Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления о характере нарушений маточно-плацентарных взаимоотношений при угрозе прерывания беременности .
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе угрозы прерывания беременности в ранние сроки 10
1.2. Роль плацентарного ложа матки в динамике нормальной беременности и угрозе невынашивания 19
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 29
ГЛАВА III. Клиническая характеристика обследованных женщин и новорожденных 39
ГЛАВА IV. Результаты лабораторных и функциональных методов исследования.
4.1. Сонографическая фето- и плацентометрия 65
4.2. Допплерометрическое определение кровотока в сосудах маточно-плацентарного и плодово-плацентарного русла 69
4.3. Определение уровня плацентарного белка ТБГ и эндометриального белка ПАМГ в сыворотке крови 76
4.4. Морфофункциональные особенности плацентарного ложа матки и плаценты при неосложненной беременности и при доношенной беременности, протекавшейс явлениями
угрозы невынашивания и начавшимся выкидышем в I триместре 79
ГЛАВА V. Обсуждение полученных результатов 98
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Указатель литературы 119
- Современные представления об этиологии и патогенезе угрозы прерывания беременности в ранние сроки
- Роль плацентарного ложа матки в динамике нормальной беременности и угрозе невынашивания
- Допплерометрическое определение кровотока в сосудах маточно-плацентарного и плодово-плацентарного русла
- Определение уровня плацентарного белка ТБГ и эндометриального белка ПАМГ в сыворотке крови
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема невынашивания беременности одна из актуальных в современном акушерстве. По данным Коллегии МЗ РФ (2002), ежегодно в стране почти каждая пятая желанная беременность завершается самопроизвольным абортом, составляя 15-20% всех желанных беременностей [52]. Наибольшее число самопроизвольного прерывания беременности отмечается в I триместре — до 50%, а около 25% случаев невынашивания составляет привычный выкидыш. Более того, частота преждевременных родов остается стабильной в течение многих лет, составляя в РФ 4,5-5%. На долю недоношенных детей приходится до 50% случаев мертворождений, 60-70% - ранней неонатальной и 65-75% - детской смертности [24].
Установлено, что плацентарная недостаточность (ПН) развивается у каждой второй женщины с явлениями угрозы прерывания беременности, а угроза прерывания беременности в I триместре с наличием частичной отслойки плодного яйца и образованием ретрохориальной гематомы является не фактором риска развития первичной ПН, а её проявлением, приводя к нарушениям гемодинамики и микроциркуляции в системе мать-хорион-эмбрион [57].
В последние два десятилетия среди акушеров-гинекологов, эмбриологов и морфологов возрос интерес к исследованию зоны непосредственного контакта плацентарных ворсин с материнской тканью матки, получивший название "плацентарное ложе или площадка матки".
Основное внимание уделяется мощным инвазивным процессам цитотрофобласта, который вначале из внешней оболочки имплантированной бластоцисты, а затем из оснований якорных ворсин пролиферирует и инвазирует в прилежащий эндо- и миометрий. Продвигаясь в чужеродной антигенной среде, цитотрофобласт аррозирует материнские капилляры и
артериолы и дает начало маточно-плацентарному кровотоку. Процесс лизиса мышечно-эластических элементов и эндотелия спиральных артерий с замещением их фибриноидом, резким расширением просвета и формированием устья, открытого в межворсинчатое пространстве плаценты, называется гестационной перестройкой спиральных артерий в маточно-плацентарные артерии (Brosens I.A., 1977; Pijnenborg R., 1998). В этих клинических исследованиях выделены два типа инвазивной активности цитотрофобласта - 1-ая волна (6-8 нед.) и 2-ая волна (16-18 нед.), посредством которых осуществляется последовательный прирост объема маточно-плацентарного кровотока и оптимальное развитие плода.
Описаны морфологические изменения хориального ложа и хориона на основании изучения соскобов из полости матки у женщин с самопроизвольным прерыванием беременности [18, 32].
Исследования Н.Л. Ивановой (2002) [15] показали, что преждевременные роды обусловлены изменениями плацентарного ложа (ПЛ) матки, выражающихся в преждевременной инволюции децидуальных клеток в составе базального и париетального эндометрия, что проявляется как прогрессирующая ПН, реализованная в суб- и декомпенсированной формах.
Однако в доступной нам литературе нет сведений об особенностях плацентарного ложа матки и плаценты при доношенной беременности после лечения угрожающих самопроизвольных выкидышей.
Несмотря на появившиеся в последнее время публикации о состоянии фетоплацентарного комплекса при угрозе прерывания беременности в ранние сроки [14], при преждевременных родах [15], нет сведений о состоянии маточно-плацентарно-плодового кровотока у женщин с доношенной беременностью после лечения угрозы прерывания беременности в ранние сроки. Практически не изучены молекулярные механизмы развития и прогрессирования плацентарной недостаточности. Разрозненны данные об уровне продукции таких протеинов как
плацентарный белок ТБГ и эндометриальный - ПАМГ.
Все вышеуказанные обстоятельства препятствуют разработке прогностических методов, а также профилактических мероприятий эффективной патогенетической коррекции гемодинамических нарушений при ПН, что определило актуальность темы диссертации в настоящее время. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать методы прогнозирования и ранней диагностики плацентарной недостаточности у курящих и некурящих женщин с доношенной беременностью, перенесших угрозу прерывания в первом триместре. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
установить структурные и функциональные особенности плацентарного ложа матки и плаценты при доношенной беременности, протекавшей на фоне угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкидыша;
выявить распространенность и характер нарушений маточно-плацентарных взаимоотношений при доношенной беременности, протекавшей на фоне угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкидыша;
выявить особенности гемодинамики в фетоплацентарной системе у курящих и некурящих женщин при доношенной беременности, протекавшей на фоне угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкидыша;
определить белковосинтетическую функцию плаценты на основании определения продукции плацентарного протеина ТБГ и эндометриального белка ПАМГ в сыворотке крови;
обосновать прогностические и диагностические мероприятия при доношенной беременности, протекавшей на фоне угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкидыша, для оптимизации исхода беременности и родов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые получены данные о состоянии фетоплацентарного гомеостаза при доношенной беременности, протекавшей с явлениями угрозы невынашивания и начавшимся выкидышем в I триместре, а именно:
о морфологических изменениях плацентарного ложа матки и ворсинчатого дерева;
об изменениях кривых скоростей кровотока в спиральных артериях в центральной и периферической областях плацентарного ложа матки у курящих и некурящих женщин;
о молекулярных механизмах формирования плацентарной недостаточности на основании изучения продукции плацентарного белка ТБГ и эндометриального белка ПАМГ. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Проведенные клинико-статистический анализ течения беременности и родов у курящих и некурящих женщин, а также ультразвуковые, морфологические, иммунологические методы исследования плацентарного ложа матки позволили обосновать рекомендации по ранней диагностике синдрома задержки развития плода и плацентарной недостаточности при угрозе прерывания беременности и начавшемся самопроизвольном выкидыше в ранние сроки гестации. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
У беременных женщин, перенесших в ранние сроки гестации угрожающий или начавшийся выкидыш, беременность в последующем протекает на фоне первичной недостаточности плаценты и её ложа в матке, реализующихся в гипоксический синдром (45,6%) или задержку развития плода (29,6%).
Женщины, курящие табак, составляют группу риска по развитию ПН и угрозы прерывания беременности, как её клинического проявления.
Морфологической основой развития ПН у женщин с угрозой
прерывания беременности, начавшимся выкидышем в ранние сроки гестации являются изменения микроциркуляции в спиральных артериях вследствие первичного нарушения анатомического строения ПЛ матки.
Изменения кривых скоростей кровотока в спиральных артериях ПЛ матки у курящих женщин, с начавшимся выкидышем и угрозой прерывания беременности в первом триместре, в отличие от некурящих, характеризуются сохранением высокого сосудистого сопротивления по всей поверхности ПЛ, при этом величины систоло — диастолического отношения (СДР) , индекса пульсации (ИП) и индекса резистентности (ИР), в периферических спиральных артериях приближаются к аналогичным величинам в центральных областях.
Угроза прерывания беременности и начавшийся выкидыш в ранние сроки гестации характеризуются нарушением белоксинтезирующей, гормонопродуцирующей функции синцитиотрофобласта. У беременных женщин, перенесших в ранние сроки беременности угрожающий или начавшийся выкидыш и сохранивших её, имеет место диспротеинемия в фето-плацентарной системе — повышение экскреции эндометриального белка ПАМГ, что является индикатором ПН и прогностическим признаком задержки развития плода (ЗРП).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Настоящая работа выполнена в 2002-2003 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав.каф. проф. Радзинский В.Е.) Российского университета дружбы народов, Национальном научном центре наркологии МЗ РФ, в лабораториях иммуногистохимии и морфологии (зав. лабораторией д.м.н., проф. Милованов А.П.) и клеточной иммунопатологии и биотехнологии (зав. лабораторией д.б.н. Болтовская М.Н.) НИИ морфологии человека РАМН.
Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2003), включены в
программу подготовки студентов и клинических ординаторов медицинского факультета РУДН, а также в практическую работу женской консультации КДП № 121 г.Москвы.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками, 18 таблицами.
Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 120 работ, из них 65 на русском и 55 - на других языках.
Современные представления об этиологии и патогенезе угрозы прерывания беременности в ранние сроки
Одной из основных проблем современного родовспоможения является сохранение беременности при угрозе её прерывания на ранних сроках.
Несмотря на успехи медицинских технологий в этой отрасли, частота невынашивания беременности в популяции остается стабильной на протяжении многих лет и составляет 15-20% всех желанных беременностей, в то время как у женщин после лечения различных форм бесплодия достигает 25-30% [2, 27], причем 75-80% выкидышей приходится на сроки гестации до 12 недель, и тенденции к их снижению нет [36].
По данным К.А. Thorstensen (2000) [116], примерно у 25 % женщин имеет место кровотечение в первом и/или начале второго триместров, причем более половины беременностей из них заканчиваются самопроизвольным выкидышем, или кровотечение связано с эктопической беременностью.
В настоящее время угрожающий и начавшийся выкидыш рассматривают как одно из проявлений ранней ПН [43].
Невынашивание беременности оказывает влияние на уровень рождаемости, перинатальной и ранней детской смертности, имеет также и психосоциальный аспект, так как несостоявшаяся беременность, рождение неполноценного ребенка, его болезнь или смерть становятся тяжелой психической травмой, нередко приводящей к отказу от последующей беременности [51, 116].
Установлено множество причин, приводящих к угрозе прерывания беременности, среди которых выделяют инфекционный генез невынашивания, аутоиммунный, гормональный, наличие экстрагенитальных заболеваний, аномалии развития органов малого таза, а также смешанный [10, 26, 28, 70, 77]. Сложность проблемы состоит в том, что практически все экстрагенитальные заболевания, в первую очередь, сосудистые, предсуществующие беременности, приводят к системным изменениям гемодинамики, микроциркуляции, в том числе матки. Результатом этого явления является ангиопатия матки, в условиях которой наступает и развивается беременность [32, 43]. Целый ряд заболеваний женского организма, возникших ещё в пубертатном периоде, приводит к нарушениям метаболизма, существенно ухудшающих начальные трофические процессы в матке.
Неблагоприятная ситуация усугубляется хроническим эндометритом, в условиях которого происходит оплодотворение, эмбриогенез и развитие беременности не менее чем у каждой четвертой женщины [16]. Вероятно, последнее обстоятельство обусловлено тем, что до настоящего времени в России прерывается искусственным абортом 70% первых (!) беременностей в возрасте 15-19 лет [22, 45], что увеличивает риск угрозы прерывания беременности в два и более раза [62].
Проблема рождения полноценного, здорового ребенка актуализируется в связи с ростом числа курящих женщин. Распространенность курения среди женского населения Москвы наивысшая (19%) в возрастной группе 30-39 лет и наименьшая (8%) — в группе 40-49 летних. Повторные исследования через 7 лет в том же районе Москвы показали, что распространенность привычки к курению в этих же возрастных группах не имеет тенденции к уменьшению [63,117].
Иммунологическое обследование курящих женщин выявило увеличение числа лейкоцитов в среднем на 30% по сравнению с нормой, угнетение киллерной активности Т-лимфоцитов, причем у длительно курящих настолько глубокое как у больных карциномой легких [37]. Отмечается увеличение содержания Т-супрессоров и уменьшение числа Т-хелперов, снижается продукция иммуноглобулинов G, А, М, то есть имеет место вторичное иммунодефицитное состояние [53]. Определение неспецифической резистентности организма выявило, что табачный дым подавляет фагоцитарную и деградационную функции печени и селезенки, тормозит выделение лизосомальных ферментов и продукцию супероксида. Обработка свежей сыворотки крови сигаретным дымом резко снижает её бактерицидные свойства, однако одновременное применение антиоксиданта предотвращает данный эффект. В крови пуповины младенцев, рожденных курящими матерями, отмечалось увеличение содержания IgE, также повышался риск появления различных симптомов атонии в четыре раза [102].
В то же время имеющиеся сведения о влиянии табакокурения на течение и исход беременности, состояние плода и новорожденного носят разрозненный характер, в связи с чем перспективным представляется изучение влияния никотина на состояние фето-плацентарной системы.
Возникновение беременности на неблагоприятном фоне в виде персистирующей инфекции, аутоиммунной агрессии, гормональной дисфункции, экстрагенитальных и генитальных заболеваниях, пороков развития репродуктивной системы и ряда других отклонений в организме женщины, как правило, сопровождается развитием патологии в плаценте, в частности, ранней ПН, которая клинически может проявляться симптомами угрозы прерывания беременности или начавшегося выкидыша.
ПН — синдром, «представляющий собой результат сложной поликаузальной реакции плода и плаценты, возникающий при самых различных патологических состояниях материнского организма» [9], в основе которого лежит нарушение компенсаторно-приспособительных механизмов фетоплацентарного комплекса на молекулярном, клеточном, тканевом, органном и организменном уровнях [17]. В настоящее время выделяют [42, 43]: - компенсированную форму ПН, при которой имеют место начальные проявления патологического процесса в фетоплацентарном комплексе на фоне активизации компенсаторно-приспособительных механизмов, что создает условия для дальнейшего развития плода;
Роль плацентарного ложа матки в динамике нормальной беременности и угрозе невынашивания
В последнее десятилетие появились публикации [7, 15, 16, 31, 32, 38, 60, 69, 88], посвященные аспектам этиологии, патогенеза и клинико морфологической диагностики заболеваний эмбриона, плода и новорожденного в неразрывной связи с патологией плаценты, плодных оболочек, пуповины и нового объекта исследования — плацентарного ложа матки. Изучение этих проблем пронизано общей теоретической концепцией системогенеза и рассматривается в рамках единой функциональной системы мать - плацента — эмбрион — плод. Большинство морфологических исследований ПЛ проводилось с целью установить начало формирования маточно-плацентарной сосудистой сети при нормальной и патологической беременностях [66, 67, 73, 74, 75]. К настоящему времени получено много данных, конкретизирующих материнско-плацентарные и плацентарно-плодовые взаимоотношения, как при нормальном развитии, так и в случаях отклонения от нормы. Этому способствовала возможность морфологически исследовать маточно-плацентарную область при взятии материала во время кесарева сечения или из ампутированной матки.
В понятие «маточно-плацентарная область» (МПО) входит зона непосредственного контакта якорных ворсин плаценты с эндометрием и прилежащими слоями миометрия. Кроме этого родового термина, употребляются и другие обозначения в зависимости от срока гестации и особенностей объекта исследования. Так, по данным М.К. Кадырова (1999) [16] при изучении материала мини-абортов в первые недели беременности выявляются главным образом децидуальная ткань, маточные железы, ранние ворсины и распространенная инвазия цитотрофобласта в интерстиций эндометрия, поэтому МПО называют имплантационной площадкой; в случаях диагностических выскабливаний стенок полости матки при спонтанных абортах в I триместре беременности МПО обычно представлена якорными ворсинами, участками эндометрия со спиральными артериями, инвазивным цитотрофобластом и децидуальными клетками, поэтому ее называют decidua basalis; в конце III триместра при рождении плаценты линия ее отрыва проходит примерно по середине d.basalis, которая делится на две части: оторвавшиеся фрагменты на материнской поверхности плаценты, называемые базальной пластинкой, и оставшиеся части эндометрия с прилежащим слоем миометрия — ПЛ матки.
В 1958 г H.G. Dixon, и W.B. Robertson [78] ввели в акушерскую практику использование метода биопсии плацентарного ложа матки во время кесарева сечения, что послужило мощным импульсом для интенсивного изучения спиральных артерий матки при нормальном течении беременности и при патологии. Новым элементом в исследовании МПО стало изучение спиральных артерий на протяжении — в эндометриальных и миометральных сегментах, так как при биопсии плацентарного ложа удается провести морфологическое исследование прилежащего слоя миометрия.
В раннем периоде гестации (16-17 день) в МПО, помимо ранней волны инвазии цитотрофобласта из клеточных колонн, формируется основной тип инвазии, когда пролифераты ворсинчатого трофобласта из основания якорных ворсин распространяются вглубь d.basalis. Появляется непрерывный эпителиальный покров ворсин — первоначальный элемент будущего плацентарного барьера.
По данным А.П. Милованова (1999) [32], на 20-21 сутки гестации начавшаяся ранее инвазия интерстициального цитотрофобласта (ICT) распространяется на всю площадь d. basalis и захватывает большинство спиральных артерий, а в мезенхимальных ворсинах аутохтонно образуются капилляры и другие клеточные компоненты стромы.
На 5-6-й неделе беременности интенсивные процессы инвазии ICT и присоединение внутрисосудистого цитотрофобласта (VCT) приводят к значительному расширению просвета и вскрытию спиральных артерий, что сопровождается приростом маточно-плацентарного кровотока. Существуют разногласия о начале циркуляции крови из вскрытых спиральных артерий в межворсинчатое пространство ранней плаценты. По мнению J.D. Boud, W.J. Hamilton (1970), это происходит с 28-29-го дня, либо с 30-го дня (Harris С, Ramsey Е., 1966).
В течение 7-8-й недели завершается гестационная перестройка стенок спиральных артерий [32]. При сроке беременности 9-10 нед в стенках спиральных артерий становится больше фибриноида и они превращаются в типичные маточно-плацентарные артерии, обеспечивающие постоянный приток артериальной крови в межворсинчатое пространство. Таким образом, в конце эмбрионального периода МПО и плацента сформированы и готовы обеспечить потребности развивающегося плода [16].
Поскольку традиционным объектом изучения в МПО являются спиральные артерии, то большинство авторов ограничивались исследованием их патологии при таких распространенных заболеваниях, как преэклампсия и гипертензия беременных [79].
Изучение патологии МПО началось с классической публикации I. Brosens (1972) [72], в которой впервые обнаружено отсутствие гестационных изменений в миометриальных сегментах маточно-плацентарных артерий у женщин, страдавших преэклампсией. Авторы предположили, что это происходит вследствие недостаточности второй волны инвазии VCT, и поэтому маточные артерии сохранили типичную структуру и узкий просвет и не будут в состоянии обеспечить адекватный прирост объема маточно-плацентарного кровообращения в течение II и III триместров беременности.
Допплерометрическое определение кровотока в сосудах маточно-плацентарного и плодово-плацентарного русла
Продолжительность менструации также также значительных различий по группам не представляла и колебалась в среднем от пяти до шести дней, составив в среднем 5,06±1,2 дня. Наибольшее количество женщин всех групп (от 87,0 до 90,1%) отмечали умеренные менструальные выделения. Семь курящих пациенток (11,9%) с осложнениями беременности в I триместре указывали на обильные менструации, такое же число женщин омечало олигоменорею, что достоверно чаще (р 0,05) по сравнению с контролем и некурящими женщинами, у которых частота данной патологии выявлялась в 5% и 6,8% случаев соответственно. Болезненные менструации имели место более чем у каждой третьей курящей пациентки (35,2%), что в два раза чаще по отношению к подгруппе некурящих (18,6%).
Таким образом, у женщин с осложненной беременностью отмечалось позднее менархе, наиболее длительное становление менструального цикла отмечено в подгруппе курящих женщин. Наиболее характерными нарушениями менструального цикла у курящих пациенток с осложнениями беременности были дисменорея, одинаково часто диагностированы олигоменорея и меноррагия.
Курящие пациентки с начавшимся выкидышем отмечали наиболее ранний возраст начала половой жизни, в среднем он составил 15,98+0,21 лет, что достоверно отличается (р 0,05) от данного показателя пациенток остальных групп - 17,4±0,91лет.
В браке состояло 68,6% некурящих женщин с угрожающим абортом и 85,7% пациенток с неосложненной беременностью. Незамужней была практически каждая вторая курящая пациентка с осложнениями беременности и каждая третья некурящая с начавшимся выкидышем.
Распределение обследованных женщин по числу беременностей и родов в анамнезе показало, что, по сравнению с контролем, осложнения беременности достоверно чаще (р 0,05) наблюдались у первородящих женщин с повторной беременностью.
Анализ репродуктивной функции (табл.5) установил, что среднее число беременностей было достоверно выше (р 0,05) в группе начавшихся выкидышей, составив 2,8+0,98, на фоне достоверно низкого среднего числа родов, составившего 0,29+0,27, по сравнению с контролем. Статистически значимых различий в количестве беременностей у пациенток с угрозой выкидыша выявлено не было, однако среднее число родов было достоверно ниже (р 0,05) по сравнению с контролем, в то же время в подгруппе курящих женщин оно было более низким по сравнению с некурящими, составив в среднем 0,47+0,31. Выявлена прямая корреляционная зависимость (р 0,05) количества беременностей от возраста женщины (г=0,55).
Среднее количество медицинских абортов, которые предшествовали настоящей беременности, было достоверно больше у пациенток с осложнениями беременности, по сравнению с контролем. Характерно, что число медицинских абортов было в 1,6-1,85 раза выше в группе начавшихся выкидышей, статистически значимых различий между подгруппам выявлено не было. Большинство пациенток, перенесших ранее медицинский аборт, делали его однократно, однако практически каждая четвертая пациентка с осложнениями беременности ранее имела два и более медицинских аборта.
Самопроизвольные аборты в анамнезе были у исследуемых в I триместре беременности, поздних выкидышей не было ни у одной пациентки. Каждая десятая пациентка с угрозой прерывания и практически каждая третья с начавшимся выкидышем ранее перенесла самопроизвольный аборт, который в 1,5 раза чаще встречается у курящих по отношению к некурящим женщинам с угрожающим выкидышем в анамнезе.
Выявлена прямая корреляционная зависимость количества абортов от количества беременностей и возраста женщины (г=0,87) и (г=0,65) соответственно. Неразвивающаяся беременность в анамнезе имела место у трех пациенток с угрозой выкидыша, в то время как в группе с начавшимся выкидышем каждая пятая женщина отмечала её ранее.
Определение уровня плацентарного белка ТБГ и эндометриального белка ПАМГ в сыворотке крови
При нормально протекающей беременности кровоток в СА характеризовался непрерывным поступательным движением крови на протяжении всего сердечного цикла, с возрастанием скорости кровотока в фазу систолы и снижением её в фазу диастолы.
При исследовании кровотока в СА центральной и периферической областей ПЛ матки методом цветового допплеровского картирования и пульсирующей допплеровской волны допплерометрическое «окно» располагали непосредственно над плацентой в зоне повышенной эхогенности и вычисляли СДО, ИП и ИР (табл. 16).
В контрольной группе при допплерометрическом исследовании кровоток в С А был обнаружен в центральных участках ПЛ матки в 91,73% случаев, в то время как в периферических областях он выявлялся в каждом исследовании. Кровоток в СА характеризовался низкой пульсацией, высокими диастолическими скоростями и имел двухфазный спектр. При этом средние значения ИР и ИП в артериях центральной части ПЛ матки были значительно ниже по сравнению с его периферией. В то же время у женщин, чья беременность протекала на фоне угрозы прерывания и начавшегося выкидыша, отмечено достоверное снижение диастолического компонента кровотока в СА центральных участков плацентарного ложа, особенно выраженное в подгруппе курящих пациенток, однако при этом сохранялась разница значений СДО, ИП и ИР с аналогичными показателями в периферической части ПЛ матки.
Необходимо отметить увеличение индексов сосудистого сопротивления в СА как в центральной части, так и на периферии ПЛ матки у всех пациенток с осложнениями беременности в ранние сроки, однако достоверные различия (р 0,05) значений СДО, ИП и ИР выявлены лишь у курящих пациенток с осложнениями в ранние сроки гестации, при этом величины СДО, ИП и ИР в центральной части приближались к аналогичным показателям скорости кровотока СА по периферии.
Резюме. Допплерометрическое исследование позволило установить достоверные отличия женщин с осложнениями беременности в ранние сроки от таковых контрольной группы в III триместре беременности, а именно осложненная беременность характеризовалась повышением периферического сопротивления в МА, с последующим повышением периферического сопротивления в СА. Анализ полученных данных позволил заключить, что выявленное повышение периферического сопротивления в МА, СА, артерии пуповины и аорте плода является финальной стадией цепи патологических нарушений, в которой первичным звеном является ангиопатия сосудов, в том числе и сосудов матки. Более того, частота и тяжесть указанных нарушений высоко коррелирует с наличием такого фактора как курение. При угрозе прерывания беременности у некурящих пациенток нарушения маточно-плацентарного кровотока протекали в компенсированной форме, в то время как у 33,3% курящих пациенток гемодинамические изменения переходили в субкомпенсированную форму, а в 10,3% случаев беременности, на фоне начавшегося выкидыша у курящих, состояние плодово-плацентарного кровообращения и гемодинамики плода расценивалось как декомпенсированное.
Для оценки состояния плаценты и хориального/плацентарного ложа матки мы определяли в плазме крови изменение содержания белков, продуцируемых децидуальными клетками эндометрия (ПАМГ) и синцитиотрофобластом (ТБГ). Условия забора были строго стандартизированы (утром, натощак), чтобы исключить выраженную суточную вариабельность уровня плацентарных белков, связанную с кинетикой инсулина.
Уровень продукции ТБГ и ПАМГ при физиологической беременности (табл.17) имел определенные закономерности: постепенное нарастание содержания плацентарного ТБГ параллельно развитию эмбриона и нарастание секреции эндометриального ПАМГ, по мере децидуализации, совпадающее с 1-ой и 2-ой волнами инвазии трофобласта, с последующим снижением в крови матери до уровня, свойственного небеременным женщинам. Очевидно, нарастание концентрации плацентарного ТБГ в крови матери обеспечивает биологическую защиту фето-плацентарного комплекса от действия клеточных и гуморальных компонентов иммунной системы матери. Возрастание сывороточного уровня эндометриального ПАМГ, по-видимому, отражает функциональную активность децидуальных клеток в ходе их дифференцировки, а последующее его снижение связано с ограничением опухолеподобного продвижения цитотрофобласта в эндо- и миометрий, после того, как его роль в формировании маточно-плацентарного кровообращения реализована, то есть ПАМГ действует как локальный материнский ограничитель инвазии трофобласта.
![Клинико-иммунологические аспекты самопроизвольного прерывания беременности в I триместре гестации [Электронный ресурс]](/i/i/4294/195238.png "Клинико-иммунологические аспекты самопроизвольного прерывания беременности в I триместре гестации [Электронный ресурс] Озерова Регина Иосифовна")
