Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Роль системы цитокинов и факторов роста в патогенезе эндометриоидньгх кист яичников (обзор литературы) 11
1.1 Современные аспекты этиопатогенеза эндометриоидных кист яичников 11
1.2 Роль факторов роста и цитокинов в регуляции репродуктивной функции у больных ЭКЯ 18
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 32
2.1 Контингент обследованных больных 32
2.2 Клинические и функциональные методы исследования 32
2.3 Методы лечения больных 33
2.4 Методы исследования неспецифического и адаптивного иммунитета 34
2.5 Метод определения цитокинов 39
2.6 Методы статистической обработки результатов 42
ГЛАВА 3 Клиническая характеристика больных 44
ГЛАВА 4 Особенности иммунного гомеостаза у больных эндометриоидными кистами яичников 57
4.1 Исследование цитокинов и клеточных факторов перитонеальной жидкости больных эндометриоидными кистами яичников 58
4.2. Исследование цитокинов и клеток периферической крови больных эндометриоидными кистами яичников 66
ГЛАВА 5 Мониторинг больных эндометриоидными кистами яичников в послеоперационном периоде 83
Обсуждение полученных результатов 93
Выводы 105
Практические рекомендации 107
- Современные аспекты этиопатогенеза эндометриоидных кист яичников
- Методы исследования неспецифического и адаптивного иммунитета
- Исследование цитокинов и клеточных факторов перитонеальной жидкости больных эндометриоидными кистами яичников
- Исследование цитокинов и клеток периферической крови больных эндометриоидными кистами яичников
Введение к работе
Актуальность проблемы
Наружный генитальный эндометриоз наиболее часто поражает яичники. В течение последнего десятилетия гинекологи отмечают значительный рост этого патологического процесса у женщин репродуктивного возраста. В структуре генитального эндометриоза эндометриоидные кисты яичников составляют до 59% [Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006; Баскаков В.П. с соавт., 2002; Forbs K.L., 2002]. Однако, несмотря на большое число исследований, посвященных различным аспектам эндометриоза, до сих пор остаются невыясненными многие этиопатогенетические механизмы, лежащие в основе этого заболевания. Продолжают оставаться не раскрытыми особенности клинического течения эндометриоза в зависимости от локализации процесса. Дискутируется эффективность различных методов лечения, для снижения частоты рецидивов предлагаются различные варианты мониторирования.
В диагностике эндометриоза большая роль принадлежит своевременной и вдумчивой оценке клинического течения заболевания, степени выраженности болевого синдрома, продолжительности меструаций, их периодичности и цикличности. Анализируемая конкретная симптоматика при этом загадочном заболевании может адресно указывать на поражение того или иного органа.
В последние годы пересматриваются биомолекулярные маркеры, на основании которых на ранних стадиях заболевания можно начинать патогенетическую терапию. Совершенствуются дополнительные специальные инструментальные и лабораторные методы анализа [Баскаков В.П.И соавт. 2002; Гаспарян С.А. с соавт., 2003; Oosterlynck D.S. et al., 1996, 1999].
Известно, что высокой диагностической ценностью в алгоритме обследования больных эндометриозом обладают лапароскопия,
6 -ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, кольпоскопия, цервикоскопия и др.
' В то же время все большее значение в уточняющей и дифференциальной диагностике эндометриоза приобретают современные неинвазивные компьютерные методы цитометрии, позволяющие проводить многопараметровый и объективный анализ морфофункционального состояния клеток крови, оценку экспрессии активационных маркеров, гормональных и гуморальных факторов периферической крови [Адамян Л.В. с соавт., 2004; Посисеева Л.В. с соавт., 2002; Forbs K.L., 2002; Fanchin R. et al., 1999}.
Во главу научных проблем современной медицины положено изучение механизмов регуляции гомеостаза как многопараметрической, саморегулирующейся и строго иерархической структуры. При этом адаптационные возможности организма человека определяются характером интеграции нервной, эндокринной и иммунной систем, обеспечивающих оптимальное гомеостатическое равновесие. Исследование этого взаимодействия особенно важно при таком многокомпонентном патологическом процессе как эндометриоз.
В связи с этим, всестороннее изучение структуры и основных функциональных показателей клеток крови, играющих существенную роль в гуморально-клеточной кооперации элементов системы гомеостаза, имеет не только практическое, но и теоретическое значение, поскольку позволяет детализировать некоторые аспекты патогенеза эндометриоза вообще и эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ), в частности.
Особый интерес представляет изучение клеточного и гуморального состава перитонеальной жидкости. Важно, что некоторые авторы рассматривают функциональное состояние перитонеальной жидкости в качестве основной причины бесплодия при эндометриозе [Бурлев В.А. с соавт., 2002,2005; Gogacs М. et al., 2001].
Кроме того, известно, что факторами, определяющими судьбу эктопического эндометрия, являются не только клетки, но и цитокины, интерфероны и факторы роста. При этом биологический потенциал цитокинов, являющихся пептидами-медиаторами, состоит в регуляции взаимодействия макрофагов с элементами тканей и формировании очагов воспаления [Соколов Д.И. с соавт., 2005; Iwabe Т. et al., 2000].
Современный подход к диагностике, выбору варианта лечения, оценке его эффективности и прогнозированию отдаленных результатов в послеоперационном периоде заключается в формировании оптимального комплекса методов динамического обследования больных с эндометриоидными кистами яичников не только на системном, органном и тканевом уровнях, но и с учетом клеточно-молекулярных особенностей функционирования организма.
В рамках данной проблемы особое внимание уделяется поиску наиболее точных и информативных методов анализа диагностических параметров, разработке универсальных критериев оценки эффективности лечебных мероприятий. Этим требованиям в полной мере отвечают новейшие лазерные оптические диагностические системы, которые не требуют расходных лабораторных материалов, являются существенно более доступными и позволяют получать результат практически в режиме реального времени, что дает возможность непосредственно в процессе лечения отслеживать динамику и вносить изменения в протокол лечебных и реабилитационных процедур.
Цель исследования
Оптимизировать диагностику и оценку эффективности лечения больных с эндометриоидными кистами яичников по результатам мониторинга показателей морфофункционального статуса и секреторной активности клеток периферической крови и перитонеальной жидкости.
Задачи исследования
Дать сравнительную оценку морфофункционального статуса различных клеточных элементов перитонеальной жидкости и периферической крови больных эндометриоидными кистами яичников, лейомиомой матки и соматически здоровых женщин;
Изучить особенности цитокинового профиля перитонеальной жидкости и периферической крови при эндометриоидных кистах яичников и лейомиоме матки.
Оценить динамику морфофункционального состояния клеток иммунной системы и уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, ИФН-у) у больных эндометриоидными кистами яичников в течение периоперационного периода.
Изучить особенности течения послеоперационного периода больных с эндометриоидными кистами яичников и сопоставить с результатами исследования их иммунореактивности.
Предложить эффективные критерии для экспресс-оценки состояния иммунореактивности больных ЭКЯ.
Научная новизна
Получены новые данные по оценке морфофункционального состояния моно- и полинуклеаров на основе их витальных показателей, а также уровня цитокинов в сыворотке крови и перитонеальной жидкости больных эндометриоидными кистами яичников; определено их значение в улучшении диагностики заболевания и мониторинге проведенного лечения.
Впервые дана оценка роли иммунологической реконституции основных лимфоидных субпопуляций (по данным витальной компьютерной морфометрии) и динамики цитокинового профиля в патогенезе ЭКЯ.
На основе полученных результатов предположены критерии диагностики и оценки эффективности хирургического лечения больных ЭКЯ.
Практическая значимость
Получены данные, позволяющие оценить изменения системного и локального иммунитета, способствующие объективному анализу клинико-лабораторных показателей в процессе диагностики и лечения эндометриоидных кист яичников.
Результаты проведенных исследований и их внедрение в практику позволяют улучшить качество обследования, лечения и мониторинга в послеоперационном периоде больных ЭКЯ.
Положения, выносимые на защиту
Состояние локального иммунитета при эндометриоидных кистах яичников соответствует компенсированному напряжению и характеризуется изменением состава перитонеальной жидкости в сторону преобладания активированных клеточных элементов и повышения концентрации провоспалительных цитокинов, определяющих патогенетические механизмы прогрессирования заболевания.
Нарушения иммунитета на системном уровне при ЭКЯ характеризуются изменением цитокинового статуса, снижением неспецифической резистентности, уменьшением цитотоксического и активационного потенциалов Т-лимфоцитов на фоне незначительной активации В-клеточного звена иммунитета.
Для оптимизации диагностики рецидивов эндометриоидных кист яичников могут быть использованы показатели клеточных и гуморальных факторов иммунитета, в частности, индекс клеточной активации, рассчитанный по морфометрическим параметрам иммунокомпетентных клеток, и уровень интерлейкина-б в периферической крови.
Личное участие автора в разработке проблемы
Автором совместно с врачами гинекологического отделения Ставропольской краевой клинической больницы было проведено хирургическое лечение и наблюдение в послеоперационном периоде больных с эндометриоидными кистами яичников и лейомиомой матки (74 пациентки), лично проведено обследование пациенток, освоены методики витальной компьютерной фазово-интерференционной микроскопии клеток крови, определения уровня провоспалительных цитокинов в периферической крови и перитонеальной жидкости, проведен анализ результатов клинико-лабораторных исследований в динамике; математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикация основных результатов исследований.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на 23 Российской конференции "Морфометрия в диагностике болезней" (Москва, октябрь 2005г), Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», (Москва, июнь 2005), Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», (Москва, июнь 2007), апробационной комиссии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, май 2008).
Внедрение результатов работы
Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность ГУЗ СККЦ ОСВМП (Ставропольский краевой клинический центр оказания специальных видов медицинской помощи), ГУЗ СККПЦ (Ставропольский краевой клинический перинатальный центр), МУЗ «ГКБ № 4» (Ставропольская городская клиническая больница № 4).
11 Публикации
По результатам выполненных исследований опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем и диссертации
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и
состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов,
практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 57
отечественных и 76 зарубежных источников литературы. Работа
иллюстрирована 22 рисунками и 14 таблицами.
Современные аспекты этиопатогенеза эндометриоидных кист яичников
В последние годы отмечается устойчивая тенденция к увеличению частоты ЭКЯ в структуре нарушений менструальной и генеративной функций. Среди всех кист яичников частота эндометриоидных составляет 26% [Горохов А.П., Лазарев И.П., 2001, Котрикадзе К.А., 2002]. Адамян Л.В. с соавторами (2006), выявили эндометриоз яичников у 40% больных, страдающих тазовыми болями и у 46 - 80% пациенток с бесплодием.
Остается спорным вопрос о частоте одно- или двусторонней локализации эндометриоза яичников. Рябчикова Н.А. (1999) считает, что односторонний эндометриоз яичников встречается чаще, чем двусторонний. Иного мнения придерживаются Горохов А.П., Лазарев И.П. (2001): по результатам их наблюдений у больных с ЭКЯ чаще преобладают двусторонние эндометриоидные кисты. Высказываются предположения, что двусторонние кисты могут возникать и развиваться независимо от разных клонов [Jimbo J. et al., 1997].
Эндометриозу яичников отводится важное место в генерализации патологического процесса, так как в подавляющем большинстве наблюдений именно яичники являются источником поражения органов малого таза и брюшины [Адамян Л.В., 2001]. Одним из важных аргументов, объясняющих значимость рассматриваемой проблемы, является угроза малигнизации эндометриоза яичников [Stern R.C. et al., 2001]. По мнению Куценко И.И. (1996), Koninckx P.R. с соавторами (2001), Kobayashi Н. с соавторами (2007) больных ЭКЯ следует относить в группу высокого риска развития предопухолевых заболеваний яичников, что связано с наличием в организме гормональных нарушений - гиперэстрогении и прогестероновой недостаточности.
Этиопатогенез заболевания до конца не изучен, несмотря на большое число предложенных теорий его развития, неясны механизмы возникновения и прогрессирования эндометриоза яичников, причины частого рецидива заболевания. Сложность проблемы связана не только с широкой распространенностью данного патологического процесса, но и с разнообразием его клинических и патофизиологических форм [Давыдов Ф.И., Пашков В.М., 2003; Чернышева А.Л. с соавт., 2005].
Определенную роль в развитии ЭКЯ, по-видимому, играет наследственная предрасположенность. В современной научной литературе появились данные о генетической предрасположенности к эндометриозу яичников и возросшей частоте заболевания среди родственниц по сравнению с общей популяцией [Адамян Л.В. с соавт., 2001; Koninckx P.R., 1999].
Рассматривается роль возрастных аспектов в генезе данного патологического процесса. Установлено, что эндометриоз яичников редко встречается у подростков, но его частота увеличивается с возрастом [Кочеткова Т.А., 2000; Конинкс Ф.Р., 2000]. Авторы считают, что эндометриозом яичников чаще страдают женщины детородного возраста, что связано, по-видимому, с высокой гормональной активностью яичников и гиперэстрогенным фоном в организме. У женщин старше 45 лет эндометриоз яичников встречается только в 8% случаев [Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006].
Важное значение в развитии эндометриоза яичников имеют факторы окружающей среды, перенесенные заболевания, особенно вирусные и воспалительные, фоновая ионизирующая радиация. В определенной мере рост частоты заболевания связан с ухудшением экологической обстановки, частыми стрессовыми ситуациями, их влиянием на нервную, эндокринную и иммунную системы [Ищенко А. И., Кудрина Е. А., 2002; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1996; Kamer-Bartosinska A. et al., 2003; Shaw R. W., 1993]. Кроме того, на возникновение и прогрессирование эндометриоза влияют не всегда обоснованное применение антибактериальных препаратов, курение, употребление алкоголя и наркотиков. Нельзя не учитывать и возрастающую с каждым годом нагрузку на центральную нервную систему, как в период становления менструальной функции, так и в последующие годы, которая оказывает неблагоприятное воздействие на эндокринную систему, иммунный гомеостаз и защитно-адаптационные реакции организма. Lanzone А. с соавторами (1996) признают, что одним из этиологических факторов формирования ЭКЯ может явиться хронический стресс с периода пубертата.
Конинкс Ф.Р. (2000) указывает на зависимость между развитием эндометриоза яичников и индустриализацией. В промышленных странах эндометриоз часто называют «болезнью деловых женщин».
Установлено влияние сопутствующей патологии на развитие эндометриоидных кист. Высокую частоту сопутствующих заболеваний выявляют у 40% пациенток с ЭКЯ, среди них - болезни желудочно-кишечного тракта, фиброзно-кистозная мастопатия, эутиреоидное увеличение щитовидной железы [Сила М., Супрун Л.Я., 1999; Кочеткова Т.А. с соавт., 2000]. По мнению Манухина И.Б. с соавторами (2008) общесоматическая и инфекционная заболеваемость у больных НГЭ свидетельствует о снижении общей сопротивляемости организма и о взаимном отягощении патологических процессов, связанных с нарушением процессов детоксикации организма, возможно врожденного генеза.
Одним из самых спорных остается вопрос взаимосвязи нарушения репродуктивной функции у женщин с НГЭ. Бесплодие при эндометриозе связывают с анатомическими изменениями органов малого таза, нарушением функции системы гипоталамус-гипофиз-яичники-органы мишени, определенным влиянием эндометриоза на состояние эндометрия, нарушением синтеза различных регуляторных белков, цитокинов, факторов роста, иммуноглобулинов, интерлейкинов, иммунологическим нарушениям, наличием антител к сперматозоидам, эндометрию, фосфолипидам, измененным составом перитонеальной и фолликулярной жидкостей [Шуляк И.Ю., 2008; Kanzaki Н. et al., 2001; Parazzini F. et al., 2007].
У 34% пациенток встречается сочетание эндометриоза яичников с миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия, у каждой второй пациентки с ЭКЯ выявляется аденомиоз [Адамян Л.В. с соавт., 2002]. Определенное значение имеет увеличение частоты акушерско-гинекологических вмешательств, в том числе операций кесарева сечения и абортов, применением внутриматочных контрацептивов. Одной из причин увеличения частоты генитального эндометриоза является выполнение диатермо-хирургических вмешательств на шейке матки, которые могут приводить к развитию экто- и эндоцервикального эндометриоза шейки матки [Баскаков В.П. с соавт., 2002; Иванян А.Н. с соавт., 2002; Evans S. et al., 2007].
В работах Адамян Л.В., Гаспарян С.А. (2004), Конинкс Ф.Р. (2000) рассматривается влияние беременности на развитие эндометриоза яичников. Авторы опровергают мнение о том, что беременность может иметь положительное воздействие на течение эндометриоза.
Методы исследования неспецифического и адаптивного иммунитета
Kalu E. с соавторами (2007) показали, что в перитонеальной жидкости больных ЭКЯ уровень ИЛ-8 достоверно превышает показатели женщин контрольной группы. Увеличение концентрации данного цитокина указывает на важную роль активированных макрофагов в патогенезе заболевания. Этот факт подтверждают результаты исследований целого ряда авторов [Bedaiwy М.А. et al., 2007; Carli С. et al., 2007].
Анализируя биохимическую цепь выявленных нарушений у больных НГЭ, необходимо подчеркнуть существенную роль изменений половых стероидов в крови и ПЖ пациенток, обусловливающих модификацию эндотелиальных факторов.
Ермолова Н.В. с соавторами (2008) установили, что в ПЖ (местный уровень, где формируются гетеротопии) высокий уровень 17р-эстрадиола, контролирующий активность NO-синтетазы (NOS), нивелируется особенно резким ростом ТФР-Р, ингибирующего активность NOS, а следовательно, и генерацию оксида азота. В связи с этим наблюдается, очевидно, нарушение апоптоз-супрессорного действия NO и эндотелина-1 (ЭТ-1), как синергистов, при паракриннной регуляции в ПЖ, и сохраняется, в какой-то мере, данная функция только у ЭТ-1.
Многие специалисты отмечают важную роль ТФР-Р в патогенезе НГЭ. С одной стороны, высокий уровень ТФР-Р усиливает экспрессию СЭФР, модулирующего пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки, обеспечивая формирование сосудистого компонента гетеротопии, обусловливающего их активный рост. С другой - ТФР-3 подавляет активность NOS, что приводит к недостаточной продукции NO, являющейся причиной снижения апоптотических реакций в процессе пролиферации эндометриоидных образований. Выявленная взаимосвязь нарушений половых гормонов и эндотелиальных факторов в развитии НГЭ с позиций современных научных знаний может способствовать разработке новых подходов к лечению данной патологии [Ермолова Н.В., Орлов В.И., 2008; Gupta S. et al., 2006; Montagna P. Et al., 2007].
К числу основных факторов, регулирующих жизнедеятельность любой клеточной популяции, относят процессы пролиферации и апоптоза. Ряд исследователей показал, что очаги эндометриоза отличаются от эутопического эндометрия высокой пролиферативной активностью клеток и низким уровнем апоптоза, обладают автономным ростом, что обусловливает их высокую выживаемость в эктопических местах [Коган Е.А., Заратьянц О.В., 2002].
Идентифицировать клетки, принимающие участие в процессах пролиферации, возможно с помощью определения в них протеина Ki-67, который экспрессируется в течение всех фаз клеточного цикла. Регуляция процессов апоптоза осуществляется путем направленного действия клеточных генов, относящихся к семейству bcl-2, которые могут быть разделены на ингибитора апоптоза (bcl-2, bcl-x и др.) и активаторы (bax, bak, bad) [Пальцев М.А. с соавт., 2003].
Сонова М.М. с соавторами (2008) исследовали 14 больных с эндометриоидными кистами яичников (8-е 1-2 стадиями, а 6 - с 3-4 стадиями распространения наружной формы генитального эндометриоза по классификации Американского Общества Фертильности (1985)). Изучали операционный материал после гистерэктомии по поводу внутреннего эндометриоза и миом матки, а также резекции или удаления яичников, выполненных в связи с ЭКЯ. Результаты исследования показали, что положительная экспрессия Ki-67 отмечалась в нормальном эндометрии в 17%, в эутопическом эндометрии - в 48%, в эктопических очагах процент экспрессии составил 68%, и наиболее высокая экспрессия пролиферации оказалась при ЭКЯ - 78%.
Экспрессия активаторов апоптоза превышала экспрессию ингибиторов и коррелировала с показателями активации. Экспрессия ингибитора апоптоза bcl-2 при ЭКЯ была низкой - 17%. В эктопических очагах эпителиальных (1,54%) и стромальных (1,77%) клеток экспрессия Кі-67 была всегда выше по отношению к эутопическому эндометрию (эпителий — 0,7%, строма — 0,96%). При ЭКЯ в эктопических очагах экспрессия оказалась выше (эпителий — 1,32%, строма — 1,43%), чем в эутопическом эндометрии (эпителий — 0,67%, строма-0,88%).
Проведенные исследования указывают на снижение экспрессии белков ингибиторов апоптоза и повышение очагов пролиферации в эктопических очагах по сравнению с эутопическими, что замедляет процессы естественного уничтожения патологических клеток и обусловливает повышенную жизнеспособность эндометриальных клеток за пределами эндометрия, что возможно, может служить одной из причин обеспечения физиологической активности клеток после их имплантации в эктопических очагах [СоноваМ.М. с соавт., 2008].
На уровне организма цитокины осуществляют связь между иммунной, нервной, эндокринной, кроветворной и другими системами и служат для их вовлечения в организацию и регуляцию защитных реакций. Дисбаланс ФР и цитокинов, образующих сложную систему локальных регуляторов роста и дифференцировки клеток, их гипо- и гиперпродукция могут провоцировать развитие патологических процессов в различных звеньях репродуктивной системы. Дальнейшее изучение межклеточных взаимодействий в норме и при патологии позволит представить новые перспективы для совершенствования диагностики и патогенетической терапии различных состояний, в основе которых лежит нарушение пролиферативных процессов.
Исследование цитокинов и клеточных факторов перитонеальной жидкости больных эндометриоидными кистами яичников
Известно, что морфологические изменения предшествуют функциональным и могут служить критерием уровня иммунного ответа или тяжести заболевания. Изменение морфофункциональных особенностей различных популяций иммунокомпетентных клеток и их оптимального баланса приводят к нарушению нормального иммунореагирования и прогрессированию патологического процесса. В связи с этим основное внимание было уделено характеристике клеточных элементов иммунной системы (макрофагов-моноцитов, Т-, В-лимфоцитов и нейтрофилов) периферической крови и перитонеальной жидкости больных ЭКЯ в периоперационном периоде.
На рисунке 4.1.1 приведены полученные нами витальные фазово-интерференционные портреты клеточных элементов ПЖ больных ЭКЯ. Следует отметить, что по сравнению с аналогичными клетками ПК, представленные изображения имеют ряд специфических особенностей (микрогеометрии поверхности, толщины слоев, показателя преломления и др.), которые не только характеризуют их морфологию, но и в значительной мере отражают состояние клеточного гомеостаза. Который, в свою очередь, определяет уровень взаимоотношений энергетики, трофики и функциональной активности клетки, т.е. ее структурно-метаболическую организацию.
Для проведения объективной количественной оценки особенностей морфофункционального состояния клеточных факторов ПЖ больных ЭКЯ анализировали изменение их морфометрических параметров по сравнению с составом клеток ПЖ при ЛММ (Табл.4.1.1). Установлено достоверное (р 0,05) увеличение средних значений диаметра, площади, высоты и объема фазовых изображений цитообъектов ПЖ больных ЭКЯ по сравнению с группой ЛММ на 11,9, 14,3, 9,4 и 27,8%, соответственно. Необходимо отметить, что при компьютерной фазовой морфометрии исследователь имеет дело не с реальными размерами цитообъектов, а с величинами, характеризующими геометрию их фазовых образов. При этом размерные признаки фазового портрета содержат информацию не только о пространственно-объемных характеристиках клетки, но и ее оптических свойствах, в частности о внутриклеточной анизотропии. Величина показателя преломления, измеряемая в каждой точке цитообъекта, непосредственно зависит от концентрации, химического состава, агрегатного состояния внутриклеточного вещества, наличия или отсутствия органелл и включений. Изменение любого из указанных условий находит отражение в характерных локальных трансформациях фазового изображения клетки. Мы проанализировали структуру распределения популяции клеток ПЖ в группах сравнения (Рис. 4.1.2 и 4.1.3). Для интерпретации такого типа распределения часто используют дополнительные критерии оценки: асимметричность (ее количественным показателем является индекс асимметричности — ИА) и эксцесс. Они позволяют более детально оценить степень гетерогенности клеток по их размерам. Асимметричность отражает тенденцию к появлению групп клеток со сниженными (левая асимметрия) или увеличенными (правая асимметрия) показателями. Эксцесс - степень выраженности «хвостов» распределения, т.е. малого количества клеток с размерами, значительно отличающимися от средних показателей характеризует неоднородность популяции. Как видно из представленных гистограмм у больных ЭКЯ имеют место выраженные изменения популяционного состава клеток ПЖ: резко увеличивается асимметричность гистограмм распределения клеток по величине их диаметра, периметра, высоты и площади - левая асимметрия с соответствующим повышением значений ИА.
Исследование цитокинов и клеток периферической крови больных эндометриоидными кистами яичников
Полученные результаты продемонстрировали, что компьютерная морфометрия позволяет в рамках одного метода оперативно оценивать индивидуальные изменения размерных показателей каждого отдельного лимфоцита, проанализировать структуру популяционного состава клеточного звена иммунитета, выявлять морфологические особенности и уровень функциональной полноценности циркулирующих лимфоцитов. Поэтому мы использовали данный подход для анализа динамики морфофункционального состояния клеток иммунной системы.
Динамическое наблюдение за больными ЭКЯ проводили в сроки 3 и 12 месяцев после операции. В послеоперационном периоде всем больным для снижения числа рецидивов после получения результата патоморфологического исследования назначали Люкрин-Депо 3,75 мг внутримышечно 1 раз в месяц троекратно.
На фоне инъекций у всех больных наступила аменорея, причем у 84,3% уже после первой инъекции. Менструации возобновились через 1,5-2 мес после последней инъекции у 78,6%, в течение года - у всех больных, частота дисменореи была на 32-35% ниже, чем до лечения. Болевой синдром купировался у 88,6% больных. Однако 95,7% больных в той или иной степени отмечали различные побочные эффекты: приливы жара, снижение либидо, сухость слизистой влагалища. Побочные эффекты носили обратимый характер и исчезали через 1-2 месяца после прекращения лечения. В течение года после прекращения гормональной терапии беременность наступила у 16 (22,9%) пациенток, из них родами завершились у 37,5%, самопроизвольными выкидышами у 12,5%, искусственными абортами у 6,3%. У 7 пациенток (30,4%) через 12 месяцев после прекращения лечения был отмечен рецидив эндометриоидной кисты. При этом 71,4% больных жалоб не предъявляли. Для диагностики рецидива эндометриоидных кист у всех больных, наряду с бимануальным исследованием, проводилось УЗИ органов малого таза.
Несмотря на современные достижения медицины, бимануальное исследовани не утратило своего значения. У всех больных с рецидивом заболевания пальпировались опухолевидные образования от 4 до 8 см, расположенные кзади от матки, эластической консистенции, ограниченно подвижные, резко болезненные. У 3 больных (42,8%) из рецидив ЭКЯ был двусторонним, у 4 (57,1%) - односторонним.
При проведении УЗИ у всех больных (в динамике многократно) выявлено, что при рецидиве ЭКЯ лоцировали образования, расположенные сзади и сбоку от матки, размерами от 4 до 8 см, с наличием средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвесью и двойным контуром. Чувствительность этого метода составила 91%, специфичность - 95%.
Морфофункциональное состояние иммунокомпетентных клеток оценивали по данным компьютерной морфометрии и показателям цитокинового статуса. На рисунке 5.1. представлены результаты мониторинга морфометрических параметров циркулирующих мононуклеаров 23 больных ЭКЯ в сроки 3 и 12 месяцев после лапароскопической резекции яичников. Через 3 месяца витальные показатели морфофункционального статуса МНК ПК всех больных (100%) имели тенденцию к нормализации, однако не достигали нормативных величин, по-видимому, в связи с иммуносупрессивным действием проводимой противорецидивной гормонотерапии.
Через 12 месяцев контрольное обследование выявило, что у 16 больных (69,6%) практически все морфометрические показатели находились в диапазоне контрольных значений. Параметры МНК 7 больных имели характерные изменения: наблюдалась тенденция к уменьшению средних в популяции диаметра, периметра и площади клеток, увеличению фазовой высоты и объема. Причем величины диаметра, высоты и объема изменялись в пределах 10-15% (р 0,05). У этих пациенток при ультразвуковом сканировании были выявлены признаки рецидивирования эндометриоидных образований яичников.
Для оптимизации мониторинга иммунореактивности больных ЭКЯ нами предложен расчетный индекс, характеризующий функциональное состояние ядерных структур иммунокомпетентных клеток периферической крови (Рис.5.2).
Поскольку при компьютерной фазово-интерференционной микроскопии основной физической величиной, определяющей прохождение луча через нативную живую клетку, является показатель преломления, фазовый портрет цитообъекта содержит информацию не только о его геометрических характеристиках, но и оптической плотности, которая непосредственно зависит от концентрации, химического состава и агрегатного состояния вещества клетки.
Исходную количественную информацию о клетке получают в виде нормированных на длину волны значений оптической разности хода. Математический анализ этой количественной информации позволяет получить двумерные фазовые изображения, ЗО-изображения, профили фазовой высоты в произвольных сечениях и т.д.
