Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Болезнь Грейвса и репродуктивная система женщин (обзор литературы) 11
1.1. Эпидемиология тиреотоксикоза 11
1.2. Болезнь Грейвса 11
1.3. Взаимосвязь щитовидной железы и репродуктивной системы женщин 20
1.4. Гормональные изменения в репродуктивной системе женщин при тиреотоксикозе 20
1.5. Особенности менструального цикла при тиреотоксикозе 23
1.6. Влияние тиреотоксикоза на репродуктивную функцию женщин 24
1.7. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и невынашивание беременности 26
1.8. Планирование беременности при болезни Грейвса 29
1.9. Болезнь Грейса и беременность 30
1.10. Иммунологические нарушения при болезни Грейвса 33
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 37
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Клиническая характеристика пациенток с болезнью Грейвса 49
3.2 Результаты клинико-лабораторного обследования женщин 67
3.3. Клинико-лабораторная характеристика состояния щитовидной железы пациенток 68
3.4. Анализ параметров, характеризующих овариальный резерв 75
3.5. Корреляционный анализ показателей, характеризующих состояние ЩЖ и репродуктивной функции пациенток с болезнью Грейвса 84
3.6. Иммунологические особенности пациенток 87
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 97
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы 127
- Эпидемиология тиреотоксикоза
- Взаимосвязь щитовидной железы и репродуктивной системы женщин
- Клиническая характеристика пациенток с болезнью Грейвса
- Клинико-лабораторная характеристика состояния щитовидной железы пациенток
Введение к работе
Болезнь Грейвса (БГ) или диффузный токсический зоб (ДТЗ) является
самой частой причиной тиреотоксикоза в регионах с легким дефицитом йода,
к которым относится и город Москва, особенно у молодых женщин
репродуктивного возраста [24]. Это системное аутоиммунное заболевание,
развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного
гормона (ТТГ), стимулирующих продукцию тиреоидных гормонов
щитовидной железой (ЩЖ), в сочетании с экстратиреоидными нарушениями
(эндокринная офтальмопатия (ЭОП)) [14,103]. Клиническими проявлениями
тиреотоксикоза являются нарушения сердечно-сосудистой,
пищеварительной, центральной нервной систем, катаболический синдром, эктодермальные, эндокринные нарушения. К числу последних относится, в частности, нарушение функции яичников. Тиреотоксикоз оказывает значительное влияние на метаболизм половых гормонов, следствием чего являются нарушения менструального цикла, которые при гипертиреозе отмечаются в 2,5 раза чаще, чем в здоровой популяции [81,109]. Результаты исследований, посвященных структуре и частоте нарушений менструального цикла при гипертиреозе, малочисленны, противоречивы, и требуют уточнения. По данным некоторых из них в^ 58% случаев отмечается олиго- и аменорея, в 5% - полименорея [42]. По данным Krassas G.E. (4994г.) нарушения цикла выявляются у 21,5% пациенток, при этом наиболее частыми являются гипо- и полименорея [82]. Нарушения метаболизма половых гормонов могут приводить к бесплодию или невынашиванию беременности. В доступной литературе практически отсутствуют публикации, касающиеся состояния репродуктивной функции у женщин с БГ. В исследовании Krassas G.E. (2000г.) было выявлено, что у женщин с гипертиреозом уровень прогестерона (П) в середине лютеиновой фазы цикла, являющийся одним из параметров фертильности, снижен по сравнению с контрольной группой эутиреоидньгх женщин [81]. Актуальность исследования, кроме того, обусловлена тем, что наряду с общей высокой
распространенностью; БГ (до 1% общей популяции), ей подвержены преимущественно женщины молодого фертильного возраста, в связи с чем, основным вопросом, определяющим лечебные подходы, очень часто является планирование женщиной беременности. В настоящее время наряду с консервативным лечением тиреостатическими препаратами, существует и радикальная концепция, которая подразумевает либо тиреоидэктомию, либо полное разрушение ЩЖ радиоактивным йодом. Впоследствии женщина получает заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов, которая в этой группе пациентов имеет определенные особенности.
БГ является системным аутоиммунным заболеванием^ при котором» помимо ЩЖ.антителами могут поражаться и другие ткани (ретробульбарная= клетчатка, эндокард). Можно; предположить, что наряду с индукцией^ гиперфункции ЩЖ, тиреоидстимулирующие антитела1 участвуют в развитии других, аутоиммунных реакций, которые могут играть роль в патогенезе репродуктивных расстройств.
Таким образом, нарушение гормонального и иммунного- гомеостаза организма, имеющее: место при? тиреотоксикозе, оказывает выраженное влияние на состояние репродуктивной системы и значительно снижает качество жизни; Немногочисленность и противоречивость данных о характере нарушений репродуктивной функции у женщин с БЕ, а также отсутствие систематизированного подхода к восстановлению репродуктивной функции у данного контингента больных и обусловило целесообразность проведения настоящего исследования.
Цель исследования: разработка тактики подготовки к беременности женщин с БГ на основании оценки состояния их репродуктивной системы.
Для осуществления поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
Провести комплексное клинико-лабораторное обследование женщин репродуктивного возраста с БГ по данным обращаемости в эндокринологическую клинику.
Оценить частоту и структуру нарушений менструального цикла и репродуктивной функции у данного контингента больных.
Изучить функциональную активность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и тиреоидной систем, а также состояние овариального резерва у женщин с БГ.
Выявить особенности и оценить эффективность восстановления репродуктивной функции у пациенток в зависимости от различных методов лечения БГ.
Разработать алгоритм подготовки к беременности женщин, страдающих БГ.
Научная новизна
Проведенное исследование позволило уточнить частоту и структуру нарушений менструального цикла у пациенток, страдающих БГ, а таюке выявить ассоциированные с тиреотоксикозом гинекологические заболевания.
Оценено состояние репродуктивной функции, выявлены причины бесплодия у пациенток, страдающих БГ. Проанализированы исходы беременностей, наступивших на фоне ДТЗ, в зависимости от коррекции тиреотоксикоза и метода лечения заболевания ЩЖ.
В настоящем исследовании впервые детально изучено состояние
овариального резерва женщин с БГ. Определена частота встречаемости
спектра аутоантител (антиовариальных, антифосфолипидных,
антинуклеарных антител, антител к ДНК и к половым гормонам) у изучаемого контингента больных.
Проведен корреляционный анализ показателей, характеризующих состояние ЩЖ и репродуктивной функции пациенток.
На основании полученных результатов впервые разработан алгоритм подготовки к беременности пациенток с БГ. Определены оптимальные варианты лечения в зависимости от возраста и состояния овариального резерва больной.
Практическая значимость
Проведенная работа показала негативное воздействие избытка тиреоидных гормонов на характер менструального цикла при отсутствии выраженного влияния на способность к зачатию, а также высокую частоту самопроизвольного прерывания беременности при некомпенсированном тиреотоксикозе. Обоснована целесообразность планирования беременности после достижения стойкого эутиреоидного состояния.
Доказана необходимость оценки параметров овариального резерва у женщин с БГ, планирующих беременность.
В результате проведенной работы разработан и рекомендован для применения в клинической практике алгоритм подготовки к беременности пациенток с БГ. Определены критерии выбора оптимального метода лечения для женщин, планирующих беременность.
Положения, выносимые на защиту:
Болезнь Грейвса сопровождается нарушениями менструального цикла у каждой второй женщины. Наступление беременности на фоне некомпенсированного тиреотоксикоза сопровождается ее прерыванием в первом триместре в 67% случаев.
У пациенток с болезнью Грейвса снижен овариальный резерв в 80% случаев, что, вероятно, связано с аутоиммунной этиологией заболевания.
При планировании беременности и выборе оптимального метода лечения у женщин с болезнью Грейвса необходимо учитывать возраст и состояние овариального резерва, так, у пациенток молодого возраста с сохраненным овариальным резервом наиболее целесообразна терапия радиоактивным йодом, у пациенток старшего репродуктивного возраста, а также при снижении параметров овариального резерва -тиреоидэктомия.
Эпидемиология тиреотоксикоза
Болезнь Грейвса (болезнь Базедова, диффузный токсический зоб) - это системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ), стимулирующих продукцию тиреоидных гормонов ЩЖ, в сочетании с экстратиреоидной патологией (ЭОП) [2,5]. Впервые это заболевание было описано в начале XIX века: в 1825 г. - Калебом Пари, в 1835 г. - Робертом Грейвсом, в 1840 г. - Карлом фон Базедовым. В честь этих ученых в англоязычных странах используются термины «болезнь Грейвса», реже «болезнь Пари», а в немецкоязычных странах - «болезнь Базедова». В Италии, кроме того, используется термин «болезнь Флаяни», в честь ученого, описавшего в 1802 г. симптомы тиреотоксикоза. В России традиционно используется термин «диффузный токсический зоб», отражающий наиболее частые макроскопические (диффузное увеличение ЩЖ) и гормональные (тиреотоксикоз) изменения, наблюдающиеся при этом заболевании [2,5]; Традиционно используемый в России термин «диффузный токсический зоб» имеет ряд существенных недостатков; Так, он характеризует лишь макроскопическое (диффузный) и функциональное (токсический) изменения ЩЖ, что не является обязательным для: БГ: иммуногенный тиреотоксикоз нередко протекает на фоне узловых образований в ЩЖ (зоб; не всегда диффузный), а также без увеличения ЩЖ (зоб отсутствует). Использование более; широкого термина «болезнь» (а не просто токсический зоб) применительно к обсуждаемому заболеванию, скорее всего, более оправдано, так как при БГ речь идёт не столько о патологии собственно ЩЖ, сколько о-системном аутоиммунном процессе, развивающемся вследствие выработки-АТ-рТТГ. Кроме того, во всём мире традиционно используется именно термин «болезнь Грейвса» [27].
БГ - это аутоиммунное заболевание с наследственной, предрасположенностью. Вероятнее всего, оно- имеет полигенный" тип наследования. В этом процессе играют роль гены системы HLA: HLA - В8; HLA - Dw3, HLA - DR3, HLA - DQA1 0501 [2]. При БГ отмечается более: высокая распространенность антигенов HLA-B8, HLA-DR3 и снижение частоты HLA-B12, а при её сочетании; с офтальмопатией обнаруживается HLA-B8-CW3 [32]. J.M.Heward и соавт. (1998) сообщили о сочетании БГ с гаплотипом DRB 1 0304 - DQB1 02 - DQA1 0501 [74]. Помимо-генов системы HLA в наследовании предрасположенности кБГ участвуют ген 6-й, 14-й и 20-й хромосом, а также гещ расположенный на: X - хромосоме [41,123,124]. В развитии БГ основная роль принадлежит нарушению различных s звеньев иммунной системы, что проявляется в первую очередь лимфоидной инфильтрацией ЩЖ. У больных БГ установлена достоверная ассоциация і цитотоксического Т - лимфоцитсочетающегося гена - 4 (ЦТЛС - 4), который локализуется на хромосоме 2q33. Молекулы ЦТЛС-4 относятся к тому же семейству клеточно - поверхностных молекул, что и CD28. CD28 взаимодействует с геном HLA - В7. С образующимся комплексом CD28 - В7 (, \ конкурирует комплекс ЦТЛС - 4 - HLA - В7. Последний и доставляет к Т f г клеткам отрицательный сигнал, приводящий к Т - клеточной инфильтрации, І образованию цитокинов и иммунологическому ответу [41,123,124]. к
Иммуноцитохимические исследования позволили установить, что тироциты больных БГ усиленно экспрессируют внутриклеточные адгезивные молекулы 1-го типа (ВКАМ - 1). Эти молекулы являются лигандами к лимфатическому функциональному антигену - 1 (ЛФА - 1). Экспрессия ВКАМ-1 регулируется цитокинами воспаления, в том числе у -интерфероном, интерлейкином - ір, а - фактором некроза опухолей и др. Взаимодействие ВКАМ - 1 и ЛФА-1 является критическим событием для» инициации иммунного процесса между клетками иммунной системы и тканевыми клетками - мишенями [41,123,124].
Т.Агао и соавт. et al. (2000) показали, что инфильтрация лимфоцитами, которые продуцируют у - интерферон и а - ФНО, стимулируют пролиферацию тироцитов через адгезию ВКАМ - 1 и ЛФА - 1. Это является основным фактором, приводящим к увеличению объёма ЩЖ [2,36].
В - лимфоциты, присутствующие в ЩЖ наряду с Т - лимфоцитами, \ участвуют в образовании аутоантител к различным антигенам ЩЖ, в том V числе к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ). Существует 2 разновидности АТ-рТТГ: г ) тироидстимулирующие антитела, обладающие уникальной способностью І I оказывать стимулирующее действие на синтез тиреоидных гормонов при » связывании с рецепторами ТТГ, и тироидблокирующие антитела, і I угнетающие биологическое действие ТТГ и тироидстимулирующих антител, приводящие к гипотиреозу [129].
Основным клиническим проявлением БГ является синдром тиреотоксикоза. Избыток тиреоидных гормонов обуславливает нарушение функционирования большинства органов и систем организма. Заболевания, сопутствующие ДТЗ: ЭОП (самостоятельное аутоиммунное заболевание, представляющее собой комплексное поражение тканей орбиты, сочетается с БГ в 40-50% случаев), претибиальная микседема (отмечается в 1% случаев и проявляется отечностью, уплотнением и гипертрофией кожи передней поверхности голени), акропатия (отмечается крайне редко, проявляется периостальной остеопатией стоп и кистей, рентгенографически напоминает "мыльную пену") [2,5,129].
Взаимосвязь щитовидной железы и репродуктивной системы женщин
Публикации, отражающие функциональную взаимосвязь гормонов ЩЖ и репродуктивной системы, представлены в литературе достаточно широко. Гормоны ЩЖ влияют на белоксинтезирующую функцию печени посредством активации ферментативных систем [21,76,82,118], стимулируя выработку в печени глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ) [8,21,22,76,118]. При тиреотоксикозе происходит восьмикратное повышение концентрации ГСПГ в плазме крови [21,109]. За счет высокого уровня ГСПГ, тестостерон (Т) и эстрадиол (Е2) находятся преимущественно в связанном состоянии. Уровни общих концентраций Т и Е2 повышены. Уровень общего Е2 плазмы крови увеличен в 2-3 раза по сравнению со здоровыми женщинами в течение обеих фаз менструального цикла [81,109]. Уровень свободной фракции Е2 не изучался, но предположительно отмечается его снижение как результат увеличения ГСПГ [109].
Также имеются изменения метаболизма циркулирующих андрогенов. Продукция Т и андростендиона значительно увеличена у женщин с гипертиреозом по сравнению со здоровыми женщинами [81]. Уровень конверсии андростендиона в эстрон, Т в Е2 также значительно увеличен [81,104]. При тиреотоксикозе у женщин возрастает вклад Т и андростендиона в продукцию эстрогенов [8].
При повышении гормонсвязывающей способности плазмы снижается скорость метаболического клиренса (СМК), иными словами, время выведения гормона из организма, в первую очередь Т, которая, составляет при этом 50% от нормальной. СМК Е2 также снижена, хотя в меньшей степени, чем Т, так как 58% Е2 связываются альбумином и только 42% -ГСПГ, а 2% находятся в свободном состоянии. Снижение СМК, в свою очередь, приводит к возрастанию общей концентрации Т в плазме и ускорению превращения его в андростендион [21,22,82,118]. Клинические признаки гиперандрогении при этом, как правило, не наблюдаются.в связи с тем, что вышеуказанные гормоны находятся преимущественно в связанном состоянии.
Данные литературы в отношении динамики гонадотропных гормонов при тиреотоксикозе достаточно разноречивы. У женщин с гипертиреозом содержание ЛГ как в фолликулярную, так и в лютеиновую фазы менструального цикла в 2-3 раза выше, чем у эутиреоидных женщин [8,81]. Спустя несколько недель после начала применения антитиреоидных средств уровень ЛГ нормализуется. При тиреотоксикозе пик ЛГ у женщин со скудными, но регулярными менструациями может быть слегка снижен, а при аменорее — вообще отсутствовать [8]. Существует мнение, что при увеличении содержания тиреоидных гормонов повышается уровень не только ЛГ, но и. ФСГ [8,21,81,102,121], и объясняется это повышением чувствительности гонадотрофов к гонадолиберинам [81,104,121]. В исследовании G.E. Krassas (2000) ответ гонадотропинов на введение гонадолиберинов- у женщин с гипертиреозом был выше по сравнению с контрольной группой эутиреоидных женщин [81]. Существуют и другие точки зрения, касающиеся изменения уровня гонадотропных гормонов при тиреотоксикозе. Например, уровень ФСГ при избытке тиреоидных гормонов не меняется [55,125]. По данным Татарчук Т.Ф., гиперэстрогеншь по механизму отрицательной обратной связи приводит к снижению концентрации ФСГ. Уровни П остаются при этом достаточно низкими за счёт уменьшения чувствительности тканей яичников к ЛГ в условиях дефицита ФСГ. В ответ на изменение уровня П увеличивается концентрация ЛГ в плазме крови также по механизму обратной связи [21,22,82]. К повышению уровня ЛГ ведет также снижение уровня свободного Т [21,22].
Известно, что гипоталамическийТТГ - рилизинг гормон является не только стимулятором высвобождения ТТГ, но и ПРЛ [5,22,23,43,76]. Поэтому повышение содержания тиреоидных гормонов, по механизму отрицательной обратной связи угнетая выработку тиролиберина, оказывает ингибирующее влияние на уровень ПРЛ [22,43,76].
Гормональные и биохимические нарушения, а также расстройство питания и эмоциональные нарушения, сопровождающие БГ, закономерно приводят к изменению характера менструального цикла [81]. Частота и степень нарушения менструального цикла увеличиваются с нарастанием тяжести тиреотоксикоза [23].
Менструальные нарушения при тиреотоксикозе были описаны фон Базедовым ещё в 1840 году. Им была выявлена аменорея у пациенток с БГ. С тех пор многими исследователями были отмечены изменения менструального цикла при тиреотоксикозе, однако, до настоящего времени единого мнения о характере этих изменений нет. Работы, посвященные данной проблеме, очень немногочисленны и результаты их достаточно противоречивы. Так, по данным исследования R.C. Benson, М.Е. Dailey, 1955 из 221 пациентки с тиреотоксикозом у 58% отмечалась олигоменорея или аменорея, а у 5% женщин - полименорея [42]. Эти данные согласуются с результатами других ранних исследований - R.E. Goldsmith et al [68,81], Т. Tanaka et al [81,121] установили, что из 41 женщины с тиреотоксикозом у 8 отмечалась аменорея, у 15 - гипоменорея. Таким образом, было показано, что действие избытка тиреоидных гормонов на менструальную функцию не является строго специфичным [109]. J.V. Joshi et а 1 отметили- нарушения менструального цикла у 64,7% женщин с гипертиреозом [77,81], тогда как в группе эутиреоидных женщин вышеуказанные нарушения отмечались только в 17,2% случаев. Однако эти нарушения иногда предшествовали развитию тиреотоксикоза [77,104].
Интересен тот факт, что в работах последних лет частота нарушений менструального цикла значительно ниже, чем вболее ранних исследованиях. Это связано, вероятно, с тем, что БГ в настоящее время диагностируется гораздо раньше, благодаря не только использованию высокочувствительных методов определения гормонов ЩЖ, но и большей осведомленности населения и доступности медицинской помощи [81,82,104]. В исследованиях, проведенных G.E. Krassas из 214 женщин, страдающих ДТЗ, нарушения менструального цикла были выявлены только у 46 (21,5%). Среди них у 24 пациенток отмечалась гипоменорея, у 15 - полименорея, у 5 - олигоменорея, у 2 - гиперменорея
Клиническая характеристика пациенток с болезнью Грейвса
Возраст 308 пациенток с БГ колебался от 18 до 45 лет и составлял в среднем 33,5 ± 8,2 лет в 1 группе и 32,9 ± 8,3 лет во 2 группе. Данные о возрастных подгруппах изучаемых женщин представлены в таблице 7.
Представленные данные демонстрируют, что в 1 группе каждая вторая (48,4%) из числа обследованных женщин оказалась старшего репродуктивного возраста (от 35 до 45 лет - 121 пациентка), доля-женщин возрастной подгруппы от 25 до 34 лет составила 33,2% (83 пациентки), от 18 до 24 лет- 18,4% (46 пациенток). Во 2 группе превалировали женщины более молодого возраста: доля пациенток среднего репродуктивного возраста (от 25 до 34 лет) составила 46,5% (27 пациенток), доля пациенток возрастной подгруппы от 35 до 45 лет составила 36,2% (21 женщина), от 18 до 25 лет -17,2% (10 больных).
Отягощенный семейный анамнез по экстрагенитальной патологии отмечен у 90 (36%) из 250 женщин 1 группы и у 29 (50%) из 58 пациенток 2 группы. Артериальная гипертензия выявлена в семейном анамнезе у 54 пациенток (21,6%) 1 группы и у 10 (17,2%) - 2 группы; ишемическая болезнь сердца - у 27 (10,8%) и 7 (12,1%), сахарный диабет - у 26 (10,4%) и 6 (10,3%), онкологические заболевания выявлены в семейном анамнезе у 24 (9,6%) и 3 (5,1%) больных, в том числе рак молочной железы - у 4 (1,6%) и 1 (1,7%) женщин, рак органов желудочно - кишечного тракта - у 16 (6,4%) и 2 (3,4%) соответственно, рак легких - у 2 (0,8%) пациенток 1 группы, рак яичников у 2 (0,8%) женщин 1 группы. У 6 (2,4%) женщин 1 группы в семейном анамнезе отмечена бронхиальная астма. У 43 пациенток (17,2%) и 7 (12,1%) из числа обследованных семейный анамнез был отягощен несколькими видами заболеваний: так 34 пациентки 1 группы и 9 женщин 2 группы имели те же экстрагенитальные и экстратиреоидные заболевания, какие имели их родственники, то есть в 13,6% и 15,5% соответственно прослеживается наследственная предрасположенность к заболеваниям. У 51 пациентки 1 группы и 10 женщин 2 группы в семейном анамнезе отмечены аутоиммунные заболевания ЩЖ. Таким образом, в 20,4% и 17,2% случаев соответственно по группам прослеживается наследственная предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям ЩЖ, к которым относится БГ. Детские инфекционные заболевания ранее перенесли 241 (96,4%) из 250 пациенток 1 группы и 55 (94,8%) из 58 женщин 2 группы, соматические заболевания - 145 (58%) и 32 (55,2%) соответственно. Частота и характеристика детских инфекционных и соматических заболеваний у 308 пациенток с БГ представлена в таблице 8.
Анализ перенесенных детских инфекционных заболеваний показал, что наиболее частыми детскими инфекциями в обеих группах являлись ветряная оспа, отмеченная в анамнезе у 121 пациентки (48,4%) первой и 29 (50%) 2 группы, корь - у 67 (26,8%) и 16 (27,6%), краснуха - у 53 (21,8%) и 15 (25,9%), эпидемический паротит-у 50 (20%) и 12 (20,7%) соответственно.
Наиболее распространенными хроническими соматическими заболеваниями являлись заболевания органов пищеварительной системы, выявленные у 64 пациенток (25,6%) 1 группы и 14 (24,1%) 2 группы. Заболевания органов дыхания диагностированы у 55 женщин (22%) и (25,9%) соответственно, сердечно-сосудистой системы - у 49 (19,6%) и 14 (24,1%), мочевыделительной системы - у 24 (9,6%) и 5 больных (8,6%). Общие оперативные вмешательства в анамнезе отмечены у 82 (32,8%) из 250 больных 1 группы и 18 (31%) из 58 пациенток 2 группы. Из них у 15 и 2 женщин соответственно в анамнезе отмечено несколько оперативных вмешательств. Частота и характер перенесенных оперативных вмешательств представленыв таблице 9.
Данные, представленные в таблице 9, указывают, что наиболее частой из перенесенных операций являлась аппендэктомия, произведенная у 47 пациенток (18,8%) 1 группы, в том числе у одной больной с релапаротомией по поводу разлитого перитонита, и у 9 больных (15,5%) 2 группы. Доля женщин с тонзиллэктомией в анамнезе составила 6% и 6,9% -соответственно. Таким образом, подавляющее большинство (15 из 20) пациенток 1 группы и (4 из 7) женщин 2 группы, страдавших хроническим тонзиллитом, были прооперированы по поводу этого заболевания. Резекция кишечника произведена 9 женщинам (3,6%) 1 группы и 4 (6,9%) 2 группы, холецистэктомия - 7 (2,8%) иТ (1,7%). Грыжесечение ранее было выполнено 7 женщинам (2,8%) 1 группы, резекция молочной железы по поводу фиброаденомы произведена 5 больным (2%) 1 группы.
Клинико-лабораторная характеристика состояния щитовидной железы пациенток
Средний возраст манифестации тиреотоксикоза составил 31,1 ± 8,7 год - в 1 группе и 30,3 ± 8,5 лет - во 2 группе; срок до верификации диагноза БГ - 7,2 ± 0,7 месяцев и 8,4 ± 1,9 месяцев соответственно. Диагноз ДТЗ установлен 232 пациенткам (92,8%) 1 группы и 52 (89,7%) 2 группы, смешанный токсический зоб - 18 (7,2%) и 6 (10,3%) соответственно. При этом иммуногенный тиреотоксикоз (БГ) имел место во всех случаях. Длительность анамнеза по заболеванию ЩЖ в 1 группе в среднем составила 29,9 ± 2,6 месяцев (Me - 13, min - 2, max - 360), во 2 группе - 28,8 ± 4,3 месяца (Me - 15,5, min - 2, max - 168). Данные о функциональном состоянии тиреоидной системы на момент выявления БГ представлены в таблице 17.
Согласно данным таблицы 17, у всех женщин с БГ на фоне тиреотоксикоза концентрация ТТГ в плазме крови была резко снижена. Средняя концентрация указанного гормона составляла О, Г (0,0 - 0,9) мМЕ/л в 1 группе и 0,0 (0,0-0,2) мМЕ/л во 2 группе. Уровни свободных фракций тиреоидных гормонов (Т4св. и Тзсв.) в обеих группах были повышены. Средний уровень Т4СВ. составлял 54,0 (11,6 - 140,2) нмоль/л в 1 группе и 60,1 (11,6 -147,3) нмоль/л во 2 группе. Средний уровень Тзсв. составлял 18,2 (2,0 - 71,2) нмоль/л и 20,3 (4,1 - 57,0) нмоль/л в 1 и во 2 группах соответственно. Пациентки, страдающие БГ, характеризовались повышенными уровнями АТ-ТГ и АТ-ТПО в плазме крови, что является закономерным, учитывая аутоиммунный генез заболевания. Средний уровень АТ-ТГ в плазме крови составлял 335,6 (0;0 - 4331,0) МЕ/л в 1 группе и 139,2 (3,0 - 759,6) МЕ/л во 2 группе. Средний уровень АТ-ТПО составлял 878,8 (0,0 - 7005,0) МЕ/л и 574,4 (5,0 - 3000,0) МЕ/л в 1 и во 2 группах соответственно.
Объем ЩЖ на момент выявления заболевания в 1 группе составил в среднем 29;9 ± 1,0 (Me - 26,3, min - 3,0, max - 115,4) см3 во 2 группе - 29,0 ± 1,8 (Me - 28,4, min - 8,0, max - 59,6) см3, узловой зоб диагностирован у 18 (7,2%) и 6 (10,3%) больных соответственно. Нормальный объем- ЩЖ и отсутствие в ней узловых образований отмечены у 54 (21,6%) и 16 (27,6%) пациенток соответственно. В случае выявления узлового зоба диаметр максимального узла в среднем составил 1,66 ± 0,04 см - в 1 группе и 1,78 ± 0,1 см - во 2 группе. Всем пациенткам с наличием узловых образований в ЩЖ диаметром более 1 см проводилась тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) с целью исключения опухолевого процесса.
ЭОП I степени диагностирована у 52 пациенток (20,8%) 1 группы и 7 (12,1%) 2 группы. ЭОП II степени-у 26 (10,4%)и 8 (13,8%) соответственно.
После верификации диагноза БГ всем 308 пациенткам изучаемых групп было проведено различное лечение, направленное на коррекцию тиреотоксикоза. Данные представлены в таблице 18. Согласно данным таблицы 18, 308 пациенткам всего проведено 367 курсов лечения БГ. Наиболее часто используемым методом лечения была консервативная тиреостатическая терапия, которая применялась в 227 случаях, что составило 61,9% от общего числа проведенных курсов лечения. Хирургическое вмешательство выполнено в 109 случаях (29,7%). Частота использования радиоактивного йода составила 8,4% (в 31 случае).
Далее мы проанализировали исходы различных методов, лечения БГ. Исходы консервативной тиреостатической терапии представлены в таблице 19.
Данные таблицы 21 указывают, что 49 (57%) из 86 пациенток была выполнена субтотальная резекция ЩЖ, 16 женщинам (18,6%) - предельно субтотальная резекция ЩЖ. ЩЖ удалена полностью у 13 больных (15,1%). Гемитиреоидэктомия произведена 8 пациенткам (9,3%).
Результаты сравнительного анализа исходов хирургического лечения в зависимости от объема операции показали, что наиболее неблагоприятными оказались последствия гемитиреоидэктомии, после которой рецидив БГ был отмечен у 5 из 8 больных. Этот результат достоверно превышал аналогичный показатель в остальных группах. После субтотальной резекции ЩЖ благоприятные исходы в виде гипо- и эутиреоза имели место в 73,5% случаев (36 из 49 больных), рецидив заболевания - в 26,5%. После проведения предельно субтотальной резекции ЩЖ благоприятные исходы в виде гипо- и эутиреоза имели 14 из 16 больных (87,5%), рецидив БГ наблюдался реже - в 12,5% (2 из 16 больных). Исходом тиреоидэктомии в 100% явился гипотиреоз. Различия в частоте рецидивов заболевания и благоприятных исходов лечения у пациенток, перенесших тиреоидэктомию, статистически значимо отличались от групп, где проведены гемитиреоидэктомия или субтотальная резекция ЩЖ.
Исходы терапии радиоактивным йодом представлены в таблице 22. Они оказались наиболее благоприятными. Отмечена наименьшая частота развития рецидивов заболевания после проведения данного вида лечения - в 16,1% случаев. Благоприятные исходы - эутиреоз и гипотиреоз наблюдались в 83,9% случаев (26 из 31 больной) (рис. 10).
