Введение к работе
Актуальность проблемы
Материнская смертность продолжает оставаться ведущей причиной летальности среди женщин репродуктивного возраста во многих странах. По объединенным данным ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНФПА и Всемирного банка в 2005 году было зарегистрировано около 536 тыс. случаев материнской смертности и показатель материнской летальности составил 400 случаев на 100 тыс. родов, завершившихся живорождением, в сравнении с 430 случаями в 1990 году. В целом прогресс на пути снижения материнской смертности был достаточно скромным -снижение составило 5,4% в период между 1990 и 2005гг.
Более 80% случаев материнской смертности можно предупредить или не допустить. Для этого не надо ограничиваться только подсчетом количества смертельных случаев, а необходимо понимать причины, приводящие к смерти и искать пути их предотвращения.
Перечень прямых и косвенных причин материнской смертности един повсеместно и хорошо известен, хотя доля отдельных факторов колеблется в различных популяциях. К прямым причинам относят смерть в результате акушерских осложнений в ходе беременности, в родах или послеродовом периоде, от вмешательств, упущений, неправильно лечения или от цепи событий, последовавших как результат любого из вышеупомянутых. К непрямым причинам относят смерть в результате предшествовавшей болезни или болезни, возникшей во время беременности, болезни, которая не была результатом прямой акушерской причины, но была усугублена физиологическими эффектами беременности.
Хотя показатель МС в Российской Федерации в целом за прошедшие десятилетия снизился практически втрое (1980г. - 68,0 на 100 000 живорожденных; 2006г. - 26,2), его уровень по-прежнему выше, чем в западных странах, что объясняет пристальное внимание исследователей к изучению этого вопроса.
Проблеме материнской смертности и путям ее снижения посвящено множество работ, появившихся в последние десятилетия (Токова 3.3., 1990; Фролова О.Г., 1991; Шарапова Е.И., 1992; Филимончикова И.Д., 2004; Лещанкина С.Н., 2006; Лялина Е.А., 2006). Исследования проводились в различных аспектах: изучение причин и структуры материнских потерь, влияние клинических, медико-социальных и организационных факторов, как на общероссийском уровне, так и на региональном с учетом территориальных и демографических особенностей. В дальнейшем характеристика МС в отдельных регионах нашла отражение в работах (Соболева В.Б., 1991; Перфильевой Г.Н., 1994; Орловой B.C., 1997; Егорова А.Т. 2003; Есиавы Н.Г., 2005). Поэтому и в настоящее время также не вызывает сомнения целесообразность регионального подхода к изучению причин МС и факторов, ее определяющих. Для выделения региональных особенностей материнских потерь имеет значение анализ динамики показателя и причин МС отдельной административной территории, какой является Свердловская область, в сравнении с данными по России в целом.
При изучении положения дел в сфере охраны здоровья матери, материнская смертность традиционно бралась за отправную точку. В последнее десятилетие по данным некоторых зарубежных авторов (Baskctt T.F. et al., 1998; Bouviez-Colle M.N.,
4 1999; Filippi V., 2004) выявление случаев серьезных материнских осложнений стало рассматриваться в качестве дополнения или альтернативы изучению материнской смертности. В частности, самые тяжелые, так называемые критические случаи, когда женщина оказывалась на грани смерти, сегодня считаются важным показателем для оценки и усовершенствования работы служб, занимающихся охраной материнского здоровья.
С позиции доказательной медицины важно проведение исследования роли различных факторов, обуславливающих уровень летальности при различных причинах МС, в группах сравнения: материнских потерь и с благоприятными исходами при равнозначных случаях тяжелых акушерских осложнений. Случаи опасных для жизни осложнений или, как ещё принято говорить, «критические случаи» или случаи «near miss» происходят значительно чаще, нежели случаи материнской смертности. Поэтому их анализ позволяет более достоверно судить об основных факторах риска для здоровья матери, а также о том, какие из этих факторов можно устранить или исправить. Устоявшихся определений понятий «критический случай» не существует. Главное, чтобы определения, используемые при анализе, соответствовали местным условиям и служили целям улучшения положения вещей в родовспоможении (Stones W., 1991; BaskettT.F. et al., 1998).
Поэтому весьма актуальны вопросы изучения материнской смертности, выявления основных её причин, а также анализ критических случаев для определения возможных резервов в предотвращении материнской летальности и инвалидизации женщин в конкретном регионе.
Цель исследования
Снижение риска развития тяжелых осложнений беременности и родов в крупном регионе за счет оптимизации тактики ведения критических случаев гестации с применением мониторного контроля.
Задачи
Проанализировать состояние материнской смертности в Свердловской области за пять лет (2002-2006гг), уточнить наиболее значимые и управляемые с позиции предотвратимое причины. Выделить случаи "near miss" в акушерской практике.
Определить факторы риска развития тяжелых форм гестоза, выделить основные управляемые ситуации на этапе наблюдения и ведения пациенток данной группы.
Предложить оптимальный алгоритм диагностических, лечебных и тактических действий беременных женщин с тяжелыми формами гестоза.
Уточнить анамнестические, клинические и лабораторные факторы риска осложнений беременности, сопровождающихся акушерскими кровотечениями, разработать алгоритмы прогноза данных состояний, и предложить принцип инфузионно-трансфузионной терапии при массивных акушерских кровотечениях.
5 Научная новизна исследования
Впервые в Свердловской области в условиях изменившейся демографической и социально-экономической ситуации, проведен анализ материнской смертности и заболеваемости за период 2002 - 2006 гг. Выявлено, что сформировавшаяся структура материнской смертности в крупном промышленном центре состоит, в основном, из управляемых прямых акушерских причин.
Впервые на значительном клиническом материале показаны особенности формирования группы высокого риска акушерских кровотечений и тяжелых форм гестоза на основании комплексного выявления факторов риска, диагностических и тактических ошибок ведения женщин в случаях "near miss".
Сравнительный анализ пациенток, умерших от акушерских осложнений и случаев "near miss" позволил выявить решающие факторы сохранения жизни женщины в аналогичных условиях.
Разработана компьютерная программа для определения группы риска пациенток с акушерскими кровотечениями. Математически обоснован принцип расчета объема и качественного состава инфузионно-трансфузионной терапии при массивных акушерских кровотечениях.
Практическая значимость
С учетом региональных особенностей, выделены анамнестические, клинико-лабораторные маркеры критических осложнений беременности - случаев "near miss".
На основе выделенных факторов риска предложены алгоритмы прогноза акушерских кровотечений. Полученные данные использованы в создании доступной для пользования практическими врачами компьютерной программы.
На основании сравнительного анализа интенсивной терапии пациенток, погибших от акушерских кровотечений и оставшихся живыми, предложен принцип рациональной инфузионно-трансфузионная терапии.
Предложены оптимальные алгоритмы тактики ведения и родоразрешения пациенток с кровотечениями и тяжелыми гестозами, направленные на предотвращение материнской смертности.
Акушерские алгоритмы ведения пациенток с критическими осложнениями гестации и алгоритмы прогноза акушерских кровотечений внедрены в клиники НИИ ОММ и определили отсутствие материнской смертности в течение последних 7 лет.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу акушерских клиник Федерального государственного учреждения «НИИ ОММ Росмедтехнологий».
Положения диссертации, выносимые на защиту:
В структуре причин материнской смертности в территории со средним нестабильным показателем материнской смертности ведущее место занимают прямые акушерские причины (кровотечения и гестоз).
Случаи ведения пациенток с тяжелым гестозом можно трактовать как критические случаи или случаи "near miss". Основные факторы, формирующие риск
летальности при тяжелом гестозе: возраст женщины, количество родов, экстрагенитальная патология, уровень наблюдения в женской консультации, адекватность лечения, своевременность стационарного лечения, ведение беременности и родов. Акушерская тактика при тяжелом гестозе зависит от срока гестации, проявлений гипертензионной энцефалопатии, уровня протеинурии, стабилизации гемодинамики, состояния внутриутробного плода.
3. На основе многофакторного анализа выделены группы риска формирования состояний при беременности, угрожающих по развитию акушерских кровотечений. Предложен принцип расчета количественного и качественного состава инфузионно-трансфузионной терапии при массивных акушерских кровотечениях и алгоритм оказания помощи при гипотоническом послеродовом кровотечении. При участии программного обеспечения разработаны алгоритмы прогноза акушерских кровотечений по триместрам беременности.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на коллегиях Минздрава Свердловской, Курганской, Челябинской, Тюменской областей (2003, 2006, 2007гг), Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (г. Екатеринбург, 2003г.), на республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (г. Екатеринбург, 2007г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ.
Объем и структура диссертации
