Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на патогенетические механизмы, течение и методы лечения беременных женщин с заболеваниями ОРВИ (Обзор литературы) 11
Глава 2. Клиническая характеристика групп больных, методы исследования.
2.1. Общая клиническая характеристика обследованных беременных...35
2.2. Клинические и лабораторные, инструментальные методы исследовании 39
2.3. Клиническая характеристика больных 46
2.4. Статистическая обработка результатов 56
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Частота заболеванием ОРВИ у беременных в Краснодарском крае..57
3.2. Клинические проявления и тактика ведения беременных с ОРВИ в зависимости от акушерской ситуации 60
3.3. Лабораторное обследование групп беременных 71
ЗААгоритм ведения беременных женщин с заболеваниями ОРВИ 84
3.5.Осложнения беременности, после перенесенного ОРВИ до и после внедрения алгоритма 88
3.6. Исходы беременности у пациенток клинических групп 103
3.7. Осложнения в родах и послеродовом периоде в клинических группах 109
3.8. Оценка состояния здоровья, заболеваемость новорожденных в клинических группах 117
3.9. Исходы беременности для матери и плода на фоне гриппа А (H1N1) 121
Заключение 125
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы
- Клинические и лабораторные, инструментальные методы исследовании
- Статистическая обработка результатов
- Лабораторное обследование групп беременных
- Оценка состояния здоровья, заболеваемость новорожденных в клинических группах
Введение к работе
Актуальность проблемы
Острые респираторные вирусные инфекции — широко распространённые заболевания и составляют около 90% всей инфекционной патологии (Шехтман М.М. 2007). ОРВИ – это острая респираторная вирусная инфекция, ОРЗ – острое респираторное заболевание. Однако, принимая во внимание тот факт, что большинство случаев ОРЗ провоцируются вирусными инфекциями и бактериями оба термина можно считать практически синонимичными.
Частота заболевания ОРВИ у беременных Краснодарского края возросла за 5 лет на 15%.
В период гестации ОРВИ наблюдают у 2–9% беременных. Особой предрасположенности к инфекции у беременных не существует, но респираторные заболевания инфекционной и вирусной природы у беременных нередко протекают тяжелее и дают больше осложнений, в связи с физиологическим снижением иммунитета и воздействием вирусов (Долгушина Н.В. 2008, Шехтман М.М. 2007).
ОРВИ оказывает неблагоприятное влияние на развивающийся плод, особенно при вирусной инфекции: за счет его проникновении через плаценту к плоду. Частота досрочного прерывания беременности при возникновении заболевания на ранних сроках достигает 13—18% (Скотт М.Ф., Ролник С.А. 2008) 25-50 % (Шехтман М.М. 2007).
После перенесенного ОРВИ возможны отклонения в развитии того или иного органа у плода (в зависимости от того, какой орган формировался в момент возникновения ОРВИ) (Радзинский В.Е. 2004).
Если же инфекционное вирусное заболевание проявляется в процессе родов, возрастает частота осложнений в послеродовом периоде. Часты и послеродовые воспалительные заболевания, дети, инфицированные внутриутробно, имеют отклонения в физическом и психическом развитии (Осидак Л.В. 2009).
Риск заболевания и смертности для беременных при гриппе выше, чем для небеременных, в первую очередь это происходит от пневмонии, регистрируемой в период эпидемий (Исаков В.И. 2004).
У 30-40% больных, развивается ДВС-синдром и смерть наступает от геморрагичского отека легких или фибриляции желудочков сердца (Анисимова Ю.Н. 2004).
Несмотря на имеющиеся данные литературы, на сегодняшний день нет четких рекомендаций по ведению беременных при заболевании ОРВИ и в последующие сроки гестации, с учетом развития отдаленных осложнений у матери и плода.
Таким образом, данная тема является актуальной и в настоящее время.
Цель исследования:
Оптимизация тактики ведения беременных с острыми респираторными вирусными инфекциями для снижения частоты неблагоприятных исходов у матери и плода.
Задачи исследования:
-
Проанализировать частоту заболеваемости ОРВИ у беременных Краснодарского края за период с 2006 года по 2009 годы.
-
Изучить частоту и сроки развития осложнений беременности у женщин после перенесенного ОРВИ в различные триместры гестации.
-
Провести анализ результатов клинико-лабораторных исследований у беременных во время заболевания ОРВИ и при дальнейшем пролонгировании данной беременности в различные триместры гестации.
-
Изучить частоту и сроки развития осложнений у плода, состояние фетоплацентарного комплекса, развитие внутриутробной инфекции, после перенесенного ОРВИ беременной в различные сроки гестации.
-
Разработать шкалу для определения степени риска перинатальных осложнений и потерь, после перенесенного ОРВИ беременной в различные сроки гестации.
-
Разработать алгоритм ведения беременных с заболеваниями ОРВИ с учетом поликлинического и стационарного наблюдения и лечения.
-
Оценить эффективность разработанной шкалы определения степени риска перинатальных осложнений и потерь, а также алгоритма ведения беременной с заболеваниями ОРВИ по триместрам гестации.
Научная новизна исследования:
-
Впервые проведен анализ частоты развития осложнений беременности после перенесенного ОРВИ в различные триместры гестации и ее исходы.
-
Впервые изучена частота развития осложнений у плода (внутриутробной инфекции, ЗВУР, развития ФПН, внутриутробного инфицирования и др.) после перенесенного ОРВИ беременной в различные сроки гестации.
-
Впервые разработана шкала для определения степени риска перинатальных осложнений и потерь;
-
При использовании разработанного алгоритма ведения беременных с заболеваниями ОРВИ частота осложнений со стороны матери и плода снизилась до 12 %.
Практическая значимость.
Проведенные комплексные исследования позволили расширить представления о возникновении и развитии осложнений беременности после перенесенного ОРВИ. Выявлены особенности течения беременности при ОРВИ, на основании которых для практического здравоохранения разработана оценочная шкала степени риска перинатальных осложнений и потерь, алгоритм ведения беременных в период заболевания ОРВИ и в последующие сроки гестации для снижения частоты неблагоприятных исходов беременности для матери и плода.
Научные положения выносимые на защиту.
-
После перенесенного заболевания ОРВИ беременными возрастает частота осложнений со стороны матери до 20,0 % и плода до 25,0%.
-
Частота развития осложнений со стороны матери (гестационный пиелонефрит, гестозы различной степени тяжести) и плода (ЗВУР плода, патология ФПК, ВУИ плода, врожденная пневмония и ВПР плода) связана со сроком гестации, в котором беременная перенесла ОРВИ: в I триместре до 30,3%, во II - до 25,6%, в III - до 20,5%.
-
Основой для созданной оценочной шкалы степени риска перинатальных осложнений и потерь, алгоритма ведения беременных в период заболевания ОРВИ и в последующие сроки гестации явилось количество обследованных беременных и спектр методик исследования. Использование оценочной шкалы и алгоритма ведения беременных в период заболевания ОРВИ и в последующие сроки гестации позволило оценить частоту осложнений со стороны матери и плода.
Внедрение результатов в практику здравоохранения.
Разработанный алгоритм ведения беременных в период заболевания ОРВИ и в последующие сроки гестации и шкала определения степени риска перинатальных осложнений и потерь внедрены в практику работы женских консультации, а также в работу гинекологических отделений и отделений патологии беременных родильных домов г. Краснодара.
Разработанные практические рекомендации, используются в лекционных курсах, семинарах для врачей на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии Кубанского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на расширенной научно-практической конференции кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета
Материал диссертационной работы представлен на городских и краевых конференциях, на V региональном научном форуме «Мать и дитя» в г.Геленджике в 2011г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано четыре научные работы, в том числе две в изданиях, рецензируемых ВАК.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель включает 88 отечественных и 72 иностранных источников литературы.
Клинические и лабораторные, инструментальные методы исследовании
Наличие дисэмбриогенетических стигм у новорожденного свидетельствует о длительно персистируюшей в организме плода инфекции, которая проникла к нему в ранний фетальный период [41].
Влияние вирусов в III триместре чаше всего проявляется признаками незрелости плода при доношенном сроке беременности [61,148]. III триместр беременности характеризуется большей устойчивостью плода к инфицированию. Количество IgG, синтезируемых материнским организмом и плацентой, повышается. Увеличивается синтез IgM плодового происхождения [44,151]. Наибольший риск проникновения инфекции через плаценту возникает с 32—34-й недели беременности, когда повышается проницаемость плаценты. Грипп обычно не является показанием для прерывания беременности, однако женщине, уже имеющей детей и перенесшей грипп в начале беременности, можно рекомендовать эту беременность прервать в срок до 12 недель [54,106]. Шехтман М.М. (2005) считает, что лечение беременной женщины, заболевшей гриппом, должно проводится в домашних условиях. Показаниями для стационарного лечения являются тяжелая форма заболевания, пневмония, миокардит, поражение центральной нервной системы. Больную следует изолировать. При отсутствии отеков рекомендуется обильное питье. Назначают жаропонижающие и обезболивающие средства (ацетилсалициловая кислота, анальгин) [82,134].
При неосложненном течении гриппа назначать антибактериальные средства не следует [9,116]. Антибиотики, допустимые во время беременности, требуются при осложнении гриппа бронхитом, пневмонией, гайморитоМі энцефалитом, отитом. Находящимся в стационаре тяжелым больным назначают противогриппозный гамма-глобулин [11,113]. Назначают полусинтетические препараты пенициллина. При появлении признаков отека мозга или легких, энцефалита используют фуросемид (лазикс).по 20 40 мг в сутки. При сердечной недостаточности и артериальной гипотензии применяют коргликон, строфантин, кордиамин, эфедрина гидрохлорид [45,98]. Профилактика гриппа проводится как во время так И перед: предполагаемой эпидемий. Иммунизация; женщин живош или. инактивированной - противогриппозной вакциной; не. влияет на. течение беременности [25,86]; Проводят профилактику и человеческим-лейкоцитарным интерфероном [13,144] Наибольшее количество смертельных исходов от гриппа связано не непосредственно с этим заболеванием, а с осложнениями после перенесенной гриппозной инфекции [28,87]; Чаще всего это осложнения, касающиеся заболеваний легких и сердца (властности, острая пневмония); Грипп является фоном к запуску патологических, реакций; в морганизме беременной, что; в .дальнейшем приводит к более частому развитию осложнений; Всего, в общей структуре смертности, смерть от гриппа и-его осложнений занимает долю 40% [71,153].
В -2009 году мир столкнулся с пандемией гриппа, вызванной вирусом HINT. Случаи инфекции вызванные вирусом гриппа А/НIN 1, который легко передается; среди людей, были впервые выявлены в США в апреле 2009 г [96]. Анализ заболеваний, зарегистрированных в ходе данной вспышки, показал, что наиболее тяжелые формы заболевания встречаются среди беременных женщин и у младенцев [100,131].
По своей выраженности заболевание протекает различно — от среднетяжелых до тяжелых форм. Вместе с тем наиболее достоверные свидетельства того, что грипп может протекать в, более тяжелой форме у беременных женщин, основываются на наблюдениях, сделанных во время предыдущих пандемий, и на исследованиях, проведенных среди беременных женщин с сезонным гриппом [55,108,137].
Вспышка нового штамма вируса гриппа в 2009 году, получившая известность как «свиной грипп», была вызвана вирусом подтипа HiNb обладающим наибольшим генетическим. сходством с вирусом свиного гриппа [101]. Вирусы этого штамма передаются от человека к человеку и вызывают заболевания с симптомами, обычными для гриппа [4,83]. Подтипом HjNi могут болеть как животные так и люди [99,121].
Симптомы заболевания вирусом H1N1. у беременных похожи на обычный грипп. Симптомы гриппа не являются специфическими, то есть без особых лабораторных исследований (выделение вируса из мазков горла, прямая и непрямая иммунофлуоресценция на мазках эпителия слизистой оболочки носа, серологический тест на наличие антигриппозных антител в крови) невозможно отличить симптомы гриппа от других ОРВИ [121,140].
У многих беременных женщин наблюдается типичное течение для неосложненного гриппа [124]. Однако в некоторых случаях у беременных женщин заболевание стремительно- прогрессирует и- осложняется вторичными бактериальными инфекциями, включая пневмонию. В связи с заболеванием беременной женщины может развиваться дистресс-синдром у плода. Неблагоприятные исходы беременности и материнской смертности были в основном связаны с тяжелым течением заболевания [88,128].
Статистическая обработка результатов
Из анамнеза повторнобеременных 1 подгруппы за исследуемый период было установлено, что у 7 (8,54%) обследуемых этой группы предыдущие беременности завершились артифициальными абортами, у 4 (4,88%) пациенток - неразвивающимися беременностями в сроке 6-9 недель, у 4 (4,88%) пациенток - самопроизвольными абортами в сроке 5-8 недель, у 2 (2,45%) пациенток - поздними абортами в сроке 20-21 неделя.
Преждевременными родами завершились беременности у 5 (6,1%) женщин. Осложнения после абортов и родов отмечены у 3 (3,66%) женщин в виде воспалительных заболеваний матки и придатков.
Во 2 подгруппе - 12 (48,0%) первобеременных, 13 (52,0%) -повторнобеременны. У 2 (8,0%) обследуемых этой группы предыдущие беременности завершились медицинскими абортами, у 2 (8,0%) пациенток -самопроизвольными абортами в первом триместре, у 2 (8,0%) пациенток -внематочной беременностью. Срочными родами завершились беременности у 6 (24,0%) женщин, преждевременными родами - у 2 -(8,0%). Во 2 клинической подгруппе осложнения после абортов и родов отмечены у 2 (1,72%) женщин в виде воспалительных заболеваний матки и придатков.
В 3 подгруппе отмечено 14 (50,0%) первобеременных, 14 (50,0%) -повторнобеременных. У 3 (10,7%) обследуемых этой группы предыдущие беременности завершились медицинскими абортами, у 2 (7,1%) пациенток - неразвивающимися беременностями, у 2 (7,1%) пациенток -самопроизвольными абортами в первом триместре, у 2 (7,1%) пациенток -поздним абортом в сроке 21 недели. Срочными родами завершились беременности у 6 (21,4%) женщин, преждевременными родами - у 2 (7,1%) женщин. В 3 клинической подгруппе осложнения после абортов и родов отмечены у 1 (3,57%) женщины в виде воспалительных заболеваний матки и придатков. В таблице № 16 представлены исходы предыдущих беременностей у пациенток основной группы.
В основной группе в 1 подгруппе из анамнеза повторнобеременных было установлено, что у 28 (7,57%) обследуемых этой группы предыдущие беременности завершились артифициальными абортами, у 18 (4,9%У пациенток - неразвивающимися беременностями в сроке 6-9 недель, у 17 (4,6%) пациенток - самопроизвольными абортами в сроке 5-8 недель, у 8 (2,2%) пациенток - поздними абортами в сроке 20-21 неделя.
Преждевременными родами завершились беременности у 19 (5,1%) женщин. Осложнения после абортов и родов отмечены у 10 (2,7%) женщин в виде воспалительных заболеваний матки и придатков.
Во 2 подгруппе было 57 (57,0%) первобеременных, 43 (43,0%) -повторнобеременных, из них у 22 женщин была вторая беременность, у 8 пациенток - третья беременность, у 13 женщин было более трех беременностей . 69 (69,0%) женщин были первородящими, 31 (31,0%) женщин были повторнородящие, из них 7 пациенткам предстояли 3 роды. У 5 (5,0% ) обследуемых этой группы предыдущие беременности завершились медицинскими абортами, у 5 (5,0%) пациенток 55 неразвивающимися беременностями, у 4 (4,0%) пациенток самопроизвольными абортами в первом триместре, у 2 (2,0%) пациенток -поздним абортом в сроке 21 недели, у 3 (3,0%) пациенток - внематочной беременностью. Срочными родами завершились беременности у 30 (30,0%) женщин, преждевременными родами - у 5 (5,0%) женщин. Во 2 клинической подгруппе осложнения после абортов и родов отмечены у 2 (2,0%) женщин в виде воспалительных заболеваний матки и придатков.
В 3 подгруппе было 39 (39,8%) первобеременных, 59 (60,2%) повторнобеременных, из них у 23 женщин была вторая беременность, у 15 пациенток - третья беременность, у 21 женщины было более трех беременностей . 53 (54,08%)) женщины были первородящими, 45 (45,9%) женщины были повторнородящие, из них 9 пациенткам предстояли 3 роды. У 8 (8,16%) обследуемых этой группы предыдущие беременности завершились медицинскими абортами, у 5 (5,1%) пациенток -неразвивающимися беременностями, у 5 (5,1%) пациенток самопроизвольными абортами в первом триместре, у 3 (3,06%) пациенток -поздним абортом в сроке 21 недели, у 4 (4,08%) - внематочной беременностью. Срочными родами завершились беременности у 28 (28,57%) женщин, преждевременными родами - у 6 (6,12%) женщин. В 3 клинической подгруппе осложнения после абортов и родов отмечены у 2 (2,04%) женщин в виде воспалительных заболеваний матки и придатков.
В 4 подгруппе было 18 (56,25%) первобеременных, 14 (43,75%) повторнобеременных, из них у 6 женщин была вторая беременность, у 4 пациенток - третья беременность, у 4 женщин была более, чем третья беременность . 18 (56,25%) женщин были первородящими, 14 (43,75%) женщин были повторнородящие. У 2 (6,25%) обследуемых этой группы предыдущая беременность завершилась медицинскими абортом, у 2 (6,25%) - поздним абортом в сроке 21 недели. Срочными родами завершились беременности у 12 (37,5%) женщин, преждевременными родами - у 2 (6,25%). Во 4-й клинической подгруппе осложнения после абортов и родов отмечены у 2 (6,25%) женщин в виде воспалительных заболеваний матки и придатков.
Сравнительный анализ параметров основной группы выявил отсутствие статистически значимой взаимосвязи между группами больных по заболеваниям и исходами предыдущих беременностей. Перенесенные заболевания и оперативные вмешательства Для анализа перенесенных заболеваний среди обследованных женщин все болезни были разделены на детские инфекции, гинекологические и экстрагенитальные, во всех группах процент женщин, перенесших заболевания был практически одинаков и не отличался от среднестатистических данных в общей популяции..
Лабораторное обследование групп беременных
Возбудители вирусных инфекционных заболеваний способствуют увеличению кровопотери после аборта и в родах. Вирус гриппа благоприятствует развитию воспалительных заболеваний внутренних половых органов, активизируя стафилококковую инфекцию [16,74,156].
В группе сравнения на 1 факт наступления родоразрешения имеется 1,34 осложнение. Высокое количество осложнений в группе сравнения обусловлено тем, что идет сочетание осложнений.
В 1 подгруппе на 71 родоразрешение 84 осложнений, что составляет 1,18 осложнение на одно число родов. Во 2 подгруппе на 5 родоразрешений путем кесарева сечения 6 осложнений. В этой подгруппе 0,83 осложнений на 1 факт наступления родов. В 3 подгруппе на 20 родов 14 осложнений, то есть на 1 число родов 0,7 осложнений.
Гипотоническое кровотечение развилось на фоне родов у 14 (10,4%) пациенток, 10 (12,2%) пациенток были из 1 подгруппы, и только 4 (14,3%) пациентки из 3 подгруппы. Слабость родовой деятельности отмечена у 14 рожениц, из них в 1 подгруппе у 6 рожениц развилась первичная слабость родовой деятельности, 8 рожениц - вторичная слабость родовой деятельности. Дискоординация родовой деятельности развилась у 9 (6,67%) рожениц, из них 6 (7,3%) рожениц в 1 подгруппе и только 3 (10,7%) роженицы в 3 подгруппе. Плотное прикрепление плаценты зафиксировано у 4 (2,96%) рожениц, относящихся к 1 клинической подгруппе. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты наблюдалась у 5 (3,7%) рожениц: у 2 (2,4%) рожениц в 1 подгруппе и у 3 (12,0%) рожениц во 2 подгруппе. Острая внутриутробная гипоксия плода зафиксирована у 12 (8,89%) рожениц, из них в 1 подгруппе - у 6 (7,3%) рожениц, и во 2 и 3 подгруппах у 3 рожениц. Дородовое излитие около плодных вод отмечено 19 (14,1%) рожениц, из них 17 (20,7%) рожениц относились к 1 подгруппе и только 2 (7,1%) роженицы к 3 подгруппе. Раннее излитие около плодных вод зафиксировано у 14 (10,4%) рожениц, из них 12 (14,6%) рожениц в 1 подгруппе и 2 (7,1%) роженица в 3 подгруппе. В таблице № 43 представлена частота развития осложнений при родоразрешении после перенесенного ОРВИ у женщин основной группы.
В основной группе на 510 случаев родоразрешения имеется 310 случаев осложнений. То есть на 1 факт наступления родов имеется 0,61 осложнение, что значительно меньше по сравнению с таким же показателем в группе сравнения. Так в 1 подгруппе на 1 роды приходится 0,64 осложнений. Во 2 подгруппе на 56 родов имеется 34 осложнения, то есть на 1 роды приходится 0,607 осложнений. В 3 подгруппе на 81 родоразрешение имеется 27 осложнений, то есть на 1 роды приходится 0,33 осложнений. И только в 4 подгруппе на 5 родоразрешении имеется 14 осложнений, что связано с тяжелым течением ОРВИ на фоне беременности. Слабость родовой деятельности развилась у 82 рожениц, из них 36 (6,0%) случаев первичной слабости родовой деятельности, 29 (7,8%) относились к 1 подгруппе. Вторичная слабость родовой деятельности отмечалась у 46 (7,7%) рожениц, 41 (11,0%) роженица относилась к 1 подгруппе.
Дискоординация родовой деятельности зафиксирована у 26 (4,3%) рожениц, в 1 группе подобное осложнение отмечено у 19 (11,0%)) рожениц, во 2 группе у 3 (11,5%)) женщин ив 3 группе у 4 (15,4% ) женщин.
Плотное прикрепление: плаценты обнаружено у 18 (3,0%) рожениц, 11 (3,0%) рожениц в 1- подгруппе и 6 (18,8%) рожениц в 4 подгруппе.. . Такое грозное осложнение как преждевременная отслойка нормально; расположенной плаценты отмечена у 7 (1,2%) рожениц, из которых 5V (1,4%) рожениц-относились к 1 подгруппе. ; Острая внутриутробная гипоксия плода обнаружена у 25 (4,2%) рожениц, из них в 1 подгруппе -у 8 (2 j2%) рожениц, во 2 подгруппе - у 4 Г (4,0% ) рожениц, в; 3; подгруппе- у 7 (7,1%о) рожениц имелось подобное осложнение и в 4 подгруппе - у 6 (Щ8%) рожениц. Данное осложнение в дальнейшем потребовало проведения оперативного родоразрешения в интересах плода. .... Дородовое излитие около плодных вод. отмечено у ;32 (5,3%) роженицу изкоторых22 (6,0%) роженицы относились к 1 подгруппе., Раннее излитие около плодных вод зафиксировано; у 33 (5,5%) рожениц (3 Г (8,4%) роженица была из в 1подгруппы). Несмотря1 на то, что наиболее часто осложнения встречаются в 1 подгруппе, Iі осложнение приходится, 1,2 случая, родов..Это связано с большим процентом наступления самостоятельных родов в этой группе.
После внедрения предложенного алгоритма, ведения беременных с . ОРВИ процент осложнений снизился. Частота гипотонических кровотечения снизилась на 4 6%, дискоординаций родовой деятельности на 2,37%, ПОНРП - на 2,5%, острой внутриутробной гипоксии- плода - на 4,69%, дородового? излития околоплодных вод - на 8;8%, ранего излития . околоплодных вод - на 4j9%, плоского плодного пузыря - на 1,1 %.
Оценка состояния здоровья, заболеваемость новорожденных в клинических группах
В наших исследованиях частота развития ЗВУР плода находится в этих же значениях (в группе сравнения ЗВУР 1 ст. - 15,6%, ЗВУР 2 ст. -14,8%, в основной группе ЗВУР 1 ст. - 13,5%, ЗВУР 2 ст. - 10,0%) (г=0,98 р 0,05).
Айламазян Э.К. (2004) отмечает, частота гестоза колеблется от 2 до 14% и чаще (до 40,0%) развивается на фоне экстрагенитальной инфекции. При ведении беременных с использованием шкалы определения риска перинатальных осложнений и потерь и алгоритма ведения беременных с ОРВИ частота гестоза легкой степени снизилась на 13,2%. У беременных с заболеваниями ВДП частота развития гестоза легкой степени снизилась на 10,0%, у беременных с пневмонией - на 19,0%, у беременных с заболеваниями НДП — на 20,0% (г=0,94 р 0,05). Частота гестоза средней степени тяжести снизилась на 14,2%. Соответственно: в 1 подгруппе - на 19,0% , во 2 подгруппе - на 16,0%) и в 3 подгруппе - на 0,5% (г=0,96 р 0,05).
Срок развития гестоза от момента перенесенного ОРВИ у беременных в основной группе составил 12 недель по сравнению с группой сравнения — 7 недель.
Было выявлено достоверное увеличение числа родов в срок на 15% и на 15% снизилось количество преждевременных родов. На 23% увеличилось количество физиологических родов в срок и на 8%) снизилась частота кесарева сечения при доношенной беременности (г=0,9 р 0,05). Снижение частоты кесарева сечения связано со снижением частоты осложнений, после перенесенного ОРВИ (гестозы, ПОНРП, внутриутробной гипоксии плода).
Внутриутробная патология развития плода, которая потребовала прерывание беременности до 22 недель по медицинским показаниям, при ведении беременных по предложенному алгоритму, снизилась на 3,35% (8,15%о против 4,8% ) (г=0,97 р 0,05) . В основной группе в 1 подгруппе данная патология диагностирована у 5 (1,1%) беременных, во 2 подгруппе - у 19 (19,0%) беременных, в 3 подгруппе - у 5 (5,1% ) беременных. Это связано с увеличением частоты направлений в медико-генетическую консультацию с целью более раннего выявления ВНР. После внедрения предложенного алгоритма снизилось количество самопроизвольных выкидышей на 3,4% (9,6% против 6,2%) (г=0,95 р 0,05), количество замерших беременностей снизилось на 4,15% (8,15% против 4,0%) (г=0,98 р 0,05). По данным "Серова В.Н. (2002) частота невынашивания беременности колеблется от 10 до 25% ; в I триместре она может достигать 50%, во II триместре- 20%, в III триместре - 30%. Это нашло свое подтверждение в наших исследованиях.
После внедрения предложенного алгоритма процент осложнений в родах снизился. Частота гипотонических кровотечения снизилась на 4,6%, дискоординация родовой деятельности на 2,37% , ПОНРП - на 2,5%, острая внутриутробная гипоксия плода - на 4,69%, дородовое излитие околоплодных вод - на 8,8%, ранее излитие околоплодных вод - на 4,9%, плоский плодный пузырь - на 1,1% (г=0,82 р 0,05).
Частота послеродового метроэндометрита снизилась на 4,5%, расхождение швов на промежности - на 0,35%, гематометры - на 1,95%, несостоятельность швов на матке снизилась на 2,2%, субинволюция матки - на 1,43% (г=0,7 р 0,05). Количество недоношенных детей с массой менее 2500 снизилось на 17%. Количество новорожденных с врожденной пневмонией уменьшилось 136 на 15,2% (34,0% против 18,8%), а с гипоксическо-ишемическими поражениями ЦНС на 18% (56%) против 38%) за счет своевременной и адекватно назначенной антибактериальной и противовирусной терапии (г=0,79р 0 05).
Под: наблюдением находились 32 беременные женщины, у которых был верифицирован вирус гриппа A (H1N1) - 2009 методом ГЩР; Все; беременные были переведены из районов Краснодарского края в тяжёлом состоянии; в отделения реанимации больниц г. Краснодара. Заражение гриппом.у 8 (25,0%) беременных произошло в-1 триместре (14-16 нед.),.у 16 (50,0%) беременных — во II триместре (22-32 нед.) и у 8 (25,0%) беременных — в IIP триместре беременности. Все женщины были госпитализированы в стационар по месту жительства в среднем на 7,Г+Г, 1 : день- от. момента заболеваниям У всех женщин была диагностирована1 вирусно-бактериальная пневмония (верифицирована с помощью рентгенографии и компьютерной томографии груднош клетки),. РДЄВ-синдром; дыхательная, недостаточность (у 14 (43;8%) беременных - 2-й степени, у 18 (56;3%) беременных— 3-й степени), сатурация 02 снижалась до 70-80%, что потребовало проведения искусственной вентиляции легких. Вирусно-бактериальная пневмония-зарегистрирована в 16 (50,0)% случаях, у 10 (31,3%) беременных наблюдался гидроторакс, у 10 (37,5%) беременных — отек легких, у 4 (12,5%) беременных — спонтанный пневмоторакс. У 22 (68 8%) женщин была зафиксирована токсическая миокардиодистрофия которая, в 4 (12,5%) случаях привела к развитию острого инфаркта миокарда, в 6 (18,8%)— бактериального эндокардита. Токсико-дисметаболическая энцефалопатия отмечена у 10 (31,3%) беременных, отек головного мозга—у 4 (12,5%). У 12 (37,5%) женщин отмечалась острая почечная недостаточность, у 6 (18 8%) — токсический нефрит; 20 (62,5%) беременным проведено стентирование мочеточников, 20 (62,5%) пациенткам потребовалась гемофильтрация. Синдром полиорганной недостаточности развился у всех пациенток.
В общем анализе крови была зарегистрирована анемия со снижением числа эритроцитов до 1,9 10 /л (90%), гемоглобина до 80 г/л (90%), тромбоцитопенией до 70 10% (75%), у 2 беременных отмечен тромбоцитоз до 410 109/л. Лейкоцитоз до 11,5 109/л наблюдался у 5 (15,6%) беременных, лейкопения до 2,3 109/л - у 9 (28,1%) беременных, ускоренная СОЭ— У 13 (81,3%) беременных. В коагулограмме у всех пациенток были признаки ДВС-синдрома (АЧТВ более 45 сек, ПТВ -более 21 сек, фибриноген - до 6 г/л).
Во всех случаях наблюдалась тяжелая гипоксия плода, у 21 (65,6%) пациентки наблюдалась антенатальная гибель плода, у 11 (34,4%)-рождение живых детей.
Таким образом, внедрение шкалы определения степени риска перинатальных осложнений и потерь и алгоритма ведения беременных женщин с заболеваниями ОРВИ и гриппа, позволило за счет своевременного выявления заболевания и начала адекватной терапии снизить частоту осложнений со стороны матери и плода, а так же повысить количество благоприятных исходов беременности.
Похожие диссертации на Осложнения беременности при отсрых респираторных вирусных инфекциях и их профилактика
