Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1 Практическое значение исследования HbF в акушерской и педиатрической практике 9
1.2 Современные представления о факторах риска, этиологии и патогенезе фетоплацентарной недостаточности 19
1.3 Современные методы диагностики фетоплацентарной недостаточности 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 39
2.1 Характеристика клинических наблюдений 39
2.2 Методы исследования 47
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 54
3.1 Состояние фетоплацентарной системы у беременных при различном уровне HbF 54
3.2 Особенности течения беременности в зависимости от уровня HbF 66
3.3 Особенности течения родов и послеродового периода при различном содержании HbF 68
3.4 Оценка лабораторных показателей и количества HbF у обследованных женщин 74
3.5 Перинатальные исходы при различном уровне HbF 79
Заключение 95
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список литературы 122
- Практическое значение исследования HbF в акушерской и педиатрической практике
- Современные методы диагностики фетоплацентарной недостаточности
- Характеристика клинических наблюдений
- Состояние фетоплацентарной системы у беременных при различном уровне HbF
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из важнейших задач акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Сложившаяся на сегодняшний день демографическая ситуация в России заставляет обратить особое внимание на родовспоможение. Падение рождаемости, естественная убыль населения в большинстве регионов страны на протяжении последних 10 лет вызывает необходимость бороться за жизнь каждого родившегося и еще не родившегося ребенка. В подобных условиях рассматривать вопросы улучшения здоровья новорожденных можно путем решения проблем касающихся как репродуктивного и соматического здоровья женщин, так и полноцепного функционирования системы мать-плацента-плод во время беременности. В связи с этим основное значение в улучшении качественных показателей работы родовспомогательных учреждений отводится своевременной диагностике и лечению фетоплацентарной недостаточности.
По-прежнему фетоплацентарная недостаточность является основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире. Данная патология выявляется у каждой третьей беременной из группы «высокого риска» по развитию перинатальной патологии.
Общая заболеваемость новорожденных при фетоплацентарной недостаточности, приводящей к длительному кислородному голоданию будущего младенца, составляет 802:1000 детей, родившихся живыми. При этом на долю гипоксически-ишемического поражения ЦНС приходится 49,9%, дыхательные нарушения и аспирационный синдром выявляются у 11% новорожденных (Барашнев Ю.И., 1999; Володин Н.Н., Медведев М.И., Рогаткин CO., 2001; Мурашко М.Е., Бадоева Ф.С., Асымбекова Г.У., 1996; Сичинава Л.Г., 1993; Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Баев О.Р., 2003).
Именно поэтому очень важно во время беременности оценить функцию плаценты и при необходимости провести адекватную терапию ее
5 недостаточности с целью пролонгирования беременности и сохранения здоровья будущего ребенка (Савельева Г.М., 1998; Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., 1997; Assali N.S., 1989; Kukinen P., Kurmanavichius J., Huch A., Huch R., 1994; Wang H.S., Cheng B.J., Soong Y.K., 1996).
Анализ результатов многочисленных научных исследований свидетельствует о том, что неблагоприятные перинатальные исходы обусловлены в основном нарушениями маточно-плацентарно-плодового кровотока (Калашников С.А., 1994; Калашников С.А., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., 1992; Савельева Г.М., 1998; Савельева Г.М., Шалина Р.И., Керимова З.М., Калашников С.А., Панина О.Б., 1999).
Реальной возможностью предупреждения нарушений функции фетоплацентарного комплекса у беременных в современных условиях является профилактика и своевременная диагностика начальных проявлений фетоплацентарной недостаточности. Чем раньше диагностирована фетоплацентарная недостаточность и начаты лечебно-профилактические мероприятия, тем меньше фето-инфантильные потери (Абрамченко В.В., 1996; Айламазян Э.К., 1997; Шалина Р.И., Клименко П.А., Херсонская Е.Б., 2000).
В настоящее время для диагностики состояния фетоплацентарной системы используется определенный алгоритм с применением различных инструментальных, биофизических и биохимических методов обследования с учетом срока беременности. Однако, эффективность современных диагностических тестов достаточно высока лишь при комплексном их использовании (Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е, Воеводин СМ., Логвиненко А.В., 2001; Демидов В.Н., Сигизбаева И.Н., Огай О.Ю., 2002; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 1997; Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., Наумчик Б.И., 2001; Bower S.J., Harrington K.F., Campbel S. el al, 1996).
Существующие методы своевременного выявления фетоплацентарной недостаточности у беременных не всегда эффективны, требуют применения достаточно сложной и дорогостоящей медицинской аппаратуры и высоко квалифицированных специалистов. Это диктует поиск новых методов ранней диагностики нарушений в фетоплацентарном комплексе. Решение проблем, связанных с фетоплацентарной недостаточностью является первоочередной задачей современного акушерства, резервом снижения перинатальных потерь и заболеваемости новорожденных.
В связи с этим нами изучена возможность оценки особенностей течения беременности, родов, послеродового периода, а также перинатальных исходов с помощью определения уровня HbF в крови матери и ребенка.
В доступной литературе отсутствуют научные публикации, посвященные комплексному изучению уровня HbF и состояния фетоплацентарной системы с последующей оценкой перинатальных исходов. Это и определило цель и задачи нашего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшение диагностики состояния фетоплацентарной системы и перинатальных исходов на основании изучения уровня фетального гемоглобина.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определить уровень фетального гемоглобина при фетоплацентарной недостаточности, возникающей на фоне гестоза и анемии, а также при беременности не осложненной гестозом и анемией.
Оценить состояние фетоплацентарной системы при различном уровне фетального гемоглобина.
Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин в зависимости от содержания фетального гемоглобина.
Проанализировать перинатальные исходы в зависимости от показателей фетального гемоглобина.
Разработать и внедрить в практику метод диагностики фетоплацентарной недостаточности на основании определения уровня фетального гемоглобина.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В работе впервые: изучено количество фетального гемоглобина при нормальном течении беременности и при фетоплацентарной недостаточности на фоне гестоза и (или) анемии; проанализировано течение беременности, родов, послеродового периода и перинатальные исходы при различном уровне фетального гемоглобина.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
На основании полученных результатов показано диагностическое и прогностическое значение уровня фетального гемоглобина для развития фетоплацентарной недостаточности у беременных с гестозом / и анемией и оценки перинатальных исходов.
Включение в комплекс обследования беременных с фетоплацентарной недостаточностью и их новорожденных определения уровня фетального гемоглобина в капиллярной крови позволяет своевременно диагностировать фетоплацентарную недостаточность и улучшить перинатальные исходы.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Определение уровня фетального гемоглобина с 28 недель гестации у беременных с гестозом и анемией оптимизирует диагностику
8 фетоплацентарной недостаточности, что позволяет улучшить перинатальные исходы у данных пациенток. 2. При повышенном содержании фетального гемоглобина у беременных с гестозом и анемией достоверно чаще отмечается фетоплацентарная недостаточность и, как следствие, ухудшение перинатальных исходов, по сравнению с пациентками с нормальным уровнем фетального гемоглобина, не имеющими указанных осложнений беременности.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ
Результаты исследования апробированы и внедрены в практику клиники акушерства и гинекологии МЛПУ КБ №1 г. Смоленска, включены в материалы лекций и занятий со слушателями на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (2003 г.), на заседаниях проблемной комиссии по материнству и' детству СГМА (2003, 2004 гг.), Смоленской областной конференции врачей акушеров-гинекологов (2004 г.)
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 10 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы содержит 230 источников, из которых 189 отечественных и 41 зарубежных авторов.
Практическое значение исследования HbF в акушерской и педиатрической практике
Еще в 1886 г. L. КбгЬег обнаружил отличие пуповинной крови от крови взрослого человека, заключающееся в большей ее устойчивостью к щелочам. В дальнейшем было установлено, что это различие связано с присутствием в крови плода гемоглобина, имеющего иную структуру и иные химические свойства, чем гемоглобин взрослого человека. Было решено обозначать гемоглобин плода (плодовый, или фетальный) как HbF, а гемоглобин взрослого человека - НЬА.
Изучению роли HbF в крови матери и ребенка уделяется явно недостаточное внимание. В литературе встречаются лишь единичные сообщения на эту тему, которые имеют, в основном, давний срок публикации (Коржуев П.А., 1964; Антоненко В.Т., 1983; Иржак Л.И., 1991; Карташева В.Е., 1996 и Балика Ю.Д., 1996). Особый интерес представляет важнейшая функция HbF - кислородсвязывающая. В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют сведения об его роли при беременности и ее осложнениях.
Повышенное сродство HbF к кислороду впервые установлено в 1927 г. P. Hugget. На основании изучения молекулярной структуры гемоглобина человека установлено, что HbF имеет вместо двух характерных для НЬА бетта-цепей, две гамма-цепи. Те и другие состоят из 146 аминокислотных остатков, которые различаются по 37 позициям, что и обусловливает специфические свойства HbF и НЬА.
Следует отметить, что физиологическая роль HbF в организме взрослого человека еще не вполне ясна. На сегодняшний день имеется немало противоречивых мнений по данной проблеме. В научной литературе есть сведения о том, что в синтезе HbF принимает участие селезенка, поскольку удаление этого органа вызывает понижение уровня HbF [66].
Ряд авторов установили факт усиления синтеза HbF в условиях недостатка кислорода. Однако имеются публикации и противоположного характера. У людей, страдающих высотной болезнью, а также у большинства больных с пороками сердца уровень HbF не отличается от такового у здоровых людей. В то же время, в опытах на животных отмечено повышение уровня HbF после термического ожога и при содержании в барокамерах на «высоте 7600 метров» [66].
Исследования показали, что небольшое количество HbF продуцируется у взрослых людей в течение всей жизни [140]. Было установлено, что 0,3-2% гемоглобина в условиях нормы приходится на его долю. Если количество HbF превышает 2-3% (в зависимости от методики определения), то это явление считают патологическим [66].
В литературе есть указания на увеличение содержания HbF в эритроцитах взрослых людей при ряде патологических состояний. Сюда относятся в первую очередь заболевания крови, как наследственные, так и приобретенные: малая и большая талассемия, серповидноклеточная анемия, анемия Фанкони, миелобластический лейкоз. Синтез HbF в организме может усиливаться также при гипо- и гипертиреозе, сахарном диабете, коклюше, пороках сердца, пузырном заносе и т. д. [13]. В данных ситуациях повышение концентрации HbF рассматривают как компенсаторное явление, наступающее при нарушении синтеза НЬА или в ответ на гипоксию организма.
Антоненко В.Т. и соавт. (1983) выявили повышение фракции HbF в эритроцитах в условиях гипоксической гипоксии и высказали предположение об его участии в адаптации организма человека к гипоксии. Однако, роль и причины количественного увеличения фракции HbF у взрослых людей до сих пор точно не установлены.
О функциональном состоянии гемоглобина и косвенно эритрона можно судить по его фракциям, которых у здорового ребенка определяется до 6-8: A3, Ais X, F, X", А2 [187]. Смена типов гемоглобина у плода и новорожденного объясняется тем, что HbF и НЪА синтезируются в эритроидных клетках разного происхождения: HbF - экстрамедуллярного, НЬА - костномозгового [174].
По данным В.Е. Карташевой и Ю.Д. Балика (1996) к 22 неделям беременности в крови плода содержится около 90% HbF и только 10% НЬА. Такое соотношение сохраняется до 32 недель внутриутробного развития, затем количество HbF начинает уменьшаться и к моменту рождения составляет уже 60-80%, а НЬА увеличивается до 20-40%.
Согласно исследованиям А.В. Малькова, Н.И. Пузыревой (1991) у здоровых новорожденных содержание HbF в первые сутки жизни 86,16±1,71%, а затем прогрессивно снижается на третьи сутки до 83,1 ±0,49%, на пятые - до 78,1 ±1,7%, на седьмые 76,6±0,34%. В постнатальном периоде количество HbF продолжает уменьшаться и к 4-5 годам (иногда уже в 1,5 года) в крови ребенка содержится только 1-2% HbF. Таким образом, в ранний неонатальный период авторы выявили четкую зависимость снижения уровня HbF по мере увеличения возраста ребенка. Мальков А.В., Н.И. Пузырева, В.Р. Чарыева, (1983); Bagiir (1963) определяли степень зрелости новорожденных и их соответствие гестационному возрасту по уровню HbF в крови.
Уровень HbF капиллярной крови новорожденных обычно больше по сравнению с венозной кровью, что связано с замедленной периферической гемодинамикой у детей данного возраста. Однако исследование венозной крови позволяет более точно определить уровень HbF. Дополнительным фактором, влияющим на показатели HbF в первые дни жизни ребенка, является перераспределение тканевой жидкости, что может привести к уменьшению объема циркулирующей плазмы и соответствующему увеличению концентрации эритроцитов в крови. Особенно это касается новорожденных с признаками отечного синдрома при рождении [8, 11]. Переход от синтеза HbF к синтезу ЫЬА нарушается при осложнениях беременности и хронической гипоксии плода [174].
Кроме того, уровень HbF уменьшается у новорожденных при гемолитической болезни, что связано с наибольшей лабильностью эритроцитов, содержащих HbF [12]. В связи с этим, В.И. Лапшите (1975) предложил использовать определение HbF с целью прогноза характера течения гемолитической болезни и контроля за эффективностью заменного переливания крови [128]. В настоящее время используют определение HbF в целях контроля эффективности заменного переливания крови у новорожденных, страдающих гемолитической болезнью [196].
Для установления эффективности заменного переливания крови определяют колориметрически или методом кислой элюции содержание в крови новорожденного HbF до и после операции. По данным И.В. Вахлова, Н.Е. Санникова и соавт., (2003), благоприятные результаты заменного переливания крови наблюдаются у детей, уровень HbF у которых после этой операции составляет в среднем 2,2 г%.
Современные методы диагностики фетоплацентарной недостаточности
На сегодняшний день существующие методы диагностики фетоплацентарной недостаточности дают возможность оценивать не только состояние плода и фетоплацентарной системы, но и уровень, и характер изменений в самой плаценте [81, 131].
Важным является выяснение анамнестических факторов риска, наружное акушерское обследование беременной путем измерения высоты стояния дна матки и окружности живота, тонуса матки, положения плода, с вычислением его предполагаемых размеров и массы.
В современной акушерской практике для оценки состояния плода широко используется КТГ, представляющий большую ценность для антенатальной диагностики и оценки эффективности проводимой терапии [147, 162]. Анализ полученных данных проводится по шкале W.Fischera и соавт. (1973). Кроме того, Макаровым И.О. с соавт. (1997) разработана модифицированная шкала для достоверной оценки данных КТГ во время беременности и определение ее диагностической ценности при фетоплацентарной недостаточности. При наличии и нарастании признаков фетоплацентарной недостаточности у беременных происходят изменения показателей КТГ, что указывает на страдание плода внутриутробно. По этой шкале каждый из показателей оценивают по баллам, согласно выявленным доминирующим признакам или их сочетанию. К доминирующим признакам относят те, которые соответствуют наименьшему баллу. Полученный при проведении КТГ каждый показатель, свидетельствует о состоянии реактивности сердечно-сосудистой системы плода на момент исследования и определяет дальнейшую тактику ведения данной беременной.
КТГ используется как скрининговый метод для динамического контроля за состоянием плода, оценки его компенсаторно-приспособительных реакций [152]. Наряду с показателями сердечной деятельности этот метод позволяет регистрировать двигательную аісгивность плода и тонус матки. Наиболее широко применяется нестрессовый тест, который позволяет оценивать характер сердечной деятельности плода в естественных условиях. При наличии ЗВУР плода нестрессовый тест в 12% наблюдений выявляет тахикардию плода, в 28% - снижение вариабельности сердечного ритма, 28% - вариабельные децелерации, в 13% - поздние децелерации [ 169].
Демидовым В.Н. и Розенфельдом Б.Е. в 1994 году разработана компьютеризированная программа оценки КТГ. О состоянии плода судят по величине ПСП. Значения ПСП меньше единицы свидетельствуют об отсутствии нарушения состояния плода, от 1,01 до 2,0 единиц - о начальных проявлениях внутриутробного страдания плода, от 2,01 до 3,0 единиц - о выраженных нарушениях адаптационно-приспособительных механизмов плода и более 3-х единиц - о критическом состоянии плода.
В настоящее время для оценки начальных признаков внутриутробного страдания плода применяется компьютерная кардиоинтервалография, позволяющая оценить функциональное состояние плода, напряжение регуляторных систем, возможности адаптации, антистрессовую устойчивость матери и плода к осложнениям беременности и родов [148, 216].
Наряду с выше перечисленными методами оценки функционального состояния плода изучают его «биофизический профиль». При ультразвуковом сканировании в масштабе реального времени оцениваются ДДП, ДАЛ, ТП, ООВ и СЗП. Исследования Г.М. Савельевой и соавт. (2000), С. Aublin, P. Aublin (1999), F.R. Prechtl (1994) свидетельствуют, что дыхательная и двигательная активность плода, его мышечный тонус, реактивность сердечной деятельности являются «острыми» маркерами, указывающими на тяжесть внутриутробного страдания плода. Объем околоплодных вод и структура плаценты являются «хроническими» маркерами страдания плода, указывают на длительность фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода.
Папиташвили A.M. в 1997 г. внедрил дополнительную шкалу оценки биофизического профиля плода. Вместо нестрессового теста использовалась двойная толчковая проба с промежутком в 1 секунду с динамометрическим контролем (не более 50±10 г/см") по передней брюшной стенке стандартным датчиком с пластиковым покрытием. Проведенные исследования показали высокую чувствительность (87%) и точность (89%) данного метода без длительного кардиомониторинга.
Одним из современных методов диагностики состояния плаценты и плода в акушерской практике считается ультразвуковое сканирование, которое в масштабе реального времени позволяет определить многие параметры: фетометрические и биометрические показатели плода, локализацию, толщину и степень зрелости плаценты, а также количество и характер околоплодных вод [44, 47, 109, 170]. Полученные данные позволяют диагностировать нарушение роста и развития плода и степень выраженности морфологических изменений в плаценте [48, 59].
Исследования А.Н. Стрижакова (1999) показали прямую зависимость между длительностью воздействия, выраженностью патологического фактора и степенью морфофункциональных изменений в плаценте при ПН. Третья степень зрелости плаценты до 38-39 недель беременности свидетельствует о преждевременном ее старении и является одним из признаков ПН [147].
По мнению Н.И. Магдеевой с соавт. (1999), информативными признаками плацентарной недостаточности, особенно при гестозе второй половины беременности, является сочетание показателей гипоксии плода на КТГ и признаков незрелости плаценты по данным УЗИ.
В диагностике ПН не мало важную роль играет и характеристика околоплодных вод. Для фетоплацентарной недостаточности, в большей степени, характерно - маловодне. Однако, возможно развитие многоводия, а также появление эхогенной взвеси в околоплодных водах. Появление дополнительных примесей в околоплодных водах может указывать на примесь мекония и является следствием выраженной гипоксии плода [80].
Характеристика клинических наблюдений
Для достижения намеченной цели и решения поставленных задач за период 2002-2004 г.г. нами было проведено обследование 161 беременной, которые методом простой рандомизации разделены на две группы. Основную группу составили 111 пациенток, беременность у которых была отягощена развитием гестоза или (и) анемии различной степени тяжести. С целью объективизации оценки состояния фетоплацентарной системы женщины основной группы были разделены на две репрезентативные подгруппы в зависимости от уровня HbF: подгруппа А - женщины с повышенным содержанием HbF и подгруппа Б - с нормальным содержанием HbF. Контрольную группу составили 50 пациенток, беременность у которых протекала без гестоза и анемии (см. рис. 1). Все обследуемые наблюдались в течение беременности, во время родов и в послеродовом периоде. Кроме того, изучено состояние 161 новорожденного этих матерей при рождении и течение раннего неонатального периода, в том числе основной (111) и контрольной (50) групп.
В комплекс исследования, кроме определения уровня HbF в капиллярной крови, были включены общеклинические, клинико-лабораторные и акушерские методы обследования, ультразвуковая фето- и плацентометрия, КТГ, допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод и морфологическое исследование последов.
С целью сбора и анализа полученных результатов разработаны индивидуальные регистрационные карты, в которые заносились сведения анамнеза и результаты клинических и лабораторно-инструментальных методов обследования, а также необходимые данные о ребенке, начиная с момента его рождения. Состояние новорожденных оценивалось по результатам клинического обследования, включающего данные физического развития ребенка, оценку по шкале Апгар при рождении и спустя 5 минут. Особенности течения раннего неонатального периода оценивали по следующим показателям: потере массы тела, ее восстановлению, наличию патологических симптомов и осложнений течения периода адаптации новорожденного.
Из приведенных в таблице 1 данных следует, что большинство пациенток были в возрасте от 18 до 25 лет: 25 из 50 (50%) пациенток контрольной группы, 21 из 43 (48,8%) - подгруппы А и 31 из 68 (45,6%) -подгруппы Б. Первородящих в основной группе было 68,6%, в контрольной -72% - это очевидно связано с тем, что первые роды у большинства женщин происходят в оптимальном репродуктивном возрасте (18-29 лет). Юные беременные составили 4,4% в основной группе. Обращает на себя внимание высокий процент беременных в возрасте от 30 лет и старше, в А - 8 (18,5%) и Б подгруппах 22 (32,4%) и в контрольной группе 9 (18%). Известно, что возраст беременной до 18 лет и старше 30 лет является фактором повышенного риска по развитию гестоза и плацентарной недостаточности. Средний возраст в пациенток подгруппе А составил 26,28±5,23 лет, в Б -25,94±4,79 лет, в контрольной - 25,7±3,83 лет. Анализ социального положения беременных показал, что в большей степени преобладали служащие, меньше было домохозяек, рабочих и учащихся (табл. 2). Такое распределение по социальному признаку объясняется, по-видимому, экономической обстановкой в стране. Многие женщины в последние годы потеряли работу и вместо «безработная» в анкетных данных указывают «домохозяйка». При анализе наследственности выявлено, что у 14 женщин основной группы (12,6%) она была отягощена. Артериальной гипертензией страдали родители 12 женщин (мать - 10, отец - 1, и мать и отец - 1), сахарным диабетом - 3 (мать - 1, отец - 2). В контрольной группе наследственность была отягощена у 3 женщин (6%): в двух случаях это была артериальная гипертензия по женской линии и в одном сахарный диабет у отца. Характер перенесенных и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний представлен в таблице 3. Обращает на себя внимание значительная частота заболеваний сердечно-сосудистой системы у всех беременных: подгруппы А - у 13 (30,2%), Б - у 17 (25%), контрольной группы - у 6 (32%). Ожирение различной степени наблюдалось достоверно чаще у 14 (32,6%) пациенток А и у 17(25%) - Б подгрупп (р 0,05), по сравнению с 4 (8%) - контрольной группы. Хронический пиелонефрит выявлен у 20,9% женщин из А подгруппы, у 14,7% - из Б и лишь у 12% - контрольной. В целом большое количество беременных имели в анамнезе по два и более экстрагенитальных заболевания (28,6%). Отягощенный аллерго-анамнез отмечен у 46,5% женщин в подгруппе А (р 0,05) по сравнению с практически одинаковым уровнем в подгруппе Б (17,6%) и в контрольной группе (16%). Анализируя средний возраст наступления менархе мы не получили достоверных отличий у беременных подгруппы А, Б и контрольной группы. У большинства пациенток (76,4%, 78,9% и 77,3%, соответственно) наблюдалось своевременное менархе. Частота нарушений менструального цикла в сравниваемых группах достоверно не отличалась.
Состояние фетоплацентарной системы у беременных при различном уровне HbF
Большинство детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию плода, в периоде ранней адаптации, реализовали в появление неврологической симптоматики. У детей подгруппы А частота неврологических расстройств была достоверно выше (р 0,05), а тяжесть поражения более значимой, по сравнению с контрольной группой и подгруппой Б. Так, в подгруппе А почти каждому четвертому ребенку выставлен неврологический диагноз, в подгруппе Б - каждому пятому, а в контрольной группе только четверым из 50 детей. Кроме того, у детей матерей с повышенным содержанием HbF достоверно чаще встречались ВЖК (4,7%), синдром угнетения ЦНС (11,6%), синдром внутричерепной гипертензии (9,3%), В то время как в подгруппе Б и контрольной группе ВЖК не диагностировались, а синдром угнетения ЦНС и внутричерепной гипертензии встречались в два раза реже в подгруппе Б и не встречался в контрольной группе. В контрольной группе диагностировался только синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости у 8% новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС. Известно, что синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости имеет более легкое течение и более быструю положительную динамику [182].
Выявлена прямая корреляционная связь между характером и тяжестью неврологической симптоматики у новорожденных и степенью нарушения мозгового кровотока в средней мозговой артерии при исследовании плодов в 36 и более недель беременности. Так, наибольшие изменения в кровотоке средней мозговой артерии, представленные СДО и ПИ, обнаружены у плодов матерей с повышенным содержанием HbF. Новорожденные этих женщин в периоде ранней адаптации выявляли более значимую неврологическую симптоматику в виде синдрома угнетения ЦНС и внутричерепной гипертензии, а также ВЖК 1 степени.
К концу раннего неонатального периода общемозговая неврологическая симптоматика имела тенденцию к уменьшению у большинства новорожденных обследованных групп. Однако каждому четвертому ребенку из подгруппы А (25,6%) был выставлен диагноз церебральной ишемии или гипоксически-геморрагического поражения ЦНС, что явилось показанием для перевода этих детей на дальнейшую реабилитацию. В подгруппе Б такой диагноз был выставлен 13,2% детей, а в контрольной группе у 4% новорожденных.
У 27,9% новорожденных подгруппы А диагностировался РДС, обусловленный врожденными ателектазами легких (14,3%) и синдромом задержки фетальной жидкости (13,6%). В то время как в подгруппе Б только у 4,4% новорожденных установлен РДС, в контрольной группе детей с таким диагнозом не было.
Аспирационный синдром диагностировался у 5,9% новорожденных подгруппы Б и отсутствовал в подгруппе А и контрольной группе. В контрольной же группе и в подгруппе Б аспирационный синдром не встречался.
Анализируя период ранней адаптации новорожденных обследованных групп, мы выявили большую частоту геморрагических осложнений. Так, во всех обследованных группах встречался кожно-геморрагический синдром, в подгруппе А у 22,1%, в подгруппе Б у 20,9%, а в контрольной группе у 16% детей. Кожно-геморрагический синдром проявлялся мелкоточечными кровоизлияниями в области кожи лица, шеи и туловища.
Кроме того, у новорожденных основной группы в периоде ранней адаптации диагностировалась геморрагическая болезнь новорожденных (3,6%), во всех случаях она проявлялась кровотечением из желудочно-кишечного тракта на 2-3-и сутки раннего неонатального периода. В подгруппе А детей с геморрагической болезнью было 6,9%), а в подгруппе Б 1,5% (р 0,05).
Говоря о становлении ранней неонатальной адаптации, нельзя не остановиться на пограничных состояниях раннего неонатального периода, которые с одной стороны, определяют высокую активность организма, а с другой являются отражением угрозы срыва адаптации (см. рис. 10).
Неонатальная желтуха наблюдалась у детей всех обследованных групп. Однако у новорожденных основной группы она встречалась в 2,5 раза чаще, чем в контрольной группе и не имела достоверных различий между подгруппой А и Б (р 0,05). Распространенность и интенсивность желтухи у детей основной группы в подавляющем большинстве была второй степени, она сохранялась более длительно, чем в контрольной группе.
![Состояние системы гемостаза и реологических свойств крови у больных с обострением хронического рецидивирующего сальпингоофорита и гнойными процессами в придатках матки [Электронный ресурс]](/i/i/4591/178610.png "Состояние системы гемостаза и реологических свойств крови у больных с обострением хронического рецидивирующего сальпингоофорита и гнойными процессами в придатках матки [Электронный ресурс] Гусев Сергей Николаевич")
![Комплексная оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод у беременных с задержкой внутриутробного развития плода [Электронный ресурс]](/i/i/4483/192709.png "Комплексная оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод у беременных с задержкой внутриутробного развития плода [Электронный ресурс] Валид Мухамад Сами Абдуллатиф")
