Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о патогенезе синдрома поликистозных яичников (обзор литературы) 8
Глава II. Материалы и методы исследования 28
Глава III. Клиническая характеристика больных 37
Глава IV. Особенности углеводного, липидного обменов и ожирения у женщин с синдромом поликистозных яичников 49
Глава V. Коррекция метаболических расстройств у больных с синдромом поликистозных яичников в зависимости от клинико-патогенетического варианта 75
5.1. Обоснование тактики ведения больных с СПКЯ 75
5.2. Клинические результаты лечения больных с СПКЯ 81
5.3. Динамика лабораторных данных у больных с СПКЯ в ходе лечения 87
Обсуждение результатов 95
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
Список опубликованных работ по теме диссертации 128
- Современные представления о патогенезе синдрома поликистозных яичников (обзор литературы)
- Материалы и методы исследования
- Клиническая характеристика больных
- Коррекция метаболических расстройств у больных с синдромом поликистозных яичников в зависимости от клинико-патогенетического варианта
Введение к работе
Актуальность проблемы
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - является наиболее частой формой эндокринопатии, встречается у 5-10% женщин репродуктивного возраста [62, 80, 95, 104, 124]. СПКЯ остается актуальной проблемой современной гинекологии. Актуальность проблемы поликистозных яичников определяется не только большой распространенностью данной патологии, но и социальной значимостью ее, поскольку часто ей сопутствуют нарушения менструальной функции, встречающееся в 47-66% случаев [107], ановуляторное бесплодие, метаболические расстройства. В последние годы СПКЯ рассматривают в рамках метаболического синдрома (МС) [63, 70]. Ожирение, как одно из основных проявлений метаболического синдрома, определяется у 35-50% женщин с СПКЯ [85, 105]. Однако клиническая картина СПКЯ полиморфна и не всегда сопровождается ожирением, артериальной гипертонией (АГ), и другими обменными нарушениями.
С начала 80-х годов, особое внимание в патогенезе СПКЯ, придают инсу-линорезистентности и гиперинсулинемии [22, 30, 35, 68, 122, 161, 204]. Однако инсулин является нестойким гормоном и быстро метаболизируется в печени, поэтому для оценки инсулинорезистентности у больных с СПКЯ и метаболическим синдромом целесообразнее определение концентрации С-пептида в крови [93]. С-пептид выделяется в эквимолярном с инсулином количестве, не разрушается в печени, длительно циркулирует в крови и в неизмененном виде выводится почками. Существует мнение, что С-пептид является побочным продуктом синтеза инсулина и не играет физиологической роли [24, 116, 184, 190]. В последние годы, преимущественно в зарубежной литературе, появились публикации о метаболической активности С-пептида [138, 175], его влиянии на ли-пидный обмен [133, 136], регуляцию сосудистого тонуса [140], функцию эндотелия [137, 187, 197], связь с ИБС [134, 155], АГ [135]. Общепризнано нефро-протекторное действие С-пептида [203]. В доступных работах, посвященных
изучению метаболических нарушений при СПКЯ, мы не нашли информации о роли С-пептида при этой патологии. В связи с этим представляет собой интерес изучение роли С-пептида в патогенезе СПКЯ и связанных с ним метаболических нарушений. Остается неизвестной связь С-пептида с гормональными нарушениями у больных с СПКЯ, не изучено его влияние на менструальную функцию, процессы стероидогенеза в яичниках, липидные характеристики крови, уровень артериального давления. Доказана взаимосвязь ожирения и тяжелых нарушений менструальной функции по типу хронической ановуляции, большое внимание при этом уделяется роли абдоминального ожирения и нет данных об особенностях СПКЯ у женщин с глютеофепоральным ожирением. Исследование этих вопросов может способствовать определению приоритетных направлений в патогенетическом лечении СПКЯ.
Цель исследования - изучить особенности нарушений жирового и углеводного обменов у женщин с СПКЯ, определить роль С-пептида в патогенезе СПКЯ и совершенствовать методы терапии больных с СПКЯ на основе полученных данных.
Задачи исследования
Дать характеристику клинических особенностей и метаболических нарушений у женщин с СПКЯ в зависимости от индекса массы тела.
Оценить уровень С-пептида в крови у женщин с СПКЯ и его связь с антропометрическими показателями, липидными характеристиками крови, уровнем АД.
Исследовать содержание гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ, пролак-тина), уровень тестостерона у больных с СПКЯ. Проанализировать взаимосвязь С-пептидемии с показателями углеводного и жирового обменов и уровнем гонадотропинов, тестостерона у женщин с СПКЯ.
Оптимизировать метод лечения больных с СПКЯ с учетом выявленных патогенетических механизмов и определить его эффективность.
Провести динамическое наблюдение за состоянием репродуктивной системы в процессе комплексного лечения.
Научная новизна
Новым является выделение двух клинико-патогенетических вариантов СПКЯ: с ожирением и без ожирения. Впервые выявлено, что гиперС-пептидемия у женщин с СПКЯ встречается в 19% случаев и только при наличии ожирения, как абдоминального и глютеофеморального типа. Определено место гиперС-пептидемии в патогенезе СПКЯ, как маркера тяжести метаболических нарушений, усугубляющего расстройства в репродуктивной системе. Установлено, что избыток С-пептида оказывает влияние на гиперсекрецию ЛГ, приводит к повышению соотношения ЛГ/ФСГ, увеличению объема яичников. Впервые выявлено, что гиперС-пептидемия способствует развитию и прогрес-сированию абдоминального ожирения, которое опосредованно, через периферический стероидогенез, усугубляет кистозную дегенерацию яичников. Изучено влияние гипрС-пептидемии на атерогенность плазмы у больных с СПКЯ и ожирением, и это тоже является новым. Впервые отмечено, что при абдоминальном и глютеофеморальном ожирении, клинические, гормональные, метаболические проявления СПКЯ не имеют существенных отличий. Оптимизированы подходы к терапии больных с разными вариантами СПКЯ, создан алгоритм обследования и лечения больных с СПКЯ. Разработаны оригинальные способы лечения СПКЯ (приоритетная справка на изобретение № 2005141283, интеллектуальный продукт № 73200600024).
Практическая значимость
У больных с СПКЯ исследование секреции С-пептида позволяет лучше оценить состояние углеводного обмена, чем только по уровню инсулина. Выявление гиперС-пептидемин помогает оценить тяжесть метаболических и репродуктивных нарушений у пациентов с СПКЯ. Нейротропное лечение можно рас-
сматривать как универсальный метод терапии больных с СПКЯ независимо от степени выраженности метаболических расстройств. Бигуаниды являются препаратом выбора для коррекции углеводного и жирового обмена только при наличии ожирения у больных СПКЯ.
Положения, выносимые на защиту
В зависимости от механизмов развития, клинических проявлений и подходов к лечению следует выделять два клинико-патогенетических варианта СПКЯ: с наличием ожирения и без ожирения.
ГиперС-пептидемия встречается у 1/5 части больных с СПКЯ и является маркером тяжести метаболических нарушений. ГиперС-пептидемия усугубляет расстройства в репродуктивной системе за счет влияния на гиперсекрецию ЛГ и повышения соотношения ЛГ/ФСГ, увеличения кистозной дегенерации яичников, а также как фактор, способствующий развитию и прогрессированию ожирения.
Наличие двух клинико-патогенетических вариантов предполагает различные терапевтические подходы к лечению больных с СПКЯ. Универсальным методом лечения является нейротропная терапии, одним из вариантов которой - применение танакана.
Апробация работы Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на научных сессиях ПГМА 2003, 2004, 2005гг., обществе эндокринологов 2003г., Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в охране репродуктивного здоровья», Пермь, 2003г., ассоциации гинекологов-эндокринологов Пермского края 2005г., на 2-ой Всероссийской научно-практической «Здоровье и образование», Пермь, 2004г., расширенном межкафедральном совещании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета, педиатрического факультета, кафедры ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Росздрава» 24.03.2006 г.
Современные представления о патогенезе синдрома поликистозных яичников (обзор литературы)
Синдром овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза или гипе-рандрогенная дисфункция яичников, называемый ранее синдромом Штейна-Левенталя, в настоящее время, согласно классификации ВОЗ, известен в мировой литературе как синдром поликистозных яичников [3, 16, 37, 74, 87, 107].
Под термином «Синдром поликистозных яичников» (СПКЯ) понимают определенное изменение структуры и функции яичников, являющееся следствием патологического состояния репродуктивной системы, обусловленного функциональными нарушениями гипоталамической регуляции секреции гона-дотропных гормонов [37]. СПКЯ - гетерогенная патология, характеризующаяся ожирением, хронической ановуляцией, гиперандрогенией, нарушением гонадо-тропной функции, увеличением размеров яичников и особенностями их морфологической структуры [19]. По определению Д.Е. Шилина (2003) [111]: синдром поликистозных яичников представляет собой заболевание, в основе которого лежит нарушение нескольких генов, что в сочетании с влиянием ряда других факторов (гиперинсулинемия, сахарный диабет, ожирение, пубертатный возраст, гиперсекреция ЛГ, проявляющиеся латентно, нарушением стероидоге-неза в яичниках) приводит к клинической и биохимической гетерогенности синдрома. Согласно международному диагностическому консенсусу 2003 г. [112] диагноз СПКЯ устанавливается при наличии любых двух из нижеперечисленных критериев:
- Менструальная дисфункция с ановуляцией;
- Клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении;
- Наличие поликистозных яичников по данных УЗ-исследования. СПКЯ - является наиболее частой формой эндокринопатии, встречается у 5-10% женщин репродуктивного возраста и составляет 80% всех форм гипе-рандрогении [10].
Классическая форма СПКЯ была описана Штейном и Левенталем в 1935 г. как синдром аменореи и увеличенных яичников, сочетающийся в 2/3 случаев с гирсутизмом и в каждом втором случае с ожирением. Этиология и патогенез СПКЯ до настоящего времени остаются не изученными, несмотря на огромное число исследований, посвященных этой проблеме.
В истории изучения СПКЯ можно отметить несколько важных этапов. Первые публикации о гиперсекреции ЛГ, появились в 1958 г. После внедрения радиоиммунных методов диагностики, повышенные уровни ЛГ рассматривались в качестве диагностических критериев СПКЯ [107]. Следующий важный этап - это открытие взаимосвязи СПКЯ и инсулинорезистентности, сделанное, C.Khan и соавт. в 1976 г. [159] и Burghen в 1980 г. [131]. С этого момента представления о патогенезе СПКЯ значительно расширились. Многочисленные исследования последних лет посвящены изучению роли других эндокринных желез, инсулина и факторов роста при данной патологии и, в частности, роли метаболического синдрома при СПКЯ [19, 33, 59, 60, 63, 150]. В 1981 г. M.Swanson и соавт. [195] впервые были описаны ультразвуковые (УЗ) признаки СПКЯ у женщин, однако лишь после того, как J.Adams и соавт. в 1985 г. [119] уточнили и охарактеризовали диагностические критерии СПКЯ, стала возможна УЗ-диагностика синдрома. Последующими исследованиями была доказана гетерогенность СПКЯ, до настоящего времени ведутся дискуссии относительно не только патогенеза синдрома, но и его диагностических критериев.
Существует много точек зрения на патогенез СПКЯ. До последнего десятилетия ведущей теорией патогенеза СПКЯ являлась «центральная» теория, согласно которой морфологические и функциональные изменения в яичниках обусловлены нарушением цирхорального ритма секреции люлиберина, выбросы которого характеризуются высокой амплитудой и хаотичностью, что ведет к гиперсекреции ЛГ, при относительно низком ФСГ за счет блокирующего влияния ингибина [98, 99]. Под действием ЛГ происходит стимуляция, и гиперплазия клеток теки и стромы яичников, в которых синтезируются яичниковые анд-рогены, что сопровождается увеличением их продукции и приводит к кожным проявлениям андрогенизации, ановуляции и нарушению ритма менструаций. Высокий уровень андрогенов ведет к повышению внегонадного синтеза эстрогенов в жировой ткани, а это способствует пролиферации адипоцитов и ожирению [107J. Высокий уровень андрогенов снижает синтез транспортных белков в печени, в результате чего увеличивается уровень свободных активных фракций андрогенов и эстрогенов, усугубляя степень выраженности гиперандрогении и гиперэстрогении.
До сих пор нерешенным остается вопрос, какая из форм гиперандрогении имеет место при СПКЯ: яичниковая, надпочечниковая или за счет периферического стероидогенеза в жировой ткани. Яичниковая и надпочечниковая теории генеза СПКЯ, базирующиеся на предположении об энзимном дефекте, препятствующем синтезу эстрогенов из андрогенов с избыточным накоплением последних, в настоящее время утратили свое первоначальное значение, так как в результате многочисленных исследований появилось достаточное количество фактов, свидетельствующих против них [37].
Дискуссии по вопросам этиологии и патогенеза СПКЯ, длящиеся на протяжении многих лет, далеки от завершения. Результаты морфологических исследований, проведенных нидерландскими учеными [85], свидетельствуют о том, что у пациенток с СПКЯ количество ФСГ-чувствительных фолликулов увеличено примерно в два раза по сравнению с нормой. Предполагается, что это связано не с увеличением пула примордиальных фолликулов, а со сниженрг-ем скорости атрезии. Поскольку атрезия фолликулов - классическая форма апоптоза, то в основе нарушения процессов атрезии фолликулов и развития СПКЯ лежат изменения механизмов регуляции апоптоза, в частности пара-кринных и аутокринных факторов в яичниках [87]. Все новые подтверждения находят представления о том, что у больных СПКЯ имеет место повышение ароматазнои активности лютеинизированных клеток гранулезы, что может быть отражением нарушения регуляции сложных аутокринных механизмов в яичниках [87]. Выраженный семейный характер СПКЯ предполагает важную роль генетических факторов в его этиологии. Результаты новейших исследований подтверждают концепцию олигогенного нарушения, согласно которой поражаются помимо прочего гены, контролирующие процессы гомеостаза глюкозы и биосинтеза стероидов [144]. В настоящее время СПКЯ рассматривается как мультифакториалыюе заболевание, в возникновении которого важную роль играют генетические нарушения, приводящие к активации цитохрома Р-450 и стероидогенеза в яичниках, так называемые наследственно обусловленные ферментопатии. Гетерогенность клинических и биохимических проявлений СПКЯ объясняется взаимодействием между небольшим числом ключевых генов и внешними факторами [144]. Некоторые авторы [2] считают, что нарушение секреции гонадотропинов, лежащее в основе СПКЯ, может быть обусловлено и первичным, то. есть наследственным дефектом гипоталамо-гипофизарной системы и изменением механизма обратной связи в результате нарушения стероидогенеза в яичниках и надпочечниках. И.В. Кузнецова и А.Н. Стрижаков [47] показали, что у 47% имеются отклонения по 1,2,3 степени родства, как у матерей, так и у отцов.
Клинические, вегетологические и экспериментальные исследования, проведенные Г.С. Леуткиной [53], позволили рассматривать СПКЯ с позиций теории функциональных систем как о неспецифической реакции овариальной ткани в результате изменения функционирования системы репродукции в целом вследствие поражения любого составляющего систему звена, как о своеобразном проявлении нейродистрофии. С этим мнением совпадает точка зрения А.А Пищулина и соавт. [76]: «СПКЯ - это своеобразный маркер неблагополучия эндокринной системы в целом, отражающий всю многоликость клинических проявлений различной эндокринной патологии. С другой стороны, вто причное вовлечение яичников в патологический процесс, как правило, еще более усугубляет степень тяжести основного заболевания».
Материалы и методы исследования
Работа основана на анализе результатов клинического обследования и лечения 83 женщин репродуктивного возраста с СПКЯ. Обследование и лечение пациенток проводили в условиях женской консультации и гинекологического отделения ГКБ № 4 в период с 2002 по 2005 год. Работа с больными проводилась в четыре этапа. Базовое обследование при первичном обращении пациентки было первым этапом в работе с больными, при этом пациентки не получали лечения до завершения обследования; второй этап включал амбулаторное наблюдение и лечение в течение трех месяцев; последующие этапы - контрольное обследование, наблюдение и лечение с интервалами в шесть месяцев и через год. Все обследованные были жительницами города Перми. Возраст больных колебался от 15 до 38 лет: от 15 до 21 лет - 17 чел., от 21 до 30 лет - 54 чел., от 30 до 38 лет - 12 чел.
Критерием распределения больных по группам служил индекс массы тела и тип ожирения, оцениваемый по соотношению ОТ/ОБ: I группу составили больные с СПКЯ и абдоминальным ожирением - 24 чел., II группу - больные с СПКЯ и глютеофеморальным ожирением - 22чел., III группа - больные с СПКЯ и нормальной массой тела - 37 чел.
Пациентки всех групп страдали бесплодием, носящим ановуляторный характер - 49 чел.; различными видами нарушения менструальной функции (НМФ), преимущественно, опсоменореей (увеличением межменструальных интервалов свыше 35 дней) - 72 чел.( 86,7%), вторичной аменореей (прекращением менструации на период более 6 месяцев) - 7 чел. (8,4 %), менометроррагией (ациклическими кровянистыми выделениями и кровотечениями) - 4чел. (4,8%). На протяжении наблюдения одни формы НМФ переходили в другие. У 49 (59%) обследованных нарушение менструальной функции было первичным, т.е. проявилось с периода менархе, у 34 (41%) - вторичным, т.е. возникшим после более или менее продолжительного периода нормальных месячных.
Острые воспалительные заболевания и органическая патология матки и придатков (миома, эндометриоз, опухоли яичников), которые могли служить причиной указанных нарушений, были исключены. Помимо характерной клинической картины у всех пациенток эхографически была подтверждена поли-кистозная трансформация яичников. В группу сравнения включены 34 практически здоровых женщин в возрасте от 22 до 38 лет с нормальной массой тела, нормальной менструальной функцией без актуальных гинекологических и экс-трагенитальных заболеваний.
Методы исследования.
Большое внимание уделяли сбору анамнеза. Методом анкетирования выяснялись все жалобы больной, как «гинекологического», так и экстрагениталь-ного характера, анализировалась степень выраженности, динамика каждой жалобы и порядок появления их. Детализировали становление менструальной функции, наличие гинекологических заболеваний, сведения о беременностях, их течении, исходах, контрацепции. Уточняли особенности развития пациентки на всех этапах онтогенеза, начиная от анте- и интранаталыюго периода. Собирались сведения о наличии заболеваний у ближайших родственников, о перенесенных заболеваниях в первые 16 лет жизни, т.е. в период формирования репродуктивной системы, и в последующие годы, об аллергических реакциях, о детских и актуальных психогениях. Изучали медицинские документы: амбулаторные карты, выписные эпикризы.
При объективном обследовании обращали внимание на особенности телосложения, тип отложения жира, характер оволосения (гирсутизм, гипертрихоз), время появления избыточного оволосения (до или после менархе), состояние кожных покровов и их дериватов (повышенная сальность, наличие аспае vulgaris, acanthosis nigricans). Регистрация повышенного оволосения (гирсутиз ма) проводилась по диаграмме и шкале, разработанным D.Ferriman, J.Galwey в 1961г. По предложению этих авторов оволосение определялось на каждой из 7 зон передней части тела и двух дополнительных зонах задней части (зоны 8 и 9 охватывают переднюю и заднюю части тела). Интенсивность оволосения оценивалась по 4-бальной системе. Исходя из общего количества баллов, рассчитывался показатель «гормонального» статуса больной. Такая подробная оценка позволяет дать количественную оценку гирсутизма.
Всем больным проводили антропометрическое обследование: измерялись рост, масса тела, высчптывался ИМТ. Степень ожирения оценивали по индексу массы тела (ИМТ), где ИМТ = масса тела (кг) / рост (м ). В соответствии с рекомендациями ВОЗ, 1997г., ИМТ = 18,5-24,9 рассматривался, как соответствующий нормальной массе тела. У больных с ИМТ 18,5 констатировался дефицит массы тела, при значении ИМТ от 25 до 29,9 диагностировалась избыточная масса тела, при ИМТ от 30 до 34,9 - первая степень, от 35 до 39,9 - вторая степень, свыше 40 - третья [11, 25, 178]. Измеряли окружность талии (ОТ, см) - наименьшая окружность ниже грудной клетки над пупком; окружность бедер (ОБ, см) - наибольшая окружность, измеренная на уровне ягодиц. Рассчитывали индекс ОТ/ОБ, позволяющий дифференцировать фенотипический вариант ожирения. Ожирение расценивали как абдоминальное при ОТ/ОБ более 0,85; глютеофеморалыюе - если ОТ/ОБ меньше 0,85 [11, 15, 21]. Размеры щитовидной железы оценивали по классификации ВОЗ (1994). Проводили исследование молочных желез: степень развития, наличие выделений из сосков, уплотнения, по показаниям проводилось их ультразвуковое исследование (УЗИ). Больные осматривались врачами смежных специальностей: окулистом, эндокринологом, терапевтом, оторинолярингологом.
При гинекологическом обследовании обращали внимание на характер оволосения гениталий, развитие больших и малых половых губ, цвет слизистой влагалища, состояние шейки, тела матки и придатков. Характер НМФ оценивали по менограммам, наличие овуляции и степень эстрогенной насыщенности по тестам функциональной диагностики: базальной температуре, симптому «зрачка», кольпоцитологическому исследованию в динамике, эхографическому мониторингу. Результаты исследования заносили в индивидуальную карту наблюдения, в дальнейшем больные продолжали вести менограмму постоянно, а измерение базальной температуры проводилось в течение 2-3 месяцев ежедневно утром в одно и то же время, не вставая с постели, одним и тем же термометром. Но данным базальной температуры определяли наличие овуляции, продолжительность фолликулярной и лютеиновой фаз.
Всем больным проводили ультразвуковое исследование органов малого таза. В ходе исследования определяли размеры и эхоструктуру матки, яичников, толщину эндометрия (М-эхо), оценивали фолликулярный аппарат яичников. УЗИ в настоящее время является наиболее информативным и объективным методом оценки динамики роста и созревания фолликула [50, 91]. Исследования проводили высокоразрешающим ультразвуковым аппаратом французской фирмы «Contron» «Сигма-4» с использованием секторного датчика с частотой 3,5 Мгц. Размеры матки оценивали как нормальные, если длина матки составляла 40-59мм, толщина - 30-42 мм, ширина - 46-62 мм [27]. Интерпретация срединного маточного «эха» проводили в соответствии с днем менструального цикла: в норме в первые дни после менструации М-эхо визуализируется в виде тонкой линейной структуры размерами 1-2 мм, в поздней пролиферативной фазе (11-14 день) увеличивается до 4-8 мм, в поздней секреторной фазе может достигать максимум 15 мм [27, 40]. Нормальными размерами яичников считали длину - 25-40 мм, ширину - 15-30 мм, толщину 10-15 мм, объем яичника - не более 8 см3 (в фолликулярной фазе - 4-6 см3). Объем яичника вычисляли по формуле: объем яичника = длина х ширина х толщина х 0,523 [27, 34]. При постановке диагноза поликистозных яичников ориентировались на следующие ультразвуковые признаки: 1) увеличение размеров яичников до 45мм х 30мм х 35 мм и более, 2) увеличение объема яичников до 12,5 см и более, 3) наличие множественных (более 10) небольшого размера (от 2 до 8 мм) эхонегативных включений в яичнике, которые в отличие от нормальных яичников определяются не только по периферии органа, но и в центральных участках его паренхимы, 4) отсутствие при динамическом наблюдении доминантного фолликула и желтого тела, 5) утолщение капсулы яичников (дополнительный признак) [90].
Клиническая характеристика больных
Одной из жалоб у больных с СПКЯ была цефалгия локализованная в лобной и теменной области, встречающаяся у 63,9% (53 чел.) случаев. Эти больные чаще всего попадали к гинекологу по направлению терапевтов и эндокринологов.
Длительность заболевания составляла от нескольких месяцев до 22 лет: до года - у 10 (12%) человек, от 1 года до 3 лет - у 17 (20,5%) человек, от 3 до 5 лет - у 19 (22,9%) человек, от 5 до 10 лет - 20 (24,1%) человек, от 10 до 15 лет -5 (6%) человек, от 15 до 20 лет - 8 (9,6%) человек, свыше 20 лет - 4 4,8%) человека, то есть большинство больных имело давность болезни более 5 лет. Ранее получали различное лечение по поводу НМФ и бесплодия 37 женщин. Продолжительность предшествующей терапии составила у 13 (35,1%) больных менее года, у 20 (54,1%) - от года до 5 лет, у 4 (10,8%) - свыше 5 лет; 13 (35,1%) человек из 37 в комплексе лечебных мероприятий получали гормональную терапию (двухкомпонентные синтетические прогестины, гестагены). Установлено, что лечение гормонами, как правило, приводило после их отмены к усугублению НМФ, метаболическим расстройствам, повышению массы тела, отекам, головным болям, повышению АД.
При изучении анамнеза жизни у женщин с СПКЯ удалось получить информацию об особенностях течения беременности и родов у их матерей. Более чем у половины опрошенных (51 чел.) матери имели патологическое течение беременности. Самыми частыми были такие осложнения, как длительный ранний гестоз, угроза невынашивания беременности, тяжелый поздний гестоз, существенно реже отмечались инфекционные заболевания во время беременности и другие виды патологии. Следует полагать, что в действительности патология беременности у матерей встречалась значительно чаще, но она не фиксировалась или забывалась. Выявлено, что 15 (29,4%) женщин родились недоношенными, 4 (7,8%) имели при рождении массу более 4 кг, у 16 (31,4%) их матерей были аномалии родовой деятельности, в 3 (5,9%) случаях накладывались акушерские щипцы, 2 (2,4%) родов были оперативными; 4 (7,8%) пациенток роди лись в состоянии асфиксии. Частота осложнений на этапе внутриутробного развития у женщин с СПКЯ в сопоставлении с группой сравнения представлена в таблице 3.1. Из таблицы следует, что в формировании СПКЯ на этапе пренатального онтогенеза имеют определяющее значение такие факторы, как поздний гестоз, инфекции, аномалии родовой деятельности, недоношенность и большая масса тела при рождении. Ранний гестоз и желтуха новорожденных не имеют ассоциативной связи с СПКЯ. Анализ развития женщин в первые 16 лет жизни показал, что более половины обследованных страдали частыми простудными заболеваниями и ангинами, 8,4% (7 чел.) перенесли инфекцию мочевыделителыюй системы; что касается черепно-мозговых травм и нейроинфекций, то частота их была 18,1% (15 чел.) и 2,4% (2 чел.) соответственно. Самыми частыми детскими инфекциями у женщин с СПКЯ были эпидемический паротит и корь, ими болели 37,3% (31 чел.) опрошенных. Обращает на себя внимание высокий процент женщин, перенесших в период становления репродуктивной функции различные оперативные вмешательства (аппендэктомию, тонзиллэктомшо, грыжесечение, спленэк-томию др.). Важно отметить, что более одной трети пациенток давали указание на перенесенные детские психогении, такие как конфликты в семье, смерть близких, испуг, нападение и др. Было проведено сопоставление частоты заболеваний у пациенток с СПКЯ и женщин с нормальной менструальной и репродуктивной функцией в первые 16 лет жизни - в период, когда продолжается становление системы репродукции.
Вопреки ожиданиям СПКЯ не ассоциировался с различными инфекциями и черепно-мозговыми травмами.
Многим больным с СПКЯ 39 (47,0%) человек в детском и подростковом возрасте выставлялся диагноз вегетативной дистонии, и не оценивалось, что это уже проявление данного синдрома, а не самостоятельное заболевание. Возможно, в дальнейшем это приводило к развитию у данных пациенток артериальной гипертонии, являющейся одним из проявлений МС.
Изучение акушерско-гинекологического анамнеза показало, что 13 (15,7%) обследованных были девственницами, 19 (22,9%) из живущих половой жизнью не состояли в браке. Из 23 (27,7%) пациенток, имевших беременность, 17 рожали; у 5 были только роды, у 2 - только аборты, у 12 - роды и аборты, у 4 - самопроизвольные выкидыши. Беременности в большинстве случаев протекали патологически: с выраженным ранним и поздним гестозом, признаками угрозы прерывания беременности.
У 15 женщин в анамнезе имели место гинекологические операции: тубэк-томия по поводу внематочной беременности - 1, ушивание яичника по поводу апоплексии - 4, цистэктомия - 5 человек. Три четверти обследованных - 74,7% (62 чел.) имели гинекологические заболевания: кольпит, патологию шейки матки, эндометрит, аднексит, апоплексию яичника, 12% (Ючел.) гиперпластические процессы эндометрия, пузырный занос. Внутриматочную контрацепцию использовали ранее 5 человек, 13 женщин принимали различные гормональные контрацептивы.
При объективном клиническом исследовании было выявлено следующее. Большинство женщин имели гиперстенический тип конституции 41 чел.(49,4%); нормостенический тип - 29 чел. (34,9%), еще реже астенический -ІЗчел. (15,7%). Рост обследованных женщин был в пределах популяционной нормы и колебался от 152 до 172 см. Средние показатели роста в группах обследованных женщин составили соответственно: 1гр. - 163,7 ±1,0 см, 2гр. -163,2 ± 1,2 см, Згр. - 165,3 ± 0,8 , что достоверно не отличалось от группы срав нения, где аналогичный показатель был 164,9 ±1,1 см. Индекс массы тела колебался от 17 до 50,7, среднее значение 22,5 ± 0,8 (табл.3.3), в группе сравнения ИМТ составил в среднем 22,2 ± 0,62.
Из таблицы следует, что 46 больных (55,4%) имели различную степень ожирения. Преобладал верхний тип ожирения, он установлен у 24 чел.(52,2% из этого числа), нижний тип - у 22 чел. (47,8%). В группе сравнения все пациентки имели нормальную массу тела.
У 59 чел. (71,1%) обследованных зафиксированы кожные стрий, у 35 человек - белые, у 22 - белые и розовые, у 2 - яркие розовые, локализующиеся на молочных железах, бедрах, ягодицах, иногда в области плеч. У части женщин обнаружены изменения молочных желез: у 15 чел. (18,1%) гипертрофия молочных желез, у 13 (15,7%), молочные железы были гипопластичными. Диффузная форма фиброзно- кистозной мастопатии диагностирована у 22 (26,5%) пациенток, в 5 наблюдениях (6,0%) зафиксированы выделения из молочных желез в виде серозной жидкости или молока (по существующей градации они оценивались как ±, +). Сецернирующая молочная железа не всегда ассоциировалась с гиперпролактинемией.
Коррекция метаболических расстройств у больных с синдромом поликистозных яичников в зависимости от клинико-патогенетического варианта
Наличие многообразных методик лечения женщин с СПКЯ доказывает, что ведение их до настоящего времени остается серьезной проблемой. На наш взгляд, добиться положительных результатов в терапии женщин с СПКЯ возможно, только, встав на позиции системного подхода, открывшего фундаментальные принципы организации живых существ, в частности, принцип саморегуляции. В основе предложенной тактики ведения больных с СПКЯ лежат неспецифические воздействия, направленные на оптимизацию деятельности важнейших адаптационных систем: нервной, эндокринной. Неспецифическая терапия - это терапия без повреждения организма, терапия, оптимизирующая процессы саморегуляции [5, 32]. Лечение женщин с СПКЯ строго индивидуально, но оно включает элементы всех видов терапии: патогенетической, симптоматической, заместительной, вместе с тем, оно всегда имеет направленность па организм в целом. Применяются различные саногенетические мероприятия, способные поддерживать важнейшие функциональные системы в состоянии максимально возможной компенсации. Продолжительность, объем, и состав этих мероприятий определяется состоянием женщины, ее нагрузкой, условиями и приоритетами на данном этапе жизни. Непреложным правилом повышения эффективности лекарств является принцип индивидуального выбора препаратов и выработки динамических схем их применения.
На наш взгляд, универсальным методом лечения больных с СПКЯ независимо от массы тела является неиротропная терапия, имеющая своей целью оптимизацию трофики и метаболизма головного мозга, ликвидацию обменно эндокринных и метаболических расстройств. Возможны различные варианты этой терапии, чаще всего используются:
1. Церебропротекторы (танакан, актовепш, пирацетам, церебролизин);
2. Вазотропные препараты (кавинтон, инстенон, циннаризин и др.);
З.Физитерапевтические методы (трансорбитальный электрофорез никотиновой кислоты, электрофорез эуфиллина на воротниковую зону, битемпо-ральная индуктотермия, эндоназальный электрофорез седуксена, «Инфита);
4. Витаминотерапия, применение которой у больных с СПКЯ обосновано активным участием витаминов в обменных процессах в качестве коферментов, присущим им адаптогенным и иммунокорригирующим эффектами.
Наибольший положительный опыт накоплен нами при применении следующего комплекса: использование препарата танакан по 40 мг три раза в день в комплексе с «магне В6» и эндоназальным электрофорезом даларгина № 10-12 (приоритетная справка на изобретение № 20055141283). Танакан представляет собой экстракт пшкго билоба, действие которого обусловлено влиянием на процессы обмена веществ в клетках, реологические свойства крови и микроциркуляцию. Препарат улучшает мозговое кровообращение и снабжение мозга кислородом и глюкозой, нормализует метаболические процессы, оказывает ан-типшоксическое действие на ткани. Кроме того, танакан,воздействует на высвобождение, обратный захват и катаболизм нейромедиаторов (норадреналина, допамина, ацетилхолпна) и на их способность к связыванию с мембранными рецепторами и тем самым нормализует гипоталамо-гипофизарные расстройства. Широко применялся традиционно используемый в течение десятилетий в качестве нейротропного средства пиридоксин. Он назначался в составе анти-стрессорного и адаптогенного препарата - «магне Вб». В состав препарата «магне В6» входит магний, являющийся жизненно важным элементом, который находится во всех тканях организма и необходим для нормального функционирования клеток. Пиридоксин участвует во многих метаболических процессах, в регуляции метаболизма нервной системы, улучшает всасывание магния из ЖКТ и его проникновение в клетки. Даларгнн, являющийся синтетическим аналогом энкефалинов, характеризуется антистрессорным, иммуномодулирующим, цито-и ангиопротекторным, дезагрегационным действием. Препарат обладает высокой электрофоретической подвижностью. Учитывая анатомо-физиологические связи между слизистой оболочкой носа и гипоталамусом, при нарушениях менструальной функции центрального генеза целесообразно его введение в виде эндоназалыюго электрофореза, поскольку это позволяет преодолеть гематоэн-цефалический барьер для даларгина.
Кроме универсального метода лечения, можно выделить дополнительные «специальные» методы терапевтического воздействия которые могут быть использованы у больных с СПКЯ при наличии определенных показаний для их применения. К ним следует отнести гипокалорийную диету и адекватные физические нагрузки, используемые у больных с СПКЯ и ожирением; применение бигуанидов при повышенном уровне С-пептида; хирургические вмешательства, и др.).
Немаловажное значение у женщин с СПКЯ и различной степенью ожирения имеет коррекция метаболических нарушений и, прежде всего, снижение массы тела с помощью рационального питания и адекватных физических нагрузок. Рациональное питание имеет целью создание отрицательного энергетического баланса за счет ограничения калорийности до 1200-1800 ккал при соблюдении принципов сбалансированного питания [77]. Принципы диетотерапии: снизить энергетическую ценность рациона за счет уменьшения легкоусвояемых углеводов и жиров; повысить в рационе содержание белка. Это предупреждает потери тканевого баланса, повышает энергозатраты за счет усвоения белковой пищи, создает чувство сытости; ограничить свободную жидкость до 1-1,2 л в день. Это усиливает распад жира как источника «внутренней» воды, а из организма выводится избыток воды; ограничить поваренную соль до 5-8 г; исключить продукты и блюда, возбуждающие аппетит: пряности и пряные овощи; исключить алкогольные напитки; соблюдать 5-6-разовый режим пита ния с достаточным объемом малокалорийной пищи для чувства насыщения; использовать в питании контрастные разгрузочные дни 1-3 раза в неделю -белковые, мясо-овощные, творожно-кефирные, фруктово-овощные. В первую половину дня употребляется более калорийная пища. Не следует добиваться быстрого снижения массы тела. Считают, что в процессе лечения пациентка должна добиться уменьшения массы тела на 5 - 10% от исходного значения [69, 87, 102]. Необходимым компонентом лечения являются мышечные нагрузки -ходьба, бег трусцой, плавание, занятия в группах здоровья, с учетом физического состояния больной, ее возможностей и бытовых условий.
