Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблема производства абортов и регуляторно-адаптивные возможности организма (обзор литературы) .10
1.1 Общие сведения о производстве абортов 10
1.2 «Безопасные » методы прерывания беременности малых сроков 13
1.3 Проблема постабортных осложнений .21
1.4 Методы оценки состояния организма в постабортном периоде 24
1.5 Возможности оценки регуляторно-адаптивного статуса в акушерско-гинекологической практике 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1 Материалы исследования .38
2.2 Методы исследования 44
2.2.1 Клиническое обследование 44
2.2.2 Оценка регуляторно-адаптивного статуса по параметрам пробы сердечно-дыхательного синхронизма .48
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований .52
3.1 Клиническая характеристика пациенток 52
3.2 Клиническая характеристика первобеременных пациенток, прервавших беременность путем медикаментозного аборта .56
3.3 Клиническая характеристика повторнобеременных пациенток, прервавших беременность путем медикаментозного аборта 60
3.4 Клиническая характеристика первобеременных пациенток, прервавших беременность путем мануальной вакуум-аспирации 66
3.5 Клиническая характеристика повторнобеременных пациенток, прервавших беременность путем мануальной вакуум-аспирации 69
ГЛАВА 4. Регуляторно-адаптивный статус пациенток .75
4.1 Регуляторно-адаптивный статус пациенток перед артифициальным абортом 75
4.2 Регуляторно-адаптивный статус после медикаментозного аборта у первобеременных пациенток 77
4.3 Регуляторно-адаптивный статус после медикаментозного аборта у повторнобеременных пациенток .84
4.4 Регуляторно-адаптивный статус после мануальной вакуум-аспирации у первобеременных пациенток 94
4.5 Регуляторно-адаптивный статус после мануальной вакуум-аспирации у повторнобеременных пациенток 103
4.6 Сравнительный анализ показателей регуляторно-адаптивного статуса после медикаментозного аборта и мануальной вакуум-аспирации 112
Заключение 126
Выводы 138
Практические рекомендации .140
Приложение .141
Список литературы
- Проблема постабортных осложнений
- Клиническое обследование
- Клиническая характеристика первобеременных пациенток, прервавших беременность путем мануальной вакуум-аспирации
- Регуляторно-адаптивный статус после медикаментозного аборта у повторнобеременных пациенток
Проблема постабортных осложнений
По данным ВОЗ за 2012 год [12], из 210 миллионов ежегодно вновь возникших беременностей около 46 миллионов (22%) завершаются искусственным прерыванием беременности. При этом большая часть женщин к 45 годам производили хотя бы один аборт в анамнезе.
Еще с древних времен необходимость проведения абортов вызывала споры. Так, среди множества врачебных вмешательств Гиппократ особо отмечал плодоизгнание и говорил: «Я не вручу никакой женщине абортивного пессария». В V в. до н. э. он постулировал мнение врачебного сословия об этической недопустимости участия врача в прерывании беременности [21]. Это тем более важно, так как не совпадает с мнением великих авторитетов того времени в Древней Греции о естественности плодоизгнания. Их взгляды и выражает Аристотель, который указывал в «Политике»: «Если же у состоящих в супружеском сожитии должен родиться ребенок сверх (этого) положенного числа, то следует прибегнуть к аборту, прежде чем у зародыша появится чувствительность и жизнь» [8].
В настоящее время аборты разрешены практически во всех странах. Статистика абортов указывает, что 40% абортов делается по желанию женщины, 25% выполняются по причине угрозы здоровью женщины, причиной 23% абортов являются различные социальные проблемы, а в 12% случаев искусственное прерывание беременности производится по причине аномалий развития плода [12]. По утверждению Н.П. Кирбасовой [35], в последнее десятилетие XX века в России произошло самое заметное снижение числа абортов, то есть почти в 2 раза (с 4,1 до 2,1 млн). Однако некоторые исследователи, например А. С. Ульянов [82], ставят под сомнение положительную тенденцию снижения абортов, ссылаясь на большое число неучтенных прерываний беременностей в частных клиниках. По последним данным Всемирной организации здравоохранения (2012), ежегодное количество хирургических абортов в мире превышает 55 миллионов и на каждые 1000 рождений приходится от 300 до 500 абортов. Около 70 тысяч женщин (в особенности в африканских и латиноамериканских странах) ежегодно умирают от осложнений после хирургического аборта. При этом каждая четвертая женщина, прервав первую беременность хирургическим путем, становится бесплодной [12, 103]!
После 2000 года правительством России были предприняты определенные меры по ограничению числа абортов. Так, в 2003 г. был сокращен перечень социальных показаний к абортам на поздних сроках беременности, в 2007 г. – медицинских показаний, а в 2009 г. – запрещена реклама абортов. При этом существенно улучшилась законодательная база [45]. Несмотря на это, сокращение числа абортов в 2000-е гг. несколько замедлилось по сравнению с предыдущим десятилетием. По всем относительным показателям Россия существенно опережает страны с переходной экономикой и развитые государства, отличающиеся относительно либеральным законодательством в отношении абортов. Так, по отношению числа абортов на 1000 жителей в 1990-е гг. разрыв с США был 3-4-кратным, а с ФРГ – 15-кратным. Речь не идет о развивающихся странах, в большинстве из которых число абортов минимально. Наиболее близкие к России показатели имеют место в Украине, Китае, США и Австралии (2-3-кратный разрыв в 2007 г.) [82, 92, 99].
Репродуктивные права женщины в нашей стране закреплены в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (с изменениями Федерального закона от 23 июля 2008 г. № 160 ФЗ, вступившими в силу с 1 января 2009 г.). Статья 36 «Искусственное прерывание беременности» гласит: «Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям — при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласии женщины — независимо от срока беременности». Право женщины на проведение бесплатного аборта закреплено также в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Ежегодно в России выполняется более 6 млн абортов. Согласно статистике, аборты в России представляют достаточно серьезную демографическую проблему. На сегодняшний день наша страна находится в верхних строчках списка по количеству абортов в процентном отношении к общему числу рожденных детей. Возможно, это покажется странным, но в наше время, когда средства контрацепции доступны для любой пары, 57% всех беременностей заканчивается абортом. В итоге аборты превышают рождаемость в Российской Федерации более чем в 2 раза. Ежегодно фиксируется примерно 1,5 миллиона абортов. Каждый пятый аборт приходится на девушку-подростка в возрасте от 10 до 18 лет. По данным ВОЗ, а также других авторов, ежедневно в России делают более 22000 абортов, [12, 116, 117, 118, 126,]). Проблема «безопасного» аборта является одной из главных в работе многих международных организаций, которые занимаются охраной репродуктивного здоровья. Особенно актуальна эта проблема в России, поскольку до настоящего времени, в нашей стране аборт остается одним из основных методов регулирования рождаемости, по мнению Г.Б Дикке [25].
Сегодня альтернативой прерыванию беременности служит её предупреждение с помощью различных методов и средств, препятствующих зачатию, согласно О.Ф. Серовой [39,79, 106, 113, 119]. Однако, если аборт все же произведен, снижение негативного влияния на соматическое и репродуктивное здоровье женщины можно решить путем разработки и внедрения наиболее безопасных методов прерывания беременности, а также за счет улучшения реабилитационной помощи женщинам после аборта. Причем при возобновлении половых контактов необходимо начать использование противозачаточных средств, которые надежнее всего помогают избежать аборта.
Клиническое обследование
Распределение пациенток основной группы по возрасту наступления менархе: 9-10 лет - у 12 (4,6%), 11-12 лет – у 112 (43,4%), 12-13 лет – у 119 (46,1%), более 13 лет – у 15 (5,8%). В группе физиологического контроля менархе наступило в 11-12 лет – у 17 (56,7%) пациенток, в 12-13 лет – у 9 (30,0%), после 13 лет – у 4 (13,3%). Средний возраст наступления менархе у пациенток основной группы составил 12±1,25 года, в группе контроля – 11±1,65 года. Кроме того, 42 (16,3%) пациентки отметили установление менструального цикла через 3-4 года после наступления менархе. Менструальный цикл в момент обследования был устойчивым у всех пациенток, при этом наличие болезненных менструаций отметили 34 (13,2%) пациентки.
В анамнезе при оценке репродуктивной функции выявлено, что в группе контроля у 14 (46,7%) отмечались 1 роды, у 7 (23,3%) – 2 родов, у 3 (10,0%) женщин - 1 артифициальный (инструментальный) аборт, а у 6 (20,0%) – беременностей не было. У всех пациенток этой группы, имевших беременность в анамнезе, послеродовый и послеоперационный периоды протекали без осложнений. При оценке гинекологического анамнеза выявлено, что в группе условно здоровых женщин заболеваний, отягощающих гинекологический анамнез, не было.
Среди пациенток основной группы 90 (34,9%) пациенток не имели беременностей в анамнезе. У 40 (15,5%) пациенток из этой группы в анамнезе была единственная беременность, завершившаяся физиологическими родами, у 23 (8,9%) - двое родов, у 43 (16,7%) женщин предыдущая единственная беременность закончилась артифициальным абортом; у 62 (24,0%) – присутствовали и роды и аборты. У 40 (15,5%) пациенток артифициальные аборты производились путем кюретажа матки, у 3 (1,2%) – инструментальной вакуум-аспирацией. У 69 (26,7%) пациенток в анамнезе отмечались различные осложнения родов и абортов. Так, кесарево сечение производилось 1 (0,4%) пациентке, послеродовые кровотечения были у 4 (1,5%), полное интимное прикрепление плаценты – у 1 (0,4%), субинволюция матки и лохиометра после родов отмечались у 12 (4,6%) и послеродовый метроэндометрит – у 5 (1,9%) пациенток. В постабортном периоде отмечалось: неполное удаление плодного яйца – у 5 (1,9%) пациенток, формирование децидуального или плацентарного полипа – у 6 (2,3%), развитие острого или обострение хронического метроэндометрита – у 9 (3,5%) и нарушение менструального цикла – у 13 (5,0%) пациенток.
При анализе перенесенных гинекологических заболеваний у исследуемых хронических гинекологических заболеваний не встречалось. Наиболее часто - у 58 (22,5%) пациенток - имели место воспалительные заболевания женских половых органов, из них 35 (13,6%) наблюдались с диагнозом хронический метроэндометрит, двусторонний сальпингоофорит» и получали курс противовоспалительной и рассасывающей терапии. Кольпит в анамнезе отмечался у 44 (17,1%) пациенток. Наличие эктопии шейки матки в анамнезе отмечалось у 18 (7,0%) больных, 10 (3,9%) пациенткам проводилось хирургическое лечение эктопии. Кроме того, оперативное лечение проводилось 6 (2,3%) пациенткам по поводу кисты яичника, 1 (0,4%) – по поводу перфорации матки во время проведения искусственного аборта, 7 (5,5%) – по поводу апоплексии яичника, 3 (1,2%) – по поводу внематочной беременности.
При изучении данных инфекционного анамнеза установлено, что 164 (63,6%) женщин в детстве перенесли ряд инфекционных заболеваний (краснуха, корь, ветряная оспа, инфекционный паротит, ангины, ОРВИ). Из соматических заболеваний у беременных имели место заболевания желудочно-кишечного тракта (хронические гастриты, колиты, дискинезии желчевыводящих путей) – у 52 (20,1%) пациенток, хронический гайморит – у 19 (7,4%), хронический пиелонефрит – у 26 (10,1%) больных, заболевания сердечно-сосудистой системы (пролапс митрального клапана I степени) – у 10 (3,9%) пациенток. На момент обследования все эти заболевания находились в длительной ремиссии. Аппендэктомию перенесли 16 (6,2%) пациенток. Синдром вегетососудистой дистонии отмечался у 135 (52,3%) пациенток. Эндокринные заболевания не встречались и при настоящем обследовании были исключены у всех больных. По социальному составу – подавляющее большинство больных имели среднее образование, 25%, - высшее, 18% – являлись студентками ВУЗов старших курсов. Все пациентки были жительницами мегаполиса.
Перед проведением артифициального аборта (медикаментозного и мануальной вакуум-аспирации) все пациентки основной группы были обследованы согласно протоколу. У всех пациенток анализы крови на RW и ВИЧ были отрицательны, анализ мазка на степень чистоты влагалищного секрета выявил у 187 (72,5%) пациенток – 2 степень чистоты мазка, у 71 (27,5%) пациенток – 1 степень чистоты мазка.
Всем пациенткам было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, соответствующее протоколу, которое включало: анализ крови на RW и ВИЧ, УЗИ органов малого таза, мазок на степень чистоты влагалищного секрета, обследование гормонального статуса (стероидные, гонадотропные гормоны). Объем выполненных обследований представлен в таблице 2.2.
Всем пациенткам проводилось клиническое обследование, включающее сбор жалоб, анамнеза, оценку объективного статуса, бимануальное влагалищное исследование.
При сборе анамнеза уточнялся возраст менархе, продолжительность менструального цикла и длительность менструаций, наличие нарушений менструальной функции, гинекологические заболевания в анамнезе, операции на женских половых органах. В репродуктивном анамнезе отмечалось количество родов, абортов, выкидышей, осложнений после родов и прерываний беременности, бесплодие (первичное, вторичное), методы контрацепции. Отдельно выделялись инфекционные заболевания, перенесенные в детстве и сопутствующая экстрагенитальная патология.
Клиническая характеристика первобеременных пациенток, прервавших беременность путем мануальной вакуум-аспирации
На 14 сутки после медикаментозного аборта у повторнобеременных пациенток индекс регуляторно-адаптивного статуса был так же достоверно ниже, чем в группе физиологического контроля (табл. 4.11, рис. 4.4). У пациенток, не имеющих осложнений после медикаментозного аборта, проведенного в 1 фазе «условного» менструального цикла, ИРАС снижался в 2,5 раза относительно контроля, а среди этих пациенток при возникновении постабортных осложнений ИРАС снижался еще более значимо, то есть в 7 раз (p 0,001). Таблица 4.11
Рисунок 4.3 ИРАС на 3 и 14 сутки после медикаментозного аборта в 1 фазе «условного» менструального цикла у повторнобеременных пациенток основной группы и на 3 и 14 сутки менструального цикла в группе контроля (%) К 3 суткам после аборта у пациенток с осложненным течением постабортного периода ИРАС оказался в 1,4 раза ниже, чем у пациенток без осложнений, а к 14 суткам оказалось более значимым, то есть почти в 3 раза (табл. 4.12, рис. 4.3) (p 0,001).
В целом, у повторнобеременных женщин после медикаментозного аборта, независимо от исходной длительности менструального цикла, регуляторно-адаптивный статус оказался ниже относительно условно здоровых женщин (группа физиологического контроля). При этом снижение было достоверно более значимо у пациенток, произведших аборт во 2 фазу «условного» менструального цикла (p 0,001). Кроме того, снижение регуляторно-адаптивного статуса было достоверно выше у пациенток при возникновении постабортных осложнений (p 0,001).
У пациенток с неосложненным течением постабортного периода, независимо от исходной длительности менструального цикла, ИРАС оказался меньше на 3 сутки, чем на 14, и наоборот, у пациенток с развившимися осложнениями после аборта происходило достоверное снижение ИРАС от 3 к 14 суткам после аборта (p 0,001).
У пациенток с осложненным послеабортным периодом как на 3, так и на 14 сутки после аборта отмечалось достоверное снижение ИРАС по сравнению с первобеременными пациентками. При этом на 14 сутки это снижение оказалось более выраженным (табл. 4.13).
После медикаментозного аборта у перво- и повторнобеременных пациенток, произведших аборт во 2 фазу «условного» менструального цикла, с неосложненным течением постабортного периода на 3 сутки после аборта ИРАС достоверно не отличался, а на 14 сутки он был больше у первобеременных на 8,6% (p0,001).
У первобеременных пациенток, произведших аборт в 1 фазу «условного» менструального цикла, на 3 сутки после медикаментозного аборта ИРАС был больше на 20,0%, а на 14 сутки у первобеременных ИРАС был больше на 17,1%, чем у повторнобеременных пациенток с неосложненным течением постабортного периода (p0,001). При развитии осложнений после аборта эта разница оказалась более значимой: ИРАС у первобеременных пациенток на 3 сутки был больше на 42,5%, а на 14 сутки – на 70,9% (табл. 4.14).
Прерывание беременности путем мануальной вакуум-аспирации содержимого полости матки проводилось 42 первобеременным пациенткам (3 клиническая группа). Сравнение осуществлялось так же как и в группах медикаментозного аборта, то есть с группой 30 условно здоровых женщин (группа контроля) с длительностью менструального цикла 26-32 дня (19 пациенток) и с длительностью менструального цикла 23-25 дней (11 пациенток).
В 3 клинической группе в 1 фазу «условного» менструального цикла (то есть с исходным менструальным циклом 26-32 дня) аборт производился 23 пациенткам, а во 2 фазу «условного» менструального цикла (с исходным менструальным циклом 23-25 дней) –19 беременным. В постабортном периоде осложнения возникли у 9 (21,4%) пациенток, из которых у 2 (4,8%), произведших аборт в 1 фазу «условного» менструального цикла, и у 7 (16,7%) – во 2 фазу.
При анализе регуляторно-адаптивного статуса на 3 сутки после мануальной ваккум-аспирации у первобеременных пациенток его индекс оказался достоверно ниже, чем в группе контроля (рис. 4.5). Так, у пациенток, произведших аборт во 2 фазу «условного» менструального цикла, снижение ИРАС происходило за счет большего снижения диапазона синхронизации без достоверного изменения длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона. При этом у пациенток с неосложненным течением послеабортного периода ИРАС снижался в 3,4 раза, а при развитии постабортных осложнений в 5,3 раза относительно группы условно здоровых женщин (табл. 4.15).
Регуляторно-адаптивный статус после медикаментозного аборта у повторнобеременных пациенток
Искусственное прерывание нежелательной беременности является одним из наиболее значимых медико-социальных факторов, оказывающих негативное влияние на здоровье женщин по мнению В.В. Абрамченко, Е.Н. Гусевой, А.А. Куземина [6, 75]. При проведении операции искусственного прерывания беременности в послеабортном периоде возникает ряд осложнений в виде неразвивающейся, продолжающейся беременности, неполного аборта, а также осложнения, которые нарушают функции женского организма, включающие не только возникновение и обострение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, а также различные нарушения менструальной функции, женское бесплодие, невынашивание беременности и прочие осложнения, которые снижают общую сопротивляемость организма, а также влияют на возникновение экстрагенитальной и эндокринной патологии утверждает, В.Н. Серов [78]. Аборт может привести к нарушению каждой из составляющих репродуктивного здоровья, так как организм женщины при этом испытывает шок, а все органы и системы, настроившиеся на развитие эмбриона, после его удаления испытывают «растерянность», пишут О.К. Федорович, Е.В. Тытюк [83].
Проблема «безопасного» аборта является приоритетной в работе многих международных организаций, деятельность которых связана с охраной репродуктивного здоровья. В России эта проблема особенно актуальна, поскольку в нашей стране аборт остается одним из основных методов регулирования рождаемости, а послеабортные осложнения занимают третье место (18,8 %) в структуре причин материнской смертности [12, 25, 126, 128].
Наиболее традиционными методами прерывания беременности в I триместре считаются инструментальный аборт и метод электрической вакуум-аспирации, которые являются максимально травматичными, по данным О.Ф. Серовой, Т.Н. Мельник [79]. Разработка новых технологий производства аборта, таких как медикаментозный метод и мануальная вакуум-аспирации, которые ВОЗ [12, 124] относит к наиболее «безопасным» методам, позволила снизить травматичность операции и общую частоту осложнений, однако в целом проблема, по мнению Г.Т. Сухих [81],. не решена. По данным ряда зарубежных и отечественных исследований, эффективность медикаментозного прерывания беременности составляет 95-96% [58, 59, 94, 95, 97,], а вакуум-аспирации, произведенной до 6 недель гестационного периода (мини-аборт) - 87-96% [27, 113]. Поэтому важным направлением работы по сохранению репродуктивного здоровья является дальнейшая оптимизация применения различных методов производства аборта. Выбор срока проведения аборта с учетом длительности, фазы «условного» менструального цикла и срока беременности может служить значительным потенциалом для повышения эффективности и безопасности искусственного прерывания беременности в I триместре, по мнению Г.Б. Дикке, О.К. Федоровиа и Е.В. Тытюк [25, 83].
Поскольку искусственное прерывание беременности приводит к нарушению адаптивных возможностей организма, утверждают В.И. Дуда с соавт. [28, 29], актуальным в решении вопроса снижения количества осложнений после искусственного прерывания беременности является оценка адаптационных возможностей организма в постабортном периоде. В этом плане наряду с анализом гормонального статуса, который подвержен наибольшим изменениям, интерес представляет интегративная оценка функционального состояния целостного организма.
Одним из методов интегративной оценки функционального состояния и регуляторно-адаптивного статуса организма является проба сердечно дыхательного синхронизма, предложенная В.М. Покровским с соавторами [65], поскольку в формировании сердечно-дыхательного синхронизма принимают участие различные структурно-функциональные уровни центральной нервной системы и эффекторные образования, затрагивающие все звенья регуляции на различных уровнях организма. В настоящих исследованиях для оценки течения постабортного периода после прерывания беременности малых сроков впервые была использована интегративная оценка адаптационных возможностей женского организма с применением пробы сердечно-дыхательного синхронизма и определением индекса регуляторно-адаптивного статуса как наиболее информативного показателя пробы.
В ходе его настоящего исследования было обследовано 258 пациенток, обратившиеся с целью проведения условно «безопасного» артифициального аборта, в возрасте от 18 до 42 лет (основная группа) и 30 условно здоровых женщин, которые составили группу физиологического контроля.
Беременность и срок гестации были подтверждены данными комплексного клинико-лабораторного, ультразвукового и инструментального обследования.
Прерывание беременности производилось путем проведения ручной вакуум-аспирации или медикаментозного аборта. Срок аменореи во всех случаях не превышал 42 дней, согласно Приказу Минздрава РФ от 14 октября 2003 г. № 484 и инструкции о применении мефипристона, а также Приказуа Минздрава СССР от 05.06.1987 № 757 "Об утверждении инструкции о порядке проведения операции искусственного прерывания беременности ранних сроков методом вакуум-аспирации".
В зависимости от метода аборта, первой или повторной беременности у обследуемых, женщины были разделены на 4 основные клинические группы, статистически не различающиеся по средним возрастным характеристикам: группа 1 (n=48) - медикаментозный аборт у первобеременных пациенток; группа 2 (n=82) - медикаментозный аборт у повторнобеременных пациенток; группа 3 (n=42) – мануальная вакуум-аспирация у первобеременных пациенток; группа 4 (n=86) - мануальная вакуум-аспирация у повторнобеременных пациенток и группа 5 (n=30) – группа контроля (условно здоровые не беременные женщины с двухфазным менструальным циклом).
