Введение к работе
Актуальность проблемы снижения материнской смертности от абортов определяется несколькими моментами. Среди них следует выделить тот факт, что число абортов в России снизилось с 5 млн. до 2,5 млн., параллельно чему уменьшилось и количество женщин, погибающих в результате абортов. Однако число абортов все еще очень велико, и снижение их количества идет крайне медленно. Так, в 1995 году по официальной статистике в России произведено 2 млн. 500 тыс. абортов, относительный показатель - 76-90 абортов на 1000 женщин фертильного возраста (Серов В.Н., 1996). Среди причин материнской смертности в 1995 г. аборт составил 31 /о (Фролова О.Г. и соавт. 1996).
Кроме того, влияние абортов на репродуктивное здоровье женщин крайне неблагоприятное. В течение 1 года после аборта 5-7 /о женщин заболевают воспалительными процессами, в течение 4-5 лет до 40% перенесших повторные аборты имеют нарушения менструальной функции и процессов репродукции (Сотникова Е.И., 1994).
В отношении причин материнской смертности от абортов так же нет единого мнения. Ряд специалистов (Rosenfield М., 1989; Соболев В.М., 1991) считают основным недостаточную квалификацию акушер-гинекологов, другие (Серов В.Н, 1991, 1994; Макацария А.Д., 1997) обращают особое внимание на объективные причины - тяжелое течение патологического процесса, организационные трудности.
Необходимо отметить, что соотношение ятрогении, как причины материнской смертности, и объективных обстоятельств изучено недостаточно.
Научные основы профилактики материнской смертности от абортов разработаны неполно (Серов В.Н., Бурдули Г.М., 1994). Не уточнены рекомендации по интенсивной терапии при осложненном аборте.
В связи с этим на современном этапе приобретает особое значение углубленное изучение причин материнской смертности от абортов и разработка способов её профилактики.
ЦЕЛЬЮ настоящего исследования является выяснение причин материнской смертности в сроке беременности до 28 недель и при абортах и разработка рациональной лечебной тактики при осложненных абортах.
-
Изучить структуру материнской смертности в сроки беременности до 28 недель и при абортах.
-
Выявить ошибки лечебной тактики при прерывании беременности до 28 недель.
-
Выявить причины массивных кровотечений при абортах и рекомендовать рациональную лечебную тактику.
-
Проанализировать причины неблагоприятных исходов у женщин с внебольничным вмешательством, осложнившимся сепсисом и септическим шоком, взависимости от объема оперативного вмешательства и методов интенсивной терапии.
-
Путем сравнения лечебной тактики в группах умерших от абортов и оставшихся живыми при сепсисе и септическом шоке рекомендовать современную лечебную тактику.
Разработано научное обоснование дифференцированного подхода к оказанию медицинской помощи, представлена медико-социальная характеристика женщин, погибших от абортов. Впервые при различных клинических ситуациях, послуживших причиной смерти женщин от абортов, проведен анализ ятрогенных причин неблагоприятного исхода.
Путем сравнительного анализа врачебной тактики у умерших от абортов женщин и оставшихся живыми на фоне интенсивной терапии показано, что массивные кровотечения в сроке до 28 недель имеют коагулопатический характер. Предложена оптимальная лечебная тактика.
Кровотечения на фоне сепсиса и септического шока обусловлены "послешоковыми" изменениями гемостаза и не связяны с нарушением сократительной деятельности матки.
Общепринятая специфическая терапия при сепсисе и септическом шоке у женщин с внебольничным вмешательством не эффективна, ее необходимо дополнить эфферентными методами лечения.
При прерывании беременности во II триместре не следует использовать гипертонический раствор глюкозы, так как значительно увеличивается длительность прерывания беременности. Интраамниальное введение гипертонического раствора поваренной соли целесообразно сочетать с интраамниальным введением простагландина.
Сравнительный анализ течения заболевания у женщин умерших от абортов и оставшихся живыми при сходных клинических проявлениях позволил выявить типичные ятрогенные причины неблагоприятного исхода, что является необходимым компонентом построения лечения.
Доказанный в диссертации гемостазиологический характер массивных акушерских кровотечений в сроке до 28 недель беременности и "послешоковое" происхождение кровотечения при внебольничном вмешательстве создает условия для эффективной интенсивной терапии.
У больных сепсисом и септическим шоком успешная терапия возможна лишь с использованием современных эфферентных методов лечения.
Для аборта во II триместре целесообразно использовать одновременное интраамниальное введение хлористого натрия и простагландина F2a (динопростин, простои).
Результаты исследования и основные практические рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе роддома ГКБ № 36 и гинекологической больницы № 5 г. Москвы.
Результаты исследования доложены на 2 Всероссийской конференции по планированию семьи в 1995 году и на заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ММСИ им. Н.А.Семашко.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА / ЗАЩИТУ.
-
Наибольшее количество ятрогенных осложнений отмечено при прерываниии беременности до 28 недель, что свидетельствует о недостаточной подготовленности врачей.
-
Массивные кровотечения в сроке беременности до 28 недель обусловлены нарушениями гемостаза. Кровотечения при внебольничных вмешательствах имеют "послешоковое" происхож-дение, и развиваются преимущественно на фоне септического шока. При кровотечениях следует шире использовать свеже-замороженную плазму, ингибиторы протеолиза.
-
Общепринятая врачебная тактика при сепсисе и септическом шоке у женщин с внебольничным абортом недостаточно эффективна, ее необходимо дополнить эфферентными методами лечения. До удаления очага инфекции (экстирпация матки), для уменьшения эндотоксикоза целесообразно использовать дискретный плазмоферез, а после операции - продолжить комплексную терапию с включением плазмофереза.
-
Осложнения при аборте по медицинским и социальным показаниям во II триместре беременности обусловлены длительностью прерывания беременности, в связи с этим не целесообразно применять гипертонический раствор глюкозы, а следует использовать для интраамниального введения гипертонический раствор хлористого натрия в сочетании с интраамниальным введением 5 мг простагландина F2a.
По теме диссертации опубликованы две работы, одна статья принята в печать.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
