Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Подходы к родоразрешению пациенток с периферическими витреохориоретинальными дистрофиями миопического генеза 10
1.1. Эволюция взглядов по проблеме «беременность и миопия». Историческая справка 10
1.2. Беременность и периферические витреохориоретинальные дистрофии. Современное состояние вопроса 14
1.3. Патогенетические факторы формирования ПВХРД. Классификация, клинические формы 21
1.4. Диагностика и лечение ПВХРД. Возможные осложнения 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациенток 31
2.2. Методы исследования 36
2.3. Методы лечения 39
2.4. Статистическая обработка клинического материала 43
Глава 3. Материалы собственных исследований 49
3.1. Ретроспективный анализ тактики ведения родов 49
3.2. Акушерская тактика у беременных с периферическими витреохориоретинальными дистрофиями 61
3.3. Акушерская тактика у беременных с миопией средней и высокой степени без ПВХРД 72
3.4. Акушерская тактика у беременных с отслойкой сетчатки 79
Глава 4. Алгоритм ведения беременности и родов у женщин с периферическими витреохориоретинальными дистрофиями миопического генеза 87
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 92
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
- Беременность и периферические витреохориоретинальные дистрофии. Современное состояние вопроса
- Клиническая характеристика обследованных пациенток
- Ретроспективный анализ тактики ведения родов
- Акушерская тактика у беременных с отслойкой сетчатки
Беременность и периферические витреохориоретинальные дистрофии. Современное состояние вопроса
Одной из актуальных совместных проблем офтальмологии и акушерства является разработка адекватной тактики ведения беременной и роженицы, страдающей периферическими витреохориоретинальными дистрофиями миопического генеза. Несмотря на то, что ПВХРД могут приводить к развитию отслойки сетчатки, причем не только в близоруких глазах, работ, направленных на изучение этого вопроса, лишь единицы.
Основным критерием при решении вопроса о характере родоразрешения, до сих пор, зачастую является степень миопии. При миопии до -6,0 диоптрий дается заключение о возможности самостоятельного родоразрешения, выше -6,0 диоптрий - о необходимости родоразрешения абдоминальным путем [85]. Как известно, большинство глазных врачей часто опасаются развития отслойки сетчатки у беременных женщин с высокой близорукостью во втором, потужном периоде родов. Это опасение, по-видимому, основано на том, что около 60% случаев самопроизвольных, так называемых идиопатических отслоек сетчатки наблюдается именно при миопии высокой степени с дегенеративными изменениями сетчатки. Этот факт настораживает глазных врачей, они опасаются, что во время потужного периода может развиться отслойка сетчатки у рожениц с миопией высокой степени.
Неизученность проблемы своевременного выявления, лечения, а также ведения родов и послеродового периода у беременных с периферическими витреохориоретинальными дистрофиями затрудняет выбор оптимальной тактики ведения второго периода родов, что зачастую ведет к росту операций кесарева сечения по офтальмологическим показаниям.
По данным В.И. Краснопольского, за истекшие 20 лет частота кесарева сечения увеличилась более чем в 2 раза, причем по офтальмологическим показаниям за последние годы она возросла до 45-50% случаев [51]. Тем не менее, материнская заболеваемость и смертность после кесарева сечения существенно превышает таковую после самопроизвольных родов [95].
Риск материнской смертности после кесарева сечения возрастает в 10 раз, в сравнении с естественным родоразрешением (Е.А. Чернуха; Л.М. Комиссарова; 2001) [119]. Гнойные осложнения в результате операции кесарева сечения встречаются в 8-10 раз чаще, чем после самопроизвольных родов, занимая одно из первых мест в структуре материнской заболеваемости и смертности [49, 50, 52].
F. Borruto (1989) говорит о частоте инфекционных осложнений после кесарева сечения в 25% случаев [131]. Аналогичные данные приводит S.A. Rasmussen (1990) [163]. По его сведениям, 29,3% женщин имели одно или несколько осложнений после кесарева сечения (8,5% интраоперационных и 23,1% послеоперационных). Наиболее частыми осложнениями были инфекционные (22,3%).
Даже неосложненное кесарево сечение ограничивает репродуктивную функцию женщин фертильного возраста. В условиях снижающейся рождаемости это обстоятельство становится социальной проблемой.
Быстро увеличивающаяся частота первичного кесарева сечения приводит к росту числа повторных операций, являющихся одной из главных причин возрастающей частоты этого вида родоразрешения. Положение Е. Cragin (1916): «кесарево сечение однажды - кесарево сечение всегда», реализуется во многих частях земного шара до сих пор. Рубец на матке занимает одно из первых мест в структуре показаний к операции кесарева сечения и составляет от 6,3 до 68,8% [55]. За 4 года последнего десятилетия 93,3%-99,4% беременных с рубцом на матке были родоразрешены путем повторной операции кесарева сечения [3].
По данным Г.М. Савельевой (2000), рубец на матке выходит на первое место среди показаний к плановым (27,6%) и на второе место - экстренным операциям кесарева сечения (12,7%) [79, 80]. При этом подчеркивается, что показаниями к повторному родоразрешению путем операции кесарева сечения в настоящее время являются: отягощенный акушерско - гинекологический анамнез - 34%, возраст 33 - 40 лет - 32%, сопутствующая акушерская патология - 21%, миопия высокой степени - 13% [3, 79]. При этом резервами для снижения роста операций кесарева сечения является рациональное ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке, а также беременных с экстрагенитальной. патологией [64].
Наряду с кесаревым сечением, к родоразрешающим операциям при патологии органа зрения относят акушерские щипцы. В 4,76% случаев показанием для наложения акушерских щипцов, по данным Е.А Чернуха, относится миопия высокой степени [117, 118]. В Москве акушерские щипцы применяются в 1,3% всех родов. Однако, современные методы оперативного родоразрешения через естественные родовые пути, несмотря на большие достижения в практическом акушерстве, остаются еще в достаточной степени несовершенными и травматичными.
За последние несколько лет появились работы, направленные на изучение оптимального метода родоразрешения беременных с миопией. К.Н. Ахвледиани, А.Г. Травкин (2000) изучили особенности центральной гемодинамики, мозгового кровотока, гемодинамики глаза и внутриглазного давления на различных этапах родоразрешения в зависимости от метода обезболивания у 290 беременных женщин с миопией. Исследования методами офтальмореографии и тонометрии показали, что на фоне длительной эпидуральной анестезии и при применении спазмолитических препаратов не происходит дальнейшего ухудшения кровообращения в сосудах цилиарного тела миопического глаза. Изучались основные показатели реоофтальмографии и тонометрии в процессе самопроизвольных родов. Было отмечено, что в процессе родов имеет место перенапряжение компенсаторных механизмов, регулирующих мозговое кровообращение. По мнению авторов, нестабильность гемодинамических показателей глаза и внутриглазного давления у рожениц с эмметропией не приводит к развитию офтальмологических осложнений, а при миопии высокой степени может явиться предрасполагающим фактором к возникновению отслойки сетчатки. У рожениц на фоне эпидуральной анестезии показатели гемодинамики глаза и внутриглазного давления во втором периоде родов находились в пределах нормальных значений, то есть риск отслойки сетчатки был минимальным. Применение длительной эпидуральной анестезии и тщательный контроль за показателями состояния глаз в родах, позволили у 82,5% рожениц с миопией провести роды через естественные родовые пути [10].
Однако, проведение реоофтальмографии и тонометрии в процессе родов, особенно во время схваток является недостоверным, в связи с условиями техники проведения данных исследований, что снижает эффективность, а также и практическую значимость полученных результатов.
По проведенному анализу течения родов у 33 рожениц с миопией высокой степени, Н.Л. Шамугия (1997), также считает, что эпидуральная аналгезия в родах обладала выраженным обезболивающим эффектом, что облегчало течение родов у рожениц с миопией и позволяло снизить частоту оперативного родоразрешения [121].
И.И. Левашова с соавт. рекомендуют проведение родов у всех близоруких беременных со значительным ограничением, либо полным устранением физического напряжения, связанного с потугами. При исследовании течения и исходов родов у 61 беременной с миопией средней и высокой степени, наличием ПВХРД был сделан вывод, что методом выбора для данной категории являются роды через естественные родовые пути с помощью проведения перидуральной анестезии, а в ряде случаев исключение потуг с помощью акушерских щипцов [59]. В.А. Бабаев с соавт. придерживаются аналогичного мнения [12].
Наиболее детальные исследование течения ПВХРД во время беременности проведены О.В. Коленко (2003). Было изучено клиническое течение ПВХРД и выявлена частота их прогрессирования у женщин в период беременности и после родов. У 77,6% женщин имеет место прогрессирование ПВХРД в период беременности и после родов, а его интенсивность зависит от исходных показателей линейной скорости кровотока в надблоковой артерии и акустической плотности склеры, а также уровня их снижения к III триместру, наличия, степени и клинических форм миопии, возраста, кратности беременности и ее течения, наличия сосудистой патологии организма. Выделены 3 степени прогрессирования ПВХРД во время беременности: слабая, средняя и высокая. У беременных с риском прогрессирования ПВХРД в зависимости от его степени рекомендовано, помимо отграничительной лазерной коагуляции сетчатки, проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на стабилизацию миопии, а также местное применение ретинопротекторов и антиоксидантов, снижающих метаболические расстройства в сетчатке. Выключение потуг во II периоде родов рекомендовано во всех случаях при миопии высокой степени, прогностически опасных видах ПВХРД, при усугублении стадии дистрофии, формировании истончений и разрывов в сетчатке к моменту родов, даже несмотря на ранее проведенную адекватную отграничительную лазерную коагуляцию сетчатки [42, 43, 44 ,45, 46]. Однако далеко не во всех клиниках в качестве скринингового обследования возможно произвести исследование линейной скорости кровотока в надблоковой артерии а также акустической плотности склеры для выявления прогностически значимых признаков ПВХРД, что создает определенные сложности.
Клиническая характеристика обследованных пациенток
Под нашим наблюдением находилось 121 беременная:
1 группа - 59 (48,7%) женщин с периферическими витреохориоретинальными дистрофиями (ПВХРД), которые были разделены на 2 подгруппы:
1А - беременные с миопией слабой и средней степени (до 6,0 диоптрий) — 25 (42,4%);
1Б - беременные с миопией высокой степени (более 6,0 диоптрий) — 34(57,6%);
2 группа - 50(41,3%)) беременных с миопией без ПВХРД;
2А - беременные с миопией слабой и средней степени (до 6,0 диоптрий) -19(38%);
2Б - беременные с миопией высокой степени (более 6,0 диоптрий) -31(62%);
3 группа — беременные с отслойкой сетчатки — 12 (9,9%);
В 1 группу вошли 59 женщин, средний возраст которых составил 27,8+0,6 лет. Во 2 группе обследовано 50 женщин, средний возраст 27,5+0,8 лет. В 3 группу вошли 12 беременных, средний возраст 30,7+2,0. Большинство женщин (76 - 62,8%) находились в оптимальном репродуктивном возрасте 20 - 29 лет (таблица 2.1.1).
Юных первородящих в возрасте до 19 лет было 4(3,3%). Беременных в возрасте более 35 лет — 14 (11,8%), при этом максимальный возраст пациенток составил 43 года у одной из женщин в 3 группе и 40 лет во 2Б группе. Среднее количество беременностей и родов у женщин 1 группы составило 1,9+1,4 и 1,27+0,07 соответственно; во 2 группе 2,1+0,2 и 1,3+0,08; в 3 группе 2+0,2 и 1,6+0,16 (таблица 2.1.2).
Более чем половине беременных - 84 (69,4%), предстояли первые роды (Наибольшее число первородящих было в 1Б группе 26 - 76,5%). Первобеременных было 56 (46,3%), повторнобеременных - 65 (53,7%).
Среди повторнородящих пациенток 1 группы, у 4 (6,8%) женщин предыдущие роды закончились операцией кесарева сечения по офтальмологическим показаниям (в связи с миопией высокой степени).
При сборе анамнеза у пациенток групп наблюдения были выявлены наиболее характерные осложнения предыдущих беременностей.
В 1А группе различные осложнения (таблица 2.1.3) во время предыдущих беременностей возникли у 10 (40%) женщин. Среди пациенток 1Б группы - у 19 (55,8%); 2А группы - 11 (57,9%); 2Б группы - 22 (70,9%); 3 группы - 7 (58,3%).
Кроме того, имелись и осложнения предыдущих родов - аномалии родовой деятельности у 6 (4,9%) пациенток, кровотечение в послеродовом периоде у 7(5,8%), причем у 2 женщин (1,6%) кровопотеря превышала 500 мл, что потребовало переливания компонентов крови в послеродовом периоде; у 4 (3,3%) - разрывы промежности и у 2-х (1,6%) - послеродовой эндометрит.
Обращает внимание большое количество искусственного прерывания предыдущих беременностей на сроке до 12 недель — у 44 женщин (36,4%). У 56 (46,3%) беременных групп наблюдения в анамнезе были гинекологические заболевания. Чаще других встречались эрозия шейки матки — у 11,8%) женщин, воспалительные заболевания органов малого таза - 6,7%, в их структуре хронический сальпингоофорит - 50%, кольпит - 9%.
Первичное бесплодие в анамнезе было у 5 женщин, у одной из них данная беременность наступила после ЭКО. У 7 пациенток беременность сочеталась с миомой матки (таблица 2.1.4).
Наибольшее число беременных имели патологию со стороны сердечнососудистой системы - 35 (28,9%) женщин. В связи с тем, что роддом при 15 ГКБ специализируется на сердечно-сосудистой патологии, возможно, данный процент обусловлен избирательным направлением беременных именно в наш стационар.
Наибольшее число относительно соматически здоровых беременных отмечалось в 1А и 3 группе - 68% и 66,7% соответственно.
Подводя итог вышесказанному, нужно отметить, что у большинства пациенток групп наблюдения - 71(58,7%), беременность наступила на фоне отсутствия тяжелой гинекологической, соматической патологии.
Сравниваемые группы больных сопоставимы по возрасту, количеству беременностей, родов и др. показателям.
Ретроспективный анализ тактики ведения родов
Проанализирован архивный материал, в общей сложности 3800 историй родов (2800 историй родов за 2002 год с изучением амбулаторных карт и 1000 историй родов за 1998 год).
В 1998 году при выборе тактики родоразрешения у беременных с миопией применялся «традиционный» подход - миопия выше 6,0 дптр. являлась показанием к операции кесарева сечения без учета состояния глазного дна (по заключению офтальмолога).
Начиная с 1998 года на базе 13 глазного, лазерного отделения и роддома при 15 ГКБ им. О.М.Филатова, был внедрен принципиально иной подход, когда не степень миопии является основным критерием для решения вопроса о характере родоразрешения, а наличие или отсутствие периферических витреохориоретинальных дистрофий, своевременность их выявления и (при необходимости) лечения.
За 2002 год миопия высокой степени (6,25-18,0 дптр.) была выявлена у 86 женщин (таблица З.1.1.), у 28 из них (32,5%) обнаружены ПВХРД. При осмотре глазного дна у беременных с миопией высокой степени наблюдались ПВХРД чаще по смешанному типу: периферический ретиношизис, разрывы, в том числе с субклиническими отслойками сетчатки, и решетчатые дистрофии. Профилактическая лазеркоагуляция проведена 15 (53,6%) беременным на сроке от 12 до 38 недель. Остальным 13 пациенткам (46,4%) профилактическая лазеркоагуляция до родов не проводилась по следующим причинам: - наличие форм ПВХРД, не требующих профилактической лазеркоагуляции, при которых возможно динамическое наблюдение за состоянием глазного дна (самоотграниченные разрывы, истончения и дистрофии сетчатки без витреоретинальной тракции, ретиношизис без разрывов, хориоретинальная атрофия, патологическая гиперпигментация, кистовидная дегенерация).
- выявление ПВХРД непосредственно перед родами (менее 2-х суток до срока родов).
- отказ пациентки (и др.) — 3 человека.
Пациентки с ПВХРД, которым не была проведена профилактическая лазеркоагуляция (ПЛК) до родов, были осмотрены офтальмологом после родов. Им проведена ПЛК на 2-4 сутки после родов или даны рекомендации по проведению ПЛК после выписки из роддома.
Кесарево сечение по акушерским показаниям произведено у 28(32,5%) женщин, по офтальмологическим у 3 (3,5%), у всех троих были выявлены периферические витреохориоретинальные дистрофии сетчатки по смешанному типу (в том числе у них определялась субклиническая отслойка сетчатки). Из-за позднего выявления лазеркоагуляция производилась непосредственно перед родами.
С миопией средней степени, в общей сложности, обследовано 163 женщины (таблица 3.1.2), из них с дистрофией сетчатки 16 (9,8%), 7 (4,3%) пациенткам была проведена профилактическая лазеркоагуляция сетчатки.
Кесарево сечение по акушерским показаниям произведено 19 (11,6%) беременным, по офтальмологическим показаниям ни у одной женщины.
Беременные с миопией слабой степени составили 276, из них с ПВХРД обследованы 7(2,5%) женщин, 4(1,4%) произведена ПЛК. (таблица З.1.З.).
Пациенток с эмметропией и ПВХРД было 9(0,3%), 3 произведена ПЛК.
По офтальмологическим показаниям из 2800 беременных (из них 525 пациенток с миопией различных степеней) кесарево сечение произведено 5 женщинам (0,2% ): у 2-х больных показанием к операции явилась отслойка сетчатка, выявленная после 30 недели беременности (у одной - ограниченная, у второй - распространенная). Одной из них до родов была проведена операция временного экстрасклерального пломбирования (баллонирование). После родов оперативным путем сетчатка прилежала на всем протяжении. Вторая пациентка от операции отказалась, после родов (оперативным путем) выписана домой. У троих были выявлены ПВХРД по смешанному типу, с тенденцией к прогрессированию и тракцией.
Таким образом, родоразрешены оперативным путем 99 беременных. По акушерским показаниям кесарево сечение произведено 94 (94,9%) беременным. На первом месте среди показаний к операции кесарева сечения стоял рубец на матке - 29(29,3%), на втором месте - гипоксия плода - 24(24,2%), на 3-ем месте — тазовое предлежание плода - 17(17,2%), на 4-ом - отягощенный акушерский анамнез - 15(15,1%), у 5 пациенток беременность наступила после ЭКО, и на пятом месте - аномалии родовой деятельности - 9(9%). При этом предыдущая операция кесарева сечения у 8 (27,6%) женщин произведена по поводу миопии высокой степени (рис. 3.1.1).
При исследовании амбулаторных карт беременных с миопией было установлено, что дистрофии сетчатки при эмметропии, миопии слабой и средней степени амбулаторно выявляются редко, так как не производится офтальмоскопия периферических отделов глазного дна (данные степени рефракции не обращают на себя внимание участковых офтальмологов). Однако, по данным литературы (Саксонова Е.О, 1987), что подтверждается нашими исследованиями, периферические дистрофии и отслойка сетчатки в 28% случаев встречаются при миопии слабой и средней степеней.
На практике до сих пор миопия выше 6,0 дптр. нередко является показанием к абдоминальному родоразрешению (по заключению офтальмолога).
Из 86 беременных с миопией высокой степени амбулаторное заключение об исключении потуг во втором периоде родов получили 32(37,2%) женщин без учета изменений периферических отделов глазного дна, 30 из которых (93,8%) после осмотра офтальмолога в роддоме были родоразрешены через естественные родовые пути (рис. 3.1.2).
Акушерская тактика у беременных с отслойкой сетчатки
По литературным данным частота отслойки сетчатки при миопии с ПВХРД составляет 4%, из них у 3,5 % обнаруживаются субклинические формы отслойки сетчатки (В.В. Ильницкий, Е.О. Саксонова, 1993). Отслойка сетчатки занимает одно из ведущих мест среди причин слепоты и слабовидения (Либман Е.С. 2000).
Под нашим наблюдением находилось 12(0,8%) беременных с отслойкой сетчатки, которые составили 3 группу. У 3-х (25%) была распространенная отслойка сетчатки и у 9 (75%) женщин субклиническая отслойка (невысокая, непосредственно вокруг разрыва сетчатки, маленькая по площади отслойка, всвязи, с чем протекающая бессимптомно, однако представляющая большую опасность в случае распространения). При субклинической отслойке сетчатки возможно проведение профилактической лазеркоагуляции, что позволяет снизить риск возникновения осложненных форм заболевания, требующих хирургического лечения.
Во время беременности отслойка сетчатки была выявлена:
- у 3-х женщин (25%) с эмметропической рефракцией (одна — субклиническая отслойка сетчатки, одна - субклиническая отслойка с решетчатыми дистрофиями и разрывами сетчатки, одна - распространенная с клапанным разрывом).
- у 2-х (16,6%) с миопией слабой степени (субклиническая отслойка сетчатки и решетчатая дистрофия)
- у 3 (25%) беременных с миопией средней степени (субклинические отслойки сетчатки и ПВХРД на парном глазу)
- у 4 (30%) женщин с миопией высокой степени (у двух - субклиническая отслойка сетчатки и у двух - распространенная). Отслойки сетчатки были выявлены на сроке 23 - 38 недель беременности (средний срок составил 31+4,2 недели) и пролечены у 8 женщин (лазерная коагуляция и (или) хирургическое лечение).
В 3-й группе 6(50%) беременных были старше 30 лет, самой старшей повторнородящей женщине было 43 года. Средний возраст женщин составил 30,7+2,0. 5-ти женщинам предстояли первые роды. У 1 (8,3%) беременной предыдущие роды закончились операцией кесарева сечения по поводу гестоза тяжелой степени. При анализе осложнений настоящей беременности, было выявлено: у 16,7% - рвота беременных; 25% - угроза прерывания; 16,7% -анемия различной степени тяжести; 8,3% - водянка беременных; 16,7% -нефропатия легкой и средней степени тяжести.
Из 3-х женщин с распространенной отслойкой у 2 были проведены операции экстасклерального пломбирования путем баллонирования: у одной - на сроке 35 недель беременности с последующим оперативным родоразрешением по состоянию глаз, у второй беременной операция была произведена после самостоятельных родов, третья женщина была родоразрешена оперативным путем, операция по поводу отслойки сетчатки в нашей клинике не проводилась. (таблица 3.4.1).
Беременным с субклинической отслойкой сетчатки до родов произведена отграничивающая лазеркроагуляция.
Кесарево сечение по офтальмологическим показаниям произведено у 4 (33%) беременных (у 2 с распространенной отслойкой и у 2-х с субклинической отслойкой). У 2-х беременных с субклинической отслойкой сетчатки произведена операция кесарева сечения по офтальмологическим показаниям, поскольку патологические изменения были выявлены непосредственно перед родами, сочетались с другими формами ПВХРД (решетчатые дистрофии и разрывы сетчатки), что не дало возможность произвести своевременную и в полном объеме отграничивающую лазерную коагуляцию.
Родоразрешены через естественные родовые пути были 8 (67%) женщины (7 из них - с субклинической отслойкой и одна с распространенной (осмотрена окулистом в начале первого периода родов, от операции кесарева сечения отказалась).
В структуре осложнений родов из 5 женщин, у которых роды протекали через естественные родовые пути, у 1 произошло преждевременное излитие околоплодных вод и у 1 роды осложнились первичной слабостью родовой деятельности.
Среди послеродовых осложнений у всех родильниц 3 группы наблюдения, осложненное течение послеродового периода было у 2-х женщин, уїв связи частичным плотным прикреплением последа производилось ручное отделение, выделение последа и у 1 женщины после операции кесарева сечения был диагностирован эндометрит, по поводу чего проводилось соответствующее лечение. Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар составила 7,5+0,17 на 1 минуте и 8,5+0,17 на 5 минуте.
При осмотре родильниц через 1-2 дня после родов прогрессирования патологического процесса не было выявлено ни у одной женщины.
Представляет интерес тот факт, что у 1 беременной с миопией высокой степени, разрывами и распространенной отслойкой сетчатки в нижней половине глазного дна, выявленными в роддоме в начале первого периода родов, в виду отказа от операции роды были проведены через естественные родовые пути (данные роды были первыми). Во время родов снижения зрения отмечено не было. При осмотре в раннем послеродовом периоде отслойка сетчатки не распространилась по высоте и площади. Операция по поводу отслойки сетчатки была произведена через 2 недели после родов. В результате операции (криопексия с экстрасклеральным пломбированием путем баллонирования) было достигнуто блокирование разрывов, сетчатка прилегла полностью. Пациентка наблюдалась у офтальмологов в течение 3-х месяцев после родов (в этот период ей была произведена дополнительная лазеркоагуляция сетчатки) - рецидива отслойки не наблюдалось (фото З.4.1.).
Хотелось бы привести несколько клинических примеров из наших наблюдений.
Больная С, 32 лет поступила в роддом с диагнозом: Беременность 38-39 недель. Водянка беременных. Из анамнеза известно, что данная беременность - III, I беременность в 1993 году закончилась срочными родами без осложнений, II беременность закончилась искусственным прерыванием на сроке 9-10 недель беременности, без осложнений.
Настоящая беременность осложнилась водянкой легкой степени. Осмотрена окулистом в 38 недель беременности: жалоб со стороны глаз не предъявляет, со слов миопия средней степени. Объективно: Vis OD 0,05 sph-3,5; Vis OS 0,05 sph-4,0. OU - спокойные, глазное дно, ДЗН - бледно-розовый, границы четкие, в MZ без патологии, сосуды незначительно сужены, удовлетворительного калибра и кровенаполнения. На крайней периферии OS соответственно 4.30 — разрыв сетчатки с субклинической отслойкой; на OD соответственно 8.30 параорально разрыв сетчатки. В этот же день проведена профилактическая лазерная коагуляция сетчатки на OU вокруг зон ПВХРД (фото 3.4.2).
Роды проведены через естественные родовые пути, осложнились вторичной слабостью родовой деятельности, по поводу чего проводилась родостимуляция, родилась живая доношенная девочка массой 3160, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, послеродовой период осложнился частичным плотным прикреплением последа, с последующим ручным отделением и выделением последа. Осмотрена окулистом на 2-е сутки после родов, появления новых патологических изменений на сетчатке не обнаружено, повторно осмотрена через 4 недели и полгода после родов - без отрицательной динамики.
![Реабилитация репродуктиной функции женщин с использованием эндоскопических операций и методов эфферентной хирургии при бесплодии трубно-перитонеального генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4337/193622.png "Реабилитация репродуктиной функции женщин с использованием эндоскопических операций и методов эфферентной хирургии при бесплодии трубно-перитонеального генеза [Электронный ресурс] Будаев Александр Иванович")
