Введение к работе
Гормональная недостаточность яичников обусловливает практически все формы функционального бесплодия и встречается в 30-40% случаев органических форм бесплодия [Айламазян Э.К. и соавт., 1994, Назаренко Т.А., 1998, Потин В.В. и соавт., 1990]. Изменения гормонального профиля при различных формах недостаточности яичников сопровождаются нарушениями гемодинамики в органах репродуктивной системы. Несмотря на патогенетически различные механизмы развития овариальной недостаточности, нарушение функции яичников всегда сопровождается нарушением их кровоснабжения [Вдовин СВ. и соавт., 1990, Краснопольский В.И. и соавт., 1998]. Остается неясной, однако, взаимосвязь патологии стероидогенеза и циркуляторных нарушений в яичниках.
Изменения гемодинамики в течение менструального цикла можно изучать с помощью высокоинформативного неинвазивного метода - допплерометрии кровотока в сосудах матки и яичников с цветным допплеровским картированием. В яичниковых и маточных сосудах в течение менструального цикла у здоровых женщин регистрируются изменения интенсивности кровоснабжения, однако сведения о характере изменения показателей кровотока противоречивы. Как показали одни авторы [Agrawal R. et al., 1999, Kurjak A. et al., 1999], усиление кровотока в сосудах доминантного фолликула происходит на фоне снижения сосудистой резистентности. По данным других исследователей [Zaidi J. et al., 1996], значительные изменения сопротивления кровотоку в сосудах доминантного фолликула отсутствуют, тогда как регистрируется возрастание скорости кровотока. Взаимосвязь показателей внутрияичникового кровотока с уровнем стероидных гормонов у здоровых женщин требует дальнейшего уточнения: с одной стороны, сообщается о наличии корреляционной связи между показателями кровотока в желтом теле и уровнем прогестерона в крови [Tan S.L. et al., 1996], тогда как в других публикациях подобной зависимости не отмечено [Tinkanen Н. et al., 1995]. Изменения гемодинамики в процессе нормального менструального цикла определяются также при исследовании сосудов матки, отражая усиление кровоснабжения эндометрия к моменту возможной имплантации. При допплерометрии кровотока как в основном стволе маточной артерии, так и в спиральных артериях отмечается снижение показателей сопротивления на фоне повышения скоростей кровотока в периовуляторный период и, особенно, в середине фазы секреции по сравнению с ранней фолликулярной фазой менструального цикла [Agrawal R. et al., 1999, Kupesic S. et al., 1994, Kurjak A. et al., 1999, Tan S.L. et al., 1996]. Показано, что относительно высокое сопротивление кровотоку в маточных артериях в ранней фолликулярной фазе коррелирует с низким уровнем эстрадиола [Aleem F.A. et al., 1996, Tinkanen H. et al., 1995].
Недостаточно изучен вопрос о влиянии средств, применяемых с целью индукции овуляции на стероидогенез и гемодинамику сосудов матки и яичников. Известно, что индукция овуляции как с помощью кломифенцитрата, так и гонадотропинами вызывает усиление кровотока в яичниках на протяжении фолликулярной фазы менструального цикла (отражающее неоваскуляризацию растущих фолликулов) [Lunenfeld Е. et al., 1996, Strigini F.A. et al., 1995]. Вместе с тем, данные о проявлении антиэстрогенного эффекта кломифенцитрата на эндометрий и маточный кровоток противоречивы. Сообщается как об ухудшении секреторных процессов в эндометрии и снижении кровотока в маточных и спиральных артериях [Bonhoff A.J. et al., 1996, Fujii S. et al., 1997, Hsu C.C. et al., 1995, Kurjak A. et al., 1999, Sereepapong W. et al., 2000], так и об отсутствии какого-либо влияния антиэстрогенных препаратов на матку и эндометрий [Nakamura Y. et al., 1997, Opsahl M.S. et al., 1996].
Таким образом, вопросы изменения гемодинамики сосудов матки и яичников и их роль в патогенезе различных форм овариалыюй недостаточности, а также в процессе медикаментозной индукции овуляции, представляются недостаточно изученными, что обусловливает необходимость дальнейших исследований в этом направлении.
Цель работы сформулирована в се названии и состоит в изучении особенностей гемодинамики в артериях матки и яичников при различных формах овариалыюй недостаточности.
Задачи исследования:
-
Изучить гемодинамику в артериях яичников и матки в процессе менструального цикла у здоровых женщин.
-
Изучить гемодинамику в артериях яичников и матки у женщин с нормогонадотропной недостаточностью яичников.
-
Изучить гемодинамику в артериях яичников и матки у женщин с гипергонадотропной недостаточностью яичников.
-
Изучить гемодинамику в артериях яичников и матки у женщин с гипогонадотропной недостаточностью яичников.
5) Изучить гемодинамику в артериях яичников и матки в процессе индукции
овуляции при нормогонадотропной овариальной недостаточности.
Научная новизна работы состоит в определении показателей кровотока в артериях яичников и одновременно в артериях матки у здоровых женщин на протяжении менструального цикла и у больных с различными формами овариальной недостаточности. Показано, что в норме усиление кровотока в яичнике, содержащем доминантный фолликул, по сравнению с противоположным происходит уже на 3 - 5
день менструального цикла и предшествует эхографической визуализации доминантного фолликула.
Выявлено, что овариальная недостаточность сопровождается снижением кровотока как в строме яичников в начале фолликулярной фазы менструального цикла, так и в желтом теле в середине лютеиновой фазы при НЛФ. Гипоэстрогенемия при овариальной недостаточности сопровождается уменьшением толщины эндометрия и ухудшением маточного кровотока.
Применение кломифенцитрата с целью индукции овуляции у больных с нормогонадотропной недостаточностью яичников сопровождается усилением кровотока в обоих яичниках в фолликулярной фазе менструального цикла и ухудшением кровоснабжения эндометрия.
Теоретическое значение работы состоит в выявлении особенностей кровотока в артериях яичников и матки при различных формах овариальной недостаточности.
Практическое значение работы.
Полученные данные позволяют рекомендовать двукратное определение уровня прогестерона в течение лютеиновой фазы одновременно с допплерометрией кровотока в артериях желтого тела с целью диагностики недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла.
При проведении дифференциального диагноза недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла и лютеинизации неовулировавшего фолликула целесообразно использовать определение уровня прогестерона и эстрадиола во второй фазе менструального цикла параллельно с допплерометрией кровотока в сосудах желтого тела и лютеинизированного фолликула.
Результаты работы обосновывают применение эстроген-содержащих препаратов для компенсации антиэстрогенного влияния кломифенцитрата на кровоток в маточных сосудах.
Апробация работы и личный вклад автора в разработку темы Результаты работы доложены на IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (июнь 2001 г., Санкт-Петербург); на межлабораторном заседании сотрудников НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН (июнь 2002 г.). По материалам диссертации опубликовано 6 работ.
Основные положения диссертации, выносимые па защиту:
-
Усиление кровотока в яичнике, содержащем доминантный фолликул, у здоровых женщин наблюдается на 3 - 5 день менструального цикла.
-
При всех видах овариальной недостаточности ухудшение кровотока в яичниках отмечается в ранней фолликулярной фазе менструального цикла, в последующем
при недостаточности лютеиновой фазы выявляется снижение кровоснабжения желтого тела.
-
Имеется положительная зависимость между кровоснабжением матки и яичников и уровнем эстрадиола в крови как у здоровых женщин, так и при овариальной недостаточности.
-
У больных с лютеинизацией неовулировавшего фолликула по сравнению с больными с недостаточностью лютеиновой фазы имеется более низкое содержание эстрадиола и прогестерона в крови во второй половине менструального цикла, а также снижение внутрияичникового кровотока и кровоснабжения эндометрия.
-
Применение кломифенцитрата у больных с нормогонадотропной недостаточностью яичников приводит к усилению кровотока в обоих яичниках в фолликулярной фазе менструального цикла, что отражает нарушение процесса инициации роста доминантного фолликула.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения с обоснованием целей и задач работы, обзора литературы, шести глав собственных данных (материалы и методы исследования и результаты собственных исследований), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Количественный материал представлен в 30 таблицах и 9 иллюстрациях. Список литературы содержит 86 отечественных и 229 зарубежных источников.
