Введение к работе
Актуальность проблеми. В настоянеє время профилактика и леве в акушерстве гнойной инфекции является одной из важнейших блем. Гнойно-септические заболевания представляют собой чрез-айно важную проблему как в научном, так и в профилактическом ошени'л. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в борь-с инфекцией в акушерстве, она по прежнему имеет существенный льный вес.в структуре материнской заболеваемости и смертнос-(Я.П.Сольский и соавг., 1986, В.И.Кулаков и соавт., 1984, I.Макарова, 1986, Conover W.B. и соавт., 1984).
Вызывает тревогу большое количество послеоперационных гной-: осложнений, частота которых достигает 10-12 и превосходит it показатель, наблюдавшийся в прошлом, до применения анти-ігиков. Этому способствует увеличение числа операций кесарева іения, применение с профилактической и лечебной целью антибио-:ов широкого спектра действия, послеоперационная анемия, де-(ит иммунного статуса и др. Все эти факторы увеличивают риск івития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом пе-
ІДЄ.
Большое значение имеет изменение этиологической структуры сериальной ігафекции - возросла роль условно-патогеннкх мик-ірганизмоа. Увеличение удельного веса условно-патогенной мик-шоры в этиологии септических заболеваний у родильниц и на-:тание количества устойчивых к лекарственным препаратам штам-і оказало существенное влияние на клиническое течение болезни, іичество летальных исходов, обусловленных послеоперационными южнениями, составило 20?? от всех летальных исходов Оспоізп.лі
причиной смерти больных был послеоперационный перитонит. Как показывает практика, лечение этих заболеваний и осложнений во многих случаях оказывается сложным и трудным. Многие признанные и общепринятые методы лечения часто оказываются малоэффективными и возникает настоятельная необходимость в их усовершенствовании, разработке новттс методов и средств с использованием новейших научно-технических достижений (И.А.Петухов, 1980, Г.А.Паллади и соавт., 1981, А.С.Слепых, 1984, И.С.Сидорова и соавг., 1989, Е.А.Чернуха, Л.М.Комиссарова, 1982).
Цель и задачи исследования. Цель исследования - предупреждение развития тяжелых форм бактериальной инфекции у женщин в послеродовом периоде путем применения медицинского клея во время производства операции кесарева сечения.
йадачи исследования: изучить -
-
особенности клинического течения септических инфекций в современных условиях;
-
механизмы развития перитонита после кесарева сечения;
-
нарушения функций органов при перитоните после операции кесарева сечения;
-
разработать методику применения медицинского клея в эксперименте при оперативных вмешательствах на матке;
-
разработать методику применения медицинского клен в клинике при оперативных вмешательствах на матке;
Є. предложить на основании проведенных клиника-экспериментальных исследований практические рекомендации и методит по приг.Ч'нен'/л циягшкрилэтов во время кесарева сечения.
Научная новизна. В оснояу профилактики посгесперационкпх септет:.-kv:x сслотшений положены мери, направленные на продане-
рационную санацию, профилактику затяжных родов, предупреждение юслеоперационной субинволюции, стимуляцию регенерации травмированных тканей, повышение защитных сил организма, рациональ-шй выбор времени и методики операции кесарева сечечия.
Применяемые в настоящее время методы операции кесарева се-іеиия не гарантируют роженицу от развития перитонита после операции. Эту задачу можно решить только путем применения медицинского клея.
Совершенствование способов соединения тканей и герметизации раневых поверхностей - актуальная проблема хирургии. В настоящее время при оперативных вмешательствах используется лигатурный іпособ соединения тканей. Недостатком его является возможность развития локальной ишемии, сквозные проколы, недостаточная прочность и герметизм соединения. В ряде случаеь возникают технические трудности при наложении гемостатических швов на дифузно кровоточащие поверхности при значительной глубине раны и боль-пой площади тканевых дефектов.
Единственным методом лечения перитонита после кесарева сече-:іия является срочная операция - релапаротомия, при которой удаляется источник перитонита - матка. Молодая женщина лишается эчень важного в функциональном отношении органа и, следовательно, детородной функции, а это немаловажный социальный вопрос.
Вышеуказанные осложнения после кесарева сечения являются
следствием несостоятельности шва на матке, что говорит о том,
что самым важным этапом в операции кесарева ссчен/.я является
наложение швов на разрез матки. Полноценный шов на матке определяет многое. С внедрением усовершенствованием шва на матке
удалось гпизить материнскую легальность на сегодняшний день оі
2,4 до 0,452.
Принципиально новым способом соединения тканей и останови кровотечения является применение медицинского клея. Клеевые кошіозиции на основе цианакрилотов уже довольно широко примем ются в оперативной пульмонологии, нейрохирургии, хирургии же.* дочно-кишечного тракта (С.Е.Белоглааова, 1985, 1988, А.Я.Акт ва, 1985, М.В.Волков и соавт., 1972, Б.А.Висаитов, 1984, В.И. Краснопольский и соавт., 1989, Н.С.Сидорова и соавт., 1989, И.О.Макаров и соавт., 1989).
Успешные результаты экспериментальных исследований позволили перейти к применению цианакрилатного клея МК-9,наносимы с помощью безкгольного инъекгора, в клинике. С целью укреплен и герметизации швов на матке л культе шейки магки клей приме* у больных при операциях консервативной миомэктомии, надвлагаг ной ампутации матки, иссечении внутриматочной перегородки. Ю внедренный в миометрии безыгольным инъектором, и-клеевая ПЛЄІ образующаяся на сшиваемых поверхностях, не только герметично закрывали линию швов, но и помогали достигнуть полного гемосі
Медицинский клс" применили также при операциях на яичникг В 1986 г. С.Е.Белоглазова и соавт. применили с успехом медищ ский клей при реконструктивных операциях на матке. Отдалении* результаты показывают, что происходит полноценная реадапгацш оперированной мятки с восстановлением размеров и формы орган? и сохранением специфических функций.
Медицинский клей применяется в хирургии бронхов, желудка
киаочнила (наложение межкшечннх анастомозов, ушивание 12-пе-]
ной кишки, герметизация культи ч^евообразного отростка), печ<
а ш.чіпе .еисчных протоков.
Н.Л.Висаитов применил клей "сульфакрилат" лля геркетизац
кишечних швов. По мнению автора, клей позволяет уменьшить количество швов, травму стенки кишки и длительность операции. Герметизация клеем обеспечивает биологическую герметичность соустья, не препятствует регенерации тканей, уменьшает осложнение и спайки. Эффективность применения клея подтверждается сравнительным изучением двух групп больных - с применением клея и без него. При применении клея послеоперационный период протекает гораздо легче по сравнению с контрольной группой. Ни у одного не наблюдались какие-либо осложнения.
Применением клея можно значительно снизить процент ранних осложнений и образование перитонеальных спаек. Клей позволяет уменьшать количество швов, травму кишки и длительность операции. Клей не вызывает выраженной воспалительной реакции, рассасывается в течение 3-5 месяцев; анастомоз через 7 дней выдерживал давление 180-200 мы ртутного столба (Т.Ф.Чхиквадзе и соавт., 1983).
Применение медицинского клея в акушерской практике является актуальным, эффективным и обоснованшил методом профилактики перитонита и неполноценности рубца на матке. С помощью медицинского клея акушери могут с успехом бороться с ожидаемыми инфекционными осложнениями, уменьшить материнскую смертность.
Практическая ценность работы. В настоящий момент установлено, чго основними возбудителями септической инфекции родильниц после кесарева сечения являются условно патогенные грамотрнца-телыше бактерии (энтеробаятерии), энтерококк и неспорообразую-щке анаэообы (бактероиды, пептококки, пептострептококки),встречающиеся чаще всего в виде различных ассоциаций.
При пуэрперальном эндометрите условно патогенная микробная ^лорэ. становится агрессивной и легко проходит шкрокакачы мохду
швами на ран? матки. Попадая в брюшную полость они вызывают перитонит и септический процесс. Купировать септический процесс не всегда удается с помощью антибиотиков и тогда приходится произвести релапаратомию. Материнская смертность колеблется от 0,4 до 2,4%.
Ввиду того, что операция кесарева сечения в настоящий момент является высоким риском для женщины, акушеры с надеждой смотрят на те профилактические меры, которые препятствуют распространению септической инфекции.
Чредлагаемая методика кесарева сечения с применением медицинского клея позволяет практическим врачам бороться с септическими осложнениями во время операции. Методика не сложная, ее кгажно легко освоить и применить как в городских, так и в районных условиях.
Основные положения диссертации, вынесенные на защиту:
-
Особенностью клинического течения септической инфекции после операции кесарева сечения является то, что женщина является родильницей и хирургической больной, ввиду чего септический процесс протекает атипично и трудно диагностируется.
-
При септических состояниях после операции кесарева сечения нарушается функция всех органов, что имеет свои особенности и диагностика этих признаков удается только комплексным изучени ем клинико-лабораторкых показателей в динамике.
-
Предлагается рассмотреть механизм развития перитонита после кесарева сечения. Эндометрит после кесарева сечения развивается на фоне анемии, иммунодефиците и ослаблении организма другими сопутствующими заболеваниями. Агрессивная микрофлора преходит канали между швами на матке и вызывает перитонит.
-
Леченте перитонита после кесареш сечвния тслько^чпера-
ивное с последующей комплексной терапией с применением анти-иотиков широкого спектра действия. Из-за того, что обменные роцессы нарушены, предлагается вводить антибактериальные пре-араты преимущественно внутривенно.
5. Лечение перитонита после кесарева сечения не всегда да-
г желаемые результаты, на сегодняшний день высоким остается
атеринская смертность (0,4-2,4$). Профилактика септических ос-
ожнений после кесарева сечения должна занять ведущее место.
Разработанная методика кесарева сечения при помощи медицин-кого клея в эксперименте позволила на основании морфогистохи-їчєского исследования установить, что процесс заживления ран ротекает при минимально выраженной клеточной воспалительной закции. Рубец отличается нежностью и представляет прямую тон-гю линию, не происходит выпотевшие экссудата в брюшную по-эсть. Гистохимические сдвиги, обнаруживаема в ткани, прилежа-;й ко шву, были выражены крайне слабо (в виде понижения содер-іния гликогена и уменьшения активности ядерных белков),
6. Со времен производства операции кесарева сечения врачам
трвые удалось дсстигнуть полную герметичность маточной стенки
) время операции. Разработанная методика кесарева сечения при
імощи медицинского клея надежно изолирует брюашую полость от
їлости матки; герметнзм раны на матке является гарантией иро-
шактики септических осложнений после операции.
Апробация работы. Обсуждение диссертации состоялось на заселяй ученого совета института перинатальной медицины, акушер-ва и гинекологии им.К.В.Чачава Министерства здравоохранения соцобеспечения Грузинской республики.
Публикации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на ъздной научно-практической сессии в р.Цхинвали и на выездной
научно-практической конференции г.Зугдиди (1979); они вошли в . сборник международных научных трудов, посвященных перинатальной патологии (Тбилиси, 1982), в сборник научных трудов, посвященных 10-легшв двустороннего сотрудничества с клиникой акушерства и гинекологии Будапештского института усовершенствования врачей (Тбилиси, 1988), в журнал "Советская медицина" № 6 (Тбилиси, 1988), в сборник научно-практической конференции молодых медиков "Актуальные вопросы перинатальной медицины" (Кутаиси, 1988), в сборник "Оптимизация тактики ведения родов и операция кесарева сечения в современном акушерстве" (Москва-Барнаул, 1988), вошли в материалы докладов (тезисы) ХУЛ Республиканской научной конференции Грузии (Тбилиси, 1988), в сборник международных научннхтрудов "Перинатальная охрана плода" (Тбилиси, 1989), в обо сник научных трудов П съезда акушеров-гинекологов Грузии (Тбилиси, 1990).
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 12 глав, заключения, выводов, указателя литературы, приложения. Работа изложена на 239. страницах машинописи, содержит 430 источников на русском и 158 на иностранном языках, содержит 14 таблиц, 9 рисунков.
