаты, однако летальность от сепсиса, особенно при его развитии в острый период ожоговой болезни, остается крайне высокой, а частота развития раннего сепсиса продолжает увеличиваться (Вазина И.Р., Бугров С.Н., 2002).
Значительная частота самой термической травмы, инфекционных осложнений у пострадавших, длительность и сложность лечения ожоговой болезни, остающиеся до настоящего времени, а также высокая летальность - все это обуславливает актуальность проблемы диагностики, лечения и прогноза ожогового сепсиса. Для успешной борьбы с сепсисом острого периода ожоговой болезни необходимы как ранняя диагностика, так и интенсивные мероприятия, включающие не только хирургическое лечение, но и патогенетически обоснованный комплекс медикаментозной терапии.
Многие вопросы данной проблемы изучены недостаточно, нет полного представления о принципиальных особенностях развития иммунных реакций при генерализации инфекции в острый период ожоговой болезни. До настоящего времени не проводилось комплексного клинико-лабораторного обследования и экспериментально - клинического анализа диагностической значимости лабораторных показателей в ранние сроки
после термической травмы для прогноза развития сепсиса у обожженных. Не обосновано определение в крови тяжелообожженных содержания бактериальных эндотоксинов и титров антиэндотоксических антител, а также уровня провоспалительных цитокинов в остром периоде ожоговой болезни для прогноза развития инфекции.
Отсутствуют показания к использованию конкретных иммунопре-паратов в первые дни после термической травмы. Если для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений хирургическим больным иммунопрепараты рекомендуют назначать до оперативного вмешательства, то сроки назначения этих препаратов пациентам с термической травмой не указаны. Не изучена необходимость назначения иммунотерапии с первых дней после термической травмы, а также ее эффективность для профилактики раннего ожогового сепсиса.
Высокая Летальность пострадавших от ожогов, частота развития раннего сепсиса, неудовлетворительные результаты лечения, недостаточная освещенность в литературе вопросов иммунодиагностики и иммунотерапии сепсиса ранних периодов ожоговой болезни и отсутствие единого мнения о сроках назначения иммунопрепаратов при термической травме явились предпосылкой работы.
Разработка системы иммунодиагностики и иммунотерапии раннего сепсиса для профилактики генерализации инфекции в острый период ожоговой болезни.
-
На экспериментальной модели термической травмы исследовать формирование иммунных реакций в ранние сроки после ожога разной площади
-
Изучить выраженность иммунологических реакций у экспериментальных животных с термической травмой в условиях развития синегнойной инфекции разной тяжести.
-
Определить уровень бактериальной эндотоксемии и содержание анти-липид А антител при генерализованной синегнойной инфекции на фоне ожога.
-
Исследовать динамику содержания в крови провоспалительных цитокинов при развитии инфекции на фоне термического ожога и определить возможность раннего прогноза генерализации инфекционного процесса по их уровню.
-
На модели термической травмы и генерализованной синегнойной инфекции изучить эффективность иммунотерапии с помощью различных иммунопрепаратов для профилактики генерализации инфекции
-
Изучить особенности иммунного статуса тяжелообожженных при развитии раннего ожогового сепсиса.
-
Определить эффективность использования иммунопрепаратов в комплексном медикаментозном лечении тяжелообожженных в острый период ожоговой болезни.
Впервые проведено экспериментально-клиническое изучение иммунологических особенностей синегнойного сепсиса и локальной инфекции в острый период ожоговой болезни
Разработана новая концепция иммунодиагностики и иммунопрофилактики раннего ожогового сепсиса, основанная на определении содержания провоспалительных цитокинов и уровня антиэндотокслческих антител, а также максимально раннем использовании иммуномодули-рующих препаратов в комплексе противошокового лечения.
Установлены количественные диагностические критерии генерализации синегнойной инфекции ранних периодов ожоговой болезни, основанные на уровне провоспалительных цитокинов и антиэндотоксических антител.
Впервые представлена сравнительная эффективность иммунопрофилактики синегнойного сепсиса у тяжелообожженных с помощью различных по химической структуре иммунопрепаратов.
Определены и обоснованы оптимальные сроки использования иммунопрепаратов для профилактики генерализации синегнойной инфекции в острый период ожоговой болезни.
Впервые на основе оценки выраженности антиэндотоксического иммунитета и содержания эндотоксина в периферической крови доказана возможность снижения эндотоксемии у тяжелообожженных с помощью своевременного использования иммунотерапии.
Определены оптимальные сроки контроля лабораторных показателей после ожога для прогноза развития раннего сепсиса.
Доказано значение определения уровня антиэндотоксических антител, а не уровня эндотоксемии для прогноза развития синегнойного сепсиса.
Обоснована целесообразность раннего назначения иммуномодули-рующих препаратов пациентам с тяжелой термической травмой в период шока и токсемии с целью профилактики раннего синегнойного сепсиса.
Сравнительное изучение эффективности различных иммунопрепаратов позволило доказать универсальность их действия в острый период ожоговой болезни.
Детоксикационные свойства полиоксидония позволяют рекомендовать его как препарат выбора для профилактики синегнойного сепсиса острого периода ожоговой болезни.
Применение разработанных критериев диагностики ожогового сепсиса, основанных на определении уровня провоспалительных цитокинов и антиэндотоксических антител, и способа иммунопрофилактики сепсиса острого периода ожоговой болезни в клинике термической травмы позволяют снизить частоту возникновения этого осложнения и уменьшить сроки стационарного лечения тяжелообожженных.
Функциональное состояние иммунокомпетентных клеток при ожоговой болезни
Частота ожоговой травмы составляет 30-40% от общего числа зарегистрированных травм и достигает, по данным Всемирной организации здравоохранения, 1:1000 населения в год (Алексеев А.А., 1993; Филимонов А.А. с соавт., 2000; Herruzo-Cabrera R. et.al., 1995; Munster A. et.al., 1994; Remenschnyder A. et.al., 1995). Общая летальность пациентов с ожогами, несмотря на современные достижения медицины, остается значительной и составляет от 2,1% до 9,8% в зависимости от тяжести поражения и возраста пострадавших (Алексеев А.А., 1993; Будкевич Л.И., 1998; Вазина И.Р.с соавт., 2004; Крутиков М.Г., 2005; Schanin А., 1998). При ожогах свыше 30% поверхности тела среди детей и пациентов старше 60 лет летальность составляет от 16% до 52% (Вазина И.Р. с соавт. 1995, 2004; Remenschnyder А., 1995; Shahin A. et.al., 1998).
Обширные глубокие ожоги приводят к развитию клинически выраженной общей реакции организма, которая начинается с первых часов после травмы и продолжается не только весь период существования ран, но и некоторое время после полного восстановления кожного покрова. Ожоговая болезнь имеет сложный многокомпонентный патогенез, отдельные звенья которого преобладают в различное время после ожога — гипоолемия и нарушение кровообращения, особенно микроциркуляции, в течение нескольких суток после травмы, резко выраженная интоксикация в первые 1 -2 недели, раневая инфекция в последующие недели. В России принята классификация ожоговой болезни, в соответствии с которой по основным патогенетическим механизмам выделяются 4 периода: 1) ожоговый шок; 2) острая ожоговая токсемия; 3) септикотоксемия; 4) период реконвалесценции (Алексеев А.А., Лавров В.А., 1997; Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г., 2000).
Ожоговый шок представляет собой патологический процесс, который развивается при обширных термических повреждениях продолжается в зависимости от площади и глубины поражения, а также своевременности и адекватности лечения до 72-96 часов, проявляется расстройствами микроциркуляции, гемодинамики, водно-электролитного равновесия и нарушением функции печени, почек, желудочно-кишечного тракта и психоэмоциональными расстройствами (Алексеев А.А., Лавров В.А., 1997; Клячкин Л.М., ПинчукВ.М., 1969).
Период шока заканчивается коротким (8-12 часов) промежутком временного улучшения состояния, затем состояние пациентов вновь резко ухудшается, температура тела повышается до 39-40С. Это свидетельствует о начале следующего периода ожоговой болезни — острой ожоговой токсемии, связанной с действием циркулирующих в крови токсических веществ различного происхождения. В данный период (7-10 суток после ожога) интоксикация выступает как основной фактор клинических проявлений болезни. Ожоговый шок и токсемия составляют острый период ожоговой болезни (Парамонов Б.А. с соавт., 2000).
Наличие большой раневой поверхности у тяжелообожженных неизбежно приводит к потере тепла, жидкости, белка, соли. Рана становится огромными входными воротами и питательной средой для широкого спектра микроорганизмов, начинается период септикотоксемии. Период ожоговой септикотоксемии определяется по характеру ожоговых ран. Общепризнано, что ожоговая рана никогда не бывает стерильной. Как только начинается нагноение некротических тканей, наступает период септикотоксемии. Воспаление ран, нагноение некротических тканей и резорбция продуктов тканевого распада и жизнедеятельности бактерий обусловливают интоксикацию периода септикотоксемии (Алексеев А.А., Лавров В.А., 1997; Клячкин Л.М., Пин-чукВ.М., 1969).
В патогенезе ожоговой болезни тесно взаимодействуют нарушения иммунологического, гормонального статуса, сложные обменные изменения, явления интоксикации, инфекционные и другие процессы, которые и обусловливают своеобразие течения общего воспалительного процесса. Все это может приводить к развитию полиорганной недостаточности и сепсиса, нередко с летальным исходом. Одной из ведущих причин летальных исходов тяжелой термической травмы, несмотря на огромные успехи в лечении тяжелообожженньгх больных, по общему мнению комбустиологов разных стран являются инфекционные осложнения - сепсис и пневмония (Алексеев А.А. с соавт., 1997; Вазина И.Р. с соавт., 1993, 1995, 2000; Verrienti P. et.al., 1996; Vindens Н. et.al., 1993; Wilkinson R.A. et.al., 1999). При этом как в период 1980-1990 лет, так и в последнее десятилетие, сепсис регистрируется в 30-40% случаев общей летальности тяжелообожженньгх (Алексеев А.А., 1998, 1999; Annous М.М. et.al., 1986; Lesseva M.J. et.al., 1996; Munster A. et.al., 1994; Ramakrischnana K.M. et.al., 1985).
Частота развития сепсиса обожженных прямо пропорциональна площади ожога. Так, по данным ожогового отделения НИИ хирургии им. А.В.Вишневского, при термическом поражении на площади до 10% поверхности тела авторы наблюдали развитие сепсиса в 0,4% случаев, при ожоге 10-20% поверхности тела — в 1,9%, при поражении свыше 20% поверхности тела развитие сепсиса регистрируется у 15% пострадавших (Алексеев А.А. с соавт., 1998).
Во второй половине двадцатого столетия было отмечено значительное увеличение количества случаев развития сепсиса в ранние периоды ожоговой болезни. По данным патологоанатомических исследований Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии за последние 15 лет у 33% умерших больных с ожогами выявлен сепсис, 47% этих людей погибли в первые 5-7 дней после травмы (Вазина И.Р. с соавт., 1995, 1998).
Впервые среди отечественных комбустиологов о раннем развитии гра-мотрицательного ожогового сепсиса пишут в своей монографии Л.М. Кляч-кин и В.М. Пинчук (1969). Параллельно с информацией о возможности развития генерализованной инфекции в первые дни после ожога появились публикации о смене ведущего микроорганизма в этиологии сепсиса обожженных.
Содержание гемагглютининов в сыворотке животных после иммунизации эритроцитами барана
В стандартные сроки исследований (6, 18, 24, 48, 72, 96 и 120 часов) после термического ожога у животных изучали уровень фагоцитарной активности перитонеальных макрофагов (И.С. Фрейдлин, 1986) и нейтрофильных гранулоцитов (НГ) по стандартной методике. В пробирку с 0,5 мл гепарини-зированной крови добавляли бактериальную взвесь музейного штамма Staphylococcus aureus 600 (109 микробных тел в 1 мл) из расчета 10 микробов на один гранулоцит или макрофаг. Кровь, смешанную с бактериями, инкубировали в термостате при температуре 37С в течение 30 минут. После инкубации готовили мазки, фиксировали метанолом и окрашивали по Романов-скому-Гимзе. При микроскопии препаратов определяли фагоцитарный индекс (ФИ) — число активно фагоцитирующих клеток из 100 клеток в препарате и фагоцитарное число (ФЧ) — среднее число микробных тел, захваченных одним фагоцитирующим нейтрофилом или макрофагом. Кроме того, определяли индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ) по модифицированному методу (Матусис З.Е., Пылаева СИ., 1972). Для этого из приготовленной бактериально-кровяной смеси до инкубации в термостате и после трехчасовой инкубации по 0,05 мл размешивали в 1 мл стерильного физиологического раствора и высевали под агар на чашки Петри, 24 часа чашки выдерживали в термостате при 37С, затем считали количество выросших, т.е. жизнеспособных микробных колоний. Индекс завершенности фагоцитоза рассчитывали как отношение числа колоний на чашке до инкубации к числу колоний на чашке после инкубации.
Для стимуляции выхода макрофагов в брюшную полость использовали раствор 10% пептона. На следующие сутки проводили забор макрофагов.
Титры нейтрализующих противосинегнойных антител. Титры специфических противосинегнойных антител определяли в реакции пассивной гемагглютинации (Покровский В.И., 1999). В качестве антигена использовали поливалентный эритроцитарный диагностикум (Москва, фирма «Илья Мечников»). Титром антисинегнойных антител считали разведение сыворотки, в котором проходит агглютинация. В тексте работы приведены данные log2 титра антител.
Определение в крови экспериментальных животных количества бактериального липополисахарида. Содержание эндотоксина (липополисахарида - ЛПС) определяли с помощью ЛАЛ-теста с препаратом Е-ТОХАТ по инструкции к тест-системе (Sigma, USA). Принцип метода основан на активации эндотоксинами проферментов в лизате Limulus amoebocyte. Активированные ферменты являются катализатором гидролиза бесцветного субстрата Асп-Иле-Глу-Арг-рНА. Продуктом гидролиза является р-нитроаланин (рНА). Высвобождение рНА прямо пропорционально концентрации эндотоксина и исчисляется по поглощению световой энергиипри длине волны 450нм. Кровь забирали в апирогенные бо-росиликонированные пробирки с гепарином (10-15 ЕД/ мл), сразу охлаждали до 4 и центрифугировали при 1000 g в течение 10 мин. Плазму замораживали при -20 и хранили не более 2 месяцев. Перед постановкой теста образцы разводили апирогенной водой (1:10), прогревали 10 мин в водяной бане при 80для нейтрализации ингибиторов Е-ТОХАТа. Концентрацию эндотоксина определяли по линейному графику, отражающему зависимость величины поглощения стандартного раствора от количества эндотоксина в нем (стандартные растворы содержали от 0,1 до 1 УЕ/мл). УЕ — эндотоксиновая или условная единица. Чувствительность теста составила 0,05-0,1 пкг/мл эндотоксина в разведенной 1:10 плазме.
Определяли содержание в периферической крови фактора некроза опу-холей-а (ФНО-а), интерлейкина-1р (ИЛ-ір) и интерлейкина-6 (ИЛ-6) твердофазным иммуноферментным методом с помощью коммерческих тест-систем РгоСоп ("Цитокин", СПБ). На твердой фазе иммобилизованы антитела против соответствующих цитокинов. Второй тип моноклональных антител к независимому эпитопу молекулы соответствующего антигена представлен в виде конъюгата с биотином. Индикаторным компонентом является конъюгат пе-роксидазы хрена со стрептавидином. Активность связанной пероксидазы измеряли на спектрофотометре (Titertek, Multiscan, Finland) при длине волны 450 нм, устанавливая нулевое поглощение по лунке со стандартом 0. Для оценки количества определяемого вещества использовалась калибровочная кривая «оптическая плотность раствора/концентрация вещества» с данными стандартных образцов. Количество исследуемого цитокина в плазме периферической крови выражалось в пкг/мл.
Антитела (Ig М) к липиду А — константной части липополисахарида грамотрицательных бактерий, определяли твердофазным иммуноферментным методом с использованием липида А, выделенного из Re-мутанта S. minnesota R 595 и антивидовой анти-липид А сывороткой (Sigma, Chemical Со). Присутствующие в реакции связанные и несвязанные с ферментативной меткой (р-нитрофенилфосфат) антигены вступают в конкурентное взаимодействие с иммубилизованными на твердой фазе антителами (кроличьи антимышь антитела). Затем в планшет добавляют субстрат и следят за образованием индикаторного продукта, измеряя активность связанного фермента на спектрофотометре (Titertek, Multiscan, Finland). Для оценки количества определяемого вещества использовалась калибровочная кривая «оптическая плотность раствора/данные стандартных образцов».
Специфичность определения антител исследовалась посредством контрольных замеров с помощью высокоочищенных липополисахаридных препаратов (Sigma, Chemical Со). В тексте приведены данные IgM анти-липид А антител в УЕ/мл.
Функциональная активность перитонеальных макрофагов и нейтрофилов при развитии инфекции на фоне ожога
Данные таблицы наглядно показывают стойкое снижение иммунного ответа к эритроцитам барана при ожоге 30% п. т., причем минимальное число АОК-ЭБ образуется при иммунизации на 3-4 сутки после ожога. Следует отметить, что именно в этот срок у мышей с ожогом 30% поверхности тела резко возрастает летальность.
Также как при ожоге 20% поверхности тела, число антителообразую-щих клеток в ответ на иммунизацию эритроцитами барана при ожоге 30% п.т. оценивали у мышей двух линий. Термическая травма на площади 30% поверхности тела у животных линии СВА приводила к достоверному снижению числа образующихся АОК, минимальное количество при этом регистрировали при иммунизации мышей на 3 сутки после ожога (табл. 6).
Таким образом, динамика изменения способности мышей отвечать выработкой антителообразующих клеток в ответ на введение Т-зависимого антигена отражает общее состояние животных при обширной термической травме.
При поражении как 20% п.т., так и 30% поверхности тела иммунный ответ животных при иммунизации эритроцитами барана на протяжении всего периода наблюдения после ожога был значительно ниже (Р 0,02), чем у необожженных мышей.
В системе ин виво, как и при иммунизации мышей в разные сроки после ожога, число антителообразующих клеток уменьшалось пропорционально площади ожога (рис.5).
Следует подчеркнуть, что наибольшие изменения за период наблюдения регистрировались при заборе органов в первые и четвертые сутки после ожога.
Параллельно с определением количества антителообразующих клеток после иммунизации животных эритроцитами барана анализировали концентрацию гемагглютининов. В стандартные для эксперимента сроки исследований титровали сыворотки крови животных с ожогом разной площади. Динамика изменения титров гемагглютининов повторяет характерные нарушения численности антителообразующих клеток.
Иммунизация мышей гетерологичными эритроцитами сопровождалась снижением продукции гемагглютининов как после ожога 20% поверхности тела, так и при ожоге 30% п.т. по сравнению с контрольными животными, иммунизированными эритроцитами барана в той же дозе во все сроки наблюдения.
При исследовании сыворотки крови на 4 сутки после введения ЭБ ге-магглютинины определялись у интактных животных в титрах 1:4096, у животных с ожогом 20% п.т. в титрах 1:1024, при ожоге 30% п.т. - 1:256. титр антител Шй
Следует подчеркнуть, что при обширной термической травме титр сывороточных гемагглютининов значительно ниже, чем у необожженных мышей. Кроме того наблюдаются существенные различия в группах у животных с ожогом 20% поверхности тела и с ожогом 30% поверхности тела. Если при ожоге 20% п.т. гемагглютинины определяются в крови в достоверно меньшем количестве через 6 и 18 часов после травмы (Р 0,5), а в остальные сроки уровень гемагглютининов мало отличается от такового у контрольных необожженных мышей, то при ожоге 30% п.т. среднее содержание гемагглютининов во все сроки наблюдения достоверно ниже (Р 0,02), чем у контрольных животных. Минимальный уровень гемагглютининов определяется через 24 часа после ожога. Динамика содержания гемагглютининов отражена на рисунке 6.
Содержание гемагглютининов в течение всего периода наблюдения при ожоге 30% поверхности тела оставалось на низких цифрах с наименьшими значениями через 24 часа и незначительным повышением через 48 часов после травмы. 3.4. Состояние бактерицидной функции перитонеальных макрофагов и нейтрофильных гранулоцитов у экспериментальных животных с ожогом 20 и 30% поверхности тела
Любое повреждение тканей вызывает активацию фагоцитов в очаге поражения. Фагоциты играют ключевую роль в индукции и регуляции гуморального и клеточного иммунитета, непосредственно участвуют в реакциях гиперчувствительности замедленного типа, формировании противоинфекци-онной резитентности, в воспалении и регенерации.
В работе проведено изучение фагоцитарной активности перитонеальных макрофагов и нейтрофилов периферической крови при ожогах 20 и 30% поверхности тела. Результаты показали, что уже через 6 часов после термического ожога значительно снижается индекс завешенности фагоцитоза. Причем, в первый срок наблюдения - через 6 часов - ИЗФ перитонеальных макрофагов уменьшается до одинаковых значений как при ожоге 20%, так и при ожоге 30% п.т. (табл. 7).
Через 18 часов в группах наблюдается существенная разница, у мышей с ожогом 30% поверхности тела завершенность фагоцитоза как у макрофагов так и нейтрофилов значительно ниже, чем при ожоге 20% п.т. Минимальные показатели бактерицидной активности фагоцитов при термической травме 30% п.т. регистрировались у макрофагов через 72 часа, у нейтрофилов через 48 часов после ожога. Бактерицидные свойства эффекторов первой линии иммунной защиты в группе животных с ожогом на площади 30% поверхности тела в ранние сроки после термической травмы достоверно (Р 0,05) снижены по сравнению с контрольными мышами. Через 18, 48 и 72 часа после травмы отмечено достоверное снижение (Р 0,05) индекса завершенности фагоцитоза у группе животных с.ожогом 30% поверхности тела по сравнению с животными с ожогом 20% п.т. При сравнении индекса завершенности нейтрофилов и макрофагов, достоверной разницы не получено.
Данные эксперимента отражают снижение функциональной активности макрофагов и гранулоцитов у животных с моделью термической травмы разной степени тяжести. Глубина изменений в острый период ожоговой болезни пропорциональна площади ожога.
Уровень специфических антиэндотоксических антител у животных разных экспериментальных групп
В клинике проведено обследование 81 пострадавшего с тяжелой термической травмой на площади от 25% до 60% поверхности тела. Среди них 47 больных были мужского пола и 34 - женского. Средняя площадь ожога составила 45,3% + 9,6%о поверхности тела. Площадь глубокого ожога (ШБ-ГУстепени) у обследуемых пациентов составляла в среднем 24,9 + 8,5%. Возраст больных варьировал от 19 до 55 лет.
Все обследуемые пациенты поступили в Российский ожоговый центр в течение первых суток после травмы, 60 пострадавших в состоянии тяжелого ожогового шока, 21 - крайне тяжелого. Пациенты с ожогом верхних дыхательных путей в анализируемые группы не включались.
Медикаментозный комплекс лечения ожоговой болезни у всех больных был практически одинаковым, обязательным компонентом которого является антибактериальная терапия. Системная антибактериальная терапия у пациентов включала фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, аминогликозиды, карбапенемы в соответствии с протоколом стационара или индивидуальной антибиотикограммой раневой микрофлоры.
Лабораторные исследования проводились в течение периода шока (1 и 3 сутки после травмы) и острой токсемии (6 и 9 сутки после травмы).
Учитывая большой разброс цифровых данных лабораторного обследования все пациенты были разделены на 2 группы по тяжести термического поражения. В первую группу включены 35 пациентов с площадью термического поражения от 25% до 45% поверхности тела, средняя площадь ожога 35,2±7,3%. Вторую группу составили 22 пациента с площадью термического поражения от 46% до 60% поверхности тела, средняя площадь ожога была 51,0+9,5%. Характеристика пациентов представлена в таблице 30.
Среди пациентов обеих групп ранний ожоговый сепсис диагностирован у 15 человек, площадь термического поражения у них составила 44,3+2,7%. 11 больных из 15 «септических» погибли, у остальных ожоговая болезнь закончилась выздоровлением. Клинический диагноз сепсиса у всех пациентов подтвержден положительной гемокультурои, у всех пострадавших из крови была выделена Pseudomonas aeruginosa (Ps. aeruginosa). У восьми из погибших больных положительные гемокультуры зарегистрированы в течение пер- -вых 5 суток после травмы, у трех — прижизненные гемокультуры были отрицательными, вместе с тем, анализ аутопсийной крови из сердца при вскрытии трупов показал наличие Ps. aeruginosa.
Микрофлора раневого отделяемого у всех обследуемых пациентов состояла из ассоциации грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов с обязательным псевдомонадным компоненом. В 60% случаев выделена комбинация Ps. aeruginosa и Staphylococcus aureus, в 20% - Ps. aeruginosa и Enterococccus gallinarum, в 17% - Ps. aeruginosa и Enterobacter cloacae, в 3% - Ps. aeruginosa и Proteus vulgaris.
Для изучения концентрации провоспалительных цитокинов из 57 больных в динамике обследованы 11 человек с площадью ожога 25-45% поверх Ill
ности тела, 12 человек с площадью ожога 46-60% п.т. и 15 больных с диагностированным сепсисом.
32 пациента (средняя площадь ожога у них составила 44,7%±4,1% поверхности тела) из общего числа с динамическим лабораторным обследованием в острый период ожоговой болезни в комплексе медикаментозной терапии получали иммунопрепараты, при этом 19 человек получали полиоксидо-ний, 12 человек - миелопид, 11 человек - тактивин. Группу сравнения составили 9 пациентов с площадью ожога 41,5+3,2% поверхности тела, которые в комплексе лечения не получали никаких иммунопрепаратов.
Полученные в работе результаты подтверждают наличие существенных изменений в иммунном статусе пациентов с разной площадью термической травмы (табл. 31). — P 0,01 при сравнении с показателями у доноров, "— Р 0,05 при сравнении в группах с разной площадью ожога и с контролем
При сравнении числа CD3+, CD4+ и CD8+ лимфоцитов у пациентов с глубоким ожогом ІІІБ-IV степени на третьи сутки после травмы статистически значимая разница показателей (Р 0,01) наблюдалась только с данными группы контроля (практически здоровые доноры). Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) - отношение CD4+/CD8+ клеток в обеих группах с ожогом был ниже нормальных значений. Достоверных отличий числа CD22 клеток не было как по сравнению с контролем, так и между группами с разной площадью ожога. При сранении показателей иммунного статуса у доноров и пациентов с термической травмой выявлена высокая степень достоверности отличий (Р 0,05) между общим числом лейкоцитов, числом CD3 и CD4+ клеток, количеством иммуноглобулинов классов А и G и фагоцитарной активностью нейтрофилов. В группах с различной площадью ожога в острый период ожо 113
говой болезни достоверно отличается число CD4 лимфоцитов, содержание иммуноглобулина G и фагоцитарная активность нейтрофилов.
У всех обследуемых пациентов в период шока и токсемии регистрировали существенное снижение концентрации иммуноглобулинов по сравнению с контролем. В группах №1 и №2 с различной тяжестью термической травмы достоверные отличия в содержании иммуноглобулинов зарегистрированы только в отношении IgG. Уровень IgA и IgM у пациентов с разной площадью ожога существенно не отличались.
Таким образом, несмотря на значительный разброс данных, при сравнении показателей иммунного статуса между группами пациентов с ожогом 25-45%,поверхности тела и 46-60% поверхности тела в острый период ожоговой болезни достоверная разница выявлена в количестве CD4+ лимфоцитов, содержании IgG и переваривающей функции нейтрофилов. Развитие синег-нойного сепсиса наблюдали у пациентов обеих групп.
Определяя возможность прогноза «раннего» сепсиса у пациентов с тяжелой термической травмой проводили сравнение показателей иммунного статуса у больных с генерализацией инфекции в течение 10 дней после ожога и тяжелообожженных без септических осложнений ожоговой болезни. Показатели иммунного статуса у пациентов анализируемых групп приведены в таблице 32.
Как видно из таблицы 32 все показатели у больных с ожогом и диагностированным сепсисом отличаются от таковых у пациентов группы 1 с ожо-гово болезнью без сепсиса, однако совсем незначительные различия наблюдаются с данными у пациентов 2 группы с ожогом большей площади. Изменения в иммунограмме зависели как от площади термического ожога, так и от наличия инфекции. При развитии генерализованного инфекционного процесса отмечали дальнейшее снижение числа общих CD3+ лимфоцитов и CD4+ клеток, но параллельно увеличение CD8 лимфоцитов. Содержание иммуноглобулинов всех классов было практически одинаковым у пациентов с тяжелой термической травмой без осложнений и при условии осложнения ожоговой болезни сепсисом.
