Введение к работе
Актуальность темы диссертации
Несмотря на многочисленные патогенетически обоснованные подходы к решению проблемы профилактики и лечения гестоза, частота развития этого заболевания остается высокой и по данным разных авторов достигает 16-17%, а смертность от эклампсии составляет 10% [Савельева Г.М., 1998; Duley L., 1992; Репина М.А. 2005]. У 92% беременных с гестозом первые симптомы заболевания связаны с нарушением водно-солевого обмена [Савельева Г.М., 1998]. Поэтому исследование и оценка функции почки, как основного эффекторного органа системы водно-солевого обмена, при физиологической и осложненной гестозом беременности особенно актуальны.
Mc Donald и Good установили, что при физиологически протекающей беременности происходит устойчивое снижение осмоляльности плазмы крови [Mc Donald H.N., Good W., 1971]. Дальнейшие исследования, подтвердившие эти данные, позволили считать гипоосмию "нормой" беременности [Good W., 1978; Lindheimer M.D., 1995]. Развитие гестоза сопровождается задержкой в организме натрия и воды, устойчивой гиперосмией, соответствующей тяжести течения заболевания [Чижова Г.В., 1990; Серов В.Н., 2002]. Однако рядом авторов, преимущественно у беременных с преэклампсией и эклампсией, описан гипоосмоляльный синдром [Серов В.Н., 2002; Hayslett J.P., 1998].
Сульфат магния, обладая седативным, противосудорожным, гипотензивным, диуретическим действием, сочетая в себе свойства антикоагулянта и антиагреганта [Кошелева Н.Г., 1998, 1999, 2003], до настоящего времени остается препаратом выбора при лечении гестоза [Городничева Ж.А., 2004]. Однако есть отдельные сообщения об определенном риске развития тяжелых осложнений, вплоть до отека легких, у беременных под влиянием магнезиальной терапии [Городничева Ж.А., 2004] вследствие нарушения водно-солевого обмена [Elliott J.P., 1979; Samol J.M., 2005].
Вместе с тем, данные о влиянии сульфата магния на выведение почкой
ионов натрия, калия, кальция, магния, воды и, следовательно, возможном изменении осмоляльности и ионного состава сыворотки крови отсутствуют.
Известно, что для физиологически протекающей беременности характерно изменение суточного ритма мочеотделения - никтурия [Parboosingh J. et al., 1973], что в нефрологической практике традиционно рассматривается как показатель нарушения функции почек [Weiss J.P., 2000]. В то же время данные об особенностях суточных изменений в деятельности почки у беременных с гестозом отсутствуют.
Работы, посвященные оценке функционального состояния почек, как правило, проводились в третьем триместре физиологически протекающей и осложненной гестозом беременности на фоне нагрузочных проб. Такой подход выявляет резервные возможности органа, но не позволяет охарактеризовать особенность деятельности почек в естественных условиях [Рябов С.И., 1997; Lafayette R., 2005; Moran P. et al., 2003, 2004].
Цель исследования
Изучить особенности участия почки в обеспечении осмотического и ионного гомеостаза при физиологически протекающей, осложненной гестозом беременности и под влиянием магнезиальной терапии.
Задачи исследования
-
Изучить осмоляльность сыворотки крови и концентрацию ионов натрия, калия, кальция, магния в первом, втором и третьем триместрах физиологически протекающей беременности, на 1-5 сутки физиологического послеродового периода и при беременности, осложненной гестозом различной степени тяжести.
-
Изучить осморегулирующую функцию почки в первом, втором и третьем триместрах физиологически протекающей беременности, на пятые сутки физиологического послеродового периода и при беременности, осложненной гестозом различной степени тяжести.
-
Изучить ионорегулирующую функцию почки в первом, втором и третьем
триместрах физиологически протекающей беременности, на пятые сутки физиологического послеродового периода, при беременности, осложненной гестозом различной степени тяжести.
4. Изучить характер суточного ритма мочеобразования при физиологически протекающей и осложненной гестозом беременности.
5. Оценить влияние сульфата магния на осмо – и ионорегулирующую функцию почки у беременных с гестозом различной степени тяжести.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые установлено, что увеличение мочеотделения при физиологически протекающей беременности обусловлено снижением реабсорбции ионов натрия. Увеличение диуреза в ночное время суток у здоровых беременных не сопровождается инверсией суточного ритма мочеотделения и обусловлено увеличением клубочковой фильтрации.
Выявлено, что снижение диуреза у беременных с гестозом сопровождается инверсией суточного ритма мочеобразования, при этом увеличение доли выводимой почкой жидкости в ночные часы коррелирует с тяжестью течения заболевания. Установлено, что никтурия у беременных с гестозом обусловлена снижением реабсорбции ионов натрия и осмотически связанной с ними воды в толстом восходящем отделе петли Генле.
Показано, что под действием сульфата магния у беременных с гестозом увеличивается реабсорбция осмотически свободной воды, что способствует снижению осмоляльности сыворотки крови.
Обнаружено, что увеличение минутного диуреза под влиянием сульфата магния находится в обратной зависимости от степени тяжести гестоза и обусловлено снижением реабсорбции ионов натрия и увеличением секреции ионов калия. Максимальная диуретическая реакция развивается на фоне внутривенного введения препарата, последующее внутримышечное введение поддерживающей дозы сульфата магния сопровождается прогрессивным снижением диуреза.
Практическое значение работы
Обоснован дифференцированный подход к назначению магнезиальной терапии у беременных с гестозом в зависимости от исходной осмоляльности сыворотки крови. Установлен безопасный диапазон значений осмоляльности сыворотки крови, до которого проводится коррекция нарушений водно-солевого обмена у беременных с гестозом и гиперосмолярным синдромом.
Апробация работы
Результаты исследования доложены и обсуждены на XVII съезде Всероссийского физиологического общества имени И.П. Павлова (Ростов–на–Дону, 1998 г.), на 4-ом Российском научном форуме "Охрана здоровья матери и ребенка 2002" (Москва, 21-24 мая 2002 г.), на 5-ом Российском Форуме "Мать и дитя" (Москва, 6-10 октября 2003 г.). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на расширенном заседании сотрудников ГУ НИИ АГ имени Д.О. Отта РАМН 30 ноября 2006года.
Результаты исследования используются в работе первого акушерского отделения патологии беременности ГУ НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН. Материалы диссертации включены в курс практических занятий, лекций и семинаров кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургского Государственного университета. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 2 статьи в рецензируемых журналах.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. При физиологически протекающей беременности увеличение реабсорбции осмотически свободной воды в собирательных трубках приводит к стойкому снижению осмоляльности сыворотки крови на протяжении всего периода гестации.
2. Снижение экскреции ионов натрия у беременных с гестозом обуславливает гипернатриемию и, как следствие, гиперосмию. Реабсорбция осмотически свободной воды пропорциональна клиренсу осмотически активных веществ, а именно ионов натрия.
3. Снижение реабсорбции ионов натрия и увеличение секреции ионов калия при введении сульфата магния обуславливают увеличение реабсорбции осмотически свободной воды в собирательных трубках и, как следствие, снижение осмоляльности сыворотки крови у беременных с гестозом.
4. Увеличение диуреза при физиологически протекающей беременности обусловлено увеличением скорости клубочковой фильтрации и снижением реабсорбции ионов натрия. Снижение диуреза при гестозе легкой и средней степени обусловлено уменьшением клубочковой фильтрации, при тяжелой форме гестоза – увеличением реабсорбции ионов натрия и снижением секреции ионов калия.
5. Увеличение диуреза у здоровых беременных не сопровождается инверсией суточного ритма мочеотделения. Снижение диуреза у беременных с гестозом сопровождается инверсией суточного ритма мочеотделения – никтурией, что, по-видимому, обусловлено снижением реабсорбции ионов натрия и осмотически связанной с ними воды в толстом восходящем отделе петли Генле. Степень выраженности никтурии у беременных с гестозом коррелирует с тяжестью течения заболевания.
Структура и объем диссертации
