Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Хронические дистрофические заболевания вульвы: современные представления об этиологии, патогенезе и методах лечения (обзор литературы) 10
1.1 Хронические дистрофические заболевания вульвы: некоторые аспекты этиологии, патогенеза, лечения 10
1.2 Лазерная терапия и ее биологические эффекты на организм человека в целом 30
Глава II. Клиническая характеристика наблюдений, методы обследования и леченния больных 40
2.1. Клиническая характеристика больных склеротическим лишаем вульвы 41
2.2. Клиническая характеристика больных с плоскоклеточной гиперплазией 46
2.3. Методы обследования и лечения больных с ХДЗВ 50
2.4. Методы статистической обработки 60
Глава III. Результаты собственных исследований 61
3.1. Оценка клинической эффективности использования лазера в лечении склеротического лишая вульвы 62
3.1.1 Клинические проявления склеротического лишая вульвы до и после проведения лазерной терапии 62
3.1.2 Состояние процессов свободнорадикального окисления у пациенток со склеротическим лишаем вульвы до и после лазерной терапии 65
3.1.3 Исследование гормонального статуса женщин с склеротическим лишаем вульвы до и после лечения 71
3.1.4 Динамика показателей иммунного статуса пациенток со склеротическим лишаем вульвы до и после лечения 74
3.2 Оценка клинической эффективности использования лазера в лечении плоскоклеточной гиперплазии вульвы 95
3.2.1 Сравнительный анализ динамики изменений клинических проявлений у пациенток с плоскоклеточной гиперплазией
вульвы до и после лечения 95
3.2.2 Состояние процессов свободнорадикального окисления у пациенток с плоскоклеточной гиперплазией вульвы до и после лечения 96
3.2.3 Исследование гормонального статуса женщин с плоскоклеточной гиперплазией вульвы до и после лечения 102
3.2.4 Динамика показателей иммунного статуса пациенток с плоскоклеточной гиперплазией вульвы до и после лечения 105
Обсуждение полученных результатов 121
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Список литературы 140
- Хронические дистрофические заболевания вульвы: некоторые аспекты этиологии, патогенеза, лечения
- Лазерная терапия и ее биологические эффекты на организм человека в целом
- Клиническая характеристика больных склеротическим лишаем вульвы
- Методы обследования и лечения больных с ХДЗВ
Введение к работе
По прогнозам ВОЗ ожидается, что к 2015 году в мире 46 % женщин будут в возрасте старше 45 лет [Cattaneo A. et al., 1991; FarreJl A.M. et al., 2000]. Следствием изменения демографической ситуации в современном обществе в последние годы явилось заметное возрастание числа больных с дистрофическими заболеваниями вульвы, в том числе детей и женщин репродуктивного возраста. Атрофические изменения тканей наружных половых органов нередко имеют тяжелые клинические проявления и сопровождаются нервно-психическими расстройствами, существенно снижая качество жизни женщины [Балан В.Е. и др., 1996; Neill S.M. et al., 2002; Smith Y.R. etal., 2004].
Согласно современным представлениям склеротический лишай и плоскоклеточная гиперплазия вульвы отнесены к доброкачественным заболеваниям, тем не менее ряд авторов указывают на связь их с развитием процессов малигнизации [Бохман Я.В. и др., 1986; Воробьева Л.И. и др., 1992; Сидоренко Ю.С. и др., 1990; Carlson J.A. et al, 1998], поэтому своевременное и эффективное лечение дистрофических заболеваний вульвы снижает вероятность возникновения злокачественных трансформаций [Feldman R., Harms М., 1991; Foldes-Papp Z. et al., 2005; Rolfe K.J. et al, 2003].
Терапия дистрофических заболеваний вульвы относится к числу сложных и до конца не решенных проблем практической гинекологии, так как вопросы этиологии и патогенеза нейродистрофических изменений вульвы до настоящего времени не решены [Fisher G.O., 1996; Ginarte М, Toribio J., 2005; Liegl В., Regauer S., 2006; Regauer S. et al., 2005].
Многообразие взглядов на эту проблему способствовало появлению различных методов лечения склеротического лишая и плоскоклеточной гиперплазии вульвы. Такие методы лечения как: медикаментозные, физиотерапевтические, различные способы денервации вульвы, обладая недостаточной эффективностью, не способствуют длительной ремиссии
заболевания и не восстанавливают структуру тканей вульвы. Не может быть также рекомендовано хирургическое лечение больным склеротическим лишаем и плоскоклеточной гиперплазией вульвы вследствие их высокой травматичности и рецидивирующего характера заболеваний [Fisher G.O., 1996; Goldstein А.Т. et al., 2005].
В связи с нерешенностью проблемы лечения больных с хроническими
дистрофическими заболеваниями вульвы актуальной представляется
необходимость разработки новых, более эффективных методов терапии,
которые могли бы применяться у широкого контингента больных в
амбулаторных условиях. Благодаря современным достижениям практическая
медицина получила возможность использовать в лечении больных
склеротическим лишаем и плоскоклеточной гиперплазией вульвы лазерное
излучение [Малевич К.И. и др., 1992]. Применение низкоинтенсивного
лазерного излучения является эффективным, патогенетически обоснованным
методом лечения больных дистрофическими заболеваниями вульвы. Однако,
как и многие методы лечения, требует проведения повторных курсов
лазерной терапии (ЛТ) [Горчакова Л.А. и др., 1994; Зайнуллина P.M., 1995;
Maegawa Y. et al., 2000]. В настоящее время отсутствуют рекомендации по
проведению курсов лечения при ХДЗВ, нет данных о сроках и
продолжительности их проведения.
Небольшой опыт применения лазерного излучения в лечении больных дистрофическими заболеваниями вульвы и противоречивость результатов проведенных исследований свидетельствуют о том, что вопрос о целесообразности применения этого метода требует дальнейшего изучения.
В связи с вышеизложенным целью настоящей работы явилось повышение эффективности лечения и социальной реабилитации больных с дистрофическими заболеваниями вульвы.
Для реализации поставленной цели исследования были поставлены следующие задачи:
1. Изучить структуру хронических дистрофических заболеваний
вульвы и динамику клинических проявлений у пациенток перименопаузального возраста в процессе лечения с применением лазеротерапии.
Исследовать активность антиоксидантнои системы и состояния свободнорадикального окисления у обследуемого контингента больных.
Оценить состояние иммунного гомеостаза у пациенток с различными формами ХДЗВ.
Изучить продукцию гормонов коры надпочечников на основе показателей концентраций 17 КС, 17 ОКС и кортизола.
Обосновать возможность использования лазера на парах меди в лечении ХДЗВ на основании изменений гормонального статуса, иммунного гомеостаза и уровня свободнорадикального окисления.
Научная новизна. Впервые патогенетически обоснованно применение лазера на парах меди в комплексном лечении хронических дистрофических заболеваний вульвы. Показано, что клиническая эффективность использования лазера на парах меди выше, чем у полупроводникового лазера.
Установлено, что важнейшими механизмами лечебного действия лазерной терапии являются устранение зуда, уменьшение отека, улучшение микроциркуляции в тканях наружных половых органов, дегенерация очагов плоскоклеточной гиперплазии, нормализация баланса про- и антиоксидантнои систем у пациенток со склеротическим лишаем и плоскоклеточной гиперплазией вульвы.
Продемонстрировано, что положительная клиническая динамика при применении лазерной терапии у женщин с ХДЗВ обусловлена нейроэндокринной модуляцией, в основе которой лежит нормализация гормонального статуса пациенток и иммунного гомеостаза.
8 Показано преимущество применения лазера на парах меди по
сравнению с традиционной гормональной терапией при плоскоклеточной
гиперплазии.
Разработана и научно обоснована методика использования излучения
лазера на парах меди в комплексном лечении пациенток со склеротическим
лишаем и плоскоклеточной гиперплазией вульвы.
Практическая значимость. В процессе выполнения работы определены показания для назначения лазерной терапии при лечении ХДЗВ, разработаны критерии эффективности проводимых лечебных мероприятий и даны практические рекомендации по их применению.
Предложенные методики использования лазера на парах меди в комплексе мероприятий по лечению склеротического лишая и плоскоклеточной гиперплазии вульвы используются в отделении гинекологии клинической больницы № 68.
Результаты работы и основные рекомендации, вытекающие из них, включены в курс преподавания студентам, клиническим ординаторам и слушателям ФПДО в виде лекций и практических занятий на кафедре акушерства и гинекологии на базе 68 клинической больницы.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Применение лазера на парах меди в комплексе лечебных
мероприятий при лечении хронических дистрофических заболеваний вульвы
позволяет повысить клиническую эффективность терапии, что проявляется
уменьшением выраженности субъективных симптомов, улучшением
объективных признаков заболеваний, удлинением меж рецидивного периода,
уменьшением количества рецидивов и улучшением качества жизни.
2. В основе патогенетически обоснованного курса применения
лазера на парах меди - нормализация гормонального статуса пациенток с
хроническими дистрофическими заболеваниями вульвы, снижение
интенсивности процессов свободнорадикального окисления и усиление антиоксидантной защиты организма.
3. Лазерная терапия оказывает влияние на важнейшие звенья патогенеза хронических дистрофических заболеваний вульвы, способствуя иммуномодулирующему действию, проявляющемуся нормализацией баланса иммунокомпетентных клеток, оптимизацией динамики экспрессии рецепторов на лимфоцитах, нейтрофилах и моноцитах, и нормализации функции коры надпочечников, что приводит к усилению неспецифической резистентности организма.
Личное участие. Автором лично проведено обследование и лечение 134 больных хроническими дистрофическими заболеваниями вульвы, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы Стамоблиевой А.В. были освоены методики вульвоскопии и проведения сеансов лазеротерапии больным со склеротическим лишаем вульвы и плоскоклеточной гиперплазией.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», 8 Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», конференции «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», конференциях молодых ученых МГМСУ (2006, 2007, 2008 гг.).
Внедрение. Результаты настоящего исследования внедрены в лечебный процесс клинической больницы № 68 и учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 работы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации. Диссертация имеет традиционную структуру, состоит из оглавления, введения, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.
Хронические дистрофические заболевания вульвы: некоторые аспекты этиологии, патогенеза, лечения
Хронические дистрофические заболевания вульвы: — склеротический лишай и плоскоклеточная гиперплазия относятся к доброкачественным заболеваниям наружных половых органов. Пик заболеваемости чаще сопровождает шестое десятилетие жизни женщин, однако каждая пятая из больных находится в репродуктивном возрасте [Гилязутдинова З.Ш., 1995; Декстер Л.И., 1969; Паллади Г.Я. и др., 1979]. Занимая в структуре гинекологической заболеваемости от 0,6 до 9 %, дистрофия вульвы представляет собой важную как медицинскую, так и социальную проблемы. Клинически сопровождаясь зудом, болезненностью, диспареунией и дизурическими расстройствами, ХДЗВ являются причиной неврозов и депрессивных состояний, что особенно характерно для склеротического лишая. Указанные симптомы вызывают у женщин чувство тревоги и страха. Это нередко удерживает их от своевременного обращения к врачу, а маловыраженные клинические проявления в начальной стадии заболевания затрудняют правильность верификации диагноза и, как следствие, своевременность и адекватность лечения.
Ранее хронические дистрофические заболевания вульвы считались клинико-морфологическими диагнозами [Штемберг М.И., 1980; Бохман Я.В., 1989; Малышев Л.К., 1989; Гилязутдинова З.Ш., 1995]. В связи с выраженными разногласиями между клиническими и морфологическими диагнозами в 1989 году Международным обществом по изучению патологии вульвы и Международным обществом по гинекологической патологии была принята новая классификация доброкачественных заболеваний вульвы, которая основывается на патоморфологических изменениях в тканях наружных половых органов [Report of the Committee.., 1989]:
1. Склеротический лишай
2. Плоскоклеточная гиперплазия
3. Другие дерматозы и дерматиты.
У детей, подростков и женщин репродуктивного возраста, который диагностируется все чаще с каждым годом не может быть следствием подобных изменений вульвы, поэтому данная теория является спорной [Доброницкий В.М., Добрынин В.Г., 1978; Штемберг М.И., Шендерова Т.С, 1980; Ayhan A. et al., 1980; Feldmann R., Harms M., 1991].
Клинически склеротический лишай проявляется прогрессирующей атрофией и склерозом вульвы с выраженным зудом. Кожно-слизистые покровы наружных половых органов при этом белого или восково-желтого цвета, истончены, местами покрыты петехиями. Значительно позже аналогичные изменения были описаны при поражении полостей носа и рта, головки полового члена, ладоней [Даянов Ф.В., 1972; Луковенко Н.П. и др., 1965; Foldes-Papp Z. et al., 2005].
Термин «плоскоклеточная гиперплазия» введен в 1989 г. Ранее для обозначения данного состояния использовались термины «лейкоплакия» и «гиперпластическая дистрофия вульвы». Плоскоклеточная гиперплазия проявляется различного вида и формы серовато-беловатыми бляшками утолщенного эпителия [Sanchez N.P., Mihm М.С, Jr., 1982; Neill S.M., Ridley СМ., 2001]. В настоящее время плоскоклеточная гиперплазия рассматривается как заболевание неустановленной этиологии, гистологически характеризующееся гиперкератозом, акантозом, эпителиальной гиперплазией без атипии [Report of the Committee.., 1989] .
Ряд авторов [Zorlu C.G., Cobanoglu О., 1995; Ambros R.A. et al., 1997], считают, что плоскоклеточная гиперплазия и склеротический лишай являются различными стадиями одного заболевания. Так J.A. Carlson et al. (1998) отмечают ПГВ в 80% наблюдений вышележащей, или прилежащей к участкам склеротического лишая.
По данным A. Ayhan et al. (1997) в эпидемиологической структуре доброкачественных поражений вульвы 53,3% приходится на плоскоклеточную гиперплазию, 25,3% - на склеротический лишай, а 27,4% -имеет место ассоциация плоскоклеточной гиперплазии и склеротического лишая.
Заболеваемость ХДЗВ по данным различных авторов составляет от 1 на 300 до 1 на 3000 человек [Wallace H.J., 1971; Val I., 2005; Goldstein A.T. et al. 2005; Liegl В., Regauer S., 2006] указывают, что частота подтвержденных биопсией ХДЗВ составляет 1,7% в структуре общей гинекологической заболеваемости.
Дистрофия вульвы может встречаться во всех возрастных группах, однако в детском возрасте встречается значительно реже. Она чаще возникает у женщин в постменопаузе, на препубертатный период приходится 7-15 % больных. ХДЗВ в препубертатном периоде могут закончиться спонтанным излечением с наступлением менархе, у 11% пациенток параллельно выявляются экстрагенитальные очаги склеротического лишая с локализацией в полостях носа и рта [Sahn Е.Е. et al., 1994]. Согласно наблюдениям A.T. Goldstein et al. (2005) средний возраст больных составляет 52,6 года. 54% больных на момент диагностики находились в постменопаузе.
По данным P.J. Di Salva et al. (1979), H.A. Кривец (1983), Л.К. Малышева (1989), А.В. Жарова (1995), С.А. Нагуло (1998), у 1,9-49% пациенток на фоне ХДЗВ могут формироваться очаги злокачественной трансформации. Соотношение возникновения рака вульвы на ранее измененном и неизмененном эпителии составляет 1:1 [Жаров А.В., 1995].
Мутация в гене р53 является основной, выявляющейся на ранних стадиях плоскоклеточного рака кожно-слизистых покровов. В участках склеротического лишая, прилегающих к участкам раковой инвазии, обнаружены аналогичные мутации в этом гене [Vanin К. et al., 2002], которые играют ведущую роль при прогрессировании ХДЗВ в плоскоклеточный рак, согласно исследованиям [Rolfe et al., 2003].
Установлено, что плоскоклеточный рак вульвы может развиваться из недифференцированной вульварной интраэпителиальной неоплазии, которая носит мультифокальный характер, развивается у молодых женщин и связана, как правило, с ВПЧ высокого онкогенного риска [Воробьева Л.И. и др., 1992; Leibowitch М. et al., 1990; Haefner Н.К. et al., 1995].
Рак вульвы, развившийся на фоне дистрофических процессов, характеризуется более медленным ростом [Декстер Л.И., Нейштадт Э.Л., 1965; Штемберг М.И., 1980; Бохман Я.В. и др., 1986; Жаров А.В., 1995]. Очаги плоскоклеточной гиперплазии на кожно-слизистых покровах вульвы обладают значительно более выраженной способностью к злокачественной трансформации, по сравнению со СЛ. У 43,5% пациенток с плоскоклеточной гиперплазией впоследствии, по данным Нагуло С. А. (1998), был диагностирован рак вульвы. В связи с вышесказанным, эффективная терапия является основой профилактики возникновения рака вульвы, занимающего в структуре злокачественных новообразований женских половых органов четвертое место (3-8 %) [Бохман Я.В., 1989; Малышев Л.К., 1989].
Этиология и патогенез ХДЗВ до настоящего времени изучены недостаточно. Данные литературы свидетельствуют о полиэтиологичности ХДЗВ. Известны нейрогенная, эндокринная, обменная, инфекционная, наследственная, аутоиммунная теории развития [Луковенко Н.П. и др., 1965; Декстер Л.И., 1969; Даянов Ф.В., 1972; Паллади Т.Я. и др., 1979; Беспоясная В.В., 1988; Сидоренко Ю.С. и др., 1990; Лисицин Е.П., 1991; Воробьева Л.И. и соавт., 1992; Гилязутдинова З.Ш., 1995; Зайнуллина P.M., 1995].
Лазерная терапия и ее биологические эффекты на организм человека в целом
Анализ существующей литературы свидетельствует об отсутствии на современном этапе достаточно высокоэффективных методов терапии ХДЗВ, что диктует необходимость поиска новых, более совершенных средств лечения, которые воздействовали бы непосредственно локально на патологический очаг и обладали иммуномодулирующим действием. Таким требованиям отвечают лазеры низкой интенсивности. В последние годы в литературе все чаще стали появляться сообщения об успешном применении гелий-неоновых и полупроводниковых лазеров для терапии ХДЗВ, эффективность которой достигает 66 % [Малевич К.И. и соавт., 1992; Малевич К.И., Русакевич П.С., 1994]. Особый интерес представляют такие эффекты лазерной терапии, как стимулирующий и регенерирующий при воздействии на ткани в отсутствии экзогенных фотосенсибилизаторов [Зуев В.М. и др., 1991; Елисеенко В.И., 1992; Илларионов В.Е., 1992; Скобелкин O.K., 1993]. Облучение низкоинтенсивными лазерами широко используется физиотерапевтами, стоматологами (для уменьшения боли), дерматологами (лечение экземы, дерматитов), ревматологами, терапевтами, спортивными врачами, гастроэнтерологами, гинекологами [Васильченко Н.П. и др., 1990; Малевич К.И. и др., 1992; Малевич К.И., Русакевич П.С., 1994; Побединский Н.М. и др., 1994; Tuner J., Hode L., 1999].
Самые распространенные источники - это гелий-неоновый, галлий-алюминиевый, гелий-неон-арсенатный и галлий-арсенатный лазеры, а также светодиоды. В основном, используются источники, излучающие в красной и ближней инфракрасной областях спектра. Накопленный материал позволил сформулировать показания и противопоказания к применению этих приборов в медицинской практике [Васильченко Н.П. и др., 1990; Малевич К.И. и др., 1992; Побединский Н.М. и др., 1994].
Изучен ряд биологических эффектов НИЛИ, полученных в эксперименте in vitro и in vivo, которые позволяют понять более глубоко биологические механизмы действия лазерного излучения. Облучение фибробластов, клеток эпителия сетчатки гелий-неоновым лазером увеличивает скорость роста их популяции [Yew D.T. et al., 1982; Boulton M., Marshall J., 1986]. Облучение L-клеток приводило к увеличению митотического индекса [Tiphlova О., Каш Т., 1991].
При облучении изолированных митохондрий печени увеличивался АТФ-АДФ обмен, содержание АТФ [Passarella S. et al., 1988], электрический потенциал на внутренних мембранах и рН в матриксе, а также наблюдались изменения формы матрикса [Владимиров Ю.А. и др., 2004]. При облучении крови непосредственно в кровеносных сосудах наблюдается расширение сосудов выше и ниже места облучения [Schwengel R.H. et al., 1993], что вызывает улучшение микроциркуляции и кровоснабжения органов и тканей [Козлов В.И. и др., 1993; Maegawa Y. et al., 2000].
Изучалось влияние НИЛИ на функциональную активность лимфоцитов, оценивая количество Т- и В-лимфоцитов, процентное содержание субпопуляций Т-лимфоцитов, содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови, а также уровень реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ). При изучении действия излучения ГНЛ на цельную кровь при экспозиции 30 мин и плотности мощности 0,95 мВт/см", отмечали снижение содержания Т-лимфоцитов и уровней IgA и IgG [Приходченко А.А. и др., 1981; Косинская Н.П., 1986; Иванов А.В. и др., 1988]. После экспозиции 5 и 10 мин увеличивалось число Е-РОК и АЕ-РОК. У доноров с повышенным уровнем Т и В-лимфоцитов после облучения ГНЛ эти показатели снижались до нормы [Шабалин В.Н. и др., 1990].
Купин В.И. и др. (1981) при изучении действия ГНЛ с плотностью мощности 30 Вт/см на выделенные лимфоциты доноров и больных онкологическими заболеваниями выявили увеличение содержания Т- и В-лимфоцитов, причем увеличение было более выражено у больных.
Имеются данные о разнонаправленном действии различных видов лазерного излучения. Установлено, что излучение ГНЛ способствует увеличению содержания Т-хелперов, а излучение гелий-кадмиевого лазера -Т-супрессоров [Трапезников Н.Н. и др., 1984].
По данным ряда авторов [Борисова A.M. и др., 1992; Mester Е. et al., 1985], излучение ГНЛ непосредственно не влияет на РБТЛ, но при облучении лимфоцитов с последующим добавлением ФГА процессы бласттрансформации значительно усиливаются. В культуре, облученной ГНЛ, наблюдается небольшое количество истинных бластов, но имеется значительный процент переходных форм [Лаптева P.M. и др., 1984].
При облучении культуры лимфоцитов усиливается синтез ДНК, как при воздействии митогена, так и без него [Лобанов В.В., Мурзенок П.П., 1984]. A.M. Борисова и др. (1992) установили, что изменение функциональной активности лимфоцитов в результате облучения НИЛИ зависит от исходного состояния этих клеток и от дозы поглощаемой энергии.
Также рядом исследователей показано увеличение фагоцитарной активности спленоцитов селезенки мыши при облучении НИЛИ [Шабалин В.Н. и др., 1990; MesterE. etal., 1985].
В экспериментальных исследованиях на животных в основном изучали действие НИЛИ на тимус, селезенку, костный мозг и лимфатические узлы. При воздействии на область грудной клетки животных выявлена тенденция к снижению уровня плазматизации регионарных лимфоузлов в основном за счет зрелых форм [Каримов М.Г., Грубер Н.М., 1979]. По данным О.В. Русак и др. (1982), действие НИЛИ на активацию клеток тимуса и селезенки дозозависимо.
Таким образом, наблюдаемые в клинике эффекты лазерного излучения (противовоспалительное действие, ускорение регенерации поврежденных тканей, улучшение кровоснабжения органов) могут быть связаны со следующими эффектами, полученными в эксперименте: ростом активности определенных клеток (лейкоцитов и фагоцитов), а также увеличением содержания ионов кальция в цитоплазме этих клеток; усилением клеточного деления и роста клеток; активацией синтеза белков и цитокинов и улучшением циркуляции крови по сосудистому руслу вследствие расслабления стенок кровеносных сосудов.
Однако, механизм действия лазерного излучения на организм в целом все еще мало изучен. Восприимчивость биоструктур к низкоинтенсивному лазерному излучению обусловлена, по-видимому, наличием совокупности специфических и неспецифических фотоакцепторов, которые поглощают энергию излучения и обеспечивают ее трансформацию в биофизические и биохимические процессы [Илларионов В.Е., 1992]. Известно, что в организме под действием НИЛИ, которое обладает монохромностью, когеррентностью, узкой направленностью и поляризованностью, возникает значительное количество эффектов, приводящих к нервно-рефлекторным и нейро 34 гуморальным реакциям, которые вызывают изменения со стороны симпато адреналовой и иммунной систем, ведущие к концентрации адаптивных гормонов. В результате возникает целый комплекс компенсаторных реакций в целом организме, направленных на восстановление гомеостаза [Зуев В.М. и др., 1991;ЕлисеенкоВ.И., 1992; Илларионов В.Е., 1992].
Клиническая характеристика больных склеротическим лишаем вульвы
В первой группе обследовали, провели курс лечения и наблюдали 93 пациенток со склеротическим лишаем в возрасте от 45 до 50 лет. Средний возраст их составил 47,5+5,2 лет. Как видно из таблицы, наибольшее количество обследованных пациенток страдали склеротическим лишаем вульвы на протяжении 4-6 лет (34.4%). Следует отметить позднюю обращаемость 35 (37,6 %) больных к специалистам и соответственно несвоевременно начатое лечение. Также обращало внимание то, что у 60 (64.5%) пациенток заболевание возникло в позднем репродуктивном возрасте.
В большинстве наблюдений основными жалобами были: зуд, жжение, диспареуния, чувство сухости и стягивания, бели — что может также отражать клинику сопутствующих воспалительных процессов нижнего этажа генитального тракта.
При анализе семейного анамнеза пациенток выявить роль наследственного фактора заболевания не удалось.
Особенности менструальной функции представлены в таблице 3. Анализ менструальной функции этой категории пациенток показал, что средний возраст наступления менархе составил 12.6 ± 0.09 лет. В возрасте 12-13 лет менструация наступила у 69 (74.2%) женщин. У 61 (65.6%) пациентки регулярный менструальный цикл установился сразу, у 31 (33.4%) - в течение от 6 месяцев до 1 года. Таким образом, у 21 (22.6) пациентки с запоздалым наступлением менархе наблюдался длительный период становления менструальной функции и большая длительность менструального кровотечения.
Из таблицы 4 следует, что беременности и роды были у 87 (93.5%) пациенток, у 83 (89.2%) были аборты, 24 (25.8%) - с целью контрацепции применяли презерватив, первичное бесплодие отмечено у 6 (6,5%)), что по видимому обусловлено спаечным процессом в малом тазу, так как в анамнезе у всех были хронические сальпингоофориты.
Подробно проанализированы были гинекологические заболевания имеющиеся в анамнезе, которые могут влиять на различные звенья репродуктивной системы и состояние иммунного гомеостаза. Анализ гинекологической заболеваемости свидетельствует о том, что 13 (11,8 %) больных имели в анамнезе хронические воспалительные заболевания органов малого таза, раздельные диагностические выскабливания слизистой полости матки и цервикального канала, проведенные по поводу кровотечений в репродуктивном возрасте с последующим назначением гормональной терапии, обусловленным гиперплазией эндометрия у 5 (4.5%) пациенткам. Дисгормональные заболевания отмечены у 8 (7,1 %)
Также следует отметить, что в этой группе у 80 (72.7%) больных встречались воспалительные заболевания нижнего этажа полового тракта преимущественно кандидозной этиологии (43,8 %). У всех больных с герпетическими кольпитами отмечались также кандидомикозы влагалища. Реже встречаются хронические эндометриты в анамнезе у 4 (3.6%) больных.
Таким образом, преобладающими среди воспалительных заболеваний у обследуемого контингента являются кольпиты различной этиологии (чаще кандидозные 49 (61 %) и хронические воспалительные заболевания придатков матки 13 (11,8 %). Эти данные свидетельствуют о высокой частоте в данной популяции заболеваний, сопровождающихся иммуносупресией и нарушениями микробиоценоза влагалища, создающие предпосылки для аутоиммунных нарушений.
Влияние на иммунный статус уровня заболеваемости общими инфекциями как в детском возрасте, так и в период становления менархе является общеизвестным. На основании анамнестических данных больных выявлено, что в период детства и полового созревания все они перенесли инфекционные заболевания. Детские инфекционные заболевания ( корь, ветряная оспа, скарлатина, краснуха, эпидемический паротит) перенесли все пациентки, частые ОРВИ (4-6 раз в год) отмечены у 69 (58.0%) пациенток, частые ангины (2-3 раза в год) - у 28 (23.5 %), пневмонии - у 7 (5.9%), хронический тонзиллит- у 10 (8.4 %) , с последующей тонзилэктомией - у 4 (3.4%), гепатит А-у 1 (0.8%).
Таким образом, хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта наблюдались у 29 (31,2- %) больных, хронический тонзиллит - у 10 (10.8%), хронический пиелонефрит - у 8 (8,6 %), хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей -у 9 (9,7 %), хронический цистит - у 4 (4,3 %). Из изложенного выше следует, что 60 больных (64,5 %) страдали хроническими воспалительными заболеваниями, которые также способствуют снижению иммунной защиты организма. Важно отметить, что у 18 (19,4%) диагностировано аутоиммунное заболевание щитовидной железы.
Методы обследования и лечения больных с ХДЗВ
Методы обследования пациенток включали в себя: сбор и анализ анамнестических и клинических данных, простую и расширенную вульво - и кольпоскопии; цитологическое, гистологическое, микробиологическое и иммунологическое исследования, метод ПЦР для выявлении инфекций передаваемых половым путем, забор материала для вирусологического исследования. Для исключения экстрагенитальных причин зуда при дистрофических процессах вульвы исследовали кал на наличие глистной инвазии, уровень сахара, билирубина в крови. После анализа анамнестических данных с целью выявления имеющихся повреждений и их распространенности; оценки цвета кожно-слизистых покровов вульвы проводилось гинекологическое обследование с применением расширенной вульвоскопии, которая складывалась из двух этапов.
Первый этап вульвоскопии (обзорная вульвоскопия) - заключается в определении общей структуры МПЭ вульвы, без использования медикаментозных средств.
Второй этап - расширенная вульвоскопия с дополнительным применением пробы Коллинза. После обработки эпителия вульвы специальными маркерами (3% раствора уксусной кислоты, Люголя, 1% раствора толуидинового синего). Методологически ее выполняют идентично кольпоскопии. Для осмотра вначале вульву обрабатывают 3% раствором уксусной кислоты и осматривают МПЭ малых и больших половых губ, парауретральную область, заднюю спайку и переходят на кожные участки вульвы. Затем маркируют границы йоднегативных участков кожи с помощью теста Шиллера.
Последний этап - тест Коллинза с использованием 2 % раствора толуидинового синего. Через 2-3 минуты краситель смывают 5% раствором уксусной кислоты. Участки атипического эпителия имеют синий цвет. После уточнения локализации и характера повреждений с помощью вульвоскопии планиметрическим методом определяли площадь поражений кожно-слизистых покровов и с ее поверхности делали соскобы для цитологического исследования, а впоследствии брали прицельную биопсию для гистологического анализа.
Осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах сопровождался обязательным забором материала для цитологического, бактериологического, бактериоскопического и вирусологического исследований, с проведением расширенной кольпоскопии, которую проводили по общепринятой методике, включая простую и расширенную кольпоскопию с использованием растворов уксусной кислоты и Люголя.
Гистологическое исследование биоптатов вульвы проводили в НИИ им. Герцена.
Гормональные исследования проводились в лаборатории «Гемотест» Уровни гормонов 17 ОКС, 17 КС в моче оценивали до и после курса лазерной терапии на электрохемилюминесцентном анализаторе Elecsys 2010 (Roche Diagnostics, Швейцария).
Содержание кортизола в сыворотке крови определяли радиоиммунологическим методом с использованием стандартного набора «СтероидИФА-кортизол-01» («АлкорБио», Санкт-Петербург). Принцип метода заключается в том, что при добавлении в лунки планшета исследуемого образца и конъюгата кортизол-пероксидаза во время инкубации устанавливается равновесие между конъюгатом и эндогенным кортизолом сыворотки крови за связывание с антителами, иммобилизованными на внутренней поверхности лунок. При удалении содержимого из лунок происходит разделение свободного и связанного антителами кортизола и конъюгата кортизол-пероксидаза, при этом количество связанного антителами конъюгата обратно пропорционально количеству кортизола в образце сыворотки крови. Во время инкубации с раствором происходит окрашивание раствора в лунках, при этом степень окраски прямо пропорциональна количеству связанного антителами конъюгата кортизол-пероксидаза. После измерения оптической плотности раствора в лунках на основании калибровочного графика рассчитывается концентрация кортизола в определяемых образцах.
В лаборатории «Гемотест» проводили также оценку состояния процессов свободнорадикального окисления и активности антиоксидантнои системы пациенток, для чего использовали стандартные наборы реактивов «Lachema» (Чехия). Определение малонового диальдегида в крови проводили флуориметрическим методом, основанном на том, что тиобарбитуровая кислота (ТБК) в кислой среде взаимодействует с низкомолекулярными диальдегидами (главным образом с малоновым) с образованием окрашенного в розовый цвет комплекса. 0,05 мл капиллярной крови переносили в центрифужную пробирку с 1 мл физиологического раствора, осторожно встряхивали, центрифугировали в течение 10 мин при 4000 об/мин. 0,5 мл надосадочной жидкости переносили в другую центрифужную пробирку, добавляли 4 мл 0,08 М H2SO4, перемешивали, добавляли 0,5 мл 10 % фосфорновольфрамовой кислоты, вновь смешивали и оставляли на 5 мин при комнатной температуре, после чего центрифугировали в течение 10 мин при 4000 об/мин.
Надосадочную жидкость удаляли, к осадку добавляли 2 мл 0,08 М HoSCU и 0,3 мл 10 % фосфорновольфрамовой кислоты, смешивали и вновь центрифугировали 10 мин при 4000 об/мин, после чего сливали надосадочную жидкость, осадок суспендировали в 4 мл дистиллированной воды и добавляли 1 мл тиобарбитурового реактива (смесь равных объемов водного раствора 0,67 % тиобарбитуровой кислоты и ледяной уксусной кислоты), нагревали в водяной бане при 95 С в течение 1 ч.
После охлаждения под струей проточной воды приливали 5 мл н-бутилового спирта и тщательно встряхивали. Центрифугировали при 4000 об/мин в течение 15 мин и определяли интенсивность флюоресценции в бутаноловом слое при волне возбуждения 515 нм и волне флуоресценции 553 нм на спектрофотометре Photolab (Германия).
Диеновые коныогаты в плазме крови определяли по ультрафиолетовому поглощению гептановых и изопропанольных экстрактов. Метод основан на измерении интенсивности поглощения в области 232-234 нм, обусловленной конъюгированными диеновыми структурами (предварительно экстрагированными из плазмы), возникающими при образовании гидроперекисей полиненасыщенных жирных кислот. Активность каталазы оценивали методом, основанным на определении скорости разложения перекиси водорода спектрофотометрически при длине волны 230 нм.
Определение активности супероксид дисмутазы осуществляли методом, предложенным R.Freid (1975), который базируется на оценке степени ингибирования реакции восстановления нитросинего тетразолия супероксидными радикалами под действием эритроцитарной СОД.
Иммунологическое исследование проводили с использованием моноклональных антител ООО «Сорбент» (регистрационное удостоверение №ФС 012а1104/2778-06 от 14 февраля 2006 года). Исследование было проведено на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ
При изучении иммунного статуса, исследованы следующие показатели: определяли количество лимфоцитов, несущих детерминанты CD3, CD4, CD8, CD 21. Также определяли количество клеток (нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов), несущих детерминанты CD 16 (Fc-рецепторы), CDllb (интегрин Мас-1), CD 25 (рецепторы к интерлейкину-2), CD 50 (ICAM-3 лиганд для интегрина LFA-1), CD 71 (рецептор трансферрина), CD 95 (антиген апоптоза APO-1/Fas).
