Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Методы исследования 25
Глава 3. Материалы исследования 32
3.1 Клиническая характеристика обследованных больных 32
3.2 Анатомо-функциональные особенности мочеполовой системы обследованных пациенток до операции 43
Глава 4. Методы хирургической коррекции пролапса тазовых органов 47
Глава 5. Результаты хирургического лечения 58
Глава 6. Обсуждение результатов 74
Выводы 87
Практические рекомендации 89
Литература
- Методы исследования
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Анатомо-функциональные особенности мочеполовой системы обследованных пациенток до операции
- Результаты хирургического лечения
Методы исследования
Несмотря на то что сакроспинальная фиксация известна уже давно, операция редко выполнялась гинекологами в основном вследствие незнания ими анатомии и синтопии сакроспинальнои связки, а также технических трудностей при проведении шва. В 1968 г. сакроспинальная фиксация предложена K.Richter и популизирована С. Randall и D. Nichols в 1971 г. как дополнение к вагинальной гистерэктомии, а также лечения существующего пролапса гениталий [50,81,87,91]. Область вокруг сакроспинальнои связки стала очень важным объектом гинекологических операций при пролапсе гениталий.
Сакроспинальная связка начинается от бугорка седалищной ости (ischial spine), идет медиально и кзади и, располагаясь на тыльной поверхности копчиковой мышцы, прикрепляется по краю крестцовой кости и отчасти копчика. Средняя длина сакроспинальнои связки в различных трупных исследованиях 5,37 см (диапазон 4.4-6.Осм) на правой стороне и 5,36см (в диапазоне от 4,4- 6,2см) на левой стороне [28,65,92].
Особенностью синтопии сакроспинальной связки является близость многих сосудистых и нервных структур. Позади располагаются большая ягодичная мышца и седалищная ректальная ямка. Срамные нервы и сосуды (a.v.n. pudendis) располагаются сзади седалищной ости. Седалищный нерв находится выше и латеральнее. Выше также находится сосудистая сеть, включающая нижние ягодичные сосуды и подчревное венозное сплетение (рис. 1.1).
C-SSL — сакроспинальная связка; Si—Srv — веточки сакральных нервов; PN — половой нерв; IS — седалищная ость; ГРА (a. pudenda interna) — внутренняя половая артерия; IGA (a. glutea inferior) — нижняя ягодичная артерия. — середина C-SSL. (По [92]). Хирургическая техника сакроспинальной фиксации начинается с разреза по задней стенке влагалища с диссекцией тканей, открытия параректального пространства, выделения сакроспинальной связки. Для прошивания связки существует несколько методик. Наиболее распространены фиксация с использованием иглы Дешана и техника Миязаки [50,76,86]. Для облегчения проведения лигатуры сквозь сакроспинальную связку специально созданы 2 новых инструмента: а) иглодержатель Капио (Microvasive-Boston Scientific Corp, Watertown, Mass); b) зажим для лигатуры Николса-Вероникиса (BEI Vedical Systems, Chatsworth, Calif) [33,86].
W. Chang и соавт. [32] в своём исследовании при сакроспинальной фиксации применили зажим для лигатуры «Veronikis» (VLC). Устройство облегчало размещение шва и его извлечение под визуальным контролем в пределах параректального пространства. По сравнению с сакроспинальной фиксацией с использованием прямого иглодержателя VLC позволяет быстрее и безопаснее провести лигатуру через сакроспинальную связку. Авторы сравнили осложнения 3 методов проведения шва через сакроспинальную связку: при помощи стандартного иглодержателя с прямой визуализацией, иглы Дешана и иглы Мия при пальпаторном контроле. В ходе исследования статистически значимых различий по частоте развития интраоперационных осложнений среди трех групп не выявлено [86].
R Schlesinger использовал эндоскопическое устройство для автоматического накладывания швов при вагинальной сакроспинальной фиксации влагалища [93].
С. Lee и соавт. [66] предложил лапароскопический доступ к сакроспинальной связке. Автор утверждал, что лапароскопическая экстраперитонеальная сакроспинальная фиксация позволяет избежать травмы кишечника во время операции. В 2011 г. опубликованы результаты успешной сакроспинальной фиксации лапароскопическим доступом у пациенток с III-IV стадией апикального пролапса гениталий по классификации POP-Q [102].
С. Giberti [54] ввел новую минимально инвазивную технику наложения шва с использованием фиксирующей системы для трансвагинальной сакроспинальной кольпопексии при пальпаторном контроле. Автор использовал перфораторы, позволяющие «проникнуть» в сакроспинальную связку на заданную глубину.
М. Hefni и соавт. [57,59] предложили сакроспинальную цервикокольпопексию с сохранением матки как безопасный и эффективный хирургический метод коррекции «С-пролапса» (по классификации POP-Q) у пожилых пациенток, позволяющий избежать потенциальных постгистерэктомических осложнений.
В исследованиях одно- и двусторонней сакроспинальной фиксации результаты в обеих группах были сопоставимы. Двусторонняя сакроспинальная фиксация показана пациенткам с постгистерэктомическим апикальным пролапсом культи влагалища в большей степени, чем при выпадении матки [42,45,47,85].
В 2 исследованиях (Е. Sze и соавт, 2001; [97], A. Rane и соавт., 2004 [89]) с использованием магнитно - резонансной томографии выявлено изменение направления оси влагалища с Sni и Srv кзади после сакроспинальной фиксации, что может способствовать увеличению частоты пролапса передней стенки влагалища.
В 2004 году опубликованы результаты клинического рандомизированного исследования, сравнивающего одностороннюю сакроспинальную фиксацию и абдоминальную сакровагинопексию при лечении апикального пролапса гениталий [72]. Результаты исследования в течение 2 лет наблюдения в обеих группах были сопоставимы, субъективный успех составил 94% в абдоминальной группе и 91% в вагинальной группе (р = 0,19). Недостатками абдоминальной сакровагинопексии по сравнению с сакроспинальной кольпопексией являются большая продолжительность операции, длительный период реабилитации, высокая стоимость [39,56,71]. S. Cruikshank и М. Muniz [38] отметили повышение КЖ у 695 пациенток, перенесших сакроспинальную фиксацию. Авторы рекомендовали объединение сакроспинальной фиксации и сопутствующей пластики стенок влагалища. В целом, имеющиеся исследования показывают, что по данным субъективной оценки, сакроспинальная фиксация эффективна в 84-99%, а по результатом объективной оценки - в 67-93% случаев (табл. 1.1) [23,38,56,58,64,69,71-73,98].
Клиническая характеристика обследованных больных
Это исследование применяли преимущественно у пациенток со смешанной формой недержания мочи, что позволило получить объективную информацию о функции мочевыводящих путей, диагностировать нестабильность детрузора и/или уретры, количественно определить нарушение функции замыкательного аппарата уретры и функциональное состояние детрузора, функциональную длину уретры, максимальное давление закрытия уретры, объём мочевого пузыря, наличие сфинктерной недостаточности, время задержки мочеиспускания. Данное исследование позволило назначить адекватную медикаментозную терапию гиперактивного мочевого пузыря в послеоперационом периоде. В случае если симптомы ургентной инконтиненции превалировали над стрессовым компонентом медикаментозная коррекция проводилась в пред- и послеоперационном периоде. Исследование проводили на уродинамической установке - « WIEST Jupiter -8000 video» (Германия). 2.3 Профилометрия прямой кишки
При помощи аппарата «Medtronic »11 пациенткам с симптомами нарушения функции прямой кишки выполнена профилометрия прямой кишки в до и после операционном периоде. Кроме того, пациентки заполняли специальные вопросники: PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory) — описание нарушений тазового дна и PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnaire) — вопросник по оценке влияния на тазовое дно.
Целью данных исследований были объективизация оценки результатов хирургического лечения апикального пролапса гениталий в сочетании с аноректальной дисфункцией и определение функциональной значимости комбинированной хирургической коррекции пролапса гениталий.
Непрерывная профилометрия анального аппарата позволила оценить тонус анального сфинктера, а также длину анального канала. Уменьшение длины анального канала косвенно подтвердило несостоятельность мышц тазового дна. Регистрируя давление по всей протяженности анального канала, метод позволил с наибольшей достоверностью определить тонус отдельных компонентов сфинктерного аппарата в покое и при произвольном сокращении. Учитывая высокую стоимость проведения профилометрии, в нашем исследовании мы попытались сопоставить данные, полученные нами с помощью вопросников и профилометрии.
Большое внимание уделялось психометрическим методам обследования, в том числе специфическим вопросникам (PFDI-20, PFIQ-7, FSFI - Female Sexual Function Index — индекс сексуальной активности женщины). Эти вопросники были использованы для определения тяжести расстройств мочеиспускания, функции нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и других симптомов, вызванных пролапсом гениталий. При этом оценивалась субъективная тяжесть симптомов, их влияние на функциональную, психологическую и социальную составляющие КЖ.
Все 105 пациенток заполняли данные вопросники до операции, через 6, 12 и 24 месяца после хирургического вмешательства. Вопросы были поняты всеми; 45 (43%) пациенток не вели половую жизнь и не заполняли вопросник FSFI; 5 (4,8%) пациенток посчитали данные вопросы слишком личными и не стали заполнять данный вопросник. Остальные 55 (52,4%) заполняли данный вопросник до операции и через год после нее. В дальнейшем производили подсчет баллов. При этом чем выше была бальная оценка, тем более выраженное негативное влияние оказывали симптомы пролапса гениталий на КЖ.
Статистическую обработку данных проводили по стандартной методике, принятой в медицинских исследованиях для средних и малых размеров статистических совокупностей. Анамнестические сведения о пациентах, включая паспортную часть, акушерский анамнез, данные о гинекологических заболеваниях, сведения о течении основного заболевания и сопутствующей патологии, данные лабораторных исследований и УЗИ были закодированы и введены в базу данных Microsoft Excel. При этом изучали как количественные, так и качественные параметры. Количественные параметры (результаты измерений) были представлены в числовом значении. Качественные показатели (заключения, диагнозы и др.) были закодированы условными символами. В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы прикладной математической статистики. Для оценки полученных данных использовались непараметрические критерии: для сравнения независимых и зависимых выборок - критерий U Манна-Уитни и критерий t Вилкоксона соответственно. Для сравнения качественных биноминальных переменных в расчетах использовался критерий z для независимых выборок и 31
Макнемара, для сравнения связанных между собой выборок. Все количественные характеристики изученных показателей были обработаны указанными методами статистического анализа с использованием программы Microsoft Exel v. 11.8 (Microsoft corporation) и Statistica v. 10 (StatSoft inc.).
Анатомо-функциональные особенности мочеполовой системы обследованных пациенток до операции
В период с ноября 2010 г. по ноябрь 2013 г. в эндоскопическом отделении МОНИИАГ было прооперировано 105 пациенток с апикальным пролапсом гениталий II-IV стадии по POPQ с использованием малоинвазивных хирургических технологий.
У всех пациенток оперативное лечение проводилось при наличии ОиВВПО, сочетавшихся с различными симптомами нарушения анатомии и функции смежных органов в виде цисто-, ректо- и гистероцеле, несостоятельности мышц тазового дна и/или недержания мочи при напряжении.
Целями оперативного лечения были следующие: 1) создание нормальных анатомических взаимоотношений между внутренними половыми органами, дистальной частью прямой кишки, структурами тазового дна и нижними мочевыми путями; 2) коррекцию функциональных расстройств смежных органов (прямой кишки, мочевого пузыря и уретры), а также основных расстройств, связанных с дислокацией стенок влагалища; 3) по возможности одномоментная коррекция всех выявленных анатомических и функциональных расстройств тазового дна. Предоперационная подготовка не отличалась от стандартной и включала обязательное местное использование эстрогенов (овестин вагинально) по показаниям для создания лучших условий репарации тканей, уменьшения трофических расстройств СОВ. Длительность приема овестина определялась по первоначальным изменениям СОВ и составила от 14 до 60 дней. Кроме того, всем пациенткам в обязательном порядке проводили очищение кишечника, санацию влагалища и коррекции соматического статуса. У женщин с сохраненной менструальной функцией хирургическое лечение пролапса проводили в первой фазе менструального цикла.
Хирургические вмешательства мы условно разделили на базовые и сопутствующие. К базовым операциям отнесена основная процедура по коррекции апикального пролапса гениталий. Гистерэктомию в различных модификациях мы также относили к базовой операции, так как в большинстве случаев ее выполнение значительно изменяло собственно процедуру кольпопексии как лапароскопическим, так и вагинальным доступами.
К сопутствующим вмешательствам мы отнесли дополнительные этапы, направленные на коррекцию недержания мочи и кишечного содержимого, аноректальной дисфункции, а так же лечение сопутствующей патологии.
В зависимости от выполненных базовых хирургических операций больные были разделены по группам. 1-я группа - сакроспинальная фиксация, суть которой сводится к фиксации купола влагалища или шейки матки к сакроспинальной связке с одной или двух сторон. 2-я - вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия - операция Prolift+M в различных модиифкациях. Цель данной операции - полное замещение фасциального аппарата тазового дна. 3-я группа - лапароскопическая сакрокольпопексия, а именно фиксация влагалища или шейки матки к продольной пресакральной связке крестца на уровне промонториума при помощи полипропиленового протеза. Сакроспинальная фиксация в нашем исследовании выполнена 41 пациентке в сочетании с ампутацией шейки матки в 10 (24,4%) случаях, с вагинальной гистерэктомией с или без придатков - в 7 (17,1%) случаях, а также с одномоментной коррекцией выраженного цистоцеле синтетическим протезом Prolift+M anterior - в 14 (34,1%). Хирургическая техника проведения сакроспинальной фиксации состояла в следующем.
Положение пациентки на операционном столе типичное для операции на промежности с интенсивно приведенными ногами. После установки катетера Фолея выполняли гидропрепаровку тканей изотоническим раствором натрия с 0,01% раствором адреналина. Такая гидропрепаровка служила мерой профилактики ранения смежных органов, снижала кровотечение из СОВ, позволяла хорошо визуализировать подлежащую фасцию. Производили разрез проксимального отдела задней стенки влагалища. Тупым и острым путем отсепаровывали СОВ от прямой кишки, формировали тоннели в паравагинальных тканях, обнажали сакроспинальные связки с двух сторон (рис 4.1).
Используя длительно рассасывающийся шовный материал (PDS+), производили прошивание купола влагалища/шейки матки в области крестцово-маточных связок и после этого проводили лигатуры с двух сторон через всю толщу влагалищной стенки. Для прошивания сакроспинальной связки использовали методику Миязаки, которую мы считаем более удобной и простой в выполнении.
Иглу Мия (Рис. 4.2) проводили в околокишечное пространство под прямым визуальным контролем. Острым концом иглы перфорировали сакроспинальную связку на расстоянии 2-Зсм медиальнее бугорка седалищной кости (spina ischii) примерно на 0,5 см ниже верхнего края связки, под углом около 45. Длинным мягким зажимом захватывали лигатуру и снова прошивали через всю толщину соединительноткано-мышечного слоя купола влагалища/шейки матки. После этого производили леваторопластику, заднюю кольпорафию. Кожу промежности восстанавливали отдельными узловыми швами по Доннати. Тракциями за свободный конец лигатуры купол влагалища/шейку матки подтягивали к связке. Фиксирующий шов на сакроспинальную связку затягивали в состоянии умеренного натяжения.
У пациенток с уже имеющимся пролапсом передней стенки влагалища мы в 14 (34,1%) случаях провели коррекцию цистоцеле синтетическим протезом Prolift+M anterior.
Техника корреции цистоцеле не отличалась от таковой при тотальной реконструкции тазового дна синтетическими протезами Prolift+M total и Prolift+M anterior и posterior, примененными во 2-й группе, и будут описаны далее. Данное оперативное вмешательство, как и все сопутствующие процедуры на передней стенке влагалища, проводилось до основой операции - сакроспинальной фиксации.
Результаты хирургического лечения
По данным ряда авторов, рецидив ректоцеле после сакроспинальной фиксации встречается в 0,8-2,5% случаев [64,69]. В нашем исследовании мы не встретились с таким осложнением. Те же авторы показали значение сочетания сакроспинальной фиксации и кольпоперинеолеваторопластики в лечении таких симптомов, как недержание кала, связанное с пролапсом гениталий.
Рецидив пролапса после сакроспинальной фиксации, потребовавший повторного оперативного лечения, в нашем исследовании возник у 4 (9,8%) пациенток, что соответствует литературным данным (от 6,5 до 17%) [46,48,58,70,78,82,106].
Из осложнений в группе с сакроспинальной фиксацией встретилось ранение кишечника в 1 (2,4%) случае при широкой мобилизации прямой кишки. Данное осложнение было распознано интраоперационно и дефект стенки восстановлен двухрядным викриловым швом. Повреждение кишечника принято считать одним из наиболее опасных осложнений. Несвоевременная диагностика и лечение может привести к перитониту, септическому шоку и даже смерти пациенток [37] С целью профилактики ранения прямой кишки мы придерживались традиционных принципов минимальной травматизации тканей, а также гидропрепаровки тканей, отказывались от использования электрохирургии. По данным литературы, травмы мочевого пузыря или прямой кишки возникают редко (0.6-0.8%), риск их возрастает при наличии рубца после предыдущих операций на передней и задней стенках влагалища. Послеоперационные гнойно-септические осложнения выявляются в 4,1% случаев, наличие обширных гематом отмечено в 1,9% [53,60,61]. В нашем исследовании мы не встретились с гнойно-септическими осложнениями и наличием обширных гематом, требовавших повторных оперативных вмешательств. Только у 1 (2,4%) пациентки в группе сакроспинальной фиксации возникла задержка мочеиспускания после операции, которое было восстановлено в течение 3-4 дней путем катетеризации мочевого пузыря и назначения а-адреноблокаторов по стандартной схеме с целью восстановления акта мочеиспускания.
Ягодичная боль как одна из наиболее распространенных послеоперационных осложнений выявляется в 6,1 - 27% и в большинстве случаев исчезает спонтанно в течение 3-6 мес [40,58,69,101]. В нашем исследовании у 3 (7,3%) пациенток после сакроспинальной фиксации отмечены боли в ягодичной области, купированные нестероидными противовоспалительными препаратами, прошедшие через 6-12 нед. Анатомические исследования показали, что нервные сплетения, иннервирующие область копчика, а также мышцу, поднимающую задний проход (m. levator ani), располагаются кзади от сакроспинальной связки у средней ее части, где возможно их повреждение при прошивании связки. Этим и объясняется ягодичную боль в послеоперационном периоде [101]. Возникновение этого осложнения можно минимизировать без уменьшения общего успеха процедуры путем размещения шва непосредственно в сакроспинальной связке на расстоянии 15-20мм медиальнее бугорка седалищной кости. [28]. Не менее важно сообщить пациенткам о возможном «побочном эффекте» до операции, чтобы избежать ненужной тревоги, связанной с данным осложнением.
Такой небольшой процент осложнений, который мы зарегистрировали в нашем исследовании, объясняется тем, что методика выполнения операций стандартизирована, оперативные вмешательства выполнялись одним хирургом с огромным опытом проведения данных хирургических коррекций. В нашем исследовании мы сравнили периоперационные и отдаленные результаты 3 оперативных вмешательств по коррекции апикального пролапса гениталий.
Одним из отличий между группами явилась длительность операции. В группе лапароскопической сакрокольпопексии длительность операции в 2 раза превышала таковую при сакроспинальной фиксации. Это не удивительно, поскольку при любой лапароскопической процедуре тратиться довольно много времени для начала лапароскопии (инсуффляция, установка троакаров). Однако продолжительность операций находилась в том же диапазоне, что и по данным источников литературы [66,74,102]. В нашем исследовании длительность оперативного вмешательства в среднем составило 68, 90 и 148 мин в 1, 2 и -й группах соответственно. Длительный период операции увеличивает риск развития тромбоэмболических и инфекционных осложнений, не отмеченных в нашем исследовании.
Продолжительность пребывания оперированных нами женщин в стационаре оказалась сопоставимой в 3 группах. Применение малоинвазивных методов хирургических вмешательств позволило сократить пребывание больных в стационаре в среднем до 3-7 дней: в 1-й группе пациенток 3,7±1,4дня, во 2-й группе - 3,9±1,6 дней; в 3-й группе -4,2±1,7 дня, что также соответствует данным литературы [46]. По данным выполненного в 3 группах анализа жалоб, результаты также были сопоставимы как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах.
