Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные проблемы оказания акушерской помощи и пути ее совершенствования (обзор литературы) 10
1.1. Основные проблемы и стратегические направления развития акушерской помощи в современных условиях 10
1.2. Региональные аспекты организации акушерской помощи 13
1.3. Проблемы акушерской помощи беременным с ВПР плода и особенности ее организации при вариантах пороков, требующих экстренной хирургической коррекции 16
1.4. Технологии дистанционного консультирования как необходимое условие для оперативного контроля за акушерской ситуацией 27
Глава 2. Материалы и методы 31
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 41
3.1. Совершенствование акушерской помощи беременным с ВПР у плода 41
3.2. Роль акушерского консультативного центра в снижении перинатальной смертности в условиях стандартизованной по уровням системы оказания акушерской помощи 66
3.3. Эффективность новых подходов в снижении перинатальной и младенческой смертности 88
Заключение 106
Выводы 115
Рекомендации практическому здравоохранению 116
Указатель литературы 118
Список работ по теме диссертации 138
- Основные проблемы и стратегические направления развития акушерской помощи в современных условиях
- Технологии дистанционного консультирования как необходимое условие для оперативного контроля за акушерской ситуацией
- Роль акушерского консультативного центра в снижении перинатальной смертности в условиях стандартизованной по уровням системы оказания акушерской помощи
- Эффективность новых подходов в снижении перинатальной и младенческой смертности
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Задача снижения перинатальной и младенческой смертности остается важной. Наметившийся рост рождаемости и снижение перинатальной и младенческой смертности пока не привели к стабилизации сложившейся медико-демографической ситуации (Стародубов В.И., 2001; Щепин О.П., 2003; Шарапова О.В., 2006). Улучшение акушерских показателей в условиях низкой рождаемости, повышенной заболеваемости беременных на фоне социального кризиса возможно лишь путем внедрения в практическое акушерство современных научных знаний и эффективных технологий (Серов В.Н., 2007).
Несмотря на снижение перинатальной смертности вследствие развития технологий выхаживания новорожденных, среди основных причин смерти сохраняется классическая триада: недоношенность, врожденные пороки развития, гипоксически-травматические энцефалопатии (Барашнев Ю.И., 2007). При этом в регионах с множеством небольших родильных домов компетенция персонала в диагностике перинатальных рисков и патологии снижается из-за спорадического возникновения таких случаев и отсутствия опыта работы (Иванов Д.О., Евтюков Г.М., 2003). Поэтому в условиях уров-невой системы оказания акушерской помощи актуализируется необходимость оперативного контроля за качеством оказания акушерской помощи в учреждениях родовспоможения первого уровня (Мурашко М.А., 2005).
Снижение перинатальной смертности приводит к изменению ее структуры. В Российской Федерации (РФ) врожденные пороки развития плода и новорожденного в структуре перинатальной и младенческой смертности на протяжении последних лет занимают второе место после так называемых отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде (Корсунский А.А., 2002). В развитых странах Европы и Северной Америки врожденные пороки развития выходят на первое место в структуре перинатальной и младенческой смертности (Mogilevkina I., Bodker В., Orda A. et al., 2002; Жученко Л.А., 2003). Среди всех врожденных аномалий пороки развития пищеварительного тракта составляют 21,7 % (Гумеров А.А., Хасанов Р.Ш., 1997), из них примерно одна треть проявляется кишечной непроходимостью в первые часы и дни жизни, требуя неотложного хирургического лечения, и сопровождается летальностью до 80 % (Актаева Л.М., 2004).
Показатель перинатальной смертности в Республике Коми в 1996 г. составил 13,7 %о. Доли отдельных состояний перинатально-
го периода и врожденных пороков развития занимали в ее структуре 68 и 27 % соответственно. Показатель младенческой смертности в республике в 1996 г. - 16,8 %о, (РФ - 17,4 %о). В структуре причин младенческой смертности на первом месте - отдельные состояния перинатального периода с частотой 93,3 на 10 тыс. родившихся живыми в 1996 г., что превышает показатель РФ (75,3 на 10 тыс. родившихся живыми); на втором месте - смертность от врожденных аномалий: 40,2 на 10 тыс. родившихся живыми в 1996 г. (41,1- в РФ).
За последние годы темпы снижения перинатальной и младенческой смертности значительно ниже, чем в развитых европейских странах. Исходя из структуры перинатальных и младенческих потерь, имеется необходимость совершенствования организации акушерской помощи с целью снижения перинатальной смертности, что и обусловило выбор темы исследования.
Цель исследования
Совершенствование акушерской помощи в Республике Коми путем внедрения современных организационных технологий, обеспечивающих снижение перинатальной смертности.
Задачи исследования
Охарактеризовать особенности течения беременности и родов у группы беременных с врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта, брюшной стенки и диафрагмы плода.
Изучить эффективность биохимического и ультразвукового скрининга в антенатальной диагностике врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта, брюшной стенки и диафрагмы.
Разработать принципы оказания акушерской помощи беременным с врожденными пороками развития плода, требующими экстренной хирургической коррекции.
Оценить роль дистанционного консультирования при беременности и в родах в снижении перинатальной смертности в учреждениях первого уровня.
Проанализировать эффективность новых технологий организации акушерской помощи в сокращении перинатальной и младенческой смертности в Республике Коми.
Научная новизна
Впервые на основе сравнительного анализа акушерско-гинеко-логической помощи в Республике Коми за 1997-2006 гг. разработан и научно обоснован комплекс мероприятий, позволивших обеспечить дальнейшее снижение перинатальной и младенческой смертности.
Описаны факторы перинатального риска, особенности течения беременности и родов у беременных с врожденными пороками желудочно-кишечного тракта плода.
Даны представления о чувствительности ультразвукового и биохимического скринингов, оптимальных сроках пренатальной диагностики и клинических признаках пороков желудочно-кишечного тракта, передней брюшной стенки, диафрагмы.
Сформулированы новые принципы оказания помощи беременным с врожденными пороками развития плода, требующими экстренной хирургической коррекции, с целью снижения перинатальной и младенческой смертности.
Оценена роль дистанционного консультирования в динамике основных показателей службы родовспоможения в условиях стандартизованной по уровням системы оказания перинатальной помощи и предложены новые направления его совершенствования.
Предложена обновленная модель оказания акушерской помощи и оценена ее эффективность в улучшении исходов для плода и новорожденного в условиях региона с низкой плотностью населения и уровневой системой распределения родовспомогательных учреждений за счет совершенствования помощи беременным с врожденными пороками развития плода и оперативного контроля за оказанием помощи в родовспомогательных учреждениях первого уровня.
Практическая значимость
Изучены частота и распространенность врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта, брюшной стенки и диафрагмы в Республике Коми. Определены ультразвуковые маркеры пороков желудочно-кишечного тракта и брюшной стенки плода, предложена схема ведения беременной с врожденной патологией у плода, требующей экстренной хирургической коррекции. Доказана целесообразность централизации родов в региональном перинатальном центре у беременных с пороками развития желудочно-кишечного тракта и брюшной стенки плода для сокращения перинатальных потерь.
Разработаны принципы деятельности акушерского консультативного центра как структурного подразделения регионального перинатального центра. Даны рекомендации по ведению периодической отчетности консультативного центра и оценке качества оказания акушерской помощи при использовании технологий дистанционного консультирования. Доказана эффективность дистанционных консультаций в снижении перинатальной смертности в учреждениях первого уровня и сокращении неонатальных трансфертов.
Научно обоснована модель организации акушерской помощи, апробированная в Республике Коми, которая может быть предложена в качестве стандарта для внедрения в регионах с низкой плотностью населения для снижения перинатальной и младенческой смертности.
Положения, выносимые на защиту
Улучшение качества антенатальной диагностики, внедрение алгоритма оказания акушерской помощи и централизация родов у беременных с врожденными пороками развития плода, требующими экстренной хирургической коррекции, в региональном перинатальном центре позволяют снизить перинатальную и младенческую смертность.
Внедрение технологий дистанционного консультирования в регионе с уровневой системой оказания акушерской помощи обеспечивает снижение неонатальных трансфертов, перинатальной и младенческой смертности, сокращение разницы этих показателей в городских и сельских территориях.
Обновленная модель организации акушерской помощи с использованием современного алгоритма ведения беременных с врожденными пороками развития плода и технологий дистанционного консультирования позволяет уменьшить перинатальные и младенческие потери в регионе.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные данные диссертационной работы используются в программе преподавания на кафедре акушерства и гинекологии Коми филиала ГОУ ВПО «Кировской государственной медицинской академии Росздрава», внедрены в практику родовспомогательных учреждений Республики Коми и Коми республиканского перинатального центра. По материалам проведенного исследования подготовлены и изданы приказы Министерства здравоохранения Республики Коми по совершенствованию акушерской помощи: «О реализации плана по снижению младенческой смертности на 2007 год» (№ 1/25 от 01.02.2007 г.); «О мерах по снижению младенческой смертности от врожденных пороков развития» (№ 8/163 от 30.08.2007 г.); «Об утверждении протокола оказания медицинской помощи беременным при развитии гестоза» (№ 4/78 от 03.04.2007 г.); «О совершенствовании деятельности республиканского акушерского консультативного центра» (№ 11/120 от 10.11.2005 г.).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на симпозиуме «Здоровье человека на Севере» в рамках III Северного социально-экологического конгресса «Социальные перспективы и экологичес-
кая безопасность» (Сыктывкар, 2006 г.) и на II Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины памяти академика РАМН В.А. Таболина, (Москва, 2007 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликованы шесть печатных работ, из них одна в рецензируемом журнале.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка использованной литературы, который содержит 134 отечественных и 57 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 28 рисунками.
Основные проблемы и стратегические направления развития акушерской помощи в современных условиях
В условиях низкой рождаемости положительный исход каждой беременности - важнейшая задача как для акушеров-гинекологов, так и неонато-логов, т.е. все более приобретает перинатальный характер. Актуальными задачами в этом направлении являются подготовка женщин к беременности и родам, пренатальная диагностика, качество обследования и наблюдения женщин, рациональное родоразрешение, выхаживание и лечение больных и недоношенных новорожденных (Кулаков В.И., 2002).
Снижение материнской, детской заболеваемости и смертности в значительной мере определяется уровнем медицинских мероприятий в службе помощи матери и ребенку и характеризует общество в целом (Кулаков В.И. и др., 1995; Бурдули Г.М., Фролова О.Г., 1997).
Показатель перинатальной смертности в Российской Федерации за последние 10 лет снизился в 1,5 раза и составил к 2005 г. 10,6%о, но при этом он значительно выше, чем в развитых европейских странах, а темпы его снижения недостаточны. Снижение перинатальной заболеваемости и смертности в современных условиях является задачей первостепенной важности (Савельева Г.М., Сичинава Л. Г. 1999). Акушерская помощь требует новых подходов для улучшения качества ее оказания и снижения показателей смертности.
Одним из главных направлений деятельности органов и учреждений здравоохранения является охрана здоровья женщин и детей, в том числе оказание им доступной и квалифицированной акушерской и неонатальной помощи, снижение материнских и перинатальных потерь, профилактика инва лидности с детства (World Health Organization/UNICEF, 1996; Концепция демографической политики Российской Федерации до 2025 года, 2007). В условиях экономической нестабильности, уменьшения рождаемости и высокого уровня общей смертности охрана репродуктивного здоровья в Российской Федерации приобретает особую социальную значимость (Фролова О.Г., Ста-родубов В.И., 1999; Кулаков В.И., 2002; Фролова О.Г., 2003).
Проблемы акушерства включают преимущественно беременность, роды и послеродовый период при нормальных и патологических обстоятельствах. В более широком смысле акушерство охватывает круг вопросов воспроизводства нации, поэтому в его рамках рассматриваются физиологические, патологические, психологические и социальные факторы, которые влияют на демографическую ситуацию (Герасименко Н.Ф., 1997; Венедиктов Д.Д., 1998; Шарапова О.В., 2003).
Основные показатели репродуктивных потерь по Российской Федерации выше показателей развитых стран (Кулаков В.И., Фролова О.Г., 1994; Краснопольский В.И., Малышева З.В., 1997; Охрана материнства Совместный доклад ВОЗ/ЮНИСЕФ. Женева, 1998; Акопян А.С., Лисичкина Е.Г., Харченко В.И., 1998). Все перечисленное происходит на фоне отрицательной динамики, воспроизводства населения (Бруй Б.П., Дмитриев В.И., 1998). Назрела необходимость изменения подходов к оказанию акушерской помощи. В первую очередь это подразумевает совершенствование системы оказания помощи матери и ребенку, построенной по принципам перинатальной медицины.
В мировой практике стали появляться исследования, позволяющие в определенной степени выделить стратегические направления развития акушерской помощи (Adamson P.Women, 1996; Вихляева Е.М., 1999; Энкин М., Кейрс М., 2003). Были сформулированы стратегии, направленные на охрану здоровья матери и ребенка, включающие поддержку государственных служб, доступность специализированной помощи, выявление беременных из группы высокого риска, обеспечение и доступность качественной неотложной медицинской помощи, подготовку к беременности и родам (информированность о физиологическом течении и симптомах возможных осложнений), доступность служб планирования семьи, наличие протоколов (стандартов) для оказания неотложной помощи (Рекомендации Международного семинара ВОЗ, 1993;КагироваТ.В., 1997).
Большинство потерь жизнеспособных детей до одного года происходит за счет перинатального периода. Это служит поводом для вложения основных ресурсов в акушерские и перинатальные технологии (Галкин Р.А., Лине-ва О.И., Иванова Г.Л. и др., 1995).
Врожденные пороки развития занимают одно из ведущих мест в структуре перинатальной (25%), младенческой (50%) смертности, а также инвалидности с детства (Алейников Я.Н., Воронин Д.В., Каган А.В. с соавт., 2005). Среди всех врожденных аномалий пороки развития пищеварительного тракта составляют 21,7%, примерно одна треть из них проявляется кишечной непроходимостью в первые часы и дни жизни, требуя неотложного хирургического лечения, и сопровождается летальностью до 80% (Актаева Л.М., 2004; Гумеров А.А., Хасанов Р.Ш., 1997).
Проведенный нами анализ литературных данных позволяет говорить о том, что на сегодняшний день нет единого мнения о необходимом объеме антенатального наблюдения беременной.
Методики формирования групп риска среди беременных женщин в настоящее время являются предметом научных дискуссий. Балльная система оценки не оправдала себя, отмечается, что и в группах, отнесенных к низкой степени перинатального риска, неблагоприятные перинатальные исходы встречаются довольно часто (Каюпова Н.А., 1992; Сидельникова В.М., Бурлев В.А., Бубнова Н.И., 1994; Егорова И.П., 1996; Фролова О.Г., 1997). Считается, что, по крайней мере, 15 % беременных женщин имеют серьезные осложнения, ан-те- или интранатально, даже если у них хорошее здоровье и они получают полноценный дородовый уход (Maine D., 1997).
Существует-также мнение, что здоровье новорожденных в большей степени зависит от уровня реанимационной помощи в родовспомогательном учреждении (Савельева Г.М., 1998; Гордеев В.И., Александрович Ю.С., 2001; Шарапова О.В., 2003).
В Нидерландах и Норвегии было отмечено, что северные территории с низкой плотностью населения имеют более медленную динамику снижения перинатальной смертности, тоже зависящую от социально-культурных особенностей населения и системы помощи (Treurniet H.F., Looman C.W.N, et al., 2000). В России подтверждено влияние вредных факторов экологии на развитие беременности, родов и их исходов при проживании пациентки в северных условиях.
Технологии дистанционного консультирования как необходимое условие для оперативного контроля за акушерской ситуацией
В настоящее время различия в качестве оказания медицинской помощи между городом и сельской местностью приобретают все большую полярность. Реальная стоимость современной специализированной помощи высока, и ее организация зачастую оказывается не под силу районным больницам. Отсутствие узкой профессиональной подготовки специалистов и невозможность проведения различных видов обследования пациентки накладывают отпечаток на уровень проведения неотложных мероприятий. Стратегия интенсивной терапии в акушерстве сегодня должна базироваться на принципах превентивности. Достижение лучших результатов и улучшение качества оказания медицинской помощи возможны лишь при своевременном начале интенсивного этапа лечения (Егоров В.М., Насонова Н.П., 2001; Шифман Е.М., 2002).
В начале 1980-х гг. была предложена новая форма лечебно- консультативной службы в педиатрии, основанная на принципах угрозометрии и введения единого формализованного языка диалога для улучшения преемственности на всех уровнях неотложной помощи - угрозометрическая автоматическая консультативная система (УКАС). На ее основе была создана организационная структура - реанимационно-консультативный центр (РКЦ). Система «РКЦ -УКАС» первоначально была реализована в крупных городах - Ленинграде и Ростове-на-Дону, где получили существенное снижение больничной леталь ности и постнеонатальной смертности. Попытки создать аналогичную систему в области акушерства не увенчались успехом.
Основные принципы системы неотложной педиатрии - этапность, единое информационное пространство, угрозометрия, стандартизация организации лечебно-эвакуационных мероприятий, квалификации и оснащения.
В последующем характер работы системы РКЦ стал заключаться не только в обеспечении адекватной лечебно-консультативной помощи, но в значительной степени — организационно-методической и учебной, т.е. носить комплексный характер. Такой характер работы позволил, например, в Свердловской области, существенно снизить младенческую смертность: она больше чем на 3 %о ниже, чем в целом по России (Цыбулькин Э.К., Егоров В.М., Казаков Д.П., 2001). В настоящее время система педиатрического РКЦ работает более чем в 30 городах и регионах России.
Учитывая все выше сказанное, можно предположить, что новая форма лечебно-консультативной службы в педиатрии могла бы найти свое место и в акушерской практике, обеспечив такой важный момент, как оперативное управление акушерской ситуацией в территории. Так, например, система работы РКЦ в педиатрии в сочетании с подготовкой кадров позволила снизить младенческую смертность в Волгоградской области на 13,8%. Сравнивая систему работы с РКЦ и без нее, в исследуемом регионе получили сокращение младенческой смертности на 40%, только на 2,6% - в контрольной группе. Очень важным моментом было снижение дефектов на 20,6% при оказании неотложной помощи детям. Число «прочих» дефектов снизилось в 7 раз, организационных — на 32, тактических — на 9,7%. Как отмечено исследователями, количество лечебно-диагностических дефектов не изменилось (Ломовских В.Е., Шишкина Н.И., Овчинников B.C. и др., 2000).
Опыт использования системы РКЦ в педиатрии позволил сделать Э.К.Цы-булькину с соавторами (Цыбулькин Э.К., Ломовских В.Е., Казаков Д.П., 2001) следующие выводы:
1. РКЦ легко адаптируется к конкретным и реальным условиям работы, создавая преемственность в деятельности лечебных учреждений различного типа;
2. Формирует и использует единое информационное пространство (язык диалога, стандарт лечебных мероприятий, теоретических знаний, практических навыков специалистов, базу данных педиатрической службы территории);
3. Обеспечивает непрерывное и массовое повышение квалификации специалистов;
4. В оперативном режиме, выполняя консультативные и лечебные мероприятия, является универсальной, саморегулирующей системой оказания специализированной помощи;
5. Модель по своим функциям и методам работы подготовлена для внедрения телекоммуникационных технологий.
Модель РКЦ стала многофункциональным центром оказания экстренной помощи детям в оперативном режиме.
М. А. Мурашко (2005) были разработаны принципы организации консультативного центра в акушерско-гинекологической службе. Его исследования показали, что функционирующий при региональном перинатальном центре КЦ может значительно улучшить исходы родов в регионе. Тем не менее, в условиях уровневой системы организации акушерской помощи, обеспечивающей снижение перинатальной смертности за счет централизации родов, необходим поиск путей сокращения перинатальных потерь в учреждениях первого уровня.
Нам не удалось найти данных о влиянии технологий дистанционного консультирования в родовспоможении на показатели перинатальной смертности и о взаимосвязи деятельности консультативного центра с качеством оказания акушерской помощи в учреждениях первого уровня. Не изучена возможность совершенствования деятельности акушерских консультативных центров в регионах с уровневои системой организации акушерской помощи для снижения перинатальных потерь.
Проведенный обзор литературы свидетельствует, что в Российской Федерации проблема профилактики перинатальной и младенческой смертности эффективно не решена. Оказание акушерской помощи нуждается в едином системном подходе для обеспечения качественно нового уровня безопасности беременности и родов, улучшения исходов.
Это диктует необходимость продолжения исследований по поиску и разработке новых способов снижения перинатальных потерь, особенно в территориях с низкой плотностью населения, которые являются типичными для Российской Федерации.
Таким образом, система оказания акушерской помощи в России требует совершенствования для снижения младенческой и перинатальной смертности.
Роль акушерского консультативного центра в снижении перинатальной смертности в условиях стандартизованной по уровням системы оказания акушерской помощи
Показатель перинатальной смертности в Российской Федерации за последние 10 лет снизился в 1,5 раза и составил к 2005 г. 10,6%о, но при этом остается значительно выше, чем в развитых европейских странах, темпы его снижения недостаточны. Особую значимость в условиях современной демографической ситуации приобретает необходимость сокращения перинатальной смертности за счет совершенствования оказания помощи при беременности и в родах.
В Республике Коми существует уровневая система оказания акушерской помощи с централизацией родов. Градация акушерских стационаров по уровням была проведена в 1996 году. Всего выделено три уровня оказания помощи. Система распределения стационаров по уровням основана преимущественно на коечной мощности, оснащенности подразделений, обеспеченности кадрами, количестве родов в данном учреждении и объеме оказания медицинской помощи матери и новорожденному.
К первому уровню были отнесены акушерские отделения в составе центральных районных больниц, количество родов в них за год чаще не превышает двухсот. В таких отделениях, как правило, отсутствует круглосуточная специализированная служба в стационаре, способная в полном объеме оказать перинатальную помощь. Сбор врачебной бригады в вечернее и ночное время происходит при поступлении пациентки.
Второй уровень перинатальной помощи представлен родильными домами, отделениями в составе многопрофильных городских больниц, число родов в которых за год составляет от 500 до 1500. Учреждения этого уровня являются своего рода межтерриториальными центрами для функции базового оказания медицинской помощи пациенткам, поступающим из учреждений первого уровня близлежащих территорий. В состав таких учреждений могут входить консультативные кабинеты и отделения реабилитации новорожденных.
Третий уровень представлен КРПЦ и специализированным родильным домом в структуре (кардиологического диспансера Республики Коми) КДРК.
Используя в своей практике принцип оценки акушерского риска, врач, наблюдающий беременную, решает, в учреждение какого уровня и когда она должна поступить для родоразрешения.
При данной градации акушерские ЛПУ и отделения в составе многопрофильных больниц распределились следующим образом: 1-го уровня — 13 (65%), П-го - 5 (25%), ПІ-го - 2 (10%).
В сложившейся системе оказания акушерской помощи на базе учреждений первого уровня родоразрешается только 5-10% беременных, в учреждениях второго уровня — до 40% , в учреждениях третьего уровня - около 50% общего количества родов РК.
В условиях стандартизованной по уровням системе оказания акушерской помощи в 1996 г. основан акушерский дистанционный консультативный центр (КЦ) на базе КРПЦ (Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми №45 от 21.03.1996 г.), аналогично консультативному центру, функционирующему в педиатрической практике. Цель республиканского акушерского консультативного центра — повышение качества и создание системы оперативного управления в оказании своевременной квалифицированной, специализированной и экстренной медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, повышение эффективности использования кадрового потенциала перинатального центра, снижение перинатальной и материнской смертности в Республике Коми.
Задачами КЦ являются:
Оказание круглосуточной консультативной помощи по телефону специалистам родовспомогательных учреждений всех уровней;
Решение вопросов перевода и транспортировки пациентов с различной степенью перинатального риска в родовспомогательные учреждения соответствующего уровня или выезд бригады на место;
Осуществление оперативного, динамического наблюдения за состоянием здоровья беременных, родильниц и рожениц, нуждающихся в интенсивной терапии и реанимации;
Передача информации в КЦ детской больницы при рождении детей, требующих интенсивной или реанимационной помощи;
Проведение паспортизации ЛПУ для изучения и определения уровня квалификации врачей акушер-гинекологов, реаниматологов по вопросам диагностики, лечения акушерских осложнений, а также организационно-методической работы по улучшению качества неотложной помощи в районах республики;
Анализ осложнений и грубых дефектов при оказании акушерской помощи (перинатальный аудит).
При формировании системы дистанционного консультирования необходимо соблюдать определенные условия, а именно: доступная связь с ЛПУ, транспортные маршруты общего пользования, возможность выделения санитарного транспорта для конкретной территории с учетом ее особенностей, обучение персонала единым принципам оказания помощи, согласованный объем помощи для каждого уровня учреждений, стандартизированный антенатальный уход, требования к заполнению медицинской документации. При этом система оказания акушерской помощи подразумевала наличие зданий и оборудования, дорог и транспорта, инфраструктуры, медикаментов, протоколов и стандартов, системы направления, контроля, наблюдения и обучения медицинского персонала.
Предложенная схема взаимодействия консультативного центра с другими лечебно-профилактическими учреждениями построена по принципу прямой и обратной связи (рис.4).
Руководит работой КЦ и несет ответственность за выполнение поставленных перед ним задач старший ординатор КЦ, назначенный приказом главного врача перинатального центра.
Транспортно-технические средства - автотранспорт или средства санитарной авиации - предоставляются Республиканским центром медицины катастроф.
Консультациям подлежат:
- из сельских территорий (учреждения 1-го уровня) - беременные из группы высокого риска, все роженицы;
- из городов (учреждения П-го уровня) - все беременные и роженицы с высокой степенью перинатального риска.
Курация беременных и рожениц проводится совместно с врачом КЦ, который принимает тактическое решение индивидуально в каждом конкретном случае (лечение на месте, перевод в ЛПУ более высокого уровня, выезд бригады на место). Основным медицинским документом работы в условиях КЦ является консультативный лист.
С момента обращения в КЦ, информация о женщине оформляется врачом РКЦ в консультативном листе, а врачом района - в истории болезни. Данная информация находится под контролем дежурного врача КЦ. После завершения случая исходы подлежат анализу.
Под законченной дистанционной консультацией понимается:
- ликвидация причин, угрожающих жизни пациентки, плода и новорожденного, изменение их состояния до удовлетворительного, стабилизация показателей лабораторных и функциональных методов исследования;
- способность ЛПУ самостоятельно продолжить курацию пациентки до выписки (перевода) из стационара.
Эффективность новых подходов в снижении перинатальной и младенческой смертности
В большинстве субъектов Российской Федерации существуют проблемы, связанные с оказанием акушерской помощи:
- значительная протяженность территории в сочетании с низкой плотностью населения и отсутствие регулярного транспортного сообщения с отдаленными территориями;
- удаленность населенных пунктов от учреждений здравоохранения;
- невозможность сохранения необходимой квалификации медицинского персонала на селе ввиду малых объемов медицинской помощи;
- недостаточное материально-техническое оснащение муниципальных учреждений здравоохранения.
Стремление создать оптимальные условия для оказания медицинской помощи женщинам во время беременности и родов для улучшения исходов у новорожденных привело к реорганизации службы родовспоможения в Республике Коми.
Необходимость совершенствования акушерской помощи связана с тем, что к 1997 г. в службе охраны здоровья матери и ребенка в РК сложилась критическая ситуация, проявляющаяся:
1. Отрицательными тенденциями медико-демографических показателей:
- снижение численности постоянного населения, прежде всего городского, с 951279 до 884421 чел. за период с 1990 по 1996 г., при незначительных изменениях численности сельского населения - с 303411 до 300907 чел.;
- существенное падение общей рождаемости до 9,2 на 1 тыс. населения к 1996 г.;
- естественная убыль населения — 0,6.
2. Неблагополучными показателями деятельности службы родовспоможения:
- показатель перинатальной смертности в РК в 1996 г. составил 13,7%о, 68% в структуре причин занимают отдельные состояния перинатального периода, 27% — ВПР;
- показатель младенческой смертности в республике в 1996 г. -16,8%о, (ПО РФ — 17,4%о). В структуре причин младенческой смертности на первое место вышли причины перинатального периода (96,0 на 10 тыс. родившихся живыми в 1990 г. и 93,3,0 — в 1996 г.), превысив показатели по РФ (75,3 на 10 тыс. родившихся живыми в 1996 г.); на второе место — смертность от врожденных аномалий, увеличившаяся с 32,1 на 10 тыс. родившихся живыми в 1990 г. до 40,2 - в 1996 г. (41,1 по РФ);
- показатель выхода на инвалидность детей до 15 лет от врожденных аномалий составил 25,6 и превысил средний российский уровень - 24 случая на 10 тыс. детского населения.
3. Снижением доступности квалифицированной медицинской помощи на селе, где численность населения, в отличие от городского, еще оставалась практически на исходном уровне.
В изменившейся медико-демографической и социально-экономической ситуации традиционные формы оказания акушерской помощи оказались недостаточно эффективны. В этих условиях особое значение, наряду с совершенствованием системы помощи, приобретает и использование новых технологий (Кулаков В.И., Голубев В.А., 1999).
Проведенные М.А. Мурашко исследования легли в основу разработанного и обоснованного комплекса мер по изменению принципов оказания акушерской помощи. Некоторые из этих принципов функционируют по настоящее время, а часть претерпела эволюционное развитие.
Повышение эффективности пренатальной диагностики врожденных пороков развития является важной задачей в снижении перинатальной и младенческой смертности. Большинство исследователей вопросы матери и ребенка с врожденными пороками развития рассматривают отдельно. В то же время В.А. Торло-пова в 2006 г. обозначила важность пренатальной диагностики и оказания квалифицированной хирургической помощи новорожденным с пороками развития желудочно-кишечного тракта в снижении послеоперационной летальности. Несмотря на достигнутые успехи в хирургическом лечении новорожденных, до настоящего времени не решен вопрос своевременного перевода ребенка до его рождения в родовспомогательные учреждения, расположенные вблизи хирургического центра.
В.И. Кулаков в 2005 г. указал на приоритетность разработки направления, связанного с сокращением перинатальных потерь от врожденных пороков развития, в связи с тем, что 40 - 50% детей с аномалиями развития могут быть сохранены жизнь и здоровье при своевременной диагностике и хирургической коррекции врожденного дефекта у плода и новорожденного ребенка в первые часы жизни.
В регионах Российской Федерации нет единого подхода к организации перинатальной помощи новорожденным с врожденными пороками развития плода. При отсутствии службы пренатальной диагностики и высокоспециализированной хирургической помощи смертность новорожденных с врожденными пороками желудочно-кишечного тракта в Российской Федерации может достигать 59 - 100% (Кулаков В. И., 2005). Таким образом, становится очевидным, насколько велика роль своевременной диагностики как для активной профилактики рождения неоперабельных детей путем прерывания беременности, так и для оказания экстренной хирургической помощи детям, имеющим врожденные дефекты, поддающиеся успешной хирургической коррекции. При этом лишь 86% территорий с низкой плотностью населения имеют службы пренатальной диагностики (Николаева Е.И., Голубев В.А., 2005). По данным Е.И. Николаевой и В.А Голубева (2005), в половине территорий число детей с врожденными и наследственными заболеваниями не снизилось, а, наоборот, имеет тенденцию к росту (55,1%).
В Республике Коми, как и в других регионах Российской Федерации, ВПР занимают П-е место в структуре перинатальной и младенческой смертности (рис. 18, 19).
