Введение к работе
///51
Актуальность темы.
В настоящее время наиболее частым оперативным вмешательством в оперативной гинекологии является гистерэктомия. Показаниями к ее проведению чаще всего являются симптомная миома матки, эндометриоз, злокачественные образования половых органов, нарушения менструального цикла, опущение и выпадение матки Частота гистерэктомии среди всех гинекологических операций в Швеции составляет 38%, в США -36%, в Великобритании - 25%, в России - 38% (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1999).
Наиболее часто гистерэктомию производят не по поводу пролапса гениталий, а в связи наличием заболеваний, требующих оперативного лечения (миома матки, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия).
Большинство хирургов к негативным последствиям гистерэктомии относят опущение стенок влагалища (до 50% по данным Asmussen М., 1987), выпадение купола влагалища (до 43% по данным Mascarenhas Т., 2003), нарушение мочеиспускания (до 71% по сведениям Farguharson D.I.; Orr J.W., 1991; Пушкаря Д.Ю., 1990) Многие исследователи считают, что выпадение купола влагалища и недержание мочи, развивающиеся у женщин, перенесших экстирпацию матки, связаїш непосредственно с оперативным лечением, т.к. операция нарушает анатомические взаимоотношения, приводит к денервации мочевого пузыря и несостоятельности тазовой диафрагмы (Zussman L., 1981; Semm К., 1991; Пушкарь Д.Ю, 1990; Лямина Е С, 2004) Однако существуют и противоположные мнения, отвергающие роль гистерэктомии в развитии пролапса гениталий (Virtanen Н., 1993.; LangerV., 1998).
Однако при этом ни в одном из литературных источников не указывается, имелся ли пролапс гениталий у пациенток до оперативного лечения. Как правило, начальные формы опущения и вьшаденші ни у і ритих половил органов (ОиВВПО)
не воспринимаются как патология, в связи с чем удаление увеличенной матки, препятствующей выпадению влагалища, без применения кольпофиксирующих технологий приводит к прогрессированию уже имеющейся дисфункции тазовых органов.
До настоящего времени остается неясным, является ли гистерэктомия первопричиной развития пролапса гениталий и недержания мочи или дополнительным фактором риска при имеющейся и недиагностированой патологии, важна ли хирургическая технология гистерэктомии; какие методы профилактики пролапса целесообразны при выполнении этого оперативного вмешательства
Настоящее исследование выполнено для уточнения степени влияния гистерэктомии на состояние функции мочевой системы.
Цель исследования: оценка роли гистерэктомии в развитии пролапса гениталий и недержания мочи, снижение риска опущения стенок влагалища и мочевой инконтиненции после гистерэктомии путем изучения причин их развития и разработки системы профилактики.
Задачи исследования:
1. Изучить анатомо-функциональное состояние влагалища и мочевой системы
у женщин с доброкачественными опухолями матки перед плановой гистерэктомией
и в различные сроки послеоперационного периода (до 3-х лет).
2. При помощи функциональных и инструментальных методов исследования
уточнить особенности функции мочевого пузыря (до и после операции)
-
Оценить состояние соединительной ткани при помощи комплекса клинических и лабораторных (иммунологических и морфологических) тестов.
-
Разработать систему профилактики пролапса влагалища и расстройств мочеиспускания после гистерэктомии, оценить ее эффективность.
Научная новизна исследования:
Впервые произведен анализ факторов риска развития пролапса гениталий и мочевой инконтиненции у женщин, поступивших на плановую гистерэктомию по поводу миомы матки и эндометриоза.
Показано, что гистерэктомия является не первопричиной, а одним из дополнительных факторов риска при уже имеющихся анатомических и функциональных нарушениях тазового дна и мочевой системы.
Обоснована необходимость выявления клинических признаков дисплазии соединительной ткани (ДСТ), которые играют важную роль в патогенезе пролапса гениталий и стрессового недержания мочи
Впервые исследована морфофункциональная структура связочного аппарата матки и апоневроза наружных косых мышц живота у пациенток с различной степенью тяжести ДСТ, проведен их гистологический и иммуногистохимический анализ, показавший, что при нарастании степени тяжести ДСТ снижаются компенсаторные возможности коллагена 4 типа, замещающего собой недостающие структурообразующие коллагены 1 и 3 типов
Разработан способ определения степени тяжести ДСТ, основанный на выявлении патогномоничных симптомов, соответствующих различным изменениям коллагеновых структур связочного аппарата.
Впервые оценено влияние интрафасциальной гистерэктомии на возникновение или прогрессирование недержания мочи у женщин с ДСТ и с начальными формами пролапса гениталий.
Доказана необходимость применения кольпофиксирующих технологий при гистерэктомии у больных с начальными клиническими признаками ДСТ.
Практическая значимость работы:
На основании нового комбинированного подхода к выявлению факторов максимального риска развития пролапса гениталий и недержания мочи после
гистерэктомии (в первую очередь ДСТ) применены и оценены кольпофиксирующие технологии при выполнении гистерэктомии. Доказано, что выполнение апоневротической вагинопексии и более легковыполнимой вагинопексии связочным аппаратом матки высокоэффективно для профилактики или коррекции уже имеющихся нарушений даже у больных с ДСТ тяжелой степени
Внедрение в практическое здравоохранение.
Тактика обследования и ведения больных с предстоящей плановой гистерэктомией внедрена в практику и повседневно используется в работе гинекологического отделения МОНИИАГ и гинекологических отделений стационаров Московской области.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Аспирантские чтения» (г. Самара, 2004г.).
Обсуждение материалов диссертации состоялась на заседании ученого совета МОНИИАГ 7 июля 2005 года
Положения, выносимые на защиту:
1 Абдоминальная гистерэктомия не является первопричиной
послеоперационного пролапса гениталий и НМПН, а служит дополнительным
фактором риска у больных с ДСТ, несостоятельностью тазового дна, хроническими
заболеваниями, приводящими к повышению внутрибрюшного давления
Недиагностируемые до гистерэктомии умеренные формы опущения стенок
влагалища, цистоцеле, эпизоды мочевой инконтиненции манифестируют в
послеоперационном периоде
2 У больных с клинически легкой степенью ДСТ сохранена структура
связочного аппарата и апоневроза за счет незначительного снижения экспрессии
коллагена 1 типа, замещением сниженного содержания коллагена 3 типа коллагеном 4 типа, что обусловливает чрезмерную растяжимость связок. При ДСТ средней степени тяжести и особенно тяжелой степени, организация структуры связок отсутствует за счет снижения коллагенов 1 -3 типов и лишь частичным замещением их коллагеном 4 типа, особенно в связочном аппарате матки Это обусловливает наибольшую степень риска пролапса гениталий после операции
З У больных с ДСТ даже легкой степени для профилактики выпадения влагалища, а при имеющемся опущении - для лечения пролапса целесообразно'
I Обследование больной до операции с выявлением факторов риска
пролапса гениталий и уже имеющегося опущения влагалища и недержания мочи
-
Выполнение интрафасциальной гистерэктомии, не нарушающей анатомических взаимоотношений связочного аппарата матки и мочевого пузыря, не вызывающей его денервации
-
Применение кольпофиксирующих технологий, эффективных даже при тяжелой степени ДСТ.
-
При наличии НМПН и несостоятельности мышц тазового дна -выполнение КПЛП и антистрессовых операций в отсроченном периоде
Структура и объем диссертации.
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа изложена на
страницах машинописного текста, содержит таблиц и рисунков.
Список литературы включает 69 источников на русском и 82 источника на иностранных языках
![Комплексная оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод у беременных с задержкой внутриутробного развития плода [Электронный ресурс]](/i/i/4483/192709.png "Комплексная оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод у беременных с задержкой внутриутробного развития плода [Электронный ресурс] Валид Мухамад Сами Абдуллатиф")