Введение к работе
Актуальность
В настоящий момент значение гистероскопии в диагностике и лечении бесплодия остается спорной. Несмотря на множество рандомизированных исследований, показывающих высокую эффективность гистероскопии в лечении внутриматочной патологии, в современной гинекологии нет единого мнения о влиянии внутриматочной хирургии на репродуктивные исходы. Подобная ситуация сложилась не только в нашей стране, но и в Европе. Так, Королевская Коллегия Акушеров и Гинекологов не рекомендует включение гистероскопии в обязательный объем обследования пациенток с бесплодием, если на то не имеется клинических показаний (RCOG, 2009). Такого же мнения придерживается и Европейская Ассоциация Репродукции Человека и Эмбриологии (ESHRE, 2000).
Однако неоспорим тот факт, что от состояния полости матки зависит успешная миграция сперматозоидов и имплантация эмбриона. Эндометриты, эндокринные и иммунологические нарушения, а так же анатомические факторы оказывают негативное влияние на процессы имплантации, приводя к бесплодию.
Успешность программы ЭКО зависит от нескольких факторов, среди которых большое значение уделяют качеству эмбрионов и наличию/отсутствию внутриматочной патологии. Так, 2/3 всех имплантационных потерь связаны с нарушением условий имплантации, обусловленных внутриматочной патологией, и лишь 1/3 – с качеством эмбрионов (Taylor E., Gomel V. 2008).
Внутриматочная патология, включая полипы эндометрия, субмукозную миому, хронический эндометрит, внутриматочные синехии и гиперпластические процессы эндометрия встречается в 21–47% случаев у пациенток, страдающих бесплодием, в том числе и у пациенток, прибегших ВРТ (Bettocchi S., Achilarre M.T., 2011).
Техническое совершенствование эндоскопов привело к созданию минигистероскопов, позволяющих проводить исследование в амбулаторных условиях без дилятации цервикального канала, а внедрение в практику вагиноскопической техники введения гистероскопа позволяет отказаться от использования влагалищных зеркал и пулевых щипцов. Наличие механических и электроинструментов малого диаметра позволяет проводить лечение внутриматочной патологии в «офисных» условиях без применения какого-либо вида анестезии. Особенно привлекателен факт возможности объединения диагностики и лечения в одну процедуру.
Но, несмотря на все очевидные преимущества офисной гистероскопии целесообразность включения ее в обязательный перечень обследования инфертильных пациенток в качестве скрининга внутриматочной патологии остается под вопросом. Кроме того, сам факт проведения хирургического лечения внутриматочной патологии в «офисных» условиях без анестезии вызывает споры и недоверие. Нерешенным остается вопрос об информативности биоптатов эндометрия, получаемых в ходе проведения офисной гистеросокпии.
Таким образом, необходим поиск убедительных данных, подтверждающих его информативность и целесообразность включения офисной гистероскопии в алгоритм лечения женского бесплодия.
Цель исследования — улучшить результаты диагностики и лечения внутриматочной патологии при различных формах женского бесплодия с использованием офисной гистероскопии.
Задачи исследования
-
Определить показания к проведению офисной гистероскопии при различных формах женского бесплодия.
-
Оценить информативность, чувствительность и специфичность офисной гистероскопии при различной внутриматочной патологии.
-
На основании данных эндоскопического, морфологического и бактериологического исследований выявить частоту хронического эндометрита при женском бесплодии.
-
Определить объем манипуляций и оперативных вмешательств в полости матки, выполнимых в условиях офисной гистероскопии.
-
Разработать алгоритм диагностики и лечения внутриматочной патологии при различных формах женского бесплодия.
Научная новизна исследования
Впервые составлен алгоритм обследования женщин с бесплодием с учетом диагностической значимости и лечебных возможностей офисной гистероскопии.
Впервые научно обоснована целесообразность применения офисной гистероскопии как этапа подготовки к ЭКО.
Впервые оценена эффективность использования микроспирали ESSURE как альтернативы тубэктомии у пациенток с отягощенным хирургическим анамнезом в качестве этапа подготовки к ЭКО.
Впервые оценена информативность гистологического исследования биоптата эндометрия, полученного при офисной гистероскопии.
Практическая значимость
Данные проведенного исследования позволят оптимизировать результаты лечения больных с бесплодием, выбрать рациональную программу для лечения внутриматочной патологии.
Внедрение полученных результатов в ежедневную практику будет способствовать улучшению диагностики и лечения внутриматочной патологии, а так же позволит провести большую часть обследования и лечения на амбулаторном этапе.
Внедрение в практическое здравоохранение
Разработанный алгоритм ведения больных с бесплодием и методика хирургической коррекции внутриматочной патологии в подготовке пациенток к ЭКО внедрены в клиническую практику отделения оперативной эндоскопии и отделения репродукции ГУЗ МОНИИАГ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 работы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ.
Апробация работы
Обсуждение материалов диссертационной работы состоялось 25 октября 2011г. на заседании Ученого Cовета ГУЗ МОНИИАГ.
Вклад автора в проведенное исследование
Лично автором были проведены офисные гистероскопии у 384 пациенток с бесплодием, у 46 были проведены хирургические манипуляции. Проведен тщательный анализ результатов обследования и лечения 384 пациенток с бесплодием. Определены методики лечебных мероприятий при наличии внутриматочной патологии.
Положения, выносимые на защиту
-
Офисная гистероскопия — малоинвазивная, технически простая и высокоинформативная процедура, выполняемая на амбулаторном этапе обследования.
-
Обязательное включение офисной гистероскопии в протокол подготовки пациенток к ВРТ позволяет выявлять и в большинстве случаев ликвидировать внутриматочную патологию на этапе предгравидарной подготовки.
-
Значение хронического эндометрита в клинике женского бесплодия переоценено и подтверждается морфологическими и бактериологическими исследованиями только у 3,1% бесплодных женщин.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 3 диаграммы, и 11 рисунков. Список литературы включает 118 источников на русском языке и 102 источника на иностранных языках.
