Введение к работе
Актуальность проблемы. Гнойно-септические заболевания послеродового периода остаются одной из актуальных проблем современного акушерства во многих странах. Послеродовой эндометрит является наиболее распространенной формой послеродовой инфекции и вместе с тем одной из основных причин развития генерализованных форм инфекции, обуславливающих материнскую смертность (Чернуха Е.А., 2000; Кулаков В.И., 2004; Серов В.Н., 2007, Широкова В.И. и соавт., 2011). Частота эндометрита после самопроизвольных физиологических родов составляет 1-5%, после патологических – 15-20%, после кесарева сечения – свыше 20% (Орджоникидзе Н.В. и соавт., 2004; Гуртовой Б.Л. и соавт.,2004; Касабулатов Н.М., 2006; Горин В.С., 2009; Pactitis S. et al., 2007; Newton E., 2008).
Использование антибиотиков при лечении инфекционной патологии в акушерстве позволило добиться снижения частоты тяжелых форм гнойно-воспалительных заболеваний, однако на современном этапе одной из центральных проблем антимикробной терапии стала антибиотикорезистентность (Кулаков В.И. и соавт., 2004). В работах последних лет убедительно доказано, что послеродовой эндометрит представляет раневую инфекцию (Гуртовой Б.Л.,1989; Никонов А.П., 1993; Куперт М.А., 2004). Поэтому наряду с общим лечением не менее важным является местное воздействие на очаг воспаления в матке. Использование современных препаратов для местного лечения на всех этапах комплексного лечения позволяет сократить сроки системной антимикробной терапии и избежать формирования резистентности микрофлоры к используемым системным антибиотикам (Блатун Л.А., 2011).
Нарушения цитокинового профиля и антиоксидантной защиты, эндотоксикоз не всегда могут быть устранены традиционными лекарственными препаратами, поэтому важным представляется поиск немедикаментозных средств, обладающих выраженным иммуномодулирующим действием (Стругацкий В.М., 2005).
Большинство исследователей данной проблемы отмечают, что в современных условиях клиническое течение послеродового эндометрита, при сопоставлении с «доантибактериальной эрой», характеризуется абортивным течением, уменьшением выраженности общетоксических проявлений воспалительного процесса при сохранении местных симптомов, меньшей продолжительностью заболевания, редкой генерализацией (Мареева Л.С. и соавт., 1994; Горин В.С., Серов В.Н.,2001,2009; Пекарев О.Г.,2004).
В тоже время, несмотря на внедрение в акушерскую практику современных методов профилактики, широкое использование дополнительных лабораторных, инструментальных методов диагностики, разнообразие общих и местных воздействий при лечении послеродовых заболеваний, отчетливой тенденции к снижению их частоты не наблюдается (Кулаков В.И., 1999; Гуртовой Б.Л. и соавт., 2004; Сидорова И.С., 2006; Касабулатов Н.М., 2006; Серов В.Н. и соавт., 2007; Савельева Г.М. и соавт., 2009), что диктует необходимость продолжения исследований в этом направлении.
Цель исследования: повышение эффективности комплексного лечения послеродового эндометрита на основе использования локальной антимикробной терапии.
Задачи исследования:
-
Выявить факторы риска развития послеродового эндометрита в современных условиях.
-
Изучить особенности бактериологического и цитологического исследования метроаспиратов у родильниц с ПЭ.
-
Определить значение ультразвуковых критериев при верификации диагноза и оценке эффективности лечебных мероприятий при ПЭ.
-
Оценить значение показателей эндогенной интоксикации (молекул средней массы, ЦИК, эндотоксина) при диагностике и комплексном лечении ПЭ.
-
Провести клиническую апробацию использования аспирационно-промывного дренирования полости матки с применением 0,01% мирамистина в сочетании с внутриматочной лазеротерапией в комплексном лечении послеродового эндометрита.
-
Разработать алгоритм комплексного подхода в лечении ПЭ с использованием разработанного способа и оценить его эффективность.
Научная новизна.
Впервые в комплексном лечении ПЭ использована методика активного аспирационно-промывного дренирования полости матки при помощи приставки ВАЦ-01 к аппарату АМУС-01-«Интрамаг», а также при помощи разработанного нами маточного наконечника (патент на изобретение №2429792 от 27.09.2011 г.) с применением 0,01% раствора мирамистина в сочетании с внутриматочной лазеротерапией (ЛАСТ-02).
Доказана клиническая и лабораторная эффективность предложенного комплексного подхода в лечении ПЭ: купирование клинических проявлений заболевания, снижение обсемененности полости матки, восстановление цитологической картины, нормализация маркеров УЗИ и показателей эндогенной интоксикации, что позволяет сократить сроки проводимого лечения, и способствует сохранению репродуктивного потенциала родильниц.
Практическая значимость. Выявленные факторы риска ПЭ позволяют своевременно сформировать группу высокого риска по развитию данного осложнения пуэрперия.
Разработанный метод локальной санации, включающий активное аспирационно-промывное дренирование полости матки с использованием приставки ВАЦ-01 к аппарату АМУС-01-«Интрамаг» при помощи разработанного нами маточного наконечника (патент на изобретение №2429792 от 27.09.2011 г.) с применением 0,01% раствора мирамистина в сочетании с внутриматочной лазеротерапией (ЛАСТ-02), в комплексе проводимых мероприятий при ПЭ позволяет сократить сроки лечения и снизить необходимость в радикальной операции до 0%.
Положения, выносимые на защиту:
-
Сравнительный анализ по критерию сравнения долей признака (по Стьюденту) позволил выявить наиболее значимые факторы риска возникновения ПЭ: отягощенный АГА (аборт (1 и >) (29,27%), фоновые заболевания шейки матки (24,74%), ВЗОМТ (22,99%); осложнения гестации (кольпит (70,73%), анемия (59,9%), УПБ (29,27%), гестоз II (27,18%), ОРЗ (24,74%), пиелонефрит (10,8%); патология родового акта (безводный промежуток > 6 часов (34,84%), затяжные роды (39,03%), слабость родовой деятельности); использование оперативных пособий при родоразрешении (кесарево сечение в экстренном порядке (25%), ручное обследование полости матки (14,98%), эпизиотомия (12,19%); экстрагенитальная патология (диффузное увеличение щитовидной железы (22,65%), ожирение (22,3%), хронический пиелонефрит (21,26%).
-
Определение показателей эндогенной интоксикации, результаты бактериологического и цитологического исследования метроаспиратов, гистерометрические данные выявленные при УЗИ являются эффективными методами диагностики при ПЭ, позволяющими определить алгоритм необходимых лечебных воздействий и оценить эффективность проводимого лечения в динамике.
-
Доказана клинико-лабораторная эффективность использования активного аспирационно-промывного дренирования полости матки при помощи приставки ВАЦ-01 к аппарату АМУС-01-«Интрамаг» при помощи разработанного нами маточного наконечника (патент на изобретение №2429792 от 27.09.2011 г.) с применением 0,01% раствора мирамистина в сочетании с внутриматочной лазеротерапией (ЛАСТ-02) в комплексном лечении ПЭ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 14-й Поволжской научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин. Традиции и инновации» (Волгоград, 2010); IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010); 71-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ с международным участием (Саратов, 2010); (Франция, Париж, 2011); V региональном научном форуме «Мать и дитя» (Геленджик, 2011); XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011).
По теме диссертационного исследования опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 работы в журналах, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК Минобрнауки России. Получен 1 патент на изобретение №2429792 от 27.09.2011 г. «Наконечник для вакуумной аспирации полости матки».
Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделения гнойно-септической гинекологии МУЗ «1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я.Гордеева» г. Саратова и ГУЗ «Саратовская областная клиническая больница».
Материалы диссертации используются в учебном процессе, лекционном курсе, на практических занятиях кафедр акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздравсоцразвития России».
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 22 рисунками. Список литературы включает 156 отечественных и 113 иностранных источников.
