Введение к работе
доцент В.А. Шовкун
Актуальность проблемы
Вопросы демографии с каждым годом привлекают все большее внимание (Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова, 2008; Н.В. Башмакова, 2011; В.Е. Радзинский, 2011). В настоящее время они вышли за рамки медицинских интересов, и представляют единый экономико-политический комплекс проблем, выделенный президентом страны в сферу особой значимости.
По данным В.Е.Радзинского (2011) частота женского бесплодия в мире за последние 5 лет увеличилась до 18%. Одной из патологий, приводящих к бесплодию, является внематочная беременность (ВБ), которая занимает 3-4 место в структуре причин материнской смертности и не имеет тенденции к снижению (Л.И. Мальцева, И.К. Церетели, М.В. Панькова, 2007; А.В. Козаченко, 2009; A.M. Торчинов, 2008; И.А. Салов, 2009).
Эктопическая беременность относится к не учитываемым репродуктивным потерям, однако до настоящего времени продолжает оставаться одной из основных проблем репродуктологии, имеющей отношение к последующей фертильности женщины, развитию спаечного процесса в малом тазу, возникновению вторичного трубно-перитонеального бесплодия, а также к повторной эктопической беременности.
Из числа гинекологических заболеваний ВБ составляет 0,5–12,0%, а в структуре полостных операций на гениталиях данная нозология занимает уверенные позиции «частой причины», хотя и варьирует в гинекологических стационарах различного профиля от 8,8 до 55,0%.
В популяции частота ВБ достигает 1,4-2,0% от всех беременностей, возрастая в программах ВРТ до 3-5%. С одной стороны данная патология представляет опасность для жизни женщины в связи со стремительным развитием клинической картины, требующей экстренного вмешательства; с другой – осложнениями, определяющими не только нарушение фертильности, но и качества жизни.
В этой связи, особый интерес представляют опубликованные ВОЗ «10 фактов о здоровье матерей». Пункт шестой гласит: большинство случаев смерти матерей можно предотвратить благодаря квалифицированному родовспоможению и обеспечению доступа к экстренной акушерской помощи. Пункт десятый свидетельствует, что основным препятствием для прогресса на пути улучшения здоровья матерей является отсутствие квалифицированной помощи.
Многочисленные исследования посвящены вопросу этиопатогенеза ВБ (Л.В. Адамян и соавт., 2008; Х.Г. Алиева, 2009; И.В. Анчабадзе, 2009; Козаченко А.В., 2009; А.Н. Баранов, 2010; А.И. Давыдов 2010). Морфологические изыскания достоверно указывают на воспалительный генез патологии труб. Дискуссии определяют лапаротомическую или лапароскопическую тактику оперативного лечения, варианты консервативной терапии. Однако низкими являются результаты наступления беременности при том, что микрохирургическая оперативная техника позволяет в 80-97% случаев восстановить анатомическую проходимость маточных труб (С.В. Апресян 2003; Л.В. Ермаченко 2006; Е.А. Лялина, 2009; А.Ю. Данилов, 2010). Можно предполагать, что это связано с недооценкой состояния систем всего организма, их адекватной реабилитации после операционной травмы и кровопотери.
Цель исследования: обосновать реабилитационные мероприятия после трубной беременности на основании морфофункциональных изменений гипофизарно-яичниковой системы и надпочечников.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту и структуру эктопической беременности в скоропомощных стационарах г. Ростова-на-Дону за 2007 – 2011 гг.
-
Проанализировать данные медицинской документации больных с различными патогенетическими и анатомическими вариантами трубной беременности и выявить факторы риска её развития.
-
Провести сравнительный анализ случаев «едва не погибших» женщин и материнских смертей по причине массивных кровотечений при внематочной беременности.
-
Дать морфометрическую и иммуногистохимическую характеристику поражения аденогипофиза и надпочечников при массивных кровотечениях, связанных с прерыванием трубной беременности.
-
Обосновать индивидуальные подходы реабилитационных мероприятий после трубной беременности.
Научная новизна.
Обоснована целесообразность анализа случаев «едва не погибших» пациенток от массивных кровотечений по причине внематочной беременности с позиции сходства факторов, приведших к летальному исходу в случаях материнских смертей.
Установлена корреляционная зависимость между изменениями аденогипофиза и надпочечников, объемом кровопотери и функционированием основных звеньев регуляции репродуктивной системы у пациенток, «едва не погибших» от массивных кровотечений при внематочной беременности.
Расширены представления о причинах функциональной несостоятельности центральных и периферических отделов репродуктивной системы в послеоперационном периоде пациенток, перенесших массивную кровопотерю при внематочной беременности.
Практическая значимость.
Уточнена структура и исходы эктопической беременности в зависимости от её патогенетических и анатомических вариантов.
Обоснована значимость своевременной диагностики и коррекции синдрома гипопитуитаризма у больных, перенесших массивную кровопотерю при внематочной беременности.
Определена необходимость индивидуальных подходов к проведению реабилитационных мероприятий у больных, переживших критические состояния при внематочной беременности и для пациенток с относительно благоприятным исходом.
положения, выносимые на защиту:
-
В структуре эктопической беременности лидирующие позиции принадлежат её трубной локализации с преимущественной имплантацией плодного яйца в ампулярном отделе маточной трубы.
-
Развитие патогенетических вариантов трубной беременности (прогрессирующая трубная беременность, трубный аборт, разрыв маточной трубы) определяется анатомическими и топографическими изменениями маточных труб, чаще обусловленных хроническим воспалением.
-
Развитие критических состояний у пациенток с внематочной беременностью напрямую связано с дефектами оказания медицинской помощи: ошибками в постановке, а в дальнейшем – формулировке заключительного клинического диагноза, транспортировке, времени развертывания операционной, неготовностью к проведению качественной инфузионной терапии, с недостаточной квалификацией специалистов.
-
Выраженность клинических симптомов гипогонадотропных состояний, развившихся в послеоперационном периоде у пациенток «едва не погибших» при внематочной беременности, находится в корреляционной зависимости от объема кровопотери.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на Х Юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя», г. Москва (2009), на 65-ой Итоговой конференции – г. Ростов-на-Дону (2011), на II-ой конференции с международным участием «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии», г. Москва (2012).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО и науки РФ, – 4.
Внедрение результатов в практику.
Результаты исследований оформлены в виде журнальных статей и внедрены в работу гинекологических стационаров лечебных учреждений г. Ростова-на-Дону, осуществляющих экстренную помощь, женских консультаций. Материалы диссертации используются в лекционном материале и при проведении практических занятий по проблемам ургентных гинекологических состояний на кафедрах акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО РостГМУ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (2,3,4,5 главы), обсуждения результатов (6 глава), выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа содержит 28 таблиц, иллюстрирована 35 рисунками. Список литературы включает 195 источников, из них 138 на русском и 57 на иностранных языках.
