Введение к работе
Актуальность проблемы
Изменение демографической структуры общества во второй половине XX века привело к увеличению в популяции доли женщин старшей возрастной группы (Катхурия Ю.Б., 2003). По данным ВОЗ, в большинстве стран мира продолжительность жизни женщин после 50 лет колеблется от 27 до 32 лет, таким образом, более трети своей жизни женщина проводит в состоянии дефицита женских половых гормонов (Сметник В.П., 2004; Barlow D.H., 2007).
Несмотря на то, что наступление менопаузы является физиологическим процессом, тем не менее, падение уровня эстрогенов приводит к выраженному ухудшению самочувствия и снижению качества жизни, вызывая климактерические и урогенитальные расстройства, а также повышает риск развития остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и болезни Альцгеймера (Калашникова Г.А., 2003; Зайдиева Я.З., 2011).
Климактерическому периоду приписывают симптомы, затрагивающие большинство систем организма, а наиболее манифестные его клинические проявления объединяются понятием «климактерический синдром» (КС) или по данным зарубежной литературы – «менопаузальный синдром», включающий в себя вазомоторные, обменно-эндокринные и психоэмоциональные расстройства (Тихомиров А.Л., 2003; Тумилович Л.Г., 2009). Около 50% женщин страдают от тяжелого, а каждая третья от среднетяжелого течения КС (Basson R., 2006).
Второй по значимости после КС проблемой постменопаузы являются урогенитальные расстройства (УГР) – развивающийся вследствие эстрогенного дефицита комплекс вагинальных и мочевых симптомов, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогенозависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта (Гальцев Е.В., 2007; Серов В.Н. , 2010; Barlow D.H., 1997). По данным статистики, к 55–60 годам практически каждая вторая женщина страдает от проявлений симптомов УГР, а после 75–80 лет вряд ли удастся найти женщину без тех или иных симптомов УГР (Тихомирова Е.В., 2006).
Постменопауза нередко характеризуется обострением имеющихся и возникновением новых эндокринных заболеваний (Петунина Н.А.,2007; Stratford G.A., 2000; Yen S.C., 1999). Одними из таких эндокринных заболеваний являются заболевания щитовидной железы. Гипотиреоз, как известно, является наиболее типичным проявлением йоддефицитных заболеваний в районах выраженной эндемии и, согласно литературным данным, чаще им поражены женщины в возрасте от 40 до 60 лет (Дедов И.И., 2004; Мельниченко Г.А., 2005; Башмакова Н.В., 2008). В этой связи интересен вопрос о выяснении взаимоотношений в постменопаузе между климактерическими и урогенитальными расстройствами и щитовидной железой в норме и при патологии тиреоидного статуса в условиях относительной йодной недостаточности.
Одним из важнейших и до конца нерешенных аспектов проблемы КС и УГР является гормональная терапия (ГТ) различными аналогами половых стероидных гормонов. Особый интерес представляет назначение ГТ женщинам с патологией сопряженных с репродуктивной системой эндокринных желез, в частности, щитовидной железы.
Таким образом, мы полагаем, что актуальность изучения постменопаузального периода у женщин с гипотиреозом в зоне йодной эндемии не вызывает сомнений и свидетельствует о необходимости разработки целого ряда медицинских и социальных мер по защите здоровья, сохранению работоспособности и достойного качества жизни женщин в постменопаузальном периоде.
Целью настоящего исследования явилось создание дифференцированной системы ведения женщин с климактерическими нарушениями (КС и УГР) с эутиреозом и гипотиреозом на фоне йоддефицита в постменопаузе.
В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи исследования:
1. Изучить влияние социальных, медико-биологических факторов на течение постменопаузального периода и установить возраст наступления менопаузы у женщин с гипотиреозом в регионе зобной эндемии.
2. Проанализировать особенности клинического течения КС и УГР у женщин с гипотиреозом на фоне йоддефицита.
3. Дать сравнительную оценку функционального состояния гипофизарно-тиреоидно-яичниковой системы у женщин, страдающих гипотиреозом и без патологии ЩЖ при осложненном течении постменопаузы.
4. Изучить в сравнительном аспекте липидный спектр крови у женщин с эутиреозом и гипотиреозом в постменопаузе.
5. Разработать алгоритм обследования, профилактики и лечения климактерических и урогенитальных нарушений у женщин в постменопаузе, страдающих гипотиреозом в регионе зобной эндемии.
Научная новизна
Проведено сравнительное изучение социально-биологических, клинических и обменно-эндокринных аспектов постменопаузального периода у женщин с гипотиреозом с применением комплекса наиболее современных методов исследования.
В результате проведенных исследований получен ряд новых научных данных, имеющих как теоретическое, так и практическое значение. Установлена частота КС и УГР, а также средний возраст менопаузы у женщин, страдающих гипотиреозом в регионе зобной эндемии.
Изучено клиническое течение климактерического синдрома и УГР у женщин с гипотиреозом в зависимости от социальных, медико-биологических факторов, данных репродуктивного анамнеза.
Проведено изучение степени участия гипофизарно-тиреоидной и гипофизарно-яичниковой системы в проявлениях КС и УГР у женщин с патологией тиреоидной системы.
Изучены особенности липидного обмена при КС и УГР с учетом состояния щитовидной железы (ЩЖ) и определено содержание холестерина, триглицеридов, коэффициента атерогенности у женщин с патологией ЩЖ в сравнении с пациентками без нее.
Также разработан и научно обоснован алгоритм обследования и лечения больных КС и УГР с гипотиреозом, основанный на сочетании заместительной гормонотерапии с тиреоидными йодсодержащими препаратами.
Практическая значимость работы
Анализ по изучению распространенности заболеваний тиреоидной системы среди женщин с климактерическим синдромом в постменопаузе показал целесообразность проведения скринингового обследования для выявления патологии щитовидной железы у рассматриваемой категории женщин, особенно в йоддефицитных регионах.
Доказана высокая частота климактерических и урогенитальных расстройств у женщин с гипотиреозом в постменопаузе, что позволяет внедрить метод их профилактики в практическое здравоохранение при использовании препаратов тиреоидных гормонов и своевременно скорригировать их течение.
В ходе работы показано, что после трех месяцев перорального приема эстроген-содержащих препаратов при компенсированном гипотиреозе в алгоритм ведения пациенток необходимо включить определение уровня ТТГ для возможной дополнительной коррекции дозы левотироксина.
Обоснована целесообразность дифференцированной комплексной терапии у пациенток с гипотиреозом и без него для купирования урогенитальных и климактерических расстройств, а также с целью нормализации липидного и гормонального дисбаланса.
Положения, выносимые на защиту
1. У женщин с гипотиреозом менопауза наступает в более раннем возрасте, чем женщины без патологии ЩЖ, что отражает процесс акселерации старения при гипофункции ЩЖ. КС у женщин с гипотиреозом, в отличие от пациенток без него, имеет определенные патогенетические особенности, характеризующиеся более ранним началом (в пременопаузе) и преобладанием тяжелых форм.
2. Особенностями проявлений урогенитальных расстройств в постменопаузе в регионе зобной эндемии является доминирование симптомов нарушения мочеиспускания над вагинальными симптомами, высокая частота встречаемости среднетяжелых форм и ранняя манифестация клинических симптомов. Специфическим фактором развития УГР является климактерический период.
3. У женщин с КС при сопутствующей гипофункции ЩЖ наблюдается асинхронность в деятельности гипофизарно-тиреоидно-яичниковой системы в виде значительного повышения содержания ТТГ и ФСГ, относительном снижении концентрации ЛГ, некотором увеличении содержания ПРЛ. Осложненное гипотиреозом течение постменопаузы способствует также серьезным нарушениям липидного обмена. Таким образом, женщины в период климактерия с гипотиреозом относятся к группе высокого риска по возможному развитию у них кардиоваскулярных заболеваний.
4. Комплексная низкодозированная комбинированная гормонотерапия в сочетании с тиреоидными препаратами снижает тяжесть течения КС и УГР, оказывая благоприятное терапевтическое воздействие на качество жизни женщин в регионе зобной эндемии.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены на итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов «репродуктивное здоровье женщины и постменопауза» (Махачкала, 2011), Республиканской клинической конференции «Йоддефицит и заболевания щитовидной железы» (Махачкала, 2010), межрегиональной конференции «Актуальные вопросы гинекологической эндокринологии» (Махачкала, 2011).
Апробация диссертации состоялась на межклинической конференции кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» и факультета последипломного курса и ППС ГБОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» (20 марта 2012г.).
Личный вклад диссертанта
Лично автором обследовано 135 женщин в постменопаузе, из них 75 женщин, страдающих гипотиреозом и 60 женщин – без патологии ЩЖ. Изучена степень тяжести климактерических и урогенитальных расстройств, определены показатели гормонального и липидного профилей у женщин в постменопаузе в зависимости от функционального состояния ЩЖ.
Применен комплекс современных методов исследования и впервые изучено влияние социальных и медико-биологических факторов на развитие климактерических и урогенитальных расстройств у женщин в постменопаузе с гипотиреозом в регионе зобной эндемии, проанализированы особенности их клинического течения. Также обоснованы и разработаны принципы обследования и лечения больных, страдающих климактерическими и урогенитальными расстройствами в постменопаузе на фоне гипотиреоза в регионе зобной эндемии.
Клинические исследования, комплекс лечебно-диагностических мероприятий проведены автором лично.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Полученные в ходе исследования результаты внедрены в практическую работу отделения эндокринологии Республиканской клинической больницы, в практику врачей Муниципальной женской консультации №4, отделения гинекологии Муниципального роддома №2 г. Махачкала, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Дагестанской государственной медицинской академии. Материалы работы используются для практических занятий и лекций со слушателями семинаров факультета последипломного курса и ППС Дагестанской государственной медицинской академии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 – по перечню ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 158 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстративный материал представлен в виде 41 таблицы и 3 рисунка. Библиография включает 161 источник, из них 71 – на русском и 90 – на английском языках.
