Введение к работе
Актуальность темы
Проблема эндометриоза в современном обществе остается глобальной и имеет огромное медицинское, научное и социальное значение (Strowitzki Т.; 2010 Адамян Л.В., 2011; Nnoaham К.Е.; 2011; Simoens S.; 2012, и др.). По данным WERF, в мире каждая 10-я женщина репродуктивного возраста болеет эндометриозом. Около 176 млн. женщин от 17 до 49 лет во всем мире страдают этим заболеванием (К.Е. Nnoaham, 2011; S. Simoens, 2012).
Согласно современным взглядам на проблему наружного генитального эндометриоза, в клинической практике существует несколько стратегических задач, от решения которых зависит исход заболевания. Одной из проблем является негативное влияние симптомов эндометриоза на качество жизни женщин (Jones G., Kennedy S., 2004; Ballweg M.L., 2004; Доброхотова Ю.Э., 2010; Nnoaham K.E., 2011; Simoens S., 2012;) и проблема его повышения является одной из приоритетных. В настоящее время разработанные методики по оценке качества жизни предполагают использование стандартизованных опросников (Новик А.А. и соавт.,1999; Tripoli Т.М.2011). Рядом авторов показано негативное влияние заболевания на социальную активность женщин, жизненную активность, половые отношения (Pelever 1996; Abbott, 2004; Pelever 1996; Ford 2004; Strowitzki, 2010) Однако в большинстве опубликованных исследований применялись общие опросники по качеству жизни, которые не специфичны к конкретной нозологии и не отражают связь с истинной картиной заболевания (Вшту К.А., 1992). По оценке качества жизни с использованием специального опросника для больных эндометриозом ЕНР-30 существуют немногочисленные публикации (Jones J., 2004; Marques А, 2004; Fourquet J., 2011). Кроме того, проведеные работы рассматривают изменения параметров качества жизни либо после хирургического, либо медикаментозного лечения, не рассматривая комплексную терапию.
Другой стратегической задачей являются адекватное оперативное лечение и адекватная комплексная послеоперационная терапия. Оперативное вмешательство
при эндометриозе должно быть первым этапом лечения, так как хирургический метод лечения был и остается единственной возможностью удалить морфологический субстрат эндометриоза (ESHRE, 2005; Адамян Л.В, 2011). Операция, выполненная лапароскопическим доступом, является «золотым стандартом» хирургического лечения. Однако ключевым вопросом ведения пациенток после оперативного вмешательства является проблема рецидивов. По данным различных исследователей, частота рецидивов с возобновлением симптомов после хирургического лечения составляет: через 1-2 года - 15-21%, через 5 лет - 36-47%, через 5-7 лет - 50-55% (Cosson М., 2002; Layland N., 2010). Следует отметить и резистентность различных клинических форм к проводимому лечению (Abbott J.A., 2004; Адамян Л.В, 2010; Чернуха Г.Е., 2011). Поэтому согласно утверждению экспертов Американского общества по репродуктивной медицине (ASRM), «эндометриоз следует рассматривать, как хроническое заболевание, которое требует разработки плана долговременного ведения пациентки с целью максимального использования медикаментозного лечения и исключения повторных хирургических вмешательств».
Основными препаратами, использующимися для лечения эндометриоза, до недавнего времени были агонисты гонадотропин- рилизинг гормона (ГнРГ). Однако их длительное применение ограничено в связи с развитием тяжелых симптомов гипоэстрогении. В качестве медикаментозной терапии могут использоваться гормональные препараты, обладающие антипролиферативным действием. Известно, что эндометрий пациенток с эндометриозом имеет отличительные особенности. Полученные данные о повышенной пролиферативной активности как эктопического, так и эутопического эндометрия были освещены в работах Киселева СИ. (2001), Сухих Г.Т. (2002), Соновой М.М (2009), Зарубиной И.П (2010) и др. Наиболее распространенным и широко применяемым маркером пролиферации в тканях является Ki-67. Согласно опубликованным данным и представленным на 11м международном конгрессе по эндометриозу в 2011г в г. Монпелье, перспективной группой препаратов для долгосрочного лечения эндометриоза с антипролиферативным действием
являются прогестины и появившийся в 2012 г в нашей стране их представитель-новый препарат диеногест. Единичными в мире являются исследования, оценивающие его эффективность и патогенетически обосновывающие включение его в терапию эндометриоза (Cosson М., 2002; Harada Т, 2009; Jo Katawaki, 2011). Однако для широкого внедрения в практику необходимы новые данные.
Другой важной проблемой эндометриоза является задержка его диагностики (Hadfield R.,1996). По данным глобального многоцентрового мирового исследования на 5 континентах в 16 странах, задержка диагностики заболевания составляет в среднем до 7 лет (WERF, 2010). Изучение причин, приводящих к такой длительной отсрочке при установлении диагноза, является перспективным направлением современных научных исследований. Известно, что основные клинические проявления эндометриоза манифестируют в виде тазовых болей в 40-70% (Адамян Л.В., 2011, Чернуха Г.Е., 2011), бесплодия в 25-40% случаев (Богуславская Д., Lebovic D. 2011) и нарушений менструального цикла. Часто болевые ощущения усиливаются при половом акте и во время менструации. Боли во время сексуальных контактов зачастую заставляют пациентку избегать половой жизни, а выраженная дисменорея приводит к потере или снижению трудоспособности. Первые проявления заболевания приходятся на тот период времени, когда женщины получают образование, строят карьеру, партнерские отношения и создают семью. Болевой синдром и бесплодие, частичная потеря трудоспособности крайне негативным образом отражаются на качестве жизни, препятствуют раскрытию потенциала и полной реализации возможностей женщин. Это позволяет считать эндометриоз социально значимым заболеванием, относящимся к ключевым проблемам 21 века. По данным Evers J., 1994, Адамян Л.В., 2011 и Chapron С. et al., 2011 в современном обществе прослеживается тенденция к поздней и минимальной реализации репродуктивной функции у молодых женщин. Регулярные менструации в течение длительного периода времени и частый заброс клеток эндометрия в брюшную полость могут повышать риск развития эндометриоза. Эта точка зрения находит косвенное подтверждение в увеличении частоты НГЭ в последние десятилетия, что может быть связано с
повышением социальной активности женщины, которая обуславливает отсрочку возраста первых родов, сокращение числа беременностей и короткий период лактации. В связи с чем современные женщины менструируют в среднем в 10 раз больше по сравнению с их предками. Изучение особенностей репродуктивной функции и социальных факторов у женщин с эндометриозом позволит формировать группы риска пациенток и своевременно влиять на прогрессирование и исход заболевания.
Изложенные выше литературные данные свидетельствуют о целесообразности углубленного изучения медицинской проблемы эндометриоза с учетом социальных факторов.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения и профилактики эндометриоза с учетом значимых медико-социальных факторов.
Задачи исследования
-
Изучить показатели качества жизни у пациенток с эндометриозом с помощью разработанной адаптированной анкеты «Профиль здоровья больных эндометриозом»
-
Определить влияние болевого синдрома на клинические, социальные, психологические аспекты качества жизни больных генитальным эндометриозом.
-
Патогенетически обосновать включение в комплексную терапию эндометриоза препарата с антипролиферативным действием диеногест
4. Оценить эффективность комплексного лечения с включением нового
препарата диеногест
Научная новизна Научная новизна работы определяется тем, что в ней впервые комплексно проведен анализ клинико-социальных факторов и особенностей репродуктивной функции у женщин с эндометриозом, что позволило выделить ранние факторы риска по развитию и прогрессированию эндометриоза. Впервые показано, что болевой синдром является ключевым параметром, оказывающим негативное
влияние на качество жизни больных эндометриозом, и активность болевого синдрома напрямую коррелирует с такими показателями КЖ как "социальная активность", "половая жизнь" и "жизненная активность". Представлены новые закономерности, отражающие зависимость уровня маркера пролиферации Кі-67 в эутопическом эндометрии женщин больных эндометриозом до- и после гормональной терапии диеногестом. Патогенетически обоснована эффективность комплексного лечения эндометриоза с включением нового препарата диеногест
Практическая значимость Исследование клинико-социальных факторов у больных эндометриозом имеет значение для эффективной диагностики, прогнозирования течения заболевания, выбора рациональной тактики ведения больных. С целью предупреждения задержки диагностики и серьезных последствий заболевания при наличии «семейного анамнеза» заболевания, первичной дисменореи, абсентеизма сформирована группа риска по развитию эндометриоза. В алгоритм ведения женщин с наружным генитальным эндометриозом включено исследование качества жизни с помощью разработанного опросника «Профиль здоровья больных эндометриозом», а также использование визуальной аналоговой шкалы боли ВАШ при оценке болевого синдрома как простого и объективного критерия оценки боли в клинической практике. Доказано, что комбинированное лечение больных эндометриозом с включением нового прогестина диеногест способствует регрессу болевого синдрома, профилактике рецидивов и улучшает показатели качества жизни. Патогенетически обосновано включение препарата в состав комплексной терапии при эндометриозе.
Основные положения, выносимые на защиту 1 .Эндометриоз представляет сложную клиническую проблему в связи с болевым синдромом, негативно влияет на качество жизни и способствует социальной дезадаптации женщин репродуктивного возраста.
2.Комбинированное лечение больных наружным генитальным эндометриозом, включающее хирургическое лечение с использованием преимущественно лапароскопического доступа с последующим гормональным лечением
способствует регрессу болевого синдрома и улучшает качество жизни
3.Включение диеногеста в состав комплексной терапии при эндометриозе
патогенетически обосновано.
Внедрение в практику
Методы, использованные в данном исследовании, полученные результаты внедрены в лечебный процесс и применяются на клинических базах кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
Апробация диссертации Основные положения диссертации были доложены на Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2013).
Апробация диссертации состоялась 24 июня 2013 г. (протокол № 8) на совместном заседании кафедр репродуктивной медицины и хирургии ФПДО, акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.
Личное участие соискателя в проведении исследования Автор лично осуществляла сбор анамнеза у пациенток, входящих в группы исследования и сравнения, участвовала в оперативном лечении (в качестве хирурга - 47 случаев, ассистента - 59), послеоперационном ведении больных, проведении динамического наблюдения в течение 6 и более месяцев.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 статьи в медицинских изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ
Объем и структура работы Объем научной работы составляет 133 страницы печатного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 23 рисунками.
