Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Материнская смертность. причины, структура и мероприятия по ее снижению в современном мире (обзор литературы) 10
1.1. Демографическая ситуация в России. Материнская смертность как показатель репродуктивного здоровья женщин 10
1.2. Учет, мониторинг и основные причины материнских потерь в мире 12
1.3. Приоритеты ВОЗ по охране материнства. Цели тысячелетия в области развития 15
1.4. Материнская смертность в Российской Федерации: причины и тенденции 18
1.5. Региональные особенности уровня материнской смертности в России 24
Глава 2. Программа, материалы и методы исследования 31
2.1. Объект и база исследования 31
2.2. Программа статистического исследования 33
2.2.1. Сбор статистического материала 34
2.2.2. Статистическая обработка материала 36
ГЛАВА 3. Сравнительная характеристика факторов материнской смертности 39
3.1. Географо-демографические факторы материнской смертности 40
3.2. Экономические факторы материнской смертности 43
3.3. Факторы доступности лечебно-профилактической помощи 44
3.4. Медико-организационные факторы материнской смертности 45
3.4.1. Инфраструктура акушерско-гинекологической помощи 45
3.4.2. Образовательные технологии 50
3.5. Оценка деятельности первичного звена акушерско-гинекологической помощи, женской консультации и родильного стационара 57
3.6. Социально-гигиенический портрет умерших женщин 69
3.7. Экспертная оценка качества медицинской помощи 70
Глава 4. Детерминанты, ассоциированные с материнской смертностью 81
Глава 5. Резервы снижения материнских потерь (обсуждение полученных результатов) 92
Выводы 104
Практические рекомендации 107
Список сокращений
- Учет, мониторинг и основные причины материнских потерь в мире
- Сбор статистического материала
- Экономические факторы материнской смертности
- Оценка деятельности первичного звена акушерско-гинекологической помощи, женской консультации и родильного стационара
Учет, мониторинг и основные причины материнских потерь в мире
Социально-экономический кризис в России, падение уровня жизни значительной части населения, снижение рождаемости и значительный рост смертности с 1991 года, привели к тому, что численность населения страны сократилась за последние 20 лет почти на 7 млн. человек. В научной литературе и публицистике явление ежегодного превышения количества умерших над количеством родившихся, характерных для населения России и других стран постсоветского пространства получило название «русский крест» [22]. По данным Росстата, в России сохраняется естественная убыль населения, и страна продолжает занимать одиннадцатое место по уровню смертности [64, 65].
В России более половины беременностей прерывается искусственно или самопроизвольно, каждая 6-я супружеская пара (или 17% браков) является бесплодной, продолжает уменьшаться доля подростков. Поэтому проблема репродуктивных потерь требует серьезного решения [25, 37, 48, 56, 67, 82, 86, 124].
Известно, что МС является важнейшим мониторинговым показателем состояния РЗ женщин, отражающим уровень социально-экономического благопо 11 лучия, а также доступность, своевременность и качество оказываемой акушер-ско-гинекологической помощи [79, 102]. Поэтому снижение МС является важнейшим направлением деятельности Министерства здравоохранения РФ, органов исполнительной власти и учреждения здравоохранения субъектов РФ, одной из главных задач приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения [10, 55, 77, 88].
Глобальное обобщение проблемы МС было сделано на первом Всемирном конгрессе по проблемам МС в 1995 году в Марокко. На конгрессе впервые были приняты решения об общих подходах к определению и расчету показателя МС и выработке мероприятий по ее профилактике.
Термин «МС» принят в большинстве стран мира. В соответствии с рекомендациями ВОЗ и МКБ-10, под термином МС понимается обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.
Клинический анализ каждого случая МС анализируется с позиции ее предотвратимости [69, 90]. К числу непредотвратимых летальных исходов относят случаи смерти, обусловленные злокачественными заболеваниями, внезапно и остро возникшими ситуациями, причину которых почти невозможно предвидеть и устранить (разрыв аневризмы сосуда, инфаркт миокарда, ЭОВ, тромбоэмболия и т.п.), а также осложнениями ЭГЗ , при которых беременности и роды противопоказаны.
К числу условно предотвратимых смертельных исходов могут быть отнесены случаи, обусловленные рядом объективных и организационных трудностей: территориальная отдаленность родовспомогательного учреждения от населенного пункта; поздняя госпитализация женщины в родовспомогательное учреждение; отсутствие бригад по лечению больных, находящихся в терминальном состоянии; отсутствие круглосуточного дежурства врача акушера гинеколога, владеющего техникой акушерских операций; недостаточная обеспеченность родовспомогательного учреждения санитарным транспортом, средствами коммуникации, при отказе больной и ее родственников от хирургической помощи [69].
К числу предотвратимых летальных исходов относят случаи МС вследствие кровотечения, преэклампсии, разрыва матки, осложнений аборта, сепсиса. По данным экспертной оценки причин смерти женщин во время беременности, родов и в послеродовом периоде, половина женщин погибает от предотвратимых причин. Причем их удельный вес в структуре МС снижается, с одновременным увеличением числа непредотвратимых смертей. При этом показатель условно предотвратимых случаев МС колеблется незначительно (около 50% случаев), что является резервом для дальнейшего снижения уровня МС [72, 90, 92].
Учет, мониторинг и основные причины материнских потерь в мире Точно никто не знает, сколько женщин беременеет в мире ежегодно. По мнению экспертов - примерно 200 млн., у 130-140 млн. беременность заканчивается родами. И ежегодно около 8 миллионов женщин страдают от осложнений, связанных с беременностью и родами [112, 125, 132].
Для выработки стратегии по снижению МС важно установить и зарегистрировать её уровень [119, 122]. В ряде стран данные исследования проводят изолированно по регионам, клиникам и центрам, нет единой методики анализа материнских потерь, кроме того данный показатель относится к разряду «секретных» сведений, что осложняет его сравнение и анализ. По данным ВОЗ, показатель МС правильно регистрируют только в 75 из 166 государств-членов ВОЗ [61].
Например, в США, Швеции созданы специальные комитеты, отделы, ассоциации, занимающиеся вопросами МС. В большинстве стран с низким КМС ВОЗ проводит конфиденциальное расследование случаев МС - систематическое мультидисциплинарное анонимное расследование на местном, региональном или национальном (государственном) уровнях [111]. Лучшим источником информации о МС является система текущего учета смертей по причинам смерти. Такая система существует на данный момент в 63 странах (в том числе в России). Для оценки МС в большинстве развивающихся стран, где значительное число женщин умирают дома или по пути в больницу и отсутствует система текущего учета смертей по причинам смерти, применяют разные косвенные методы: опрос бригадами интервьюеров лидеров общин, школьных учителей, медицинских работников, традиционных повитух и работодателей, у которых выясняют причины смерти женщин репродуктивного возраста [104, 107, 131].
Сбор статистического материала
В России уровень рождаемости соответствует показателям экономически развитых стран, уровень МС - ниже среднеевропейского, а структура (не считая осложнений ЭГЗ) аналогична таковой в развивающихся странах. Есть регионы со стабильно низкими КМС и структурой причин МС схожей с развитыми странами (ЭГЗ, ЭОВ, осложнения анестезии), а есть отдаленные, этнически отчужденные территории, живущие своим самобытным строем, где КМС от управляемых причин очень высок. Поэтому и существуют значительные колебания уровня и структуры причин МС в федеральных округах, регионах РФ, в городе и в селе и даже в родовспомогательных учреждениях одного субъекта [22, 37, 63, 66].
За последнее десятилетие в организации акушерско-гинекологической помощи произошли существенные изменения. В большинстве субъектов РФ создана и функционирует многоуровневая система оказания медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Критерии отнесения учреждений к определенному уровню - коечная мощность, кадровое обеспечение и квалификация медицинского персонала, наличие возможностей для круглосуточного оказания медицинской помощи, анестезиолого-реанимационная служба, материально-техническое оснащение. В России к учреждениям I уровня относятся родильные отделения ЦРБ, которые составляют 67,0% в общей структуре акушерских стационаров. В большинстве родильных отделений ЦРБ коечная мощность - менее 30 коек, они не обеспечены круглосуточным дежурством врача акушера-гинеколога в стационаре. Учреждения II уровня представлены межрайонными и городскими родильными домами, ПЦ, родильными отделениями городских многопрофильных больниц. Их доля в структуре учреждений родовспоможения РФ составляет 27,8%. Учреждения III уровня (областные, краевые, республиканские ПЦ, родильные дома (отделения), клиники высших учебных заведений (вузов) и федеральных научно-исследовательских институтов) составляют 5,2% [22, 87].
Постулаты, декларируемые ВОЗ в 90-х годах прошлого века, стали, наконец-то, актуальными для России. Одним из стратегически важных направлений деятельности ВОЗ была поддержка регионализации (децентрализации) и укрепление районных служб здравоохранения в различных странах. Один из основных выводов, сделанных на основе опыта этой работы, заключается в том, что осуществление программ, спланированных и управляемых только на центральном уровне, сталкивается с большим числом проблем. Программы, разработанные и выполняемые силами местного персонала, в гораздо большей мере учитывают практические аспекты, имеющие важное значение для их реализации (ВОЗ, 1995, 1996). Поэтому основа любой системы здравоохранения – это коммунальная (муниципальная) медицина. Регионализация предусматривает наличие специалистов, соответствующего оборудования и выполнение высокотехнологичной помощи в акушерстве и гинекологии. Что позволяет осуществлять централизацию (концентрацию) родов в межрайонные ПЦ, а также межрегиональное взаимодействие с врачами смежных специальностей.
Поэтому основными этапами оказания помощи беременным и родильницам, особенно с осложнениями ЭГЗ, являются регионализация, централизация и организация межрегиональной медицинской помощи женщинам с применением разработанных, с учетом инфраструктуры акушерско-гинекологической помощи, листов маршрутизации беременных и родильниц. Принципы маршрутизации четко изложены в «Порядке оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденном Приказом Минздрава РФ от 1 ноября 2012 года №572н.
С целью своевременного оказания консультативной медицинской помощи специалистам родовспомогательных учреждений I и II уровней, осуществления дистанционного динамического наблюдения беременных высокой степени риска в субъектах РФ создаются АРКЦ. Основные функции АРКЦ – мониторинг течения беременности у женщин с высокой степенью риска развития акушерской и перинатальной патологии. Они располагают круглосуточной диспетчерской службой и выездными реанимационными бригадами, что способствует повышению доступности и качества помощи во время беременности и родов за счет приближения высококвалифицированной специализированной медицинской помощи [35].
Наступивший XXI век считается информационным веком. За последнее десятилетие изменилась тактика ведения ургентных состояний в акушерстве и гинекологии, появились новые современные медицинские, компьютерные (Интернет, e-mail, Skype) и образовательные технологии (телемедицина).
Поэтому для дальнейшего поиска резервов снижения МС необходимо учитывать влияние всех возможных факторов, определяющих уровень КМС в каждом конкретном субъекте, и разрабатывать меры по снижению МС с учетом региональных особенностей организации службы родовспоможения, чем и определяется актуальность данного исследования. Принимая во внимание критерии ВОЗ, определяющие основные причины МС, мы выделили несколько основных «блоков» факторов, ассоциированных с МС: географо-демографические (площадь региона, численность и плотность населения, число женщин фертильного возраста, суммарные коэффициенты рождаемости в городе и селе, коэффициент миграционного прироста), экономические (доля людей, живущих ниже прожиточного минимума, величина ВПР, протяженность автомобильных дорог с твердым покрытием на 1000 км), клинико-анамнестические, медико-организационные особенности оказания акушерско-гинекологической помощи. Что позволило разработать меры по снижению КМС в зависимости от его уровня.
Резюме
МС является одним из основных критериев качества организации работы родовспомогательных учреждений и системы здравоохранения в целом. Однако, большинство ведущих специалистов рассматривают МС более широко, считая ее интегрирующим показателем состояния здоровья женщин репродуктивного возраста и отражающим популяционный итог взаимодействия экономических, экологических, культурных, социально-гигиенических и медико-организационных факторов [83, 84]. Многофакторная зависимость этого показателя, в первую очередь социально-экономическая детерминированность, несомненна и подтверждается данными мировой статистики. За период 1990-2013 гг. МС в мире снизилась на 45 %, но остается недопустимо высокой. Также уровень МС в России на данный момент выше, чем в европейских странах (более чем в 2 раза он превышает таковой в скандинавских странах), а структура (не считая осложнений ЭГЗ) аналогична таковой в развивающихся странах. В связи с этим проблема МС и поиск резервов для ее снижения остаются актуальными для практического здравоохранения и медицинской науки.
Показатель МС имеет большой диапазон колебаний, как в различных странах мира, так и в регионах РФ. Учитывая современные научные достижения и тенденции в структуре и показателе МС с целью определения резервов ее дальнейшего снижения в регионах России необходимо изучить экономические, географо-демографические и медико-организационные особенности организации акушерско-гинекологической помощи, что позволит определить пути профилактики летального исхода и целенаправленно влиять на уровень МС.
Экономические факторы материнской смертности
При анализе МС с позиции предотвратимости смертельного исхода, было выявлено, что в группе низкого КМС преобладали непредотвратимые летальные исходы (92% случая МС), в группе среднего - условно-предотвратимые (55%), в группе высокого - предотвратимые и условно-предотвратимые случаи (почти 30%), а в регионах с нестабильным показателем - каждый второй случай МС был непредотвратимым.
Таким образом, при характеристике групп регионов было выявлено, что регионы с низким КМС (6,2 КМС 18,3) были представлены компактными по площади, не перенаселенными, урбанизированными территориями, преимущественно, с городскими жителями, с низким суммарным коэффициентом рождаемости (1,5), максимальным, среди всех групп, коэффициентом миграционного прироста, уровнем ВРП (в 2 раза выше по сравнению с группами высокого и нестабильного КМС) и доходами населения.
В регионах функционировала доступная и развитая инфраструктура аку-шерско-гинекологической помощи: сеть автодорог с твердым покрытием была самой протяженной среди групп, санавиация применялась в 85% регионах, машины СМП были оснащены навигационной системой. Количество родильных домов и ПЦ в 1,5-2 раза превышали таковые в группах высокого и нестабильного КМС. Многоуровневая система учреждений родовспоможений и круглосуточные службы функционировали в 75% регионах, АРКЦ - в 62,5%, сердечно -сосудистые центры - почти в 90% регионах.
Абсолютное число врачей акушеров-гинекологов было почти в 2 раза выше, чем в остальных группах. В половине регионах проводилось систематическое повышение квалификации медработников, что привело к использованию 75% регионах современных перинатальных технологий (за исключением дневных стационаров). Во всех регионах применялись региональные клинические протоколы, основанные на принципах доказательной медицины, мониторинг, в том числе дистанционный, беременных групп высокого риска, СПР, передача данных по е-mail, телемедицина и листы маршрутизации беременных и родильниц. Высокий уровень диспансеризации женского населения фельдшерами ФАП, акушерами-гинекологами, терапевтами в ЖК (83%) и применение мер для предотвращения абортов привели к низкой заболеваемости беременных, особенно анемией, преэклампсией, болезнями мочеполовой системы, высокому уровню применения КОК, снижению на 23% количества абортов, более чем в 2 раза осложнений в родах, отсутствию септицемии и малому числу «домашних» родов (в 3 раза меньше по сравнению с группой высокого КМС). Это способствовало преобладанию неуправляемых причин (ЭГЗ, ЭОВ, осложнения анестезии) в структуре МС и снижению КМС.
Регионы со средним КМС (11,2 КМС 31,9) были представлены самыми большими по площади, численности и плотности населения субъектами с городскими жителями, превышающими почти в 2,5 раза сельское население, с самым большим числом женщин фертильного возраста (каждая третья), с максимальным уровнем рождаемости и низким уровнем миграционного прироста.
Доля людей, живущих ниже прожиточного минимума незначительно отличался от такового в группе низкого КМС, поэтому регионы имели доступную и хорошо развитую инфраструктуру акушерско-гинекологической помощи с максимальным числом ФАП, ЖК, но родильных домов и ПЦ в регионах было в 2-2,5 раза ниже, чем в группе низкого КМС. Более чем в 70% регионах была организована 3-х уровневая система оказания помощи беременным и родильницам, круглосуточные службы были в 90%, а АРКЦ - только в половине регионов. Дефицит врачей акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов был только в 10% и 20% регионах.
Из вопросов повышения образовательного уровня врачей только половина регионов принимала участие в международных конференциях, проводила систематическое повышение квалификации медицинских работников. Что привело к применению региональных клинических протоколов только в 50% регионах, мониторинга беременных групп высокого риска и листов маршрутизации беременных, родильниц в 80%, а использование для передачи данных электронной почты и телемедицины - во всех регионах. Несмотря на высокий уровень диспансеризации женского населения (83%), во время беременности преобладали болезни щитовидной железы, тяжелая форма преэклампсии встречалась в 2 раза чаще по сравнению с остальными группами (она же сохранилась в родах). Также преобладали кровотечения вследствие ПОНРП (на 10% чаще), эндометрит встречался в 2 раза чаще по сравнению с группой низкого КМС. Современные перинатальные технологии ВОЗ, ЮНИСЕФ применялись в 63% регионах, дневные стационары только в 35%.
Проведение бесед о вреде абортов, наличие кризисного центра для женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, и кабинета детского гинеколога в 40 % и 25% регионах привели к невысокому уровню использования контрацепции и наименьшему числу абортов на 100 родов (69,2). По сравнению с группой низкого КМС каждые вторые роды были роды с осложнениями, а «домашних родов» было в 2 раза больше (около 1%). В структуре причин МС, наряду с осложнениями ЭГЗ, преобладали преэклампсия, кровотечения и септические осложнения.
Оценка деятельности первичного звена акушерско-гинекологической помощи, женской консультации и родильного стационара
Все факторы риска материнских потерь можно разделить на управляемые, контролируемые (состояние беременных, рожениц и родильниц, квалификация медицинских работников, организация здравоохранения) и неконтролируемые, неуправляемые (это возраст женщины, плотность населения, географические, экологические). Исследования показателя МС свидетельствуют о том, что неуправляемая доля смертности составляет 55%, а управляемая - 45%. Причем 30% зависят от социально-экономических факторов, а 15% - от качества оказания медицинской помощи [92].
По исследованиям В.Н. Серова, управляемые причины МС в России составляют 33% [62]. Полученные данные ранжировали детерминанты МС на неуправляемые (40%) и управляемые (60%) составляющие, причем медико-организационные детерминанты МС составляли 70%, а демографо-экономические - 30%. И было достоверно доказано, что низкий уровень КМС коррелировал с применением региональных клинических протоколов, телемедицины и листов маршрутизации беременных и родильниц (R=1,00, р—»0,00) и международных протоколов, основанных на принципах доказательной медицины (R=0,61, р=0,14). Средний уровень КМС определялся экономическим благосостоянием региона-процентом людей, живущих ниже прожиточного минимума (R= -0,52, р=0,095). Основными детерминантами, определяющими высокий КМС явились:
Основываясь на выделенные в каждой группе детерминанты, ассоциированные с уровнем МС, были выделены резервы дальнейшего снижения МС в группах. Для регионов с ее низким и средним показателями -повышение экономического благосостояния региона с акцентом на увеличение доходов самого населения и разработка мер социальной поддержки мигрантов. Для снижения МС в регионах с ее высоким уровнем необходимо функционирование развитой инфраструктуры акушерско-гинекологической помощи оказания помощи беременным и родильницам, внедрение международных протоколов и телемедицинских технологий.
Большинство ведущих специалистов считают МС интегрирующим показателем качества и уровня организации работы родовспомогательных учреждений, отражающим популяционный итог взаимодействия экономических, экологических, культурных, социально-гигиенических и медико-организационных факторов [25, 81, 92]. Выделенные в ходе исследования детерминанты МС определили весомое влияние на уровень КМС медико-организационных факторов (70%).
ВОЗ систематически проводит региональный анализ здоровья по странам мира, в том числе репродуктивного, среди показателей которого региональному анализу подвергается и МС. Проведенный анализ региональных аспектов МС в РФ показал, что ее уровень различается среди субъектов РФ. Различные уровни КМС были ассоциированы с медико-социальными детерминантами в группах: низкий уровень КМС определялся участием регионов в научно-методической работе (применение международных и региональных клинических протоколов, телемедицины и листов маршрутизации беременных и родильниц); средний уровень МС зависел от доли людей, живущих ниже прожиточного минимума, а высокий - дефицита врачей акушеров-гинекологов, международных протоколов и телемедицинских технологий. Основываясь на выделенные в каждой группе детерминанты, были определены резервы дальнейшего снижения МС в группах.
В структуре причин МС во всех группах лидировали осложнения ЭГЗ. Поэтому с целью снижения МС от осложнений ЭГЗ необходимо соблюдение этапности и преемственности в оказании помощи: ранняя постановка беременных на учет в ЖК, проведение мониторинга (в том числе дистанционного) беременных групп высокого риска, ведение беременности и родов с врачами смежных специальностей (соблюдение приказа Минздрава №572), что может быть обеспечено путем взаимодействия с многопрофильными медицинскими организациями (интернет-технологии, передачи данных по e-mail, телемедицина, Skype-технологии, листы маршрутизации, санитарный транспорт). На уровне органов управления конкретного муниципального образования в регионе необходимо объединение акушерской помощи с общей медицинской сетью: преодоление акушерской изолированности – реструктуризация акушерских стационаров и женских консультаций путем включения их в состав многопрофильных больниц и поликлиник на местах или организации связей с региональными ПЦ других регионов, а также организация трехуровневой системы оказания медицинской помощи во всех регионах и повышение образовательного уровня медработников, что в конечном итоге послужит резервом снижения МС.
