Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о роли бактериального вагиноза в развитии инфекционно-воспалительных осложнений гистероскопии и их профилактика (обзор литературы) 11
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Базы, объекты и материалы исследования 45
2.2. Программа и методы исследования 49
2.2.1. Методы клинического, инструментального и социологического (анкетирование) обследования 53
2.2.2. Лабораторные методы исследования 57
ГЛАВА 3. Анализ данных обследования пациенток с внутриматочными заболеваниями 63
ГЛАВА 4. Оценка результатов исследования и лечения бактериального вагиноза у больных с внутриматочными заболеваниями до гистероскопии 68
4.1. Анализ результатов клинико-лабораторных исследований эубиоза влагалища до лечения бактериального вагиноза 68
4.2. Анализ результатов клинико-лабораторных исследований эубиоза влагалища после лечения бактериального вагиноза 76
ГЛАВА 5. Оценка результатов исследования и лечения бактериального вагиноза у больных с внутриматочными заболеваниями после гистероскопии 82
5.1. Гистероскопия и течение послеоперационного периода 82
5.2. Анализ результатов клинико-лабораторных исследований эубиоза влагалища после гистероскопии 83
Заключение 88
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список литературы 99
- Базы, объекты и материалы исследования
- Методы клинического, инструментального и социологического (анкетирование) обследования
- Анализ результатов клинико-лабораторных исследований эубиоза влагалища до лечения бактериального вагиноза
- Анализ результатов клинико-лабораторных исследований эубиоза влагалища после гистероскопии
Введение к работе
Актуальность исследования. Наряду с высокой эффективностью современных технологий диагностики заболеваний в гинекологии, представляет большую актуальность проблема осложнений после использования этих технологий.
Как следует из анализа литературных данных, препятствием на пути к расширению применения и повышения эффективности ГС являются осложнения после её применения. Особую значимость при этом имеют инфекционно-воспалительные осложнения у женщин с дисбиозом влагалища. Воспалительные осложнения, по данным разных авторов, встречаются в 0,6-2,5% проведения ТС, что требует совершенствования имеющихся методов их профилактики.
По данным литературы среди осложнений у женщин после малоинвазивных вмешательств (ГС) преобладают: перфорация матки; кровотечение; воздушная эмболия; воспаление внутренних половых органов; послеоперационные синехии и др. (Кулаков В.И. и соавт., 2009; Саркисов С.Э. и соавт., 2006).
Инфекционно-воспалительные осложнения представляют угрозу реализации репродуктивной функции и качеству жизни женщины как детородного, так и постменопаузального периода. У женщин с дисбиозом влагалища эти проблемы осложняются более серьезными последствиями: раннее прерывание беременности; преждевременные роды; хориоамнионит; послеродовой эндометрит; осложнения после гинекологических операций; ВЗОМТ у женщин (эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит). При нарушенной микрофлоре влагалища повышается риск урогенитальных инфекций (в том числе ВИЧ-инфекции) и рака шейки матки. В литературе практически отсутствуют исследования этой проблемы, и, что особенно важно, отсутствуют рекомендации, приемы и методы профилактики инфекционно- воспалительных осложнений после гистероскопии у женщин с дисбиозом влагалища (Querleu D. et al., 2006; Edris F. et al., Vilos G.A. et al., 2007; Роговская СИ., 2008). He вызывает сомнений необходимость проведения при гистероскопии профилактической интраоперационной или послеоперационной антибактериальной терапии у больных с указанием в анамнезе на ранее перенесенные ВЗОМТ (Marrazzo J.M. et al., 2006; Тихомиров А.Л., 2009; Аккер Л.В., 2010). В тоже время в современных условиях отмечается широкое распространение нарушений микробиоценоза влагалища при отсутствии выраженных клинических проявлений. Выявляемость вагинального дисбактериоза у женщин колеблется от 24% у практически здоровых женщин до 61% у пациенток с клиническими проявлениями неспецифического вагинита (Прилепская В.Н., 2004; Анкирская А.С., 2005; Байрамова Г.Р., 2008).
При дестабилизации микробиоценоза, обусловленной гормональными нарушениями, применением контрацептивов (ВМС, КОК, спермициды), в результате хирургических и диагностических вмешательств, а также при целом ряде инфекционных и соматических заболеваний лактобактерии и бифидобактерии теряют свои экологические преимущества. При этом создаются условия для избыточного размножения УПМ (Eschenbach D., Devillard Е., 2005; Сидорова И.С., Боровкова Е.И., Hernandez G.E. et al., 2007; Шляпников М.Е., 2008).
Исходя из вышеперечисленного, большой практический и теоретический интерес представляет поиск путей профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после диагностической ГС у больных с дисбиозом влагалища.
Целью настоящего исследования является разработка и научное обоснование рекомендаций по профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с дисбиозом влагалища.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи: определить динамику, уровень и структуру инфекционно-воспалительных осложнений гистероскопии; оценить состояние репродуктивного здоровья женщин в связи с потребностью проведения гистероскопии и нормализации биоценоза; выявить частоту бактериального вагиноза у больных с внутриматочными заболеваниями, требующими проведения плановой ГС; проанализировать последствия и характер инфекционно-воспалительных осложнений после плановых ГС у женщин с дисбиозом влагалища; провести сравнительную оценку результатов снижения инфекционно-воспалительных осложнений и нормализации биоценоза влагалища после использования разрешенных к применению лекарственных средств в ходе подготовки женщин к ГС; разработать рекомендации по профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с дисбиозом влагалища путем внедрения алгоритмов коррекции нарушений микробиоценоза влагалища.
Научная новизна результатов исследования.
Впервые в ходе ретроспективного исследования установлена динамика и структура осложнений ГС у женщин с дисбиозом влагалища (БВ) с показаниями к проведению диагностического и лечебного гистероскопического обследования.
Выявлены и уточнены новые патогенетические особенности и причины инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с дисбиозом влагалища при плановом проведении гистероскопии.
Дана сравнительная оценка результатов снижения инфекционно-воспалительных осложнений и нормализации биоценоза влагалища после использования разрешенных к применению лекарственных средств в ходе подготовки женщин к ГС и установлено преимущество разрешенного к применению пробиотика в нормализации биоценоза влагалища.
Получены результаты по снижению инфекционно-воспалительных осложнений после ГС у женщин с дисбиозом влагалища путем использования пробиотика.
Дана оценка состояния репродуктивного здоровья женщин в связи с потребностью проведения ГС и нормализации биоценоза, при этом выявлена частота БВ у больных с внутриматочными заболеваниями.
Впервые разработаны и научно обоснованы рекомендации по профилактике инфекционно-воспалительных заболеваний у женщин с дисбиозом влагалища.
Научно-практическая значимость полученных результатов.
Полученные результаты составляют научно-методическую основу для разработки мероприятий по улучшению состояния репродуктивного здоровья женщин, снижения вероятности развития инфекционно-воспалительных заболеваний после ГС, повышения качества лечебно-диагностической помощи в акушерско-гинекологической практике.
В результате проведенного исследования разработаны рекомендации по профилактике нарушений микробиоценоза влагалища и воспалительных осложнений ГС у женщин с БВ путём предоперационной пероральной и интравагинальной монотерапии споровым пробиотиком.
Для лечебно-профилактической гинекологической помощи женщинам разработаны алгоритмы лечения различных форм нарушения микробиоценоза влагалища, включая обследование репродуктивной функции, выявлении нарушений биоценоза влагалища, показания и противопоказания к оперативному вмешательству и коррекции выявленных нарушений биоценоза. Для научной и практической акушерско-гинекологической помощи имеет значение уточненная динамика и структура осложнений ГС у женщин с дисбактериозом.
Доказанное преимущество пробиотика в нормализации биоценоза влагалища у женщин открывает более широкие возможности для его применения в практической гинекологической помощи женщинам с дисбактериозом, которым требуется ГС, с целью предупреждения и снижения риска осложнений инфекционно-воспалительной природы.
Внедрение рекомендаций по профилактике инфекционно-воспалительных заболеваний у женщин с дисбиозом влагалища позволило уменьшить число осложнений после ГС, оптимизировать репродуктивный потенциал и повысить качество сексуальной жизни.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. В структуре осложнений после гистероскопического вмешательства ведущее место занимают инфекционно-воспалительные заболевания, течение которых осложняется дисбактериозом, значительно нарушает репродуктивную функцию и качество жизни больых женщин.
2. Доказанное преимущество сочетания перорального применения и интравагинального введения пробиотика в нормализации биоценоза влагалища у женщин, подтвержденное кумуляцией споровых бацилл во влагалище до 3-х суток послеоперационного периода, открывает более широкие возможности для его применения в практической гинекологической помощи женщинам с дисбактериозом, которым требуется проведение ГС, позволяет достичь высокой частоты клинического и микробиологического излечения, предупреждения и снижения риска осложнений инфекционно-воспалительной природы.
Учитывая возможность латентного (бессимптомного) течения БВ, в алгоритме предоперационного обследования, даже при выявлении 1-2 ст. чистоты вагинальных мазков и наличии указаний на хронические заболевания верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, необходимо проведение специального обследования для выявления БВ и его последующего предоперационного лечения.
Разработанные в ходе исследования рекомендации и алгоритмы позволяют повысить качество лечебно-диагностической гинекологической помощи женщинам, снизить уровень инфекционно-воспалительных осложнений после ГС, нормализовать биоценоз влагалища, снизить риск ГС для репродуктивного здоровья женщины и повысить качество жизни женщин и семей.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследования и разработанные рекомендации внедрены в практическую работу гинекологических отделений ГКБ им. СП. Боткина и инновационного отделения малоинвазивных технологий ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России и в ряде других учреждений акушерско-гинекологического профиля.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на международном конгрессе «Мать и дитя», 2010г.; Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья», (Москва, 2009г).
Результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях межклинической конференции гинекологических отделений ГКБ им. СП. Боткина, инновационного отделения малоинвазивных технологий ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития России (2009-2010гг.).
Апробация диссертации проведена на конференции врачей и профессорско-преподавательского состава отделения оперативной гинекологии ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития России 4 октября 2010г. (протокол № 15).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 статьи - в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа иллюстрирована тремя рисунками и 18 таблицами. Указатель литературы включает в себя 153 источника, из которых - ПО отечественных и 43 иностранных авторов.
Базы, объекты и материалы исследования
Важно отметить отсутствие у «Споробактерина» антагонистического эффекта в отношении микроорганизмов - представителей нормальной микрофлоры (73).
Безопасность культуры, входящей в состав споробактерина, была исследована на лабораторных животных. Сотрудниками ГИСК им. Л.А. Тарасевича проведены гистологические исследования по изучению острой и хронической токсичности споровых пробиотиков - «Биоспорина», «Споробактерина» и «Бактисубтила». Полученные результаты свидетельствуют о безвредности штамма, входящего в состав «Споробактерина», при в/в и в/бр введении животным дозы в качестве 10x109 КОЕ. Введение Bacillus cereus IP5832 («Бактисубтил») в дозе 1x109 КОЕ вызывает 100%-ный летальный эффект. Установлено, что при введении в/в и в/бр 0,5x109 КОЕ, обнаруживаются признаки шоковых реакций (неравномерное полнокровие внутренних органов, изменения в легких, резкое полнокровие в селезенке, ишемия коры почек), свидетельствующие о наличии у препарата токсического действия (24, 67, 74).
Таким образом, при изучении на животных острой токсичности было установлено, что «Споробактерин» не вызывает во внутренних органах и центральной нервной системе изменений, указывающих на наличие токсического действия, даже при введении доз, значительно превышающие человеческие. Важно отметить, что для «Споробактерина» не удалось установить дозу, приводящую к 100%-ной гибели мышей, даже при введении (парэнтерально) им супермаксимальных доз. Аналогичные результаты безопасности «Споробактерина» получены при изучении хронической токсичности.
В исследованиях на лабораторных животных было доказано, что штамм B.subtilis 534 нетоксигенен, нетоксичен, невирулентен.
Препарат применялся для профилактики и лечения послеоперационных инфекционных акушерско-гинекологических осложнений в плановой предоперационной подготовке и послеоперационном периоде у больных женщин с гормоноассоциированными доброкачественными опухолями репродуктивной системе женщины, требующими оперативного лечения и сопутствующим БВ. Применение «Споробактерина» и антибиотика в дооперационном периоде позволило улучшить микробиоценоз влагалища. Было зарегистрировано, что «Споробактерин» способствует восстановлению эубиоза влагалища в 75% случаев, а во второй группе - только в 25%. (76, 106, 107).
Исследования показали, что «Споробактерин» предупреждает развитие инфекционно-воспалительных и гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, является эффективным средством лечения хирургической инфекции, хорошо переносится больными, не вызывает аллергии и может быть применен при непереносимости АБ как средство антибактериальной терапии. Следует отметить, что споровые бациллы элиминируются из организма через 3 дня, а действие антибактериального препарата заканчивается практически сразу после его отмены(21,24,25,30,73).
Таким образом, приведенные данные позволяют предполагать высокую эффективность применения пробиотика «Споробактерина» с целью предоперационной подготовки женщин с БВ для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений ГС. Исследование проводилось на базе городской клинической больницы им. СП.Боткина, в состав которой входит консультативно-диагностическая поликлиника и 120 стационарных гинекологических коек, что позволило проследить преемственность дооперационного амбулаторного обследования, стационарного этапа лечения и течение послеоперационного периода у больных с внутриматочными заболеваниями. Объектом исследования являлись: истории болезней 3785 пациенток, наблюдавшихся в течение 2006 - 2008 гг. в стационаре ГКБ им. СП. Боткина. Всем пациенткам проводилась диагностическая ГС в сочетании с РДВ стенок полости матки и цервикального канала; пациентки (п=1920) с подозрением на наличие внутриматочных заболеваний, находящиеся в поликлинике и стационаре ГКБ им. СП. Боткина и нуждающиеся в проведении в плановом порядке диагностической и хирургической ГС в сочетании с РДВ стенок полости матки и цервикального канала после проведенного лечения ранее диагностированного БВ; пациентки с БВ (п=437), выявленным при обследовании 1920 больных. В условиях поликлинического отделения и гинекологического стационара ГКБ им. СП. Боткина проводилось анкетирование женщин для получения разноаспектной информации. Полученные данные вносились в «Анкету на женщину, наблюдающуюся в ГКБ им. СП. Боткина». Для анализа данных, полученных социологическим методом, проведено анкетирование 107 пациенток, наблюдающихся в гинекологическом стационаре ГКБ им. СП. Боткина и заполнено 107 «Анкет на женщину, наблюдающуюся в ГКБ им. СП. Боткина».
Методы клинического, инструментального и социологического (анкетирование) обследования
Проведение микробиологического анализа предусматривало изучение биоценоза влагалища с определением качественного и количественного состава микрофлоры у больных с БВ. Для оценки количественного и качественного состава микрофлоры влагалища (в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22.04.85г. "Об унификации микробиологических методов исследования, применяющихся в клинико-диагностических лабораториях") проводили культуральное исследование содержимого заднего и боковых сводов влагалища и цервикального канала на факультативно-анаэробные бактерии, грибы и лактобациллы в лабораторно-диагностическом отделении ГКБ им. СП. Боткина.
Материалом для микробиологического исследования служили отделяемое влагалища и цервикального канала. После обнажения шейки матки влагалищными зеркалами, визуального осмотра шейки матки и стенок влагалища стерильной ложкой Фолькмана из заднего свода влагалища отбирали пробу секрета в количестве 0,1 мл в транспортную тиогликоевую среду и трехкомпонентной газовой смесью (С02-5%, Н2-Ю%, N2-85%). Из исследуемого материала готовили 10-кратные серийные разведения (с 10" до 10"9) в растворе Хенкса (рН 6,8-7,0). Из различных разведений, позволяющих получить изолированные колонии, делали высев в количестве 0,1 мл на дифференциально-диагностическую среду. Для выделения факультативных анаэробных микроорганизмов использовали сахарный агар с добавлением 5% донорской крови. Дрожжеподобные грибы выращивали на агаре Сабуро, Энтеробактерии - на среде Эндо и 5 %-м кровяном агаре, стафилококки - на желточно-солевом агаре, бифидобактерии - на среде Блаурокка с азидом Na, лактобактерии - на МРС-2 и МРС-4. На кровяном агаре выделяли бактероиды (КАБ) в анаэробных условиях. Облигатные анаэробы культивировали на прередуцированном агаре Schaedler с необходимыми добавками (факторами роста) (гемин и менадион из расчета 10 мкг на 1 мл среды, 5 % нормальной и 5 % лизированной крови). В среду добавляли канамицин из расчета 75-80 мкг на 1 мл среды. Выделение гарднереллы проводили на селективной среде Columbia-CNA агар с 5 % донорской крови.
Посевы инкубировали в термостате при 37 С в течение: 72 ч на средах МРС-2, МРС-4, Блаурокка с NaN3; 4 сут - КАБ; и 24 ч - Эндо, желточно 60 солевом агаре, кровяном агаре. Посевы на среде Сабуро инкубировали в термостате при 24 С в течение 48-72 ч. При этом микроаэрофилы (гарднереллы, лактобактерии) культивировали в атмосфере 5 % СОг -INCUBATER (Швеция) 2-4 суток. Строгие анаэробы культивировали с использованием анаэростата OXOID (Англия). По окончанию инкубации производили подсчет колоний, выросших на чашках. Степень микробной обсемененности определяли в колониеобразующих единицах в пересчете на один мл вагинального отделяемого (КОЕ/мл). Видовую идентификацию выделенных микроорганизмов проводили по общепринятым методикам (21). Идентификацию факультативно-анаэробных микроорганизмов проводили с помощью систем API 20А и API-50CHL /Bio Merieuxl (Франция). Идентификацию лактобацилл проводили с помощью планшета биохимического, дифференцирующего лактобациллы (ПБДЛ), разработанного Нижегородским НИИЭМ и АНАЭРОтест 23 {PLIDA-Lachema diagnostica s.r.o., Чехия). Идентификации подвергали колонии, выросшие через 48 ч на среде МРС-4, каталазоотрицательные при микроскопировании грамположительные палочки. Принадлежность выделяемых штаммов к семейству Enterobacteriaceae и Pseudomonaceae определяли с помощью тестов RAPIDEC UB, RAPID 20Е, API 2ONE. Для выделения стрептококков использовали питательный агар с добавлением 5 % крови, набор реагентов для групповой идентификации стрептококков методом латекс-агглютинации {Stidex Streptokit ABCDFG) Bio Merieux /Франция/, набор реагентов для биохимической идентификации стрептококков {API 20 Strep) Bio Merieux /Франция/. Для видовой идентификации стафилококков использовали тесты Шермана (сбраживания маннита, сорбита, способность редукции 1 % метиленового синего в молоке, пептонизация молока, способность к гемолитической активности, рост на бульоне с 7 % хлористого натрия, сбраживать маннит и сорбит). Использовали также гиппурат-тест (PLIDA-Lachema diagnostica s.r.o., Чехия). Идентификацию дрожжеподобных грибов рода Candida проводили с помощью микробиологической системы Quantum фирмы Abbott и API 20 С A UXIBio Merieux (Франция). При идентификации гарднереллы учитывали морфологию колоний на Colombia-CNA-araipQ. Колонии выпуклые, шарообразные с гемолизом, при микроскопии - мелкие грамвариабельные палочки и коккобациллы; каталазо-и оксидазоотрицательные, продуцируют кислоту при гидролизе крахмала и мальтозы, а их рост ингибируется дисками, импрегнированными 50 мг метронидазола и 5 мг триметоприма. Методы подготовки и проведения оперативного вмешательства. 1) Метод эхографического исследования органов малого таза. В процессе обследования, подготовки больных к внутриматочным вмешательствам, в ходе операции, а также в динамике послеоперационного периода неоднократно проводилось эхографическое исследование органов малого таза на аппарате «ALOKA» (Япония) с использованием трансабдоминального датчика (3,5 МГц) при наполненном мочевом пузыре и трансвагинального датчика (6,5МГц). Выполняли продольное и поперечное сканирование органов малого таза. Манипуляцию проводили в положении лежа на спине. Для лучшего контакта со сканируемой поверхностью кожу брюшной стенки смазывали специальным гелем. При эхографии органов малого таза обращали внимание на толщину эндометрия и эндоцервикса и наличие или отсутствие в них образований (полип эндометрия, полип цервикального канала, гиперплазия эндометрия, субмукозные миоматозные узлы), что и явилось показанием к проведению оперативной гистероскопии. 2) Метод проведения внутриматочного вмешательства. ГС сочеталась с РДВ и проводилась всем пациенткам в плановом порядке под внутривенным обезболиванием («Диприван», «Кетамин»). Оперативное вмешательство осуществлялось с помощью жесткого терапевтического гистероскопа диаметром 8 мм (расширение цервикального канала до №8 расширителей Гегара) фирмы «ОЛИМПАС» (Япония). ГС проводилась в условиях постоянно-проточного жидкостного расширения полости матки 5% раствором глюкозы и сочеталась с последующим РДВ стенок полости матки/цервикального канала и контрольной ГС. Внутриматочное давление расширения полости матки было индивидуальным, но не превышало 150 мм рт. ст., при потоке жидкости 400 мл/мин. Патоморфологическое исследование включало гистологическое исследование соскобов эндометрия и цервикального канала, биоптатов эндометрия. Исследование аспиратов, соскобов и биоптатов проводилось в цитологической лаборатории и паталогоанатомическом отделении ГКБ им. СП. Боткина.
Анализ результатов клинико-лабораторных исследований эубиоза влагалища до лечения бактериального вагиноза
В детском возрасте те или иные инфекционные заболевания (ветряная оспа, краснуха, корь, скарлатина, эпидемический паротит, вирусный гепатит) перенесли в 1-ой группе перенесли 27,8% больных, во П-ой группе - 17.,0%. Кроме перенесенных детских инфекций в анамнезе у пациенток 1-ой и П-ой групп наиболее частыми были заболевания органов дыхания (бронхит, пневмония, бронхиальная астма) (в 1-ой группе - 18,5%, во П-ой - 22,6%), ЛОР-органов (тонзиллит, гайморит, ринит, отит, фарингит) (в 1-ой группе -13,0%, во П-ой подгруппе - 15,0%), органов пищеварения (гастрит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, колит, проктит, холецистит) (в 1-ой группе - 31,5%, во П-ой группе - 24,5%), сердечнососудистые заболевания (вегетососудистая дистония, гипертоническая болезнь, пролапс митрального клапана, инфаркт миокарда) (в 1-ой группе -24,1%, во II—ой группе - 26,4%). Несколько реже в анамнезе встречались заболевания почек и мочевыводящих путей, а так же заболевания эндокринной системы (гипотиреоз, ожирение, сахарный диабет). Среди перенесенных гинекологических заболеваний чаще встречались фоновые заболевания шейки матки у 70,1% обследованных больных.
БВ диагностировался нами на основании данных клинического обследования и специальных методов исследования. В настоящее время одним из наиболее популярных и достаточных методов диагностики стал комплекс диагностических критериев (112). Диагноз выставляется при наличии 3 из 4 признаков (патологический характер выделений; рН вагинального отделяемого более 4,5; положительный аминный тест; наличие ключевых клеток в мазках, окрашенных по Грамму). Изучение чувствительности и специфичности описанных тестов у обследованных пациенток обеих групп выявило определенный разброс в показателях.
В таблице 12 представлены результаты микроскопии вагинальных мазков у обследованных больных до лечения. Для всех мазков характерна массивная общая микробная обсемененность. В микробном пейзаже преобладали морфотипы облигатных анаэробов, морфологически сходных с бактероидами и гарднереллами; в 100% случаев определялось наличие «ключевых клеток» в большом количестве. Бифидобактерии отсутствовали у 59,3% (32) и 45,3% (24) обследованных женщин (в 1-ой и 2-ой группах соответственно), однако только у 7,5% (4) женщин из 2 группы они были в норме ( 104 КОЕ/мл секрета). Следует отметить, что бифидобактерии, как правило, обнаруживались вместе с лактобактериями. Наряду с нормальными представителями микробиоценоза влагалища в составе микрофлоры женщин были обнаружены и различные представители УПМ. В таблице 13 представлены данные о клинических проявлениях бактериального вагиноза у обследованных нами больных. Появление «рыбного» запаха и увеличение количества вагинального отделяемого встречались в обеих группах женщин с БВ одинаковой частотой, а также отсутствовали зуд и чувство жжения в области наружных половых органов, гиперемия и отек слизистой оболочки вульвы и влагалища. Обильные вагинальные выделения отмечались у большего количества больных, при этом выделения у 41 (38,3%) пациентки был прозрачными, а у 15 (14,0%) — серого цвета. В то же время, у некоторых женщин заболевание протекало в стертой, малосимптомной или бессимптомной форме. Данный метод дает возможность объективно оценить состояние вагинальной микроэкологии и определить не только морфологические особенности и соотношение отдельных компонентов вагинальной микрофлоры, но и получить информацию о состоянии слизистой влагалища и наличии лейкоцитарной реакции. Таким образом, при скрининговой диагностике невозможно полагаться только на визуальную оценку вагинального отделяемого и состояния слизистых оболочек урогенитального тракта и, следовательно, необходимо применение дополнительных лабораторно-диагностических методов, доступных для быстрого выполнения в амбулаторных условиях. В настоящее время для диагностики дисбиозов влагалища, по мнению ряда авторов, методом выбора является микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Грамму. Чувствительность и специфичность метода близки к 100 %. В мазках оценивали наличие или отсутствие эпителиальных клеток, лейкоцитов, «ключевых» клеток, морфотипы микроорганизмов в соответствии с грам-принадлежностью. Так, микроскопическое исследование мазков по Грамму вагинального отделяемого обследуемых женщин I группы показало наличие «ключевых клеток» в «большом количестве» у 87% (35) пациенток, значение рН 4,5 встречалось у 77,8% (42) пациенток, резко положительный аминотест встречался у 33,3% (18) женщин. При анализе полученных данных во II группе значение рН от 4,5 и выше отмечалось у большего (64,2%) количества пациенток; резко положительный аминотест выявлен у 34,0% (18) женщин, а количество «ключевых клеток» также отмечалось в большом количестве у 62,3% (33) пациенток. В таблице 14 показан видовой состав микроорганизмов из влагалищного отделяемого обследуемых больных до лечения.
Анализ результатов клинико-лабораторных исследований эубиоза влагалища после гистероскопии
По данным проведенного исследования ГС характеризуется как один из ведущих современных методов диагностики и лечения в гинекологической практике. С её помощью можно визуально выявлять наличие и характер патологии цервикального канала, перешейка и полости матки. ГС позволяет выполнять под контролем зрения внутриматочные хирургические манипуляции. Вмешательство легко переносится больными, сокращает время пребывания больных в стационаре и уменьшает стоимость лечения. В сочетании с ТВУЗИ, АБЭ и эндоцервикса ГС является «золотым стандартом» диагностики и лечения внутриматочных заболеваний (32, 57, 64, 82,86,97,98,116,130). Однако ГС является источником многих осложнений (перфорация матки, кровотечение, воздушная эмболия, воспаление внутренних половых органов, послеоперационные синехии и др.). В структуре осложнений ГС значимую роль занимают послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения, что требует совершенствования методов их профилактики. Это диктует необходимость проведения профилактической антибактериальной терапии при проведении планового и экстренного внутриматочного вмешательства. Большой практический и теоретический интерес представляет поиск путей профилактики изменений микробиоценоза влагалища и инфекционно-воспалительных осложнений после ГС у больных с БВ. Существующие схемы лечения БВ не дают ожидаемого эффекта. При этом отмечена эффективность применяемых пробиотиков в достижении коррекции микробиоценоза влагалища. В литературе данные об эффективности споровых пробиотиков для коррекции дисбиоза влагалища не достаточно изучены, но в нашем исследовании представлено подтверждение их эффективности. Показаны результаты совершенствования профилактики инфекционно-воспалительных осложнений ГС у больных с внутриматочными заболеваниями и БВ путём оптимизации предоперационной коррекции нарушений микробиоценоза влагалища споровым пробиотиком. Выявлен характер послеоперационных осложнений. Установлено, что: 1 острые инфекционно-воспалительные осложнения в виде эндоцервицита, эндометрита, сальпингоофорита, гематометры развились у 95 больных (3,7%), у которых не было показаний к проведению профилактической антибактериальной терапии; 2 хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов диагностированы у 1211 (31,9%) больных. Хронические экстрагенитальные заболевания дыхательной системы, ЛОР-органов и желудочно-кишечного тракта отмечены у 1589 (42%) больных; 3 ни в одном случае не отмечено обострений хронических воспалительных заболеваний половых органов и декомпенсации экстрагенитальных заболеваний (проводилась плановая интра- и послеоперационная профилактическая антибактериальная терапия); 4 у всех 95-х (3,7% ) больных с острыми инфекционно-воспалительными осложнениями ГС, развившимися в послеоперационном периоде, отмечалось сочетание с одним или несколькими хроническими экстрагенитальными заболеваниями (тонзиллит, ринит, фарингит, отит, гастродуоденит, колит, синдром раздраженной толстой кишки и др.). При этом у больных отсутствовали клинические и анамнестические данные о наличии острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов, что не требовало проведения профилактической антибактериальной терапии; 5 После проведения гистероскопических вмешательств развитие клинических проявлений острых воспалительных заболеваний отмечено на вторые сутки у 73 (76,8%) больных, а у 22 (23,2%) - на 3-й сутки послеоперационного периода.
Данные, полученные нами при проведении ретроспективного исследования, позволили предположить, что фактором, влияющим на развитие воспалительных осложнений ГС, может быть недиагностируемый, клинически латентный БВ, являющийся составной частью общего дисбактериоза, чаще всего протекающего с клиническими проявлениями хронических заболеваний дыхательной системы, ЛОР-органов и нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта.
В ходе проспективного исследования получены данные, которые свидетельствуют о высокой частоте выявления БВ. Клиническое и специальное обследования, сбор анамнеза, жалобы больных, а также применение экспресс-тестов, микроскопического и микробиологического исследования показали, что из 1920 обследованных женщин с внутриматочными заболеваниями БВ в сочетаниях с ВВК и НВ диагностирован у 437 (22,8%) пациенток.
Клиническая симптоматика заболевания у всех больных характеризовалась большим полиморфизмом и вариабельностью. Наиболее характерными явились: 1) обильные гомогенные выделения из половых путей с неприятным запахом; 2) зуд; 3) чувство жжения в области вульвы; 4) дизурия; 5) тазовые боли.
Для больных с БВ была характерна высокая частота фоновых заболеваний шейки матки (35,0%), нарушений менструального цикла, дисфункции яичников, эндометриоза и дисфункциональных маточных кровотечений (24,3%). Предрасполагающими факторами заболевания являлись также заболевания желудочно-кишечного тракта (22,0%), заболевания эндокринной системы (гипотиреоз, ожирение, сахарный диабет) (14,5%), а также раннее начало половой жизни (66,8%), незащищенные половые контакты в прошлом (включая половые контакты без презерватива с последующей обработкой раствором «Мирамистина») (52,8%), аборты и выкидыши у 6,1 % и 3,8 % соответственно.
Исследование позволило выявить у 62,6 % женщин различные экстрагенитальные заболевания, преимущественно дыхательной системы, ЛОР-органов и желудочно-кишечного тракта. Можно согласиться с мнением Е.Ф.Киры, Е.М.Горской, Б.А.Шендерова, О.В. Макарова о наличии единого дисбиотического процесса, проявляющегося в репродуктивной системе как БВ, либо в пищеварительной системе, мочевыделительной или во всех трех системах (27, 43, 59, 108).
