Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Проблема репродуктивного здоровья женщин с самопроизвольным абортом и пути ее решения 10
1.1. Самопроизвольный аборт: частота и причины возникновения в современных условиях 10
1.2. Основные аспекты эпидемиологии, этиологии, патогенеза, методов диагностики и лечения внутриматочных синехий при самопроизвольном аборте 15
1.3. Современные методы профилактики внутриматочной патологии в послеоперационном периоде 22
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 32
2.1. Дизайн диссертационной работы 32
2.2. Клиническая характеристика больных 36
2.3. Методы исследования
2.3.1. Клинические методы исследования
2.3.2. Функциональные методы исследования 44
2.3.3. Лабораторные методы исследования 47
2.4. Статистические методы исследования 51
ГЛАВА 3. Собственные исследования 53
3.1. Факторы риска развития внутриматочных синехий у пациенток с самопроизвольным абортом 53
3.2. Оценка уровня эндогенной интоксикации у пациенток с самопроизвольным абортом 66
3.3. Особенности иммунного статуса у пациенток с самопроизвольным абортом 69
3.4. Особенности регионарной маточной гемодинамики у пациенток с самопроизвольным абортом 78
3.5. Особенности микроциркуляции и тканевой оксигенации эндометрия у пациенток с самопроизвольным абортом 89
3.6. Исследование связи иммунного статуса, эндогенной интоксикации и тканевых перфузионно-метаболических нарушений у пациенток с самопроизвольным абортом с частотой и выраженностью внутриматочных синехий 95
3.7. Разработка и оценка эффективности патогенетически обоснованной периоперационной терапии при самопроизвольном аборте 101
Заключение 116
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Библиографический список
- Основные аспекты эпидемиологии, этиологии, патогенеза, методов диагностики и лечения внутриматочных синехий при самопроизвольном аборте
- Клинические методы исследования
- Особенности иммунного статуса у пациенток с самопроизвольным абортом
- Исследование связи иммунного статуса, эндогенной интоксикации и тканевых перфузионно-метаболических нарушений у пациенток с самопроизвольным абортом с частотой и выраженностью внутриматочных синехий
Введение к работе
Актуальность исследования. До настоящего времени бездетные браки остаются важной медицинской и социальной проблемой. В современном акушерстве невынашивание беременности рассматривается как одна из главных составляющих репродуктивных потерь (Мирлас Е.М., 2008; Балханов Ю.С., 2009; Кузнецова О.А., 2013). Согласно современным данным, самопроизвольно прерываются от 15 до 25% всех зарегистрированных в мире беременностей, 80% из них прерываются до 12 недель гестации (Сидорова И.С. и соавт., 2009; Воропаева Е.Е., 2011; Гуменюк Е.Г., 2012). В РФ частота самопроизвольного аборта (СА) продолжает возрастать (Доброхотова Ю.Э., 2010; Воропаева Е.Е., 2011). В России ежегодно происходит до 170000 СА, при этом большое количество очень ранних и субклинически протекающих прерываний беременности не учитывается (Радзинский В.Е., 2009). Каждый эпизод СА усугубляет имеющиеся нарушения репродуктивного здоровья женщины (Ищенко Л.С., 2007; Carp H.J.A., 2007).
По данным литературы, у женщин с патологией репродуктивной системы отмечается высокая частота хронических эндометритов (Корнеева И.Е. и соавт., 2005; Радзинский В.Е., 2009). Воспалительные заболевания органов малого таза и хирургические вмешательства в полости матки – известные факторы развития внутриматочных синехий, ведущих к бесплодию. У больных с бесплодием внутриматочные синехии наблюдаются более чем в половине случаев (Корсак B.C., 2007).
Проблеме СА посвящены многие фундаментальные исследования. Однако целый ряд вопросов до сих пор остаётся нерешённым. Сведения об особенностях адаптационных реакций и эндогенной интоксикации, иммунного статуса, микроциркуляции и тканевого метаболизма эндометрия у женщин с СА фрагментарны и противоречивы. Очевидно, что без знания этих особенностей полноценное восстановление репродуктивного здоровья женщины после СА невозможно. Не исследованы особенности и роль в генезе образования внутриматочных синехий баланса тканевых цитокинов в эндометрии, уровня перфузии и тканевого газообмена у пациенток с СА. Отсутствуют информативные маркеры выраженности воспалительного процесса на местном (маточном) уровне при СА.
В настоящее время вопрос о необходимости предгравидарной подготовки у женщин с привычной потерей беременности решён однозначно, разработаны целенаправленные лечебно-диагностические алгоритмы и клинические протоколы (Савичева А.М., 2009; Воропаева Е.Е., 2011). В то же время работы, посвященные проблеме периоперационной профилактики и лечения хронического эндометрита и, в частности, внутриматочных синехий после СА, немногочисленны.
Цель исследования: разработать этиопатогенетически обоснованную периоперационную терапию у пациенток с самопроизвольным абортом, направленную на снижение частоты и выраженности внутриматочных синехий.
Задачи исследования:
1. Выявить факторы риска развития внутриматочных синехий у пациенток с самопроизвольным абортом.
2. Оценить особенности цитокинового профиля и эндогенной интоксикации у пациенток после самопроизвольного аборта в зависимости от бактериальной флоры метроаспирата, определить их связь с частотой и выраженностью внутриматочных синехий.
3. Исследовать особенности маточной регионарной гемодинамики, микроциркуляции и тканевого дыхания у пациенток после самопроизвольного аборта, провести анализ взаимосвязи выявленных перфузионно-метаболических изменений с образованием и выраженностью внутриматочных синехий.
4. Разработать дифференцированную систему диагностических и периоперационных лечебно-корригирующих мероприятий у пациенток с самопроизвольным абортом с целью снижения частоты формирования и выраженности внутриматочных синехий.
5. Оценить эффективность разработанной системы профилактики внутриматочных синехий у пациенток после самопроизвольного аборта.
Научная новизна.
Впервые проблема прогнозирования синдрома Ашермана рассматривается комплексно с оценкой анамнестических, клинических и функционально-лабораторных критериев риска.
Впервые исследованы особенности тканевой продукции цитокинов, тканевого уровня эндотоксина, микроциркуляции и тканевой оксигенации эндометрия при самопроизвольном аборте.
Впервые продемонстрирована взаимосвязь между особенностями микроциркуляции, тканевого газообмена эндометрия, локального уровня цитокинов, эндотоксина, бактериальной флоры метроаспирата при самопроизвольном аборте с выраженностью внутриматочных синехий в отдаленном послеоперационном периоде.
Впервые в качестве ранней реабилитации эндометрия при самопроизвольном аборте использована профилактика внутриматочных синехий с применением 0,01% раствора мирамистина и геля натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (Мезогель) в сочетании с внутриматочной лазеротерапией.
Доказана клиническая и функционально-лабораторная эффективность предложенного комплексного подхода в профилактике внутриматочных синехий у пациенток с самопроизвольным абортом. Достигнутая нормализация показателей регионарной маточной гемодинамики, микроциркуляции эндометрия, тканевой оксигенации и локального баланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов приводит к снижению частоты и выраженности образования внутриматочных синехий, что способствует сохранению репродуктивного потенциала женщин.
Практическая значимость. Применение оптимизированного метода профилактики послеоперационного образования внутриматочных синехий у пациенток с самопроизольным абортом позволило снизить частоту их развития в 3,5 раза и предотвратило развитие синдрома Ашермана в 100% случаев.
Положения, выносимые на защиту:
-
Патогенетическими механизмами развития внутриматочных спаек являются дисбаланс органного цитокинового статуса, связанный со снижением противовоспалительных и увеличением провоспалительных цитокинов в полости матки, нарушения микроциркуляции и тканевого дыхания эндометрия.
-
Разработанный комплексный подход к профилактике послеоперационного образования внутриматочных синехий у пациенток с самопроизвольным выкидышем, включающий клинико-анамнестические данные, ультразвуковое исследование органов малого таза, бактериологические исследования, оценку цитокинового статуса, исследование состояния перфузионно-метаболических отношений в эндометрии, позволяет выявить и определить причины структурно-функциональных изменений эндометрия, а главное – реализовать дифференцированный подход к его восстановлению.
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертации были доложены на областных научных обществах акушеров-гинекологов (Саратов, 2008, 2010, 2012, 2013); IVсъезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); XV Поволжской научно-практической конференции «Дискуссионные вопросы и инновационные технологии в акушерстве и гинекологии» (Волгоград, 2013); на межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Саратов, 2013); XI Всемирном конгрессе по перинатальной медицине (Москва, 2013). Работа доложена и обсуждена на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России.
По теме диссертационного исследования опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 в журналах, включенных ВАК в число изданий, рекомендованных для публикации основных результатов диссертационных исследований.
Внедрение результатов работы. Разработанная система диагностических и периоперационных лечебно-корригирующих мероприятий внедрена в отделениях гинекологии МУЗ «1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева» г. Саратова, МУЗ «10-я Клиническая больница» г. Саратова, ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова.
Результаты исследований используются в процессе обучения студентов на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета, а также курсантов на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного текста и состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, описания клинической характеристики и методик исследования больных, глав с изложением и обсуждением результатов, полученных при клиническом исследовании, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 206 источников, из которых 119 отечественных и 87 иностранных. Работа содержит 20 таблиц и 64 рисунка.
Основные аспекты эпидемиологии, этиологии, патогенеза, методов диагностики и лечения внутриматочных синехий при самопроизвольном аборте
В России по-прежнему актуальна проблема абортов, медико-социальная значимость которых определяется их высокой распространенностью, значительным удельным весом в материнской смертности, гинекологической заболеваемости, включая бесплодие [1,20,67,82,97,108]. За 2006-2012 гг. частота абортов на 1000 женщин в возрасте 15-49 лет снизилась с 35,8 до 28,1, а на 100 родившихся живыми и мертвыми - с 96,0 до 59,7. Однако снижение частоты абортов (в том числе в результате отсутствия их регистрации в коммерческих учреждениях) сопровождается неблагоприятным изменением их структуры, в которой доля спонтанных абортов увеличилась с 11,9% в 2006 г. до 16,4% в 2010 г. Наибольшую тревогу вызывает рост в популяции распространенности самопроизвольного аборта как главного признака нарушения репродуктивного здоровья женщин - с 4,26 на 1000 женщин фертильного возраста до 4,63 за эти годы [104].
Согласно данным многочисленных исследований последних лет, наиболее распространенным осложнением после проведения программы ЭКО является спонтанный аборт (12-29%), причем 80% самопроизвольных прерываний беременности после экстракорпорального оплодотворения приходится на I триместр [54,113,115].
Прерывание беременности в большинстве случаев обусловлено сочетанием нескольких причин. Генетические нарушения чаще проявляются неразвивающейся беременностью. В механизме самопроизвольного прерывания беременности на современном этапе преобладает инфекционно-воспалительный генез, что, возможно, связано с увеличением частоты хронических инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий [20,73]. Среди инфекционных причин прерывания беременности наибольшее значение имеет герпесвирусная инфекция. Микоплазменная инфекция не имеет самостоятельного значения для прерывания беременности в I триместре [69].
Исследования репродуктивных иммунологов обозначили иммунный взгляд на физиологию начала беременности и причины ее раннего прерывания [30,95,96,112,131,151,153,159,196]. Обнаружены признаки умеренного воспаления децидуа даже при нормальной беременности. По данным многих авторов, при воздействии специфических антигенов трофобласта на эндометрий возникает децидуит, зависимый от ряда факторов, в том числе от эффектов прогестерона и прогестерониндуцируемого блокирующего фактора PIBF [112,151] при участии Т-хелперов [112], дифференцирующихся на две субпопуляции Т-хелперов I и II классов (Th-1, Th-2), специализированных на синтезе определенных цитокинов. Th-І синтезируют преимущественно провоспалительные цитокины: интерлейкин-1 (IL-1), g-интерферон (IFN), факторы некроза опухоли а и (3, принимающие участие в росте и дифференцировке Т-, В-лимфоцитов, естественных киллеров, которые также участвуют в противовирусной и антибактериальной защите. Th-2 синтезируют IL-4, IL-5, IL-10, обеспечивающие преимущественно гуморальные реакции, гемопоэз, ангиогенез в децидуа и трофобласте. Т-2 тип цитокинов стимулирует инвазию трофобласта, в то время как Th-І тип лимитирует этот процесс. При нормальной беременности на границе эндометрия с трофобластом отмечаются умеренный лимфоцитарный сдвиг и небольшой рост концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, что свидетельствует об умеренной реакции иммунитета на полуаллотрансплантат. При спонтанном аборте иммунные события протекают манифестно с многократным увеличением маркеров воспаления и формируют гистологические признаки децидуита и хорионамнионита [30,105].
Исследования, проведенные в НЦ АиГ им. В.И. Кулакова, показали, что при нормальной беременности регистрируется синдром системно воспалительной реакции, остающийся компенсированным [92]. Маточный фактор в структуре нарушений репродуктивной функции женщин составляет 24-62%. [12,49,95,96,125]. В Российской Федерации в структуре внутриматочной патологии преобладает хронический эндометрит, более чем в 2 раза превышая распространенность других заболеваний [9]. Доля женщин с внутриматочными синехиями варьирует от 3 до 13% [12,44,49,122,154].
Работами В.М. Сидельниковой и Г.Т. Сухих была показана частота встречаемости хронического эндометрита у женщин с невынашиванием беременности до 70% [95-97,106]. По данным В.П. Сметник и Л.Г. Тумилович, более 60%) женщин с невынашиванием беременности имеют гистологически подтвержденный хронический эндометрит [100].
Правильно функционирующий эндометрий необходим не только для имплантации, являющейся наиболее незащищенным этапом программ вспомогательных репродуктивных технологий, но и для вынашивания беременности [55,96]. В развитии неполноценной имплантации или ее отсутствии имеет значение сочетание действия различных неблагоприятных факторов. Одними из главных причин неполноценной или неудачной имплантации являются поврежденная структура и нарушенная функция эндометрия, которая может иметь две формы - анатомические изменения полости матки и микронарушения в эндометрии. В 54% случаев женское бесплодие сопровождается патологическими изменениями в матке, при этом нарушения функции эндометрия диагностируются у 41% женщин, поэтому важным при обследовании пациенток с бесплодием и/или привычным невынашиванием беременности является оценка полости матки и эндометрия [87].
Клинические методы исследования 43
С целью оценки неспецифической иммунологической реактивности организма проводили расчет ЛИИ по модифицированной формуле Я.Я. Кальф-Калифа(1941): ЛИИ= [(4МИ+ЗЮН+2П+С) х (ПК+1)]/[(ЛФ+МН) (Э+1)], где: МИ - количество миелоцитов, %; ЮН - количество юных форм нейтрофилов, %; П - количество палочкоядерных нейтрофилов, %; С - количество сегментоядерных форм нейтрофилов, %; ПК - количество плазматических клеток, %; ЛФ - количество лимфоцитов, %; МН - количество моноцитов, %; Э - количество эозинофилов, %; У здоровых людей ЛИИ составляет 0,3 -1,4 усл. ед. Концентрацию молекул средней массы в сыворотке крови определяли экстракционно-спектрофотометрическим способом в модификации Н.И. Габриелян и соавт. (1985). Измерение проводили на спектрофотометре СФ-46 в УФ - свете при длине волны 254 нм и 280 нм, которые отражают элиминационную функцию гломерулярного аппарата и детоксицирующие свойства гепатоцитов. Уровень МСМ выражали в единицах, количественно равных показателям экстинкции.
Определение циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови проводили путем преципитации их в 4,16%-ном р-ре полиэтиленгликоля и последующего фотометрирования на спектрофотометре. Содержание ЦИК выражается в единицах оптической плотности х 100 (в норме ЦИК составляют 0-20 усл. ед.). При воспалительных процессах их количество возрастает до 70-120 усл. ед..
Уровень эндотоксина определяли в сыворотке крови и в материале метроаспиратов пациенток методом активированных частиц (МАЧ - Endotox spp.), разработанным в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (решение комитета по новым медицинским технологиям МЗ РФ от 24.03.2004г.), с помощью стандартных наборов. Чувствительность метода - до 7,5 пкг/мл липополисахарида (LPS) E.Coli или Sal. typhi. Специфичность метода составляет 98,7 - 99,2%.
Материалом для определения концентрации ЭТ метроаспиратов послужили их промывные воды, которые получали путем промывания метроаспиратов изотоническим раствором NaCl с последующим фильтрованием. В остальном методика не отличалась от метода, разработанного в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.
Оценка цитокиноеого статуса проводилась на базе ЦНИЛ СГМУ им. В.И. Разумовского (руководитель - д-р. мед. наук, профессор Н.Б. Захарова). Определение концентрации цитокинов осуществлялось методом ИФА с использованием реактивов фирмы «Вектор-БЕСТ» (Новосибирск, Россия).
В исследовании проводили оценку концентрации как «системных» (сыворотки крови), так и «тканевых» (индуцированных клетками метроаспиратов) цитокинов (IL-lb, IL-4, IL-8, IL-10 и FNO-a). Единицы измерения - пкг/мл.
Забор проб крови осуществлялся из кубитальной вены. С целью стандартизации использовали пробирки «Vacuette». Для исследования сыворотки применяли пробирки с активатором свертывания (кремнеземом) и разделительным гелем. Полученные аликвоты сыворотки крови размещали в пробирках с крышками «Эппендорф» и хранили до проведения исследования при t - 25С не более 1,5 суток.
Аспират из полости матки забирали в стерильные шприцы, предварительно промытые раствором гепарина. На первом этапе исследования аспират добавляли в объеме 1 мл во флаконы с поддерживающей средой с добавлением гепарина, L-глютамина и гентамицина. Далее использовали среды для культивированной и митогенной активации клеток цельной крови, входящие в набор реагентов «Цитокин-стимул-БЕСТ». Его основными компонентами являются стерильная среда и комплексный митоген - смесь лиофилизированных поликлональных активаторов (ФГА-фитогемагглютинин -10 мкг/мл). Аспират разбавляли в пять раз в стерильной питательной среде, содержащей гентамицин. Для митогенной активации клеток аспирата 1 мл разведенного аспирата переносили во второй флакон набора, содержащий митоген. Флаконы инкубировали при температуре 37С в течение суток. После окончания инкубации препараты с разведенным аспиратом переносили в центрифужные пробирки и осаждали клетки с использованием микроцентрифуги при 10000 оборотов в течение 3 минут. В полученном супернатанте проводили количественное определение цитокинов. Исследование проводили интраоперационно в момент опорожнения полости матки на 5-е послеоперационные сутки и через 3 месяца после операции на анализаторе «Stat Fax» (США).
Морфологическое исследование хориона проводили по стандартизированной схеме (Милованов А.П., 1999), включающей макроскопический анализ, вырезку материала и гистологическое изучение в три этапа: фиксация забранных тканей в нейтральном формалине; получение после соответствующей обработки и заливки в парафин срезов, окрашенных гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону; их дальнейшее гистологическое изучение.
Особенности иммунного статуса у пациенток с самопроизвольным абортом
До операции средний уровень «системных» цитокинов в группах статистически не различался, хотя значения IL-8 и IL-10 в группе пациенток с СА значимо превышали показатели группы контроля, при этом в обеих группах концентрация всех изучаемых цитокинов не превышала нормальных значений.
Как видно из полученных данных содержание как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов в аспирате из полости матки, резко превышает их содержание в сыворотке крови. Данные различия связаны с тем, что аспират представляет собой не однородную взвесь, состоящую из крови, секрета желез эндометрия и элементов эндометриальной ткани в достаточно высокой концентрации. При этом наиболее высокие значения регистрировались при митоген-индуцированной продукции цитокинов (табл. 16). Несмотря на то что средний уровень «тканевых» цитокинов в группе пациенток с СА превышал аналогичные показатели группы контроля более чем в 1,5-5 раз, достоверные межгрупповые различия при спонтанной продукции были отмечены только по уровням IL-8 и IL-10, то при митоген-индуцированной продукции статистически достоверная разница была выявлена по всем цитокинам, кроме TNF-a. Отсутствие достоверности межгрупповых различий при явном превышении средних значений в группе сравнения объясняется лишь большим интервалом значений концентрации цитокинов при их анализе. Так, например, уровень минимального значения IL-1(3 в контрольной группе при спонтанной продукции составил 12,0 пкг/мл, а максимальный - 42,0 пкг/мл, а при митоген-индуцированной - 14,0 и 37,0 пкг/мл vs 11,0 - 124,0 пкг/мл и 10,0 - 523,4 пкг/мл в группе сравнения. IL-8 имел в группах следующие крайние значения - 23,85 - 11873 пкг/мл при спонтанной и 4657 - 11679 пкг/мл при митоген-индуцированной в контрольной группе, и 676,0 - 12404,0 и 873,0 - 12001,0 пкг/мл в группе сравнения соответственно. TNF-a - 4,6 - 39,8 / 23,9 - 350,0 vs 12,0 - 72,0 /61,6 -720,0 пкг/мл. IL-4 - 24,0 - 84,5 / 20,0 - 83,7 vs 12,0 - 122,0 / 23,0 - 158,0 пкг/мл. IL-10 - 80,0 - 128,0 / 78,0 - 149,0 vs 89,0 - 489,0 / 87,0 - 1325,0 пкг/мл. Также следует отметить, что в отличие от группы контроля, у женщин с СА отмечается значимое увеличение среднего значения митоген индуцированной продукции провоспалительных цитокинов по сравнению со спонтанной (табл. 16). Зависимость соотношения противовоспалительных цитокинов в этой группе была противоположной. В контрольной группе значимые отличия между спонтанной и митоген-индуцированной продукцией цитокинов были выявлены только по уровню TNF-a (в 9,94 раза). Полученные данные можно интерпретировать как высокую потенциальную возможность активации клетками эндометрия пациенток с СА продукции провоспалительных цитокинов с истощением ресурсов противовоспалительных цитокинов, где основная патогенетическая роль принадлежит хроническому воспалительному процессу. При сопоставлении выявленных изменений цитокинового профиля и характера бактериальной флоры метроаспиратов была выявлена следующая зависимость, представленная на рис.5, 6, 7, 8, 9, 10.
На рисунках представлена концентрация спонтанной продукции цитокинов индуцированных клетками метроаспирата. Mean ItSE бактериальной культуры метроаспирата. наличия в метроаспирате Е. Coli. Как видно из рисунков значительно возрастали цитокины, стимулированные кишечной микрофлорой по сравнению с другими культурами. Средняя концентрация TNF-a (49,92±12,85 пкг/мл) и IL-1(3 (92,40±36,26 пкг/мл) была выше в культуре стимулированной липосахаридом E.Coli, при этом концентрации IL8 (8851,00±766,18 пкг/мл), IL-4 (53,00±11,35 пкг/мл) и IL-10 (311,75±103,88 пкг/мл) возрастали меньше.
При стимуляции G.vaginalis, Enterococcus и Enterobacter цитокиновый профиль был схожим и менее выраженным по сравнению с E.Coli. Средний уровень TNF-a - (12,86±5,75 пкг/мл), (16,95±11,58 пкг/мл) и (12,20±4,76 пкг/мл) vs (44,37± 12,69); IL-ip - (17,20±7,25 пкг/мл), (18,57±8,82 пкг/мл) и (11,70±3,20 пкг/мл) vs (62,92±38,47); IL-8 - (7206,71±3084,51 пкг/мл), (7972,29±2071,94 пкг/мл) и (7811,67±2057,94 пкг/мл) vs (10642,71±1629,74 пкг/мл); IL-4 - (82,18±25,19 пкг/мл), (53,16±24,73 пкг/мл) и (38,00±6,08 пкг/мл) vs (69,50±20,90 пкг/мл); IL-10 - (334,83±299,25 пкг/мл), (132,78±67,83 пкг/мл) и (91,33±5,03 пкг/мл) vs (370,00±120,91 пкг/мл).
Uraplasma parvum демонстрировала средний ответ с возрастанием только IL-8 (10214,50±635,68 пкг/мл) и IL-4 (43,28±13,13 пкг/мл). Концентрация цитокинов, ассоциированная с бактериальными культурами, была выше по сравнению с нестимулированной бактериями продукции цитокинов. В качестве примера на рис. 5 показана положительная корреляционная связь между уровнем TNF-a, наличием и отсутствием бактериальной обсемененности матки (г = 0,528).
Исследование цитокинового профиля на 5-е послеоперационные сутки показало, что в послеоперационном периоде изучаемые параметры в группах претерпели разнонаправленные изменения. Так, если концентрация провоспалительных цитокинов возросла в обеих группах, то уровни IL-4 и IL-10 в группе пациенток с С А стали иметь тренд к снижению, в то время как в контрольной группе они существенно повысились (табл. 17). Таблица 17
Примечание: pi - достоверность различий по сравнению с уровнем цитокинов в сыворотке крови; р2 - по сравнению со спонтанной продукцией под действием клеточной стимуляции метроаспиратов; рк - в сравнении с группой контроля. Также как и в предоперационном периоде, статистически значимых различий концентрации «системных» цитокинов не обнаружено, кроме уровня IL-8 (табл. 17). В аспиратах из полости матки пациенток с СА концентрация провоспалительных цитокинов была достоверно выше в сравнении с контролем (р 0,001). Противоположная тенденция была отмечена относительно противовоспалительных цитокинов. Концентрации IL-4 и IL-10 был значимо ниже в группе сравнения. При этом выявляется более выраженное снижение уровня митоген-индуцированной продукции противовоспалительных цитокинов (р 0,001) (табл. 17). Таким образом, концентрации исследуемых показателей (IL-1 3, IL-8, TNF-a, IL-4 и IL-10) в сыворотке крови достоверно снижены (р 0,001) по сравнению с их уровнями в аспирационном содержимом. Это позволяет сделать вывод о локальной секреции цитокинов на местном уровне.
При самопроизвольном аборте наблюдается локальная дисфункция секреции цитокинов, выражающаяся в снижении уровня противовоспалительных и повышении уровня провоспалительных цитокинов. Эти изменения могут являться следствием более частых внутриматочных вмешательств в анамнезе пациенток с самопроизвольным абортом, поскольку выскабливание приводит к обширной травме и раневой поверхности, что ведет к ослаблению местных защитных факторов, в том числе местного иммунитета. Операции на шейке матки, очаги хронической инфекции, чаще отмеченные в группе сравнения, также создают благоприятные условия для инфицирования эндометрия и хронизации воспалительного процесса в слизистой матки, приводя к дисбалансу местного иммунитета. Кроме того, было выявлено, что клетки эндометрия дают разный иммунный ответ на разные бактериальные ассоциации. E.Coli наиболее значимо влияет на выраженность цитокинового ответа.
Исследование связи иммунного статуса, эндогенной интоксикации и тканевых перфузионно-метаболических нарушений у пациенток с самопроизвольным абортом с частотой и выраженностью внутриматочных синехий
Анализ логистических уравнений отдельно по признакам - «Развитие внутриматочных синехий» и «Распространенность внутриматочных синехий», выявил схожесть их по структуре предикторов, но различные по последовательности вхождения предикторов в уравнение и проценту верного предсказания. В реализации спайкообразования у пациенток с СА ведущими предиктором была «Хламидийная инфекция», которая обеспечивала 64,8 % правильного предсказания на первом шаге в итоговом уравнении. Для реализации выраженных спаек, с закрытием устьев маточных труб ведущим предиктором стала «Неразвивающаяся беременность в анамнезе», обеспечивающая 56,8% верного предсказания. Таким образом, прогнозирование развития внутриматочных синехий и проведение профилактических мероприятий их развития лишь на основании общеизвестных сведений о том, что именно хирургическое вмешательство в полость матки является ведущим фактором развития внутриматочных синехий, могут не обеспечить снижение частоты связанного с ним вторичного бесплодия. Именно системный подход в диагностике позволит оптимизировать терапию и улучшить результаты лечения.
Как показали исследования, одним из важных критериев развития внутриматочных синехий являются вид и степень бактериальной обсемененности, однако время, затраченное на получение результатов бактериологических анализов, делает этот критерий неинформативным в ближайшие пять суток после вмешательства. В связи с этим сочли необходимым выявление новых информативных критериев для прогнозирования обсуждаемой патологии у пациенток с самопроизвольным абортом. Одними из ранних признаков инфекционно-воспалительной реакции являются интегральные показатели интоксикации. Проведенный нами клинико-биохимический анализ особенностей динамики показателей эндотоксемии - ЛИИ, молекул средней массы, ЦИК сыворотки крови у женщин с СА не выявил достоверных различий по сравнению с результатами исследования у женщин с нормально развивающейся беременностью, хотя средние значения исследуемых показателей и превышали контрольные значения. Несмотря на то что определение эндотоксина в сыворотке крови рядом автором рассматривается как ранний и чувствительный метод прогнозирования неблагоприятных исходов беременности ранних сроков [52,91], в проведенном нами исследовании уровня эндотоксина в сыворотке крови методом активированных частиц не дал ни одной положительной реакции, ни в одной из групп. Уровень эндотоксина в сыворотке крови в обеих группах не превышал 4,5±1 пкг/мл.
Из этого мы сделали вывод о том, что при самопроизвольном аборте отмечается усиление иммунопатологических реакций, однако биохимические маркеры эндотоксемии сыворотки крови не являются чувствительным методом их подтверждения.
Известно, что эндотоксин (липополисахарид - LPS) является неотъемлемым компонентом оболочки грамотрицательных бактерий. Это -фактор, который в значительной мере определяет летальность при сепсисе [86,201]. При высвобождении в кровоток высоких концентраций LPS, возникает нерегулируемая и чрезмерная реакция организма хозяина, что поддерживает септический каскад. При недостаточном контроле эти эффекты приводят к развитию полиорганной недостаточности и фатального септического шока [177]. По данным P.M. Зайцева (2011), у 83,8% больных с грамотрицательным сепсисом до начала интенсивной терапии уровень LPS в крови находился в пределах 32-64 пкг/мл (соответствует 2-ЗСА), а в 9,2% случаев был ниже и лишь в 7% превышал эти значения. В отсутствие высокого титра грамотрицательной бактериемии эндотоксин в сыворотке крови не определяется [35].
Вместе с тем, известно, что эндотоксин действует как мощный медиатор, предупреждающий и, в большой мере, активизирующий систему иммунитета на ранних этапах внедрения бактерий во внутреннюю среду организма [128]. Он является не только сигнальной молекулой, предупреждающей организм хозяина о внедрении возбудителя, но и триггернои молекулой про- и противовоспалительного каскада, которая контролирует эффективную противомикробную защиту и удаление возбудителя из организма.
При выполнении оценки содержания LPS в материале метроаспирата пациенток с самопроизвольным абортом было обнаружено его повышение до уровня 2СА в трех и до уровня ЗСА в двух случаях. В группе контроля концентрация эндотоксина в метроаспиратах не превышала 1СА уровень. Следует отметить, что высокий уровень эндотоксина в метроаспиратах был сопряжен с титром Е. СоН - степень обсемененности 105 КОЕ/мл.
Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что при СА наблюдается развитие эндотоксиновой агрессии сначала на местном, а затем уже на системном уровне. На начальных этапах патологического процесса определение маркеров эндотоксемии в сыворотке крови является неинформативным. Более ранним, адекватно отражающим тяжесть патологического процесса на местном уровне (в матке), является тест определения уровня эндотоксина в материале метроаспирата, что позволяет рекомендовать его как дополнительный диагностический критерий в прогнозе развития внутриматочных синехий у пациенток с самопроизвольным абортом. Хотя молекула LPS является биомаркером сепсиса и основным медиатором септического каскада, одновременно она может быть полезным средством диагностики и мониторинга активности воспалительной реакции на местном уровне.
