Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12-58
1.1. Физиологические изменения в организме родильницы в пуэрперии.. 12-34
1.1.1. Инволюция матки в послеродовом периоде 12-21
1.1.2. С-реактивный белок 21-27
1.1.3. Основные клинико-лабораторные показатели в пуэрперии 28-31
1.1.4. Сроки выписки из стационара после родов 32-34
1.2. Послеродовый эндометрит 35-58
1.2.1. Этиология послеродового эндометрита 37-38
1.2.2. Патогенез послеродового эндометрита 38-44
1.2.3. Клиника послеродового эндометрита 44-47
1.2.4. Диагностика послеродового эндометрита 47-52
1.2.5. Эндогенная интоксикация при развитии послеродового эндометрита и методы определения ее степени 52-58
Глава 2. Материалы и методы исследования 59-75
2.1 Материалы исследования 59-63
2.2 Методы исследования 63-93
2.2.1 Метод динамического наблюдения 64-65
2.2.2 Общеклинические исследования 65-67
2.2.3 Ультразвуковой метод 67-70
2.2.4 Цитологический метод 70-72
2.2.5 Биохимический метод 72-74
2.2.6 Бактериологический метод 74-75
Глава 3. Результаты собственных исследований 76-102
3.1 Результаты ультразвукового исследования 76-80
3.2 Результаты общеклиничесского исследования с определением ЛИИ.80-84
3.3 Результаты исследования сыворотки крови на уровень С-реактивного белка 84-86
3.4 Результаты цитологического исследования метроаспирата 86-89
3.5 Результаты рН-метрии метроаспирата 90-92
3.6 Результаты бактериологического исследования метроаспирата 92-100
3.7 Сводные результаты исследования 100-102
Глава 4. Обсуждение результатов собственных исследований 102-114
Глава 5. Алгоритм ранней дифференциальной диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки 115-117
Выводы 118-119
Список использованной литературы 120-137
Приложения 138-142
- Инволюция матки в послеродовом периоде
- Послеродовый эндометрит
- Материалы исследования
- Ультразвуковой метод
Введение к работе
По данным различных авторов, на фоне относительного снижения материнской смертности гнойно-септические послеродовые осложнения продолжают занимать одно из лидирующих положений в её структуре, составляя 11.43-45,7% [Gyr T.N., Malek A. et al. 1994; Mukherji J., Samaddar J.C. 1995; Акопян A.C. и др. 1998]. Наиболее частым проявлениям послеродовой инфекции, особенно в группе риска, является эндометрит, который встречается после самопроизвольных родов в 1,3 — 25% [ Andrews W.W., et al. 1995; Cunningham F.G et al. 1993; Гуртовой Б.Л и др. 2004.]. У беременных женщин с высоким инфекционным риском, как правило, являющихся основным контингентом обсервационного акушерского стационара, частота послеродовых эндометритов еще выше и достигает 46,8% [Naiman М et al. 1996].
В современных условиях гнойно-воспалительные процессы у родильниц характеризуются рядом особенностей: изменением этиологической структуры с увеличением значимости условно-патогенной флоры и её ассоциаций [Hamaden G. et al. 1995], трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, приводящей к поздней диагностике и запоздалому началу лечения [Alnaes М., Sande Н.А. 1993]. Наметившаяся тенденция к сокращению времени пребывания в акушерских стационарах имеет свои положительные стороны, особенно в плане профилактики обсеменения штаммами назокомиальной инфекции. В то же время частота развития тяжелых форм послеродовых гнойно-септических заболеваний с летальным исходом оказалась выше в группе родильниц с сокращенным пребыванием в стационаре [Манухин И.Б., Каширина Т.Н. 1997]. Не вызывает сомнения, что концентрация беременных с высоким инфекционным индексом в акушерском обсервационном стационаре таит в себе значительно больший риск внутрибольничного инфицирования.
Послеродовый эндометрит, это динамический процесс, включающий инвазию патогенной флоры в организм и реакцию тканей на внедрившиеся микроорганизмы, и их токсины. На сегодня разработано и внедрено в практику большое количество методов диагностики послеродовых эндометритов, которые различаются по информативности, инвазивности, сложности, доступности, стоимости. Ни один из методов не обладает абсолютной достоверностью, за исключением гистологического. Однако, по понятным причинам, последний не может быть рекомендован для использования в широкой практике. Эти сложности усугубляются трудоемкостью многих методов, которые нередко требуют и дорогостоящего оборудования [Гуртовой Б.Л., Коноводова Е.Н. и др. 1997].
С учетом изложенного выше необходимо подчеркнуть насущную необходимость поиска новых способов диагностики послеродового эндометрита, не только доступных, но и малоинвазивных.
Не менее актуальной является проблема патологии инволюции матки в пуэрперии. Субинволюция матки до настоящего времени не имеет однозначного определения. Некоторые авторы склонны относить субинволюцию матки к послеродовым септическим заболеваниям или рассматривать ее как стадию послеродового эндометрита [Герасимович Г.И. и др. 1992, Усанов В.Д. 1995]. Она была выделена в качестве самостоятельного осложнения послеродового периода классификацией ВОЗ в МКБ IX пересмотра (рубрика 674,8), но отсутствует в МКБ-10. В отечественных классификациях субинволюция матки, как правило, не выделена в самостоятельное заболевание. Однако на практике часто используется в диагнозах как обозначение самостоятельного клинического синдрома, в ряде случаев заменяя собой диагноз эндометрита [Стрижова Н.В. и др. 2005]. Разработка четких критериев ранней дифференциальной диагностики послеродовых эндометритов и субинволюции матки в акушерском стационаре обсервационного профиля с использованием материально-технической базы многопрофильной больницы, позволяет выработать алгоритм последовательных действий. Разработанные критерии позволят дифференцировать физиологические процессы инволюции послеродовой матки от послеродовой раневой инфекции.
Цель исследования:
Разработать критерии ранней дифференциальной диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки для выбора адекватной тактики ведения родильниц в акушерском стационаре обсервационного профиля.
Задачи исследования:
1.Оценить эхографические критерии адекватности физиологической инволюции послеродовой матки и субинволюции матки.
2.Определить ранние клинико-лабораторные показатели послеродового эндометрита и субинволюции матки.
3.Оценить состояние раневого процесса эндометрия при физиологическом и патологическом течении пуэрперия, изучая метроаспират посредством цитологического исследования, РН-метрии и микробиологического исследования с количественным определением микробных тел.
4.Изучить динамику острофазных белков воспаления и признаков эндогенной интоксикации при физиологическом течении послеродового периода, при развитии субинволюции матки и послеродового эндометрита.
5.Разработать диагностический комплекс для ранней дифференциальной диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки. 6.Изучить частоту послеродовых эндометритов и субинволюции матки у родильниц обсервационного акушерского стационара используя предлагаемую методику.
7.Внедрить в практическую деятельность акушерского стационара обсервационного профиля предлагаемый диагностический комплекс.
Новизна результатов исследования:
1. Впервые в клинической практике разработаны новые ультразвуковые критерии оценки адекватности инволюции послеродовой матки.
2. Впервые разработан комплекс ранней диагностики послеродового эндометрита у родильниц акушерского стационара обсервационного профиля.
3. Впервые выявлены объективные дифференциально-диагностические критерии между субинволюцией матки и послеродовым эндометритом на основании предложенного диагностического комплекса, с целью выбора адекватной тактики ведения родильниц.
4. Впервые предложены критерии для решения вопроса о дифференцированном лечении субинволюции матки.
Практическая значимость:
1. Внедрение в повседневную клиническую практику метода ультразвукового динамического скрининга позволяет более объективно оценивать адекватность инволюции матки в послеродовом периоде
2. Предложен алгоритм ранней комплексной дифференциальной диагностики послеродовых эндометритов и субинволюции матки у родильниц высокой группы риска, который позволяет начать адекватную терапию на ранних этапах, позволяет определить дальнейшую тактику ведения родильниц.
3. Четкое разграничение послеродового физиологического раневого процесса от раневой инфекции позволит избежать не нужного назначения антибиотиков, что целесообразно и с медицинской, и с экономической точки зрения.
4. Своевременно диагностированная и как следствие пролеченная послеродовая инфекция способствует быстрому выздоровлению родильниц.
Основные предложения, выносимые на защиту:
1. Оценка адекватности инволюции матки в послеродовом периоде методом ультразвукового динамического скрининга, с расчетом коэффициента инволюции матки, позволяет минимизировать субъективизм в диагностике субинволюции матки, неся в себе доказательную базу заболевания.
2. Ведение родильниц в послеродовом периоде, в акушерском стационаре обсервационного профиля, должно проводится согласно алгоритму ранней дифференциальной диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки, позволяющим своевременно верифицировать заболевания и проводить дифференцированную, патогенетически обоснованную терапию.
Внедрение результатов исследований:
Алгоритм ранней дифференциальной диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки, включающий с себя на I этапе и метод ультразвукового динамического скрининга, внедрен в повседневную клиническую практику родильного отделения муниципального учреждения здравоохранения Краснодарской клинической больницы скорой медицинской помощи, работающего в обсервационном режиме.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на краевых и городских научно-практических конференциях и съездах: «Диагностические аспекты в вопросах перинатологии» (г.Анапа, ноябрь 2004г); 1-ом региональном научном форуме «Мать и дитя» (г.Казань, март 2007г); краевом обществе врачей акушеров-гинекологов (г.Краснодар, 2007г); кафедральных конференциях (2004-2007).
По теме диссертации получен патент на изобретение № 2265401 «Способ оценки адекватности инволюции матки в послеродовом периоде», зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 19 декабря 2005 года.
Публикации результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано шесть научных работ.
Разработано 2 методических пособия: пособие по динамическому ультразвуковому скринингу в послеродовом периоде; пособие по ранней комплексной диагностике эндометрита у родильниц обсервационного акушерского стационара.
По теме диссертации полечен патент на изобретение № 2265401 «Способ оценки адекватности инволюции матки в послеродовом периоде», зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 19 декабря 2005 года.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 142 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований с изложением результатов и их обсуждением, построения алгоритма дифференциальной диагностики и ведения родильниц, выводов, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 20 таблицами. Библиография включает в себя 180 отечественных и зарубежных источников.
В первой главе представлен литературный обзор данных о состоянии вопроса на сегодняшний день. Во второй главе описываются клинические группы родильниц, определены методы исследования и их диагностические критерии, и интерпретация результатов исследований. В третьей главе приведены результаты исследований у родильниц трех групп, отражены результаты ультразвукового, общеклиничесского, биохимического, цитологического и бактериологического исследований. В четвертой главе излагается обсуждение полученных результатов, верификация послеродового эндометрита и субинволюции матки на основании предлагаемых критериев, статистический анализ полученных результатов, соответствие полученных результатов данным анализа истории родов за прошлые годы. В пятой главе приведен алгоритм ранней дифференциальной диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки в акушерском стационаре обсервационного профиля. Завершают работу выводы о целесообразности, необходимости и значимости проведенной работы, представлены решения задач поставленных перед исследованием.
Инволюция матки в послеродовом периоде
Во время беременности матка значительно увеличивается в размерах и в массе за счет накопления коллагена, гипертрофии и гиперплазии гладкомышечной ткани. После рождения плода и последа размеры матки значительно уменьшаются из-за резкого сокращения ее мускулатуры, вследствие чего снижается кровоснабжение матки и начинается процесс обратного развития (физиологическая инволюция). Из-за уменьшения притока крови цитоплазма мышечной клетки подвергается жировому перерождению, а вновь образовавшиеся клетки - жировой дистрофии и резорбции. В послеродовом периоде в матке происходит чрезвычайно интенсивная резорбция коллагена. Деградация коллагена осуществляется под действием коллагеназы, после чего фрагменты коллагеновых фибрилл фагоцитируются клетками и лизируются в лизосомах [В.В. Рывняк, 2001]. Ведущая роль в лизисе коллагена принадлежит катепсину В [Maciewitz R. et al., 2001; Reddy V. et al., 1995].
Большую роль в накоплении лизосом и их ферментов играет снижение прогестерона и эстрогенов в послеродовом периоде. Максимальное повышение активности лизосомальных ферментов приходится на 4-й день после родов и сопровождается интенсивным распадом коллагена. К 4-му дню послеродового периода более 85% коллагена подвергается обратному развитию. К концу 4-й недели пуэрперия активность лизосомальных ферментов возвращается к таковой у небеременных женщин [К. Чешем и др., 1998].
Помимо расщепления коллагена, макрофаги и фибробласты участвуют в процессе резорбции ГМК - гетерофагии, которая осуществляется посредством фагоцитоза и лизиса. В свою очередь лизосомы ГМК миометрия вовлечены в аутофагию, в результате которой происходят уменьшение размеров миоцитов, гибель клеток и снижение количества ГМК, что обеспечивает инволюцию матки в послеродовом периоде. В послеродовом периоде также происходит облитерация многих кровеносных сосудов матки [KaidiR. etal., 1999].
Размеры и масса матки после родов быстро уменьшаются. Непосредственно после родов масса матки составляет около 1000 г, к концу 1-й недели пуэрперия уменьшается до 500 г, к концу 2-й недели - до 300 г. К концу 1-х суток дно матки находится на уровне пупка — 14-16 см над лоном. В последующие дни высота стояния дна матки (ВДМ) уменьшается на 1-2 см в сутки, и на 5-е сутки пуэрперия оно находится на середине расстояния между лоном и пупком, к 10-м суткам - у лона, к концу 2-й недели - за лоном.
Однако общепринятое клиническое определение высоты стояния дна матки не позволяет точно судить о ее размерах и объективно оценить динамику их уменьшения, особенно у женщин с ожирением, после кесарева сечения, когда в брюшной полости имеется выраженный спаечный процесс. В последние годы для контроля за течением инволюционных процессов в матке и выявления патологических изменений широко применяется ультразвуковое сканирование [А.Н. Стрижаков и др., 1991; Lavery J., Shaw L., 1999; Van Hoe L. et al., 2005]. Эхографические исследования показали, что в первые дни после родов матка занимает срединное положение и представляет собой образование средней эхогенности с однородной внутренней структурой. При поперечном сканировании форма ее тела приближается к овальной, при продольном сканировании - к эллипсоидной. При эхографическом исследовании матки для оценки скорости и характера инволюционных процессов в динамике измеряют длину, ширину, переднезадний размер ее тела, а также размер ее полости. Ранее [Fromme F., 1911] для определения длины полости матки производили ее зондирование. Полость матки выявляется как тонкое центральное эхо высокой плотности, несколько расширяющееся в нижней трети, и в большинстве случаев содержит незначительное количество однородных эхоструктур, свидетельствующих о наличии кровяных сгустков.
Наиболее часто используют измерение длины тела матки (расстояние от области внутреннего зева до наружной поверхности дна), переднезаднего размера (расстояние между наиболее удаленными точками передней и задней поверхности матки перпендикулярно к продольной оси), ширины (расстояние между наиболее удаленными точками боковых поверхностей тела матки перпендикулярно к продольной оси). Производят измерение соответствующих размеров маточной полости, а также определение периметра и объема матки. Значительно реже для оценки инволюции матки используются определение толщины передней и задней стенок матки и размеров шейки матки [Kratochwil А., 2002]. Ввиду отсутствия существенных изменений в первые дни послеродового периода не рекомендуется использовать переднезадний размер для оценки инволюции матки [Н.А. Иванова, 2003; Defort P. et al., 2002; Hemandes М., 1999].
Исследованиями ученных доказано, что наибольшая скорость уменьшения длины матки установлена с 2 по 5 сутки, ширины - с 2 по 4 сутки пуэрперия. Переднезадний размер в течении первых 2 суток послеродового периода остается неизменным, лишь с 3 по 5 день он уменьшается со скоростью 0,27 см/сут. , в последующие дни инволюция этого размера прекращается [А.Н.Стрижаков, О.Р.Баев, М.В.Медведев. 1987г., Hughes G.R., 1986., Huisis Н. 1982].
Наиболее полно, биометрические показатели матки в послеродовом периоде, отражены в работе А.Н. Стрижакова [2004]. На первые сутки длина матки составляет 14,68+ОДЗсм, пердне-задний размер 7,99+0,09см, ширина матки 11,81+0,09см; соответственно на пятые сутки длина матки составляет 12,41+0,14см, пердне-задний размер 8,17+0,0бсм, ширина матки 11,29+0,10см; и на седьмые сутки длина матки составляет 10,71+0,13см, пердне-задний размер 7,51+0,07см, ширина матки 9,81+0,10см. Для большей информативности линейных параметров оценки инволюции матки А.Н.Стрижаков и соавт. (1990) предложили определять объем матки (V) по специальной формуле. Формула выведена на основании измерения площадей четырех наибольших сечений матки: продольного, поперечного и двух взаимно перпендикулярных, проходящих под углом 45 градусов к продольному сечению.
Данный показатель наиболее отчетливо отражает динамику инволюции матки, уменьшающийся в течение первой недели после родов почти наполовину (45,7%). Так объем матки в см3 на 1 сутки равен 654+20,5; на третьи сутки - 573,8+19,7; на пятые сутки - 444,1+15,7; на седьмые -355,3+18,1 [А.Н.Стрижаков А.Т.Бунин М.В.Медведев., 1990].
Неравномерное уменьшение размеров матки в первые дни послеродового периода приводит к характерным изменениям ее формы. При продольном сканировании на третьи сутки форма матки приближалась к шарообразной, на 5-е - к овоидной, а к концу первой недели после родов у каждой второй женщины матка приобретает характерную грушевидную форму [А.Н. Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев, 1999]. Поперечное сканирование на 7-е сутки пуэрперия часто выявляет изменение формы матки по типу "киль корабля", с выпуклостью в месте прикрепления крестцово-маточных связок [Hernandez М et al., 1999]. Начиная с 5-х суток нормального послеродового периода, отклонение дна матки кзади не встречается, а в 20% случаев отмечается отклонение тела матки кпереди, которое на 7-е сутки встречается уже в 2 раза чаще.
Послеродовый эндометрит
Несмотря на внедрение в акушерскую практику современных методов диагностики, профилактики и терапии послеродовых заболеваний, отчетливой тенденции к снижению их частоты не наблюдается. Это связано с рядом факторов, составляющих особенности современной медицины и расширяющих пути инфицирования беременных и родильниц: широкое использование современных инвазивных методов диагностики и терапии, значительное увеличение частоты оперативных вмешательств при родоразрешении, нерациональное применение антибактериальных препаратов, приводящее к накоплению в клиниках антибиотикорезистентных видов и штаммов микроорганизмов, применение лекарственных препаратов, в том числе кортикостероидов, обладающих иммунодепрессивным действием и т.д.
Кроме того, изменился контингент беременных и родильниц -преобладают пациентки с экстрагенитальными заболеваниями, с различными формами бесплодия, после гормональной и/или хирургической коррекции невынашивания беременности, со смешанной вирусно-бактериальной инфекцией, относящиеся к группе высокого риска инфекционных осложнений. Также отмечается высокий уровень урогенитальных инфекций, что может привести к серьезным проблемам во время беременности и в послеродовом периоде, а также внутриутробному инфицированию плода и новорожденного.
Одной из наиболее распространенных форм гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде является послеродовой эндометрит (ПЭ). Частота его после самопроизвольных родов составляет 2-5%, после кесарева сечения 10-20%, по некоторым данным - до 50% [А.А. Тагайбаев, 1998; Б.Л. Гуртовой, Л.В. Ванько, Н.М. Касабулатов и др., 2003]. По данным А.Н. Стрижакова и соавт. [2004] эндометрит после самопроизвольных родов встречается в 7-8% случаев, после кесарева сечения - в 30-35%. По данным М. Maberry и соавт. [2001], метрит наблюдается в 1,3% родов, в группе женщин повышенного риска (преждевременное излитие околоплодных вод, затяжные роды и др.) - в 6%, при хорионамнионите - в 13%. По данным L. French [2003], N. Franzblau [2004], эндометрит после вагинальных родов встречается в 1-3% случаев, после кесарева сечения - в 5-15%. Эндометрит поле кесарева сечения при затяжных родах наблюдается в 30-35% случаев, при профилактическом назначении антибиотиков заболеваемость эндометритом снижается до 15-20% [Е.А. Чернуха, 2006].
Из 100 послеродовых эндометритов 80 сопряжены с операцией кесарева сечения. Частота тяжелых осложнений эндометрита, к числу которых относятся перитонит, тазовые абсцессы, сепсис, тромбофлебиты таза, составляет менее 2% от общего количества эндометрита. Но именно на их долю приходится значительное количество случаев материнской смертности. [А.П. Никонов, 2003].
Это послеродовое воспалительное заболевание чаще всего протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением. Однако приблизительно в 1/4 наблюдений отмечается тяжелое течение данного осложнения, сопровождающееся гнойно-резорбтивной лихорадкой и возможностью генерализации инфекции. В развитии послеродовых воспалительных осложнений, в том числе и эндометрита важное значение имеют активность возбудителя инфекции, массивность заражения, состояние входных ворот инфекции и состояние самого организма пациентки.
Послеродовый эндометрит представляет собой воспаление слизистой оболочки матки, возникающее после родов. В ряде случаев возможно распространение воспалительного процесса и на мышечный слой матки, что определяется уже как эндомиометрит. Эндометрит является начальным локализованным проявлением динамически развивающегося септического процесса. Запоздалая его диагностика и нерациональное лечение могут привести к дальнейшему распространению инфекции, вплоть до возникновения ее генерализованных форм. В ряде случаев послеродовой эндометрит имеет стертое или бессимптомное течение. В этих случаях прогрессирование воспалительного процесса в матке может наступить после выписки родильницы из стационара.
Этиология послеродового эндометрита
Эндометрит - полимикробное заболевание, которое может быть вызвано условно-патогенными бактериями, микоплазмами, хламидиями, вирусами и т.д. В подавляющем большинстве случаев (80-90%) это ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов: стрептококки группы В, Staphylococcus spp., Е. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., Peptostreptococciis spp., C. trachomatis (вызывает поздние формы послеродового эндометрита, развивающиеся через 2 сут - 6 нед после родов). [А.П. Никонов, 2003]. В 25-60% случаев бактериальные посевы родильниц с эндометритом содержат Gardnerella vaginalis.
В последнее время этиологическая картина инфекционных послеродовых осложнений становится все более подвижной. Причиной этого явления считается частое и не всегда достаточно обоснованное назначение антибиотиков. В настоящее время среди возбудителей преобладают микст-инфекция и комбинация условно патогенных возбудителей, составляющих нормальную флору человека. Это аэробно-анаэробные ассоциации. Прежде всего, речь здесь идет о факультативных анаэробах. Примерно в третьей части случаев послеродового эндометрита приходится иметь дело с кишечной палочкой [Jsmail М. et al., 2005]. Реже встречаются протей и энтеробактер.
Гораздо чаще сейчас встречаются энтерококки (их еще называют стрептококки группы Д или Str. faecalis). Примерно в каждом втором случае послеродового эндометрита приходится сталкиваться с этой инфекцией. В настоящее время это характерно также и для акушерства и гинекологии, и для педиатрии, и для абдоминальной хирургии. Такой невероятный рост энтерококков связан, в основном, с проведением антибактериальной терапии в указанных областях медицины, а именно с широким применением аминогликозидов и цефалоспоринов, к которым энтерококки нечувствительны [Goldenberg R. et al., 2006].
Кроме того, в настоящее время значительную роль играют и облигатные анаэробы. Среди них Bacteroides fr. встречается в 40-96% случаев [Л.С. Мареева, Н.И. Яковлева, И.И. Левашова и др., 2005; Remandi S. et al., 2005]. .
Принимая во внимание, что выявление возбудителя ПЭ сопряжено с определенными трудностями (микрофлора цервикального канала лишь в 25% случаев совпадает с микрофлорой полости матки) важное значение в диагностике эндометрита имеет разработка критериев количественной оценки микробной обсемененности содержимого полости матки. Различают 3 степени обсемененности: низкую (менее 5x10" КОЕ/мл), умеренную (5x10 -10 КОЕ/мл) и высокую (более 5x10 КОЕ/мл) [Б.Л. Гуртовой, В.И. Кулаков, С.Д. Воропаева, 2003; Andrews W. et al., 2005].
Материалы исследования
Материалы исследования
Исследование проводили на базе акушерского отделения Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, работающего в обсервационном режиме.
Для выполнения поставленных задач проведено проспективное исследование (342 родильницы) и ретроспективное исследование (400 историй родов). В целом, работа базируется на изучении пуэрперия у 732 родильниц.
Основу проспективного исследования составили родильницы, обследованные в 2005 году.
На основании предложенного и запатентованного нами метода ультразвукового динамического скрининга и клинического течения послеродового периода, из контингента проспективного исследования сформировано три группы: I группу составили родильницы с субинволюцией матки; II группу- родильницы с адекватной инволюцией матки; III группу составили родильницы с манифестным клиническим течением послеродового эндометрита. Учитывая качественную неоднородность и причину задержки инволюции матки, I группа была разделена на 2 подгруппы. В выделенных группах изучали течение пуэрперия. Все исследования проводили с добровольного согласия исследуемых родильниц.
Итоги исследования, а именно частоту послеродового эндометрита и субинволюции матки у родильниц при проспективном исследовании, сравнивали результатами ретроспективного исследования (анализа истории родов за 2004 год).
На рисунке№1 представлены группы, сформированные для решения поставленных задач и сформированная для сопоставления итогов группа ретроспективного исследования.
Характеристика контингента родильниц отобранного для исследования. Все роды были консервативными и срочными. За основу формирования групп для проспективного исследования взяты параметры, доказуемо влияющие на процессы инволюции и развитие послеродовых септических осложнений, а именно возраст, паритет, длительность родов, вес плода при рождении, наличие инфекции, наличие экстрагенитальной патологии. Из исследования осознано, исключены оперативные роды и преждевременные роды. Процессы инволюции матки у этих родильниц, значительно отличаются от не осложненных срочных родов и являются, с нашей точки зрения, объектом отдельного специального изучения. Т.о. I группа основная - родильницы с субинволюцией матки; II группа -группа здоровых родильниц с адекватной инволюцией маки, контрольная группа; III группа - родильницы с явными клиническими проявлениями послеродового эндометрита. В итоге работы, учитывая качественную неоднородность и причину задержки инволюции матки, I группа была разделена на 2 подгруппы. Выделенные группы были сопоставимы по возрасту, паритету, течению родов, инфицированности.
Средний возраст женщин составил в 26,3 года. Паритет: 197 родильниц (58%) были первородящими, 145 (42%) -повторнородящими. Более 3 влагалищных исследований в родах отмечено у 209 рожениц, что составило 61,1% от общего числа родильниц. Безводный период в 241 случае (70,5%) составил 6 часов, и в 12 случаях (3,5%) 12 часов.
Наличие очагов инфекции при настоящей беременности составило 100%, из них урогенитальная инфекция у 181 родильницы (52,9%), инфекции мочевыводящих путей - 67 родильниц (19,6%), инфекции носоглотки и придаточных пазух носа - 43 родильницы (12,6%), инфекции верхних дыхательных путей - 32 родильницы (9,4%), специфические инфекции (туберкулез, сифилис) - 19 родильниц (5,5%). Все отобранные для обследования родильницы были без ярких клинических проявлений экстрагенитальной инфекции, т.е. без манифестного синдрома системного воспалительного ответа.
Анемии встречалась в 301 (88%) случае. Средняя длительность родов составила 6 часов 45 минут + 50 минут. Вес плодов в основной группе составил 3785+915гр, средний вес - 3657 гр.
Аборты перед родами в анамнезе имели у 129 человек (37,7%). Для сопоставления итогов исследования с данными прошлых лет, при ретроспективном анализе были отобраны истории родов с характеристиками идентичными таковым у родильниц проспективного исследования.
В таблице №1 приведена характеристика родильниц проспективного исследования, являющихся основой при проведении всех исследований, и контингента сформированного выборочно при анализе историй родов.
Структурная сопоставимость параметров групп не вызывает сомнения. При расчете коэффициента корреляции Спирмена: 63
Поэтому выявляемость или частоту послеродовых эндометритов и субинволюции матки с использованием предлагаемых методик у контингента проспективного исследования, можно соотносить с частотой послеродовых эндометритов и субинволюций матки у сформированных при ретроспективном анализе контингенте родильниц.
Методы исследования
В основе работы, для ответа на поставленные задачи и решения цели исследования, лежат следующие методы:
1 .Метод динамического наблюдения;
2.0бщеклинические исследования;
3.Ультразвуковой метод;
4.Цитологический метод;
5.Биохимический метод;
6.Бактериологический метод.
Все полученные результаты подвергались статистической обработке с использованием персонального компьютера. Результаты исследований обработаны статистически общепринятым способом, различие считали при уровне вероятности не менее 95%, достоверность значений определяли по t-критерию Стьюдента. Фактическую степень параллелизма между двумя количественными рядами изучаемых признаков и оценку тесноты установленной связи определяли с помощью коэффициента корреляции Спирмена.
Кроме проспективного исследования сформированных в процессе работы трех групп родильниц, проводился анализ историй родов прошлых лет, для сопоставления с конечными итогами работы настоящего исследования.
В таблице№2 представлены методы, примененные в исследовании и количество проведенных исследований.
Метод динамического наблюдения
Динамическое наблюдение за родильницами, проводимое во всех родовспомогательных стационарах на протяжении столетий, неотъемлемая часть акушерской помощи. Актуальность и клиническая значимость динамического наблюдения в постнатальном периоде не вызывает сомнения и является одним из базовых методов и на современном этапе.
Ультразвуковой метод
Ультразвуковой метод.
Все исследования проводили на ультразвуковых сканерах «Combison 420» фирмы Kretz (Австрия) и «Aloka 3500» (Япония), работающих в реальном времени. Все расчеты проводили с помощью стандартного программного обеспечения .
За основу оценки адекватности инволюции послеродовой матки взят предложенный нами метод динамического ультразвукового скрининга.
Работами отечественных и зарубежных ученных доказано, что наибольшая скорость уменьшения длины матки установлена с 2 по 5 сутки, ширины - с 2 по 4 сутки пуэрперия. Переднезадний размер в течении первых 2 суток послеродового периода остается неизменным, лишь с 3 по 5 день он уменьшается со скоростью 0,27 см/сут., в последующие дни инволюция этого размера прекращается.
Методика исследования. Сущность предложенного нами метода состоит в измерении относительных объемов мышечной массы матки в динамике на 2 и 5 сутки послеродового периода и путем отношения полученных величин - выведения коэффициента, названного нами коэффициентом инволюции матки (КИМ). За основу вычисления относительных объемов взяты традиционно измеряемые при эхографии размеры матки. Все расчеты проводятся автоматически, с помощью стандартного программного обеспечения.
Произведение наружных размеров длины матки на величину поперечного размера матки на величину переднезаднего размера матки и на коэффициент эллипсоида (равный 0,5236) - мы назвали относительным объемом матки. Учитывая, что послеродовая матка полый орган, по той же методике рассчитывали объем полости. Произведение внутренних размеров длины полости матки на величину поперечного размера полости матки на величину переднезаднего размера полости матки и на коэффициент эллипсоида (равный 0,5236) - мы назвали относительным объемом полости матки. Разница между относительным объемом матки и относительным объемом полости мы назвали относительным мышечным объемом матки. Ведь уменьшение объема мышечной массы и есть показатель адекватной инволюции. Погрешность при расчете относительных объемов нивелируется отношением расчетных величин. Отношение объема мышцы матки на 2 сутки послеродового периода к мышечному объему матки на 5 сутки и будет коэффициентом инволюции матки (КИМ). Т.о. при применении метода, уменьшение мышечного объема матки в послеродовом периоде имеет численное выражение, позволяющее оценить, на сколько уменьшился мышечный объем матки в динамике. В процессе клинической апробации метода для выведения константы или величины позволяющей назвать инволюцию адекватной, исследовали инволюцию матки у родильниц после консервативных неосложненных родов. Провели статистический анализ данных. Взяв за основу совокупность значений подчиняющемуся закону нормального распределения, вычисляли среднее значение, дисперсию, стандартное отклонение, а также оценивали доверительный интервал по критерию Стьюдента (t-критерию) при доверительной вероятности 0,95. Среднее значение было равно 1,550492 , дисперсия равна 0,111784 , стандартное отклонение равно 0,334342 , доверительный интервал ( р= 0,95 =304) равен 0,03765
Таким образом, величина коэффициента, рассчитанная в процессе апробации метода, равна 1,5. Наш показатель сопоставим с данными ведущих отечественных ученных (А.Н.Стрижаков, А.Т.Бунин, М.В.Медведев. 1990), подтвердивших в своих работах, что объем матки на 7 сутки уменьшается на 47%.
Критерии адекватности инволюции послеродовой матки: при КИМ равном 1,5 и более - процесс обратного развития послеродовой матки признается нами адекватным; при КИМ менее 1,5 - процесс обратного развития послеродовой матки признается нами неадекватным. И чем меньше показатель (т.е. ближе к 1), тем он более клинически значим. Необходимо провести дополнительный комплекс исследований для уточнения причин задержки обратного развития матки и уточнения объема обязательной терапии.
Предложенный метод зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 декабря 2005 года, Патент на изобретение № 2265401, приоритет изобретения 25 марта 2004 года. (Приложение№2). Цитологический метод
В основу метода положено предложенное коллективом авторов ВНИЦ по охране матери и ребенка (З.К.Фурсова, А.П.Никонов, Н.А.Лутфуллаева, Е.А.Кучугурова, 1991г) цитологическое исследование метроаспирата.
Метод является весьма достоверным и технически простым способом объективной оценки состояния матки в послеродовом периоде. Берется аспират непосредственно из полости матки.Методика забора материала:
После обработки наружных половых органов раствором антисептика, шейку матки обнажают в зеркалах. Влагалище обрабатывают 3% раствором перекиси водорода и раствором антисептика. В полость матки , как правило без затруднений , через формирующийся цервикальный канал вводят стерильный катетер. Введение осуществляют с помощью стерильного инструмента (корнцанг или пинцет). Аспирируют содержимое полости матки с помощью стерильного шприца подсоединенного к канюле катетера.
Методика исследования метроаспирата:
Полученный материал наносится на стекло тонким слоем и фиксируется в смеси Никифорова в течении 10 сек. Мазки просушивают на воздухе, окрашивают по Романовскому в течении 30 минут. Проводят микроскопию (подсчет клеточных элементов -200 клеточных структур).
При оценке результатов различают пять типов цитограмм:
Воспалительный;
Воспалительно-регенеративный;
Дегенеративно-воспалительный;
Некротический;
Регенеративный. Интерпретация результатов:
При неосложненном течении пуэрперия в первые 3—4 сутки после самопроизвольных родов отмечается воспалительный тип цитограмм (1 фаза раневого процесса - фаза воспаления). Цитологическая картина: Полиморфноядерные нейтрофилы средней степени сохранности (70-80%); Количество лимфоцитов в пределах 18%; Моноциты, полибласты и отдельные макрофаги 6-7%; Микрофлора обнаруживается в умеренном количестве, в состоянии завершенного или незавершенного фагоцитоза.
На 5-8 сутки после самопроизвольных родов отмечается воспалительно — регенеративный (или регенеративно- воспалительный) тип цитограмм (2 фаза раневого процесса-фаза регенерации).
Цитологическая картина: Количество нейтрофилов уменьшается до 60-65%, сохранность их увеличивается; Больше становится лимфоцитов - 25%; 10-15% клеток составляют тканевые недифференцированные полибласты, фибробласты, а также макрофаги; Микробные клетки наблюдаются в небольшом количестве в состоянии активного фагоцитоза.
На 9-14 сутки послеродового периода отмечается регенеративный тип цитограмм ( благоприятное течение 2 фазы раневого процесса).
Цитологическая картина: Содержание нейтрофилов - 40 - 50%; Увеличивается количество моноцитов, полибластов, фибробластов, макрофагов; Появляются эпителиальные клетки; Микрофлора практически отсутствует.
Для эндометритов средней и тяжелой степени характерен дегенеративно-воспалительный тип цитограмм.
![Ранняя диагностика эндометрита у родильниц и гнойно-воспалительных осложнений у новорожденных [Электронный ресурс]](/i/i/4360/211943.png "Ранняя диагностика эндометрита у родильниц и гнойно-воспалительных осложнений у новорожденных [Электронный ресурс] Балданова Бэлигма Дандаровна")
