Введение к работе
Актуальность темы
Преэклампсия является одним из главных причинных факторов материнской, перинатальной заболеваемости и смертности (Савельева Г.М., 2009). В России преэклампсия, как причина материнской смертности, занимает третье место, и на её долю приходится 15-25% от всех случаев фатального исхода (Айламазян Э.К. и др., 2008).
Доля преэклампсии среди осложнений беременности по разным источникам колеблется от 1,40 до 23,20% и имеет тенденцию к росту, составляя 17-24% от всех беременных и рожениц (Сидорова И.С, 2008). Наметившийся рост преэклампсии сопровождается увеличением числа тяжёлых её форм, в основном за счёт сочетанных вариантов этого осложнения беременности (Айламазян Э.К., Мозговая Е.В., 2008). Согласно некоторым исследованиям, преэклампсия чаще всего развивается при гипертонической болезни, ожирении и реже - при патологии почек (Веропотвелян, Н.П., 2011). По мнению Г.М. Савельевой преэклампсия возникает с одинаковой частотой (85%) при ожирении, гипертонической болезни и эндокринопатиях, реже (77%) - при почечной патологии и всегда (100%) - при наличии у беременных сочетания нескольких экстрагенитальных заболеваний.
Тяжёлые формы преэклампсии относят к критическим состояниям, при которых закономерно развивается полиорганная дисфункция/полиорганная недостаточность (Вихляева Е.М., 2009). Летальность от синдрома полиорганной дисфункции/полиорганной недостаточности (ПОД/ПОН) остаётся по-прежнему высокой и варьирует от 35 до 70% (Вихляева Е.М., 2009; Цхай В.Б., 2011). Тяжёлая преэклампсия и ПОД/ПОН вызывает существенные расстройства многих функциональных систем организма: ЦНС, сердечнососудистой, дыхательной, эндокринной, вегетативной нервной системы, выделительной, гемостаза, пищеварительной и др. (Иванова О.Ю. и соавт., 2008; Вихляева Е.М., 2009; Данилова и др., 2009; Ившин А.А. и соавт., 2009; Гурьев Д.Л. и др., 2011). В конечном итоге эти тяжёлые полиорганные изменения в организме беременной женщины приводят к выраженным метаболическим нарушениям, которые ещё больше усугубляют течение преэклампсии (Данилова Е.Р., 2009).
Невозможно излечить тяжёлую преэклампсию, в связи, с чем цель терапии -это предотвратить прогрессировать имеющегося заболевания и уменьшить выраженность клинических симптомов. Эффективность коррекции данного состояния значительно выше при начальных стадиях заболевания. Актуален поиск методов прогнозирования и ранней диагностики тяжёлой преэклампсии для своевременного проведения комплекса профилактических мероприятий (Irminger-Finger I. et al., 2008; Kalkunte S. et al., 2009). Ряд аспектов формирования тяжёлой преэклампсии ещё полностью не выяснены или остаются спорными, однако
имеются убедительные аргументы в пользу концепции антиоксидантной недостаточности или окислительного стресса (Абрамченко В.В., 2001; Сидорова И.С. и соавт., 2008). Как известно, в условиях оксидантного стресса формируется органная дисфункция и недостаточность, которые в конечном итоге приводят к необратимым изменениям в организме (Cadden К.А., 2008). В настоящее время в послеродовом периоде недостаточно изучена регрессия клинических симптомов и лабораторных показателей, отражающих основные звенья оксидантного стресса при тяжёлой преэклампсии. Имеются единичные исследования, касающиеся последствий оксидантного стресса при тяжёлой преэклампсии. При этом имеющиеся данные многочисленны и весьма противоречивы. Вместе с тем, после перенесенной тяжёлой преэклампсии наблюдается высокая частота формирования метаболических расстройств. В связи, с чем актуальным по-прежнему остаются исследования, посвященные изучению состояния антиоксидантной системы при оксидантном стрессе у пациенток, перенесших тяжёлую преэкламспию (Кахраманова, В.А., 2006).
В современной акушерской клинике для оценки объективного состояния беременных с преэклампсией используется принятая в РФ балльная шкала Виттлингера и Goecke в модификации Г.М. Савельевой (2000). Дополнительные оценочные критерии необходимы в случае развития тяжёлой преэклампсии, эклампсии, органной недостаточности на фоне тяжёлой преэклампсии (Сидорова И.С. и соавт., 2008). Такими критериями в условиях оксидантного стресса при сформировавшейся органной недостаточности являются показатели трансферрина, ферритина и общей антиоксидантной способности крови. Однако в доступной литературе имеется мало сведений о роли эндогенных (естественных) антиоксидантов трансферрина и ферритина у беременных с тяжёлой преэклампсией, а также недостаточно информации о значении уровня общей антиоксидантной способности (ОАС) крови в оценке тяжести состояния больных. Следовательно, современная акушерская клиника при лечении тяжёлой преэклампсии и его осложнений нуждается в высокочувствительных, технологически несложных экспресс-методах диагностики, в частности, методе хемилюминесценции (ХЛ), позволяющем выявить не только напряжённость оксидантного стресса, но и определить уровень общей антиоксидантной способности (ОАС) крови.
Таким образом, тяжёлое состояние беременных с преэклампсией делает малоэффективной традиционную интенсивную терапию у этих больных. Лечение тяжёлой преэклампсии в значительной степени является симптоматическим. Родоразрешение, устраняя причину преэклампсии, не влияет на патогенически обусловленные метаболические изменения, сохраняющиеся у родильниц с тяжёлой преэклампсией (Данилова, Н.Р., 2009). В связи с этим применение в послеродовом периоде сукцината натрия, обладающего антиоксидантным
эффектом, может стать надёжной профилактикой необратимых изменений в организме.
Всё вышесказанное послужило основой для настоящего исследования.
Цель исследования
Повысить эффективность прогнозирования развития полиорганной недостаточности у беременных с преэклампсией для оптимизации тактики их ведения в послеродовом периоде.
Задачи исследования
-
Определить особенности развития и течения преэклампсии у беременных и родильниц Белгородской области.
-
Изучить общую антиоксидантную способность (ОАС) крови и показатели эндогенных антиоксидантов трансферрина и ферритина у беременных и родильниц с тяжёлой преэклампсией методом хемилюминесценпии и иммунотурбодиметрии как предикторы полиорганной недостаточности при тяжёлой преэклампсии.
-
Разработать алгоритм прогнозирования развития тяжелой полиорганной недостаточности при тяжёлой преэклампсии на основании показателей шкалы APACHE II, выраженности СРО липидов, а также показателей общей антиоксидантной способности (ОАС) крови и эндогенных антиоксидантов.
-
Оценить эффективность предложенного алгоритма прогнозирования у родильниц с тяжёлой преэклампсией и его влияние на частоту возникновения послеродовых осложнений, а также длительность лечения в стационаре на примере Белгородской области.
Научная новизна
-
В результате проведенного исследования предложены дополнительные критерии клинической оценки тяжести больных с тяжёлой преэкламспией, основанные на клинических и лабораторных показателях ПОД/ПОН, с использованием шкалы APACHE П.
-
Впервые получены данные о значительном повышении интенсивности СРО липидов, а также снижении общей антиоксидантной способности крови и показателя эндогенного антиоксиданта трансферрина у больных с тяжёлой преэклампсией ещё до появления клиники полиорганной недостаточности.
-
Впервые предложена новая система оценки тяжести преэклампсии с использованием шкалы APACHE П. Установлены новые предикторы преэклампсии - показатель трансферрина и общая антиоксидантная способность крови.
-
Совокупное применение предлагаемых методов оценки тяжести состояния позволяет прогнозировать развитие полиорганной недостаточности и своевременно начать терапию.
5. Доказано, что применение сукцината натрия у больных с тяжёлой преэклампсией
повышает антиоксидантную защиту организма за счёт снижения общей
антиоксидантной способности (ОАС) крови и увеличения показателя эндогенных антиоксидантов трансферрина и ферритина.
Практическая значимость
Практическая ценность работы состоит в том, что была доказана прогностическая значимость снижения показателя эндогенного антиоксиданта трансферрина (от 1,64 г/л до 1,72 г/л) как предиктора полиорганной недостаточности в послеродовом периоде у пациенток с тяжёлой преэклампсией. Это позволяет выделить группы риска по развитию полиорганной недостаточности и провести своевременную патогенетическую терапию с целью улучшения исхода в послеродовом периоде. Определены референсные значения показателя трансферрина для здоровых беременных женщин с доношенным сроком беременности в пределах 3,11 г/л с интерквартильным размахом 3,09-3,13 г/л. Определение общей антиоксидантной способности крови методом фотохемилюминесценции позволило в кратчайшие сроки, менее 3 минут, диагностировать степень выраженности оксидантного стресса и своевременно начать коррекцию выявленного дисбаланса антиоксидантной защиты.
Предлагаемый способ прогноза полиорганной недостаточности на основе показателей шкалы APACHE II и показателей оксидантной зашиты крови и своевременная терапия с включением Реамберина в послеродовом периоде у родильниц Белгородской области позволяет снизить частоту послеродовых осложнений и сроки госпитализации.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Клинические показатели, используемые в шкале APACHE II, являются неотъемлемой частью оценки тяжести состояния при преэклампсии тяжёлой степени.
-
При преэклампсии тяжёлой степени отмечено: повышение интенсивности СРО липидов, общей антиоксидантной способности (ОАС) крови, дефицит факторов антиоксидантной защиты и низкое содержания трансферрина, что говорит о выраженном оксидантном стрессе.
-
Применение способа прогноза полиорганной недостаточности и своевременно начатое лечение с использованием сукцината натрия в послеродовом периоде у родильниц с тяжёлой преэклампсией способствует ингибированию СРО липидов, а также активации общей антиоксидантной способности крови и росту показателя трансферрина, снижает частоту акушерских, послеродовых осложнений, уменьшает длительность лечения в стационаре, что в дальнейшем приводит к сокращению сроков реабилитации у данной категории пациенток.
Внедрение результатов исследования
Протокол интенсивной терапии больных с тяжёлой преэклампсией, включающий препарат Реамберин, внедрен в повседневную практику
перинатального центра ОКБ св. Иоасафа г. Белгорода. Материалы диссертации включены в лекционный курс последипломной подготовки интернов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей акушеров-гинекологов циклов усовершенствования на базе Института последипломного медицинского образования НИУ «БелГУ».
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены:
на заседании областного научного общества акушеров-гинекологов (2010); на всероссийской конференции «Охрана репродуктивного здоровья - будущее России» (Белгород, 2010);
на 2-й всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» (Курск, 2011);
на межрегиональных научно-практических конференциях «Современные технологии в перинатологии» (Белгород, 2007) и «Актуальные проблемы современного акушерства, гинекологии и перинатологии» (Белгород, 2008, 2009); на научно-практических конференциях молодых учёных «БелГУ» (Белгород, 2007, 2009).
Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии НИУ «БелГУ» (Белгород, 2011).
Публикации
Основные теоретические и практические результаты диссертации опубликованы в 10 печатных работах, включая 3 публикации в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Личное участие автора в получении научных результатов
Автором составлена анкета и проведено анкетирование беременных с тяжёлой преэклампсией. Автором проведены: формирование базы данных, статистическая обработка материала и анализ результатов исследования
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, 3-х глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Материал изложен на 132 страницах машинописи, содержит 43 таблицы и список литературы из 202 наименований, среди которых 146 отечественных и 56 иностранных авторов.
