Введение к работе
Актуальность проблемы
В последнее время в развитых странах отмечается увеличение средней продолжительности жизни женской популяции, примерно 1/3 жизни женщины проходит в состоянии гипоэстрогении. Снижение секреции эстрогенов в период климактерия сопровождается нарушением липидного и углеводного обменов, а также оказывает прямое и опосредованное влияние на состояние костного метаболизма, приводит к нарушению кальциевого обмена, что сопровождается уменьшением минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и развитием остеопороза (ОП).
ОП — системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, характеризуется уменьшением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к снижению прочности кости и, как следствие, к повышению риска возникновения переломов (ICSI, 2004).
Постменопаузальный остеопороз (ПМОП) составляет 85% от всех видов ОП. В соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ОП в России среди женщин старше 50 лет выявлен у 30,5 — 33,1 %.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), йоддефицитные заболевания (ЙДЗ) являются самой распространенной неинфекционной патологией в мире: 1570 млн человек (30% населения мира) подвержены риску развития ЙДЗ, в том числе 500 млн людей проживают в регионах с тяжелым дефицитом йода. Несложно предположить, что развитие ОП у пациенток с гипотиреозом на фоне йоддефицита в постменопаузе зависит как от уровня гипоэстрогенемии, так и от терапии тиреоидными гормонами.
Известно, что проводилось большое количество исследований, посвященных изучению клинической значимости маркеров костного ремоделирования и кальций–фосфорного обмена при заболеваниях скелета, обусловленных метаболическим характером (Долгов И.И., 1999; Сипина Л.В., 2002), тогда, как исследовании этих показателей при патологии ЩЖ ограничено отдельными наблюдениями (Шукшина Л.М., 2001; Вербовая М.В., 2002). Лишь в ряде работ продемонстрирована гипокальциемия и гипофосфатемия у пациентов с нелеченым первичным гипотиреозом (Мкртумян А.М.,2000; Ross D. 1994).
Требует уточнения взаимосвязь маркеров костной резорбции и костеобразования с выраженностью остеопении и ОП при гипотиреозе в постменопаузе на фоне терапии тиреоидными гормонами и дефицита йода.
Мало изучены взаимосвязи и взаимовлияние костно-метаболических нарушений и изменений со стороны гипоталамо-гипофизарной и иммунной систем. Не определены показания для больных в постменопаузе с заболеваниями тиреоидной системы к применению препаратов, содержащих аналоги половых гормонов.
В связи с этим, очевидна необходимость изучения проблем патогенеза, своевременной диагностики и назначения эффективных средств лечения ОП у женщин в постменопаузе в ЙДР. Решение указанных вопросов требует детальных исследований, которые в конечном счете позволят перенести приоритеты с лечения на профилактику остеопении и ОП в постменопаузе на фоне тиреоидной патологии и йоддефицита, проживающих в зоне эндемии — Республика Дагестан.
Целью настоящего исследования явилось создание патогенетически обоснованной дифференцированной системы ведения женщин с остеопеническими нарушениями (ОП и остеопенией) и гипотиреозом в постменопаузе на фоне йоддефицита.
В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи исследования:
-
Изучить влияние социальных и медико-биологических факторов на развитие остеопенического синдрома в постменопаузальном периоде у женщин с гипотиреозом в ЙДР.
-
Проанализировать особенности клинического течения остеопенических нарушений (ОП и остеопении) в постменопаузе на фоне гипотиреоза и йоддефицита.
-
Определить состояние костной ткани у женщин с первичным гипотиреозом на фоне йоддефицита в постменопаузе посредством определения МПКТ в различных отделах осевого и периферического скелета.
-
Оценить процессы резорбции и костеобразования у обследованного контингента женщин путем изучения биохимических маркеров костного ремоделирования и показателей минерального обмена на фоне гипотиреоза и йоддефицита в постменопаузе. Изучить динамику биохимических маркеров костного ремоделирования в зависимости от длительности постменопаузы и тиреоидной терапии.
-
Обосновать и разработать принципы обследования и лечения больных, страдающих остеопенией и ОП в постменопаузе на фоне гипотиреоза в ЙДР.
Научная новизна
Изучено влияние социальных и медико-биологических факторов на развитие ОП в ЙДР у женщин, проживающих в зоне эндемии — Республика Дагестан.
Проведен комплексный анализ влияния гипотиреоза и йоддефицита у женщин в постменопаузе на клинические проявления остеопении и ОП.
Определена частота остеопении и ОП в зависимости от наличия гипотиреоза и степени его компенсации. Установлены особенности развития ОП и выявлены наиболее уязвимые участки скелета у женщин в постменопаузе на фоне йоддефицита и гипотиреоза в зависимости от степени его компенсации.
Определены показатели МПКТ и биохимических маркеров костного ремоделирования, а также установлены между ними взаимосвязи в зависимости от продолжительности менопаузы, наличия гипотиреоза и степени его компенсации.
Разработан алгоритм обследования и лечения больных с ОП и гипотиреозом в постменопаузе на фоне йоддефицита, основанный на сочетании Анжелика (1 мг 17-эстрадиола и 2 мг дроспиренона) с тиреоидными, йодсодержащими препаратами и СаД3-никомедом.
Практическая значимость работы
Ретроспективный анализ по изучению распространенности патологии ЩЖ среди женщин, проживающих в ЙДР, с остеопенией и ОП в постменопаузе показал целесообразность скринингового обследования по выявлению гипотиреоза у данной группы женщин.
Доказана высокая частота ОП у женщин с гипотиреозом в постменопаузе как в позвоночнике, так и в проксимальном отделе бедра, что позволит внедрить в практическое здравоохранение метод ранней диагностики костных нарушений при использовании препаратов тиреоидных гормонов и своевременно скоррегировать лечение.
Определение маркера костной резорбции С-терминального телопептида (СТх) в сыворотке крови или моче в сочетании с двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) можно использовать в качестве ранней диагностики ОП и проведении своевременной антирезорбтивной терапии.
Обоснована целесообразность комплексной терапии: 1 мг 17-эстрадиола и 2 мг дроспиренона + L-тироксин + СаД3-никомед + йодомарин у пациенток с гипотиреозом для купирования ОП, йодного дефицита, климактерического синдрома (КС), а также с целью коррекции цитокинового и гормонального дисбаланса.
Доказана хорошая переносимость и высокая приемлемость 1 мг 17-эстрадиола и 2 мг дроспиренона.
Положения, выносимые на защиту
-
Гипотиреоз в постменопаузе способствует возникновению ОП, выраженность которого зависит как от характера, тяжести и длительности компенсации основного заболевания, так и от степени воздействия и продолжительности постменопаузальной гипоэстрогенемии. Оптимальное количество йода необходимо для нормального сбалансированного функционирования системы костного метаболизма.
-
Дополнительными факторами риска развития ОП у женщин в постменопаузе на фоне гипотиреоза, проживающих в ЙДР, являются — дефицит йода, манифестация гипотиреоза в подростковом и юношеском возрасте, длительность терапии тиреоидными гормонами свыше 10 лет.
-
Гормональная терапия оказывает выраженный антирезорбтивный эффект, независимо от исходного состояния костной ткани, компенсации или декомпенсации гипотиреоза. Наиболее информативными показателями эффективности гормонотерапии при оценке ее влияния на костный метаболизм являются маркеры костного ремоделирования СТх в сыворотке крови и моче и остеокальцин (ОК), позволяющие уже через 3 — 6 месяцев достоверно оценивать адекватность лечения и выявлять женщин, резистентных к терапии.
-
Адекватно подобранную гормонотерапию с учетом анамнеза, факторов риска, степени тяжести ОП, выраженности костной резорбции, а также компенсации или декомпенсации гипотиреоза, используют в качестве профилактики развития поздних метаболических нарушений.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены на итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Репродуктивное здоровье женщины и постменопауза» (Махачкала, 2009г.), Республиканской клинической конференции «Йоддефицит и заболевания щитовидной железы» (Махачкала, 2010г.), межрегиональной конференции «Актуальные вопросы гинекологической эндокринологии» (Махачкала, 2010г.).
Работа обсуждена на межклинической конференции кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» и факультета последипломного курса и ППС ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» (12 мая 2011г.).
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Результаты проведенных исследований и основанные на них рекомендации внедрены в практическую работу Республиканской клинической больницы отделение эндокринологии, в практику отделения гинекологии Муниципального Учреждения «Махачкалинский родильный дом №2», в учебный процесс ГОУ ВПО «Дагестанская Государственная медицинская академия ФАЗ СР»
Материалы работы используются для практических занятий и лекций со слушателями семинаров кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного курса и ППС Дагестанской государственной медицинской академии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 4 — по перечню ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 164 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Иллюстративный материал представлен в виде 34 таблиц и 5 рисунков. Библиография включает 174 источника, из них 88 –на русском и 86 на английском языках.
