Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы
Причины возникновения 9 — 10
Принципы диагностики 11-18
Принципы лечения 18 - 24
Глава 2 Материал и методы исследования
2.1 Эпидемиологическое обследование 25 - 27
2.2 Методы исследования
2.2.Обоснование выбора методов исследования. 27 - 2 8
2.2.2 Клинический метод 28 - 29
2.2.3 Фото и антропометрический метод 2 9 - 32
2.2.4 Рентгенологический метод 32 - 35
2.2.5 Статистический метод 35 - 36
Глава 3 Результаты собственных исследований
3.1 Результаты стоматологического обследования детей и подростков интернатов и детских домов Тверской области 37-48
3.2 Результаты лечения укорочения зубных рядов традици онными методами 49-52
Глава 4 Результаты лечения укорочения зубных рядов современными аппаратами и новыми методиками
4.1 Анализ лечения больных с укорочением зубных рядов брекет системами
4.1.1. Результаты антропометрического обследования па циентов основной группы 53 - 5 8
4.1.2. Результаты рентгенологического обследования пациентов основной группы 58-63
4.1.3. Общие принципы лечения 63 - 7 0
4.1.4. Аппарат для дистального перемещения верхних постоянных моляров 70 - 84
4.1.5. Анализ результатов лечения новым
аппаратом 84 - 8 9
Заключение 90 - 96
Выводы 97-98
Практические рекомендации 99
Список литературы
- Эпидемиологическое обследование
- Результаты стоматологического обследования детей и подростков интернатов и детских домов Тверской области
- Анализ лечения больных с укорочением зубных рядов брекет системами
- Результаты рентгенологического обследования пациентов основной группы
Введение к работе
Кариес как наиболее распространенное заболевание зубов и его последствия могут вызвать раннюю потерю зубов [12,25]. Преждевременное удаление молочных моляров приводит к значительным морфологическим и функциональным нарушениям [11, 15, 26, 30, 35, 42, 51,55, 94, 113 и др.]. Происходит смещение соседних с дефектом зубов, укорочение и сужение зубной дуги и, как следствие этого, патологии прорезывания постоянных моляров, ретенция премоляров, прорезывание вне зубной дуги постоянных клыков. Зубоальвеолярное удлинение антогонистов, создает блок для нормальных артикуляционных движений нижней челюсти. Нарушение миодинамического равновесия между мышцами языка и мимическими мышцами, возникновение специфических вредных привычек, перегрузка височно-нижнечелюстных суставов усугубляют последствия преждевременного удаления молочных моляров [1, 2, 45, 72, 75, 99, 100 и др.]. Изменяются сроки прорезывания премоляров, что вызывает или преждевременное прорезывание зубов, минерализация змали которых не завершена, или их ретенцию [120, 128, 135 и др.]. Происходящие структурные и функциональные изменения зубочелюстной системы развиваются за короткий промежуток времени благодаря росту организма детей и подростков. Эти отклонения при преждевременном удалении молочных моляров необратимы и не поддаются саморегуляции, так как в патологический процесс вовлекаются все звенья артикуляционной цепи [11, 15, 58 и др.].
В литературе описаны методы изготовления лечебных и профилактических конструкций, применяемых при преждевременном удалении молочных моляров [б, 15, 35, 88 и др.]. Различные виды съемных зубных протезов [51, 123, 133 и др.] имеют довольно громоздкий базис, неоправданный при одностороннем преждевременном удалении нижних молочных моляров, из-за которого дети не могут пользоваться съемной конструкцией или не хотят. Кроме того, протезирование зубных рядов у детей носит эпизодический характер [31, 27, 47, 86,-91].
Отсутствие должной системы профилактики приводит к развитию зубочелюстных деформаций, на лечение которых требуются годы [3, 5, 21, 58, 91, 114 и др.].
Несмотря на многочисленные работы по лечению последствий раннего удаления молочных зубов, целый ряд вопросов остается недостаточно изученным и слабо освещенным в литературе. Так, недостаточно четко даны рекомендации по применению современных методик исследования, применяемых для выявления полной картины развившихся морфологических нарушений, что обуславливает трудности в диагностике и выборе рационального способа лечения. Требуют усовершенствования методики расшифровки ортопантомограмм. Недостаточно сведений о показаниях к выбору метода лечения, учитывающего причины возникновения деформации и степень ее выраженности и топографии.
Цель исследования.
Совершенствование диагностики и комплексного лечения укорочения зубных рядов, вызванных ранним удалением молочных зубов.
Задачи исследования.
1.Изучить распространенность основных стоматологических заболеваний у воспитанников детских домов Тверского региона.
Установить возможные причины, приводящие к укорочению зубных рядов у обследованных детей.
Дать рекомендации по профилактике и лечению аномалий и деформаций, вызванных преждевременным удалением молочных моляров.
Произвести сравнительную оценку методов и средств, применяемых для дистального перемещения моляров, разработать и внедрить аппарат для дистального перемещения постоянных моляров верхней челюсти.
Разработать и внедрить новый способ лечения укорочения верхнего зубного ряда.
Научная новизна.
Впервые изучена распространённость стоматологической заболеваемости у воспитанников детских домов Тверского региона.
Выявлена распространённость укорочения зубных рядов и причины её возникновения.
Усовершенствована методика расшифровки ортопанто-мограмм, позволяющая уточнить топографию укорочения зубных рядов.
4. Предложен оригинальный аппарат для дистального
перемещения верхних постоянных моляров и новый метод
лечения укорочения верхнего зубного ряда.
Практическая значимость работы.
1.Определены показания для профилактического и лечебно-профилактического замещения дефектов зубных рядов
при преждевременном удалении молочных моляров несъемными и съемными конструкциями.
2.Предложена конструкция несъемного лечебного аппарата для дистализации постоянных моляров верхней челюсти и получен патент РФ № 45260 от 10 мая 2005 года.
3.Разработана эффективная методика дистального перемещения верхних постоянных моляров.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту ..
1.Состояние стоматологической помощи воспитанников детских домов находится на низком уровне при высокой распространённости кариеса и его осложнений, а частота укорочения зубных рядов находится в прямой зависимости от количества удалённых зубов в молочном и сменном периоде формирования прикуса. 2.Усовершенствованная методика расшифровки ортопантомо-
грамм улучшает диагностику укорочения зубных рядов. 3.Применение современных несъемных аппаратов собственной конструкции повышает эффективность ортодонтиче-ского лечения укорочения зубного ряда верхней челюсти, . существенно сокращает его сроки и значительно снижает количество удаленных зубов по ортодонтическим показаниям. Апробация работы. Основные материалы диссертационной работы доложены на научно-практической конференции «Основные стоматологические заболевания у детей», Тверь, 23-24 января 2004 г., на конференции «Дети улиц», Москва, 15-16 марта 2005 г., на Всероссийской конференции «Профилактика стоматологических заболеваний», Тверь, 27 мая 2005 г., на конференции «Детям Смо-
8 ленщины - здоровые зубы. Актуальные вопросы стоматологической профилактики» Смоленск, 1 июня 2005 г., 26 октября 2005 г. на 5 Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология детского возраста» г. Ростов-на-Дону, на расширенном заседании кафедры стоматологии детского возраста ТГМА, 2005 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 статей, получен патент РФ.
Структура диссертации и объем. Диссертационная работа изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 2 9 рисунками. Список литературы содержит 181 источник, в том числе 140 работ отечественных и 41 зарубежных авторов.
9 Обзор литературы Кариес как наиболее распространенное заболевание зубов и его последствия могут вызвать раннюю потерю зубов [12,25], что, как и разрушение проксимальных поверхностей коронок молочных или постоянных зубов, обусловливает мезиальный сдвиг позади расположенных зубов и способствует укорочению зубной дуги, недостатку места для постоянных зубов, их неправильному расположению или ретенции [8, 43, 50, 85, ,144, 152, 164 и другие].
Среди работ авторов, исследовавших частоту преждевременной потери молочных моляров, имеется большой разброс данных. По мнению Т.В. Шаровой, Г.И. Рогожникона, К.Ю. Симановской (1986), две трети всех молочных моляров удаляются преждевременно в результате осложненного кариеса (81,3% вторых и 78,5% первых молочных моляров) [15, 24, 74, 87, 99, 98, 115, 134, 136]. Причем 80,5% детей, имеющих раноудаленные V, потеряли их до 5 лет. A B.C. Вартанян, М.П. Водолацкий
(1998) считают, что основная потеря молочных зубов происходит в возрасте 5-10 лет. 67,9% всех преждевременно удаленных моляров приходится на 6-7 лет
[9,10]. R. Evans (1988) установил, что до 7-8 лет нижние V удаляются в 2 раза чаще. Согласно исследованиям А. Ronnerman [173] чаще всего удаляются верхние вторые молочные моляры (72%) , нижние вторые молочные моляры
(61%), а верхние.и нижние первые молочные моляры в 30% и 38% случаев соответственно. Иные данные у Т.М. Кучумовой
[55]: чаще всего удаляются нижние молочные моляры (V -38,8%, IV - 27,3%), дефекты же на верхней челюсти
10 выявлены в два раза реже (V -11,6%, IV - 16,3%). С ней согласна и Л.Е. Чернышова [131] : по ее данным, нижние молочные моляры отсутствовали у 77,2% детей с преждевременной потерей, а верхние молочные моляры у 22,8515,37% детей. Причем у 10-50% детей преждевременно удалены были 2 и более молочных моляров [9, 10, 55, 92 и
ДР-З
Большое внимание в литературе уделяется
преждевременному удалению молочных зубов,
способствующему появлению укорочения зубных рядов [12,
41, 43, 55,s76, 113, 135]. Так, при удалении молочных
моляров у детей в возрасте 4-7 лет происходит
укорочение боковых сегментов, приводящее к ретенции
постоянных зубов.
Этиологическими факторами для ретенции премоляров являются: неправильная закладка премоляров или соседних зубов, транспозиция зачатка, хронический воспалительный процесс вокруг корней молочного моляра, мезиальный наклон или смещение первых постоянных моляров и преждевременное закрытие верхушки [32,125].
В результате раннего удаления молочных моляров соседние зубы наклоняются или корпусно перемещаются в сторону дефекта, при этом зубная дуга укорачивается и нередко сужается [95, 102, 103, 25, 146, 170,172]. В результате преждевременного удаления молочных зубов нередко может наблюдаться раннее прорезывание постоянных или задержка их прорезывания, изменение положения зачатков постоянных зубов, в частности клыков [58, 61, 146].
1.2 Принципы диагностики.
Эффективность ортодонтического лечения во многом зависит от правильного и рационального обследования больных с зубочелюстными аномалиями и деформациями. Диагностика аномалий положения зубов, связанных с последствиями раннего удаления молочных моляров, сложна [56, 83]. При укорочении зубной дуги, происходящем в следствие преждевременного удаления зубов для уточнения плана лечения, прогнозирования установления постоянных зубов в зубную дугу и последующих изменений в зубочелюстной системе, целесообразно измерять диагностические модели челюстей [36, 80, 102, 107, 151, 154, 173].
При анализе состояния зубочелюстной системы, при различной ее патологии необходимо знать средние значения параметров зубов и зубных рядов при ортогнатическом прикусе для использования их в качестве ориентировочных данных для определения величины отклонения от нормы.
Л.Н. Смердина [100] при исследовании контрольно-диагностических моделей по методам Gerlach, Korkhaus, Н.Г. Снагиной, используя методы статистической обработки, определила средние величины, что вполне приемлемо для проведения экспресс - диагностики, но без учета индивидуальных особенностей строения зубочелюстной системы.
Bolton [14 3] вычислил отношение, которое должно быть между суммами мезио-дистальных размеров коронок б и 12 постоянных зубов нижней и верхней челюстей (от клыка одной половины челюсти до клыка другой ее
12 половины и от первого моляра одной половины челюсти до первого моляра другой ее половины). Автор пришел к выводу, что для правильной координации зубных дуг верхней и нижней челюстей необходимо отношение передних зубов, равное 77,2 %, и общее отношение, равное 91,3
%.
D.R. Crosby, Ch.G. Alexander [147] повторили исследования Bolton,, и получили средние величины, идентичные данным Bolton со стандартными отклонениями переднего отношения - 2,7 и общего отношения - 2,4 соответственно и рекомендовали использовать этот метод для планирования ортодонтического лечения и выбора его метода.
Для составления плана лечения аномалий положения клыков, имеют значение данные антропо- и фотометрического исследования лица и их сравнение с шириной коронок четырех резцов. Сумма мезио-дистальных размеров коронок резцов верхней челюсти 35 мм и более при узком лице может явиться причиной увеличения овала верхнего зубного ряда, скученного положения передних зубов и углубленного резцового перекрытия [17 29, 67, 101] .
М. Эль Сулейман [138] изучал диагностические модели челюстей, величину 3-х сегментов верхней челюсти при измерении боковых телерентгенограмм головы и установил, что основной причиной тесного положения передних зубов, в том числе и клыков, на верхней челюсти при нейтральном прикусе является укорочение ее среднего и заднего сегментов.
Клиническое обследование больных с зубочелюстными
аномалиями и деформациями не могут быть достаточными
для диагностики и выбора рационального метода лечения.
Ведущая роль принадлежит специальным методам
исследования, в том числе и рентгенологическим[83].
На прицельных внутриротовых рентгенограммах
определяются тортоаномалии (до 90-180) непрорезавшихся премоляров, связанные, по-видимому, с уменьшением размера дефекта, обусловленного преждевременной потерей; молочных моляров [6, 15, 98, 108].
Для диагностики имеющихся нарушений, выбора плана
лечения, определения его прогноза [73, 116, 122, 161,
164, 181, 171] рекомендуют применять
ортопантомографическии метод исследования зубочелюстнои системы, так как данное исследование дает представление о количестве зубов и расположении зачатков, позволяет оценить имеющееся пространство для непрорезавшихся зубов.
Как рекомендуют многие авторы [50, 70,97, 96, 116, 159, 158], на ОПГТ челюстей необходимо изучить количество, величину и форму коронок зубов и углы их наклона.
При изучении ортопантомограмм для выявления характера
закрытия пространства было определено, что у J/4
пациентов закрытие пространства на верхней челюсти
обусловлено мезиальным смещением первого постоянного
моляра, и только /3 случаев показали доминирование
дистального перемещения. Более того, K.W. Davey
количественно рассчитал направление закрытия
пространства на верхней челюсти при односторонней
14 преждевременной потере зубов. Для раннего сменного прикуса мезиалыное смещение первого постоянного моляра было 3,6 мм и более, дистальное первого молочного моляра 2,5 мм и более. Он обосновал подобные пропорции перемещений преждевременно удаленных молочных моляров за 1 год и более до прорезывания премоляров. На нижней челюсти S. Swaine [177] определил преимущественное закрытие на 3/4 дистальным перемещением мезиально расположенных относительно дефекта зубов. Имеется и мезиальное смещение вторых постоянных моляров в 42% [140, 145, 167, 179]. Однако Owen D.J. и соавт. считают, что на обеих зубных дугах закрытие происходит за счет мезиального смещения первого постоянного моляра [168].
Т. В. Шарова и соавт. определяли по рентгенограммам пять степеней ущемления зачатков непрорезавшихся премоляров. Причем ущемление фолликула второго премоляра на Vs мезиодистального размера коронки наблюдалось у 27% детей, на 2/5 - у 18%, на J/5 - у 21%, на 4/5 - у 19%, полное блокирование - у 10%. [98].
Для выбора метода лечения укорочения зубной дуги при нейтральном прикусе важно определить наличие зачатков всех постоянных зубов, в частности, третьих моляров, которые возможно выявить, по мнению М. Richardson [173] в возрасте от 5 до 14лет, по Т.А. Точилиной [116] - от 6 до 14 лет на основании изучения ортопантомограмм челюстей.
J. Steinhardt, J. Mertins, Н. Mertins [176] анализировали положение зачатков третьих моляров нижней челюсти относительно положения вторых, а также
15 занимаемое ими место в ретромолярном пространстве, учитывали вертикальное положение третьего моляра и угол между продольными осями первого и третьего моляров. По мнению авторов, прорезывание в зубной ряд третьих моляров верхней челюсти легче, чем нижней. Отклонения в нарушении роста были установлены в тех случаях, когда зачатки третьих моляров имели изначально неправильное положение.
A. Golnick, К. Snawder [134] по рентгенограммам описывают облитерацию периодонтальной мембраны и формирование кости срастанием твердой пластинки и цемента зуба: мостик, создаваемый таким образом, мешает прорезыванию зуба.
Л.Е. Чернышова [131] диагностировала у всех детей с дефектами нижнего зубного ряда истончение кортикальной пластинки тела нижней челюсти в проекции дефекта. Методом цветовой дешифровки ортопантомограмм, повышающим разрешающую способность рентгенологического исследования, она выявила снижение минеральной насыщенности костной ткани и зачатков премоляров в области дефекта зубного рада. При двусторонних дефектах зубного ряда снижение минеральной насыщенности и увеличение остеопороза костной ткани, степень искривления окклюзионной кривой более выражены на той стороне, где удаление преждевременно и в более ранние сроки. Факт истончения кортикальной пластинки тела нижней челюсти в проекции дефекта зубного ряда автор связывает с нарушением окклюзии и снижением функциональной нагрузки.
Задачей рентгенологического исследования в ортодонтии является: определение состояния, особенностей формирования и пропорциональности всех отделов лицевого черепа в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, выявление положения лицевых костей по отношению к основанию черепа, уточнение резервных возможностей роста.
Изучение боковых телерентгенограмм головы наиболее информативно для выявления особенностей строения лицевого отдела черепа [19, 40, 79, 90, 127, 126, 138, 153, 156]. Этот метод позволяет уточнить кранио -, гнато - и профилометрические размеры, учет которых помогает определить показания и противопоказания к выбору метода лечения зубочелюстных аномалий.
Для выяснения особенностей строения лицевого отдела черепа [19, 57, 84, 85] проанализировали вертикальные и сагиттальные размеры отдельных участков . его, их соотношение, сопоставили полученные результаты с данными при ортогнатическом прикусе, что позволило выбрать методы лечения зубочелюстных аномалий.
При планировании ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий многие авторы [19, 41, 4, 85, 25, 146, 126] рекомендуют определять основное направление роста лицевого отдела черепа (нейтральный, горизонтальный, вертикальный), что позволяет прогнозировать возможности саморегуляции аномалий прикуса или их прогрессирование с возрастом.
Для повышения объективности результатов исследования при оценке боковых ТРГ головы Ф.Я. Хорошилкина, Ю.М. Малыгин [126] разработали методику их
17 комплексного изучения на основании метода A.M. Schwarz и предложений Н.Р. Bimler, R. Frankel и др. Результаты модификации существующих и применение собственных методик анализа боковых ТРГ головы представлены в работах [33, 34, 89, 141, 146, 147, 157, 163].
R. Miethke, A. Behm-Menthel [164] изучили модели челюстей и телерентгенограммы 100 детей с тесным расположением резцов нижней челюсти для оценки вертикальной морфологии скелета и положения резцов нижней челюсти, что важно для успешного лечения. Вертикальные размеры черепа соответствовали норме. Взаимозависимости между тесным расположением резцов нижней челюсти и морфологией черепа автор не установил.
Л.Д. Чучмай, Л.Н. Мирчук [130] по телерентгенограммам изучили изменения в развитии базальных дуг после раннего удаления молочных зубов у детей 9-12 лет с дистальным и мезиальным прикусом и установили, что у 34 детей деформации прикуса сочетались с дефектами нижнечелюстного ряда, зубы были удалены за 3-4 и более года до обследования. Уменьшение базальной дуги нижней
челюсти встретилось в б1,б±0,21% случаев, нормальные размеры - в 38,2+0,36%, но у детей 8-9 лет с мезиоокклюзиеи. Именно преждевременной потерей молочных зубов можно объяснить нормальные размеры нижней челюсти, которая при данной патологии чрезмерно развита, и в этом возрасте не успевают произойти значительные изменения в костной основе нижней челюсти.
Y. Blocguel et all [141] изучили изменения положений подъязычной кости на боковых ТРГ головы, полученных у 50 детей в возрасте 9-10 лет и повторно обследованных в
18 возрасте 12-14 лет. Авторы использовали эталонную зону - угол PtCl, образованный двумя прямыми: касательной к передненижней трети крыловидных отростков (Pt) и касательной к верхнему скату заднего основания черепа (С1) . Авторы доказали, что угол PtCl не изменяется в процессе роста от 6 до 18 лет. Изучено расстояние по перпендикуляру от передне-верхней точки тела подъязычной кости до касательной к четвертому шейному позвонку. Это расстояние не изменялось в процессе роста.
Y. Blocguel et . all [141] путем сопоставления боковых ТРГ головы, полученных у 75 обследованных в возрасте от 6,5 до 17,5 лет со средним интервалом в 3,5 года, при наложении их на угол PtCl, определили, что подъязычная кость перемещается с возрастом вперед, а задняя часть небной пластинки - вперед и вниз. 1.3 Принципы лечения.
Ортодонтическое лечение неправильного положения отдельных зубов, в том числе и; дистопии клыков, заключается в перемещении их и установлении в правильном положении в зубном ряду, то есть в достижении морфологического, функционального и_ эстетического оптимума.
Вопросы планирования ортодонтического лечения и прогнозирования его результатов освещены в работах [25, 37, 59, 71, 146, 168, 116, 155, 173, 180)].
По данным многих авторов [12, 62, 66, 70, 95, 14 6, 150] на отдаленные результаты лечения влияют качество активного ортодонтического лечения, а также особенности последующего роста зубочелюстной системы.
При выборе способа получения места при лечении укорочения зубного ряда необходимо учитывать возраст пациента и периоды активного роста челюстей [25, 59, 111, 109, 110, 112, 126, 162, 173].
В литературе описаны следующие способы получения места: 1 - аппаратурный, когда под воздействием различных ортодонтических аппаратов происходит изменение формы и размеров зубного ряда и, вследствие этого, появляется место для правильного установления зубов в зубной дуге [110,49].
Корпусного перемещения зубов по данным [39, 48, 65, 62, 66, 122, 149] легче достигнуть с помощью несъемной ортодонтической техники - чаще эджуайс - техники. При ее применении для перемещения отдельных зубов используют пружины, эластическую тягу.
2 - Хирургический, когда после удаления зуба или
зубов, как правило, первых премоляров, на
освободившееся место прорезающийся клык устанавливается
самостоятельно [12, 13, 14, 28, 46, 62, 110, 137, 139,
150,172] .
3 '— Сочетанный или аппаратурно-хирургический метод,
когда после удаления одного или нескольких зубов, в
зависимости от клинической ситуации, на освободившееся
место перемещают зубы с помощью разнообразных
ортодонтических аппаратов [20, 25, 36, 50, 110, 146,
168] .
По данным Т.А. Точилиной [115], удаление премоляров составляет 70 %, моляров - 15 %, отдельных передних зубов 15%. Удаление первых премоляров позволяет исправить аномалии в переднем сегменте зубных дуг,
однако, при необходимости, возможно удалять и другие зубы [84, 104, 105,. 146, 168] .
Определение показаний к удалению отдельных зубов с целью устранения зубочелюстно-лицевых аномалий актуальная проблема [13, 20, 36, 46, 85, 60, 62, 70, 93, 104, 110, 111, 137, 139, 150].
Рекомендации к удалению моляров по ортодонтическим показаниям даны в работах [23, 25, 60, 146,] и др. Авторы считают возможным удаление первых моляров при: кариозном разрушении их коронок, резком изменении периапикальных тканей, открытом прикусе с контактами только на первых постоянных молярах.
Передние зубы на верхней челюсти удаляют с целью ортодонтического лечения редко, в случаях, если они подверглись травматическому повреждению [25, 59] . Удаление отдельных резцов на нижней челюсти производят чаще [166].
Angle считал, что удаление зубов нарушает гармонию окклюзии, а неправильно расположенные зубы могут быть установлены во всех случаях за счет ортодонтического лечения, обеспечивающего нормализацию прикуса.
В.П. Неспрядько и ряд авторов, считают, что
показанием к удалению отдельных зубов является дефицит
места в зубном ряду для отдельных зубов равный половине
и более ширины коронки неправильно расположенного зуба
[146, 125].
По данным Н.Г. Снагиной [102-105], абсолютным показанием к удалению отдельных зубов, является несоответствие размеров зубов размеру базиса зубных дуг
при их сужении третьей степени и недостаточности апикального базиса второй степени.
А.Н. Еловикова и соавторы [92] приводят данные обследования 197 больных, у которых было проведено ортодонтическое лечение без удаления отдельных зубов, и 391, у которых в процессе лечения удалены постоянные зубы. Показанием к их удалению было: сужение зубных дуг и их апикальных базисов 2 и 3 степени; тесное положение зубов 4 степени, обусловленное недостатком места для передних зубов на .V2 ~ */з ширины их коронок; мезиальное смещение боковых зубов, относительная и абсолютная макродентия.
Вестибулярное положение клыков чаще всего обусловливается недоразвитием челюсти, укорочением зубной дуги в переднем отделе вследствие мезиального сдвига боковых зубов, неправильной закладкой фолликула
[175] . Для лечения. этой аномалии применяют консервативный (аппаратурный) или комбинированный
(аппаратурно-хирургический) метод. Врачебные приемы в различные возрастные периоды имеет свои особенности.
В начальный период сменного прикуса, когда происходит усиленный рост челюсти, клыков еще . нет, а место для них частично или полностью отсутствует, рекомендуется аппаратурный метод лечения [110,111]. Лечение в этот период должно сводиться к устранению аномалийного положения резцов и к созданию места для клыков. С этой целью используют аппараты с винтами и секторальными распилами, пружинами Коффина, протрагирующими пружинами.
В период постоянного прикуса, когда отмечается значительный недостаток места в зубном ряду, как правило, для клыков, показания к применению консервативного метода с использованием ортодонтических аппаратов несколько ограничены. В этот период хорошего эффекта можно достигнуть применяя несъемные, реже съемные, механически-действующие ортодонтические аппараты: . из съемных аппаратов - пластинки с пружинами, рычагами, вестибулярными дугами различной конструкции, из несъемных - аппараты Энгля с эластической или лигатурной тягой. На перемещаемых зубах укрепляют кольца с крючками, кнопками, рычагами, вертикальными или косонаправленными штангами. В качестве опоры используют боковые зубы, на которых фиксируют кольца с трубками или замковыми приспособлениями [41, 94].
Х.А. Каламкаров [41,42] предлагает при уменьшении дефекта использовать пластмассовую каппу с винтом, не доходящую до десны 0,1т-0,2мм. с толщиной пластмассы в пришеечной части 0,3-1,Омм. При этом последний зуб выключен из окклюзии. Винт в аппарате активируют на 1/4 оборота через день. При установке зуба на место он укрепляется самотвердеющей пластмассой. Но так как применение этого аппарата вызывает размягчение эмали, Х.А. Каламкаров фиксировал его на фосфат-цемент. Рекомендуемая скорость перемещения 1,5-2,Омм в месяц. Р.Г. Гашимов [94] увеличивал дефект коронками на зубы, ограничивающие дефект, и припаянными трубками с вестибулярной и мезиальной поверхностей. Между трубками вставлялись штанги с винтовой нарезкой.
Ф.Я. Хорошилкина, Л. С. Персии предложили комбинированный несъемный аппарат, состоящий из колец на первые премоляры и моляры верхней челюсти с замковыми приспособлениями, секторальных дуг и пружин растяжения, надетых на эти дуги. При этом к небной поверхности колец на премолярах приваривают отрезки проволоки, концы которых размещают в зубоальвеолярном пелоте, прилегающем к небной поверхности резцов. На пелоте изготавливают накусочную площадку для резцов нижней челюсти. Сила действия пружин растяжения обеспечивает дистальное перемещение моляров и вестибулярное перемещение резцов [123] .
Перечисленные несъемные конструкции можно применять при сформированности корней первого постоянного моляра большей, чем наполовину, или резорбции корней молочных моляров, меньше, чем на г/з [Ю, 117, 118, 129, 176] .
В последнее время появилось много публикации о применении в ортодонтии для лечения неправильного положения зубов современных несъемных аппаратов назубной фиксации [4,19,119,124]. Авторы приводят данные о высокой эффективности применения эджуайс-техники при лечении зубочелюстных аномалий.
Анализируя данные литературы, мы пришли к выводу, что, несмотря на большое количество работ, опубликованных как в отечественной, так и в иностранной литературе, посвященных аномалиям положения клыков, мы не встретили суммированных данных, отражающих этиологические факторы, способствующие аномалийному положению клыков при нейтральном прикусе, а также
24 частоту встречаемости разновидностей их неправильного положения.
Мало освещены вопросы усовершенствования измерений диагностических моделей челюстей при тесном расположении зубов.
Большое количество исследований, в которых отражены показания к удалению отдельных зубов при аномалиином положении клыков, и данные литературы свидетельствуют о большом количестве удаляемых по ортодонтическим показаниям зубов при лечении данной патологии.
Не обоснованы способы лечения различных видов аномалииного положения постоянных зубов при нейтральном прикусе с учетом возраста пациентов.
Мало сведений о непосредственных и отдаленных результатах лечения укорочения зубных рядов после применения различных методов лечения.
Недостаточно внимания уделено комплексному анализу данных изучения диагностических моделей и ортопантомограмм челюстей, а также боковых телерентгенограмм головы, что помогает уточнить диагноз, правильно избрать способ лечения, проанализировать достигнутые результаты и определить прогноз лечения.
В изученной литературе практически нет данных об эффективности применения брекет-систем в лечении укорочения зубных рядов у детей и подростков.
Эпидемиологическое обследование
Проведено изучение стоматологического статуса 73 9 детей и подростков от б до 18 лет, постоянно проживающих на территории Тверской области. Исследование проведено в соответствии с приказом № 81 МЗ Российской Федерации от 15.03.02. Обследование проводилось бригадой детских стоматологов, в составе которой был обязательно терапевт, прошедший обучение и калибровку в сотрудничающем центре ВОЗ при кафедре профилактики стоматологических заболеваний ММСИ, и ортодонт. Обследование проводилось в условиях стоматологических и медицинских кабинетов детских домов и интернатов. Согласно требованиям ВОЗ (1995), обследование проводилось без использования стоматологического зонда,, с применением двух стоматологических зеркал и пародонтального зонда. В сомнительных" случаях любой показатель толковался в сторону гиподиагностики. Лиц мужского и женского пола было примерно поровну.
Оценку состояния полости рта проводили на основании стандартных индексов: - распространенность кариеса в %; - интенсивность поражения зубов индексы кп (молочный прикус); КПУ + кп (сменный прикус); КПУ (постоянный прикус) (ВОЗ, 1989); оценку уровней интенсивности кариеса зубов у 12-летних школьников согласно рекомендаций ВОЗ (1980); - интенсивность согласно рекомендаций ВОЗ (1995); - уровень гигиены полости рта с помощью гигиенических индексов: Федорова - Володкиной (1973) (у дошкольников), OHIS (Green J., Vermillion S., 1964) (у школьников); - состояние прикуса, зубных рядов оценивали в трех плоскостях.
Регистрацию полученных данных осуществляли в "Картах для оценки стоматологического статуса" (ВОЗ, 1995) и модифицированных картах ВОЗ с расширенной информационной базой.
Уровень стоматологической помощи определяли по индексу УСП (Леус П.А., 1987). К + А УСП = 100 % - ( х 100) КПУ КПУ - средняя интенсивность кариеса зубов обследованной группы населения; К - среднее число зубов с нелеченным кариесом; А - среднее количество зубов, не восстановленных протезами. Уровень стоматологической помощи, оказываемой детскому населению, определяли согласно следующей градации: 0 - 9 % - плохой; 10 - 4 9 % недостаточный; 50 - 74 % - удовлетворительный; 75 % и более - хороший.
При исследовании был произведен анализ 2000 историй болезни пациентов, лечившихся в детском отделении стоматологической поликлиники ТГМА в 1999-2004гг. Для анализа взяты 53 клинических историй болезни, где встречался диагноз «Укорочение зубной дуги верхней челюсти».
Этот материал составил контрольную группу, на которой выявлена частота встречаемости укорочения зубного ряда верхней челюсти, оценены продолжительность, и эффективность различных способов лечения.
Собственные наблюдения автора составили 28 больных, лечившихся в детском отделении стоматологической поликлиники ТТМА.
Эти наблюдения составили основную группу больных, где оценена эффективность современных методик лечения ортодонтических пациентов.
Таким образом, в общей сложности в работе рассмотрен анализ результатов лечения 81 пациента, которым при клиническом обследовании был поставлен диагноз «Укорочение зубной дуги верхней челюсти» при отсутствии патологии прикуса. 53 больных лечились традиционными методами и 28 пациентов получали лечение с применением предложенного нами оригинального аппарата (Патент № 45260 от 10 мая 2005 г.).
Планирование ортодонтического лечения проводилось с учетом возраста пациентов, вида и тяжести патологии и желания родителей. Изучено 28 фотографий лица, 112 пар диагностических моделей челюстей. Проанализировано 234 ортопантомограмм челюстей и 28 профильных телерентгенограмм головы.
Из существующего многообразия методов исследования для решения вопроса о выборе метода лечения и оценки его эффективности мы остановились на клиническом, антропометрическом, рентгенологическом и статистическом. По данным Т.В. Шаровой, Г.И. Рогожникова, Х.Н. Шамсиева, - Ю.М. Малыгина, Л. С. Персина, Ф.Я. Хорошилкиной, R. Staley, R. Oldfather,
E. Hixon, G. Brown и др., эти методы позволяют достаточно объективно оценить состояние зубной дуги, прогнозировать размеры непрорезавшихся премоляров, глубину залегания, степень ущемления, положение и наличие поворота зачатков премоляров, происходящие структурные изменения в ходе лечения, темп раскрытия промежутка, состояние периодонта зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, до и в ходе перемещения, степень формирования корневой системы опорных зубов [22, 74, 100, 112, 190,229,261,281 и др.]. 2.2.1. Клинический метод.
Результаты стоматологического обследования детей и подростков интернатов и детских домов Тверской области
Эпидемиологическое стоматологическое обследование, проводимое на протяжении ряда лет сотрудниками клиники стоматологии детского возраста (Крылов С.С, 1986, [53]; Беляев В.В., [7], 1998; Зюзькова С.А., Гаврилова О.А., 2000, [16] , и др.), позволяет четко установить число детей, имеющих поражение твердых тканей зубов, определить истинные показатели уровня стоматологической помощи детям, проводить необходимое комплексное лечение, разрабатывать профилактические мероприятия для реализации и коррекции комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний у детей г. Твери и Тверской области. Все исследования проводились у детей, проживающих в обычных семьях, посещающих обычные дошкольные и школьные образовательные учреждения.
В то же время сравнительного анализа в зависимости от места проживания и обучения в нашем регионе не проводилось . В ходе Всероссийской диспансеризации детей (Приказ МЗ РФ № 81 от 15.03.02) были проведены профилактические осмотры детей, в образовательных учреждениях всех типов и видов, в домах ребенка, в интернатах и других учреждениях всех ведомств, расположенных на территории области. Сотрудники кафедры приняли участие в составе комплексных медицинских бригад (10 - 12 врачей различного профиля из числа сотрудников медицинской академии и ведущих специалистов областной детской кли нической больницы) в углубленном осмотре воспитанников детских домов и школ - интернатов в 4 районах области.
Данные осмотра заносились в соответствии с единым протоколом обследования детей в единую медицинскую карту Всероссийской диспансеризации и регистрировались в специальном протоколе обследования, разработанном на нашей кафедре, что в дальнейшем позволило весь материал подвергнуть компьютерной обработке по общепринятым методикам медицинской статистики. Все осмотры проводились по методике стоматологического обследования ВОЗ.
Анализу были подвергнуты результаты осмотра 739 воспитанников в возрасте 5-19 лет 7 детских домов и школ - интернатов в 4-х районах области (Калининский, Торжокский, Вологовский, Кувшиновский). Детские дома и интернаты обычно комплектуются детьми разных возрастов из социально-неблагополучных семей, находящихся под опекой и попечительством, не имеющих родителей и других родственников. Среди них есть дети, которые находились до этого в специальных (коррекционных) школах - интернатах. Все они находятся в одинаковых условиях проживания, контроль за их соматическим здоровьем осуществляют работающие здесь медицинские работники, они соблюдают установленный режим дня и питания. Подобные интернаты и детские дома, как правило, комплектуются детьми из всех районов области. Поэтому полученные нами данные отразили имеющееся в настоящее время состояние стоматологического здоровья этого контингента детского населения и уровень стоматологической помощи.
Мы обратили внимание, что в двух интернатах, территориально близко расположенных к областному или районному центру (п. Эммаус и п. Митино), имеются действующие стоматологические кабинеты. В то же время в 3-х школах-интернатах (п. Зеленый, с. Некрасово, с. Лыкоши-но) в имеющихся стоматологических кабинетах уже давно не работали стоматологи (отсутствие транспорта, недостаточное финансирование стоматологической службы районов, невозможность провести лицензирование кабинетов и др. причины).
Стоматологическое обследование 42 6 мальчиков и 313 девочек выявило высокий уровень распространенности и интенсивности кариеса зубов у детей, обучающихся в этих учреждениях (таблица 1).
Анализ лечения больных с укорочением зубных рядов брекет системами
Анализ лечения больных с укорочением зубных рядов с применением брекет — систем. Следующим этапом нашей работы явился анализ причин дефицита места, методов лечения данной патологии и их эффективности у больных с укорочением зубных рядов. Эти пациенты, прошедшие лечение в 2002-2004 году в ортодон-тическом кабинете детского отделения стоматологической поликлиники ТГМА, и составили основную группу
Изучая истории болезни, мы разделили всех пациентов с нейтральным прикусом и аномалией положения зубов по признаку дефицита места на три группы: 1 - Сужение зубных дуг 2 - Укорочение зубных дуг 3 - Аномалии величины отдельных зубов.
Результаты антропометрического обследования пациентов основной группы Для постановки и уточнения диагноза, а также выбора метода и прогнозирования результатов лечения укорочения зубного ряда на верхней челюсти при нейтральном прикусе было изучено 114 диагностических моделей челюстей/ полученных у обследованных больных до начала лечения.
У обследованных пациентов в периоде сменного прикуса глубокое резцовое перекрытие было у 26,8%, с постоянным - у 24,7%; перекрестный - у 15,8% и у 23,7%; сагиттальная щель между резцами до 3,0 мм, обусловленная протрузией резцов верхней челюсти, в периоде сменного прикуса - у 13,8%, в периоде постоянного - у 6,9%.
С целью определения показаний к ортодонтическому лечению при аномалиях положения зубов при укорочении зубного ряда анализировали данные изучения контрольно-диагностических моделей челюстей (табл.13).
При анализе данных соотношения суммы мезио-дистальных размеров коронок 4 резцов нижней челюсти к сумме размеров резцов верхней челюсти по Reichel установлено, что при индексе 0,75 ± 0,01 наблюдали тесное положение передних зубов как на верхней, так и на нижней челюстях- Среди обследованных нами больных соотношение более 0,75 бьшо в периоде сменного прикуса у 54,1%, а тесное положение передних зубов - у 78.9%, в постоянном - у 57,8% и 85.7% соответственно. С увеличением этого числа степень аномалийного расположения зубов нарастала, что являлось одним из показаний к удалению отдельных зубов с целью ортодонтического лечения и предотвращения дистопии клыков с возрастом.
При исследовании моделей челюстей по методике Bolton соотношение сумм б передних зубов верхней и нижней челюсти составило 79,12 ± 0,86% с диапазоном от 72,3% до 96,9%. Эти величины были подобны аналогичным в исследовании Bolton. Несоответствие суммы размеров коронок 6 передних зубов верхней и нижней челюстей обусловливает необходимость ортодонтического лечения. В случае когда отношение сумм мезио - дистальных размеров передних зубов превышало среднюю величину больше, чем на 2 стандартных отклонения, было показано ортодонтическое вмешательство на нижней челюсти, если отношение было меньше средней на такую же величину, то было показано вмешательство на верхней челюсти. Это было одним из показаний к комплексному лечению, но необходимо учитывать и другие. Определяли величину сегментов передних участков зубных дуг /А,В,С/, их сумму на верхней и нижней челюстях по Gonvianakis-Drescher и их индекс.
У обследованных в периоде сменного прикуса сумма размеров А, В, С была на верхней челюсти равна 40,03 ± 1.76 мм., на нижней челюсти - 29,49 ± 1.80 мм., а у больных с постоянным прикусом - на верхней челюсти 39,23 ± 0,89 мм, на нижней 31, 96 ± 0,94 мм. Достоверных различий между этими значениями в периоде сменного и постоянного прикуса не выявлено, и это не подтвердило задержку развития передних участков челюстей непосредственно у всей группы больных с дистопией клыков. Анализ соотношения сегментов передних участков зубных дуг к индексу 6 передних зубов позволял уточнить топографию нарушений при неправильном положении клыков. По данным анализа результатов исследования несоответствие чаще наблюдали при сменном прикусе, что предполагало расширение показаний к удалению первых временных моляров одновременно с зачатками первых премоляров. Индекс"" сегментов А, В, С при сменном прикусе составил 0,74 ± 0,13, индекс 6 передних зубов - 0,80 ± 0,87; при постоянном прикусе - соответственно 0,81 ±0,09 и 0,80 ± 0,12.
Результаты рентгенологического обследования пациентов основной группы
По предложенной методике изучали: отношение проекции центрального и боковых сегментов к проекции длины зубной дуги (от дистальной поверхности 36 зуба до дистальной поверхности 4 6). По относительной величине боковых сегментов судили о симметричности их развития. В норме существует определенная зависимость их соотношения. По предложенной методике изучали отношение проекции центрального сегмента к длине проекции зубной дуги и зависимость между центральным и боковым сегментами. При отклонении в развитии челюсти нарушаются соотношения между сегментами, и они показывают, где произошли изменения; отношение проекции сегмента 31-33 (73) и сегмента 34 (74) - 36 к проекции расстояния между 31 и 36 зубами, такие же измерения проводим на симметричной стороне. Результаты этого исследования позволяют судить о распределении места и уточнении топографии нарушения роста.
Однако предложенная методика оценки развития челюстей даёт объективную информацию только при правильно изготовленной ортопантомограмме. В случае, если пациент во время съёмки неправильно зафиксировал голову в цефало-стате автоматически, в следствие проекционных искажений изменяются и размеры всех сегментов, особенно боковых. Для корректировки проекционных искажений мы предложили вычислять отношение верхнего сегмента к нижнему на каждой стороне и затем находить отношение между ними.
Анализ 234 ортопантомограмм показал, что средняя величина соотношения верхнего сегмента к нижнему справа составляет 1,0158 + 0,005, а слева 1,0223 ± 0,0 (Р 0,5). Отношение величин соотношения с правой стороны к левой составила 1,00013 ± 0,005. Данные полученные в результате изучения ортопантомограмм показали, что в норме разницы между соотношениями сегментов зубного ряда верхней и нижней челюсти нет, так же как и между правой и левой сторонами. Таким образом появилась возможность реально оценивать размеры челюстей без влияния проекционных искажений, присутствующих на большинстве ортопантомограмм.
Изучение ортопантомограмм контрольной группы пациентов показало, что у 33,3% из них установлено укорочение зубного ряда верхней или нижней челюсти. В основной группе распространённость укорочения зубных рядов составила 49,1%, тогда как обычном анализе ортопантомограмм укорочение зубного ряда было выявлено у 60%.
У 34.5% больных выявили мезиальное смещение первых постоянных моляров как результат кариозного разрушения коронок молочных зубов и их ранней потери, выразившееся в одностороннем бугорковом соотношении моляров.
Установлено, что в периоде сменного прикуса угол наклона осей клыков на верхней челюсти достоверно больше на 7,2 ± 1,4 /р 0,05/, чем в периоде постоянного; на нижней - на 10,7 ± 4.33 /р 0,05/, что важно для выбора способа лечения.
С целью прогнозирования возможностей прорезывания третьих постоянных моляров, а также их влияния с возрастом на положение спереди расположенных зубов определяли расположение зачатков восьмых зубов.
Зачатки третьих моляров в полном или частичном наборе были выявлены у 64, % обследованных пациентов.
Распределение по половому признаку было следующим - девочки - 66,7%, мальчики - 33,3%. Таково соотношение среди носителей зубов мудрости. У 80,6% был полный набор восьмых зубов, у 8,5% присутствовали только нижние зубы мудрости, а у 2,5% присутствовали только верхние, на остальные сочетания наличия зачатков третьих моляров моляров приходится 8,4%.
Величина опорной зоны для третьих моляров составила в периоде сменного прикуса на верхней - 98,1 ± 1,4%, на нижней - 73,6 + 2,6%, в периоде постоянного прикуса на верхней челюсти 90,0 ± 1.3%, на нижней 61,3 ± 1,3%.
Анализ этих результатов показывает, что происходит статистически достоверное уменьшение опорной зоны для третьих моляров верхней и нижней челюстей на 8,1% и 12,3% соответственно (р 0,05). Следовательно, при развитии зачатков и прорезывании третьих моляров в процессе формирования постоянного прикуса увеличивается недостаток места для них в опорной зоне верхней и нижней челюстей, что может привести в дальнейшем к тесному расположению передних зубов и рецидиву после проведенного лечения, особенно если оно проводилось без уменьшения количества зубов.
