Содержание к диссертации
Введение
Глава I Гипертензивные состояния у беременных (обзор литературы) 12
CLASS Глава II Общеклиническая характеристика больных. Материалы и методы исследования 3 CLASS 5
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациенток 35
2.2. Методы исследования 42
Глава III Структура генетической и приобретенной тромбофилии у беременных с гипертензиеи, индуцированной беременностью 53
CLASS Глава IV Структура генетических и приобретенных форм тромбофилии у беременных с хронической гипертензиеи и метаболическим синдромом 6 CLASS 6
Глава V Структура генетической и Приобретенной форм тромбофилии у Беременных с хронической гипертензиеи без метаболического синдрома 79
Глава VI обсуждение полученных результатов выводы практические рекомендации список литературы
- Клиническая характеристика обследованных пациенток
- Структура генетической и приобретенной тромбофилии у беременных с гипертензиеи, индуцированной беременностью
- Структура генетических и приобретенных форм тромбофилии у беременных с хронической гипертензиеи и метаболическим синдромом
- Структура генетической и Приобретенной форм тромбофилии у Беременных с хронической гипертензиеи без метаболического синдрома
Введение к работе
Гипертензивные состояния во время беременности являются ведущими причинами материнской и перинатальной смертности. По данным ВОЗ, гипертензия у беременных - вторая после эмболии причина материнской смертности, составляющая 20-30% случаев в структуре материнской смертности. Перинатальная смертность (30-100%) и преждевременные роды (10-12%) беременных с гипертензией значительно превышают соответствующие показатели у беременных без гипертензии. Гипертензия увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии и HELLP-синдрома, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты
В связи с этим изучение причин и патогенеза гипертензивных состояний во время беременности, в особенности обусловленных гестозом, продолжает оставаться основной проблемой современного акушерства.
Человечество с античных времён размышляет над загадкой гестоза, будучи единственным живым существом на планете, у которого эта патология возникает.
К настоящему времени три основные гипотезы привлекают внимание в связи с изучением патогенеза гестоза: генетическая гипотеза, гипотеза плацентарной ишемии и иммунологическая гипотеза. Особое внимание рядом исследователей (Brenner, Krauss, Kupfermine, Grandone и др.) уделяется проблеме тромбофилии в структуре гестоза. Эти данные свидетельствуют о высокой частоте сочетания антифосфолипидного синдрома (АФС) и генетических форм тромбофилии (мутации FV Leiden, мутации протромбина G20210A, мутации гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR С677Т)) у пациенток с гестозами.
Исследования роли тромбофилии в структуре репродуктивных потерь, обусловленных невынашиванием беременности, гестозами, преждевременной
отслойки нормально расположенной плаценты ведутся с 90-х годов XX столетия.
Оказалось, что абсолютное большинство генетических и приобретенных форм тромбофилии клинически манифестируют именно в течение гестационного процесса, и не только в форме тромбозов, но и в форме типичных акушерских осложнений. Патогенез большинства осложнений беременности (синдрома потери плода, ПОНРП, синдрома задержки развития плода и гестоза) связан с нарушением процессов имплантации, инвазии трофобласта в децидуальную оболочку, плацентации и дальнейшего функционирования плаценты - многоступенчатого процесса эндотелиально-гемостазиологических взаимодействий, который нарушается при тромботической тенденции и в случае генетических дефектов свертывания.
Таким образом, целый ряд осложнений беременности может быть патогенетически связанным с генетическими и комбинированными формами тромбофилии.
Концепция роли тромбофилии в патогенезе гестоза дает основание пересмотреть взгляды на патогенетические механизмы, принципы профилактики и ведения беременных с гипертензивным синдромом.
Бурно развивающаяся клиническая гемостазиология предоставляет современной клинике новые возможности поиска причинно-следственных отношений между генетическими формами тромбофилии и гестозом.
В последние годы активно обсуждается роль полиморфизма ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), рецепторов к ангиотензину II, полиморфизма гена ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) в генезе гестоза. Однако имеющиеся сообщения неоднозначны и нередко противоречат друг другу.
Целью нашего исследования явилось углубленное изучение патогенеза и совершенствование принципов ведения беременности, родов и послеродового периода у беременных с гипертензивным синдромом.
Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:
1. Изучить частоту циркуляции АФА и АФС у беременных с
гипертензивным синдромом.
2. Изучить частоту полиморфизма гена PAI-1 и АПФ у беременных с
гипертензивным синдромом.
3. Изучить корреляцию между клиническими проявлениями
гипертензивного синдрома, степенью тяжести, осложненным течением
беременности и наличием приобретенной или генетической тромбофилии.
4. Совершенствовать принципы ведения беременных с гипертензивным
синдромом в зависимости от тромбофилических нарушений.
Научная новизна работы:
Впервые проведено исследование, посвященное изучению взаимосвязи различных форм тромбофилии у беременных с гипертензивным синдромом и сочетанными формами гестоза.
Изучена роль полиморфизма гена PAI-1, АПФ в генезе артериальной гипертензии у беременных.
Впервые проведено сравнительное корреляционное исследование между типом тромбофилии и клиническими проявлениями гипертензивного синдрома, степенью тяжести, осложненным течением беременности.
Одновременно изучена роль АФС и антифосфолипидных антител (АФА) в сочетании с генетическими формами тромбофилии у беременных с гипертензивным синдромом и разнообразными формами тромбофилии.
Практическая значимость:
Проведенное исследование позволило оценить на механизмы развития гипертензивных состояний во время беременности с точки зрения патогенетической роли генетически обусловленной и приобретенной форм тромбофилии.
Обоснована значимость выявления генетических форм тромбофилии и АФС в процессе подготовки к беременности пациенток с гестозом в анамнезе, и с хронической гипертензией, в особенности при наличии сопутствующих метаболических нарушений и/или отягощенного личного и семейного тромботического анамнеза.
Патогенетически обоснована ранняя профилактика гипертензивного синдрома, в том числе сочетанных форм гестоза, включающая применение низкомолекулярного гепарина, антиоксидантов, полиненасыщенных жирных кислот, фолиевой кислоты и витаминов группы В в группах риска. Все это позволит значительно улучшить исходы беременности, перинатальные показатели и предупредить тромботические и тромбоэмболические осложнения.
Основные положения, выносимые на защиту:
Риск развития повторных гестозов как у нормотензивных, так и гипертензивных до беременности пациенток находиться в прямой зависимости от наличия тромбофилии.
Самыми частыми формами тромбофилии у пациенток с гестозами являются мутация MTHFR С677Т, полиморфизмы генов PAI-1 и АПФ в сочетании с АФС, что сопровождается эндотелиопатией, снижением фибринолиза и, вероятно, является причиной нарушения процессов имплантации, инвазии трофобласта, плацентации и нарушения перфузии плаценты, приводящих к развитию гестоза, СПП, ФІШ, ЗВРП и ПОНРП.
Выявление генетической и приобретенной тромбофилии у пациенток с гипертензивным синдромом в анамнезе позволяет обосновать необходимость противотромботической профилактики и предупредить развитие гестоза при последующей беременности.
4. Наиболее эффективная профилактика повторного развития гестоза, в том числе на фоне хронической гипертензии, а также другой акушерской патологии у пациенток с тромбофилиещ возможна при условии раннего начала: (в фертильном цикле или с первых недель беременности); и использования противотромботических препаратов наряду с фолиевой кислотой, антиоксидантами, полиненасыщенными жирными кислотами и витаминами.
Апробация диссертационного материала
Диссертация обсуждена и апробирована на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И;М. Сеченова и врачей родильного; дома при городской клинической больнице № 67 г. Москвы;25 октября;2006 г. (Протокол № 4).
Внедрение результатов в практику:
Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе консультативно-диагностического центра родильного- дома при городской клинической больнице № 67 г.Москвы, Медицинского Женского Центра г.Москвы и внедрены в учебный; процесс кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им: И.М. Сеченова.
Публикации:;
По представленной работе опубликованы 4 научные работы,.в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура диссертации:
Диссертационная работа изложена в традиционной форме, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками и 27 таблицами. Библиографический указатель включает 192 источника литературы, из которых 44 - отечественных и 148 - иностранных авторов.
Клиническая характеристика обследованных пациенток
Всего было обследовано 148 пациенток с гипертензией, составивших три исследуемые группы, каждая включала ретроспективную и проспективную подгруппы.
I группу составили 59 пациенток с гестозом - гипертензивным синдромом, впервые возникшим после 20 недели беременности, с протеинурией (0,3 г/л и более) и отеками.
Ретроспективная подгруппа включала 20 женщин, имевших в анамнезе в течение последних 5 лет гестоз средней или тяжелой степени тяжести (по данным катамнеза).
Проспективная подгруппа - 39 женщин, из которых 17 имевших гипертензивный синдром (гестоз различной степени тяжести) в анамнезе наблюдались нами с этапа подготовки к беременности и ранних сроков беременности (I подгруппа), 22 были с признаками развившегося гестоза в сочетаниях: повышение АД и отеки, повышение АД и протеинурия, или классическая триада симптомов (гипертензия, отеки, протеинурия), были обследованы в конце II или в III триместре.
Во II группу вошли 53 женщины с хронической гипертензией и метаболическим синдромом (МС).
Ретроспективную группу составили 26 пациенток с хронической гипертензией и метаболическим синдромом, имевших беременность за последние 5 лет. 17 пациенток ретроспективной группы впоследствии вошли в группу проспективно обследованных, которых мы готовили к беременности и наблюдали с ранних сроков беременности.
Проспективная группа включала 44 пациентки, из которых 20 пациенток мы готовили к беременности и вели весь гестационный процесс с учетом обнаруженных нарушений, начиная с фертильного цикла и ранних сроков беременности (I подгруппа), 24 женщины были обследованы во время беременности со II или ПГтриместра (II подгруппа). III группа включала 36 женщин с хронической гипертензией без метаболического синдрома. Ретроспективную группу составили 24 пациентки, имевших беременность в течение последних 5 лет, проспективную - 12 женщин, которых мы наблюдали с различных сроков беременности. Для определения степени тяжести гестоза использовались критерии, представленные в таблице №3.
В качестве критериев для диагностики метаболического синдрома мы использовали рекомендации Национального института здоровья США (Adult Treatment Parmel (ATP III), 2001) и Американской Ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ, 2003):
Диагноз «МС» ставился при наличии любых трех из перечисленных ниже признаков (АТР III): окружность талии 88 см; уровень триглицеридов 150 мг/дл или 1,69 ммоль/л; снижения ХС ЛПВП 50 мг/дл или 1,29 ммоль/л; уровень артериального давления более 130/85 мм рт.ст.; уровень глюкозы плазмы натощак 110 мг/дл или 6,1 ммоль/л.
Контрольную группу составили 50 пациенток с нормальным артериальным давлением без соматической патологии и физиологическим течением беременности.
Средний возраст обследованных был 32±4 года, составив в J группе от 18 до 42 лет, II группе от 22 до 43 лет, в III группе от 26 до 44 лет.
В I группе гипертензия соответствовала гестозу легкой степени тяжести у 21 (35,6%) пациентки (проспективная группа), средней степени? тяжести у 12 (60,0%) пациенток ретроспективной группы и 15 (38,5%) проспективной группы, тяжелой степени тяжести - у 8 (40,0% ) и 3 (7,7%) по группам соответственно.
Во И группе артериальная гипертензия у 38 (71,7%) пациенток соответствовала I ст., у 15 (28,3%) - II ст. тяжести.
В III группе у 25 (69,4%) пациенток артериальная гипертензия была I ст. тяжести, у 11 (30,6%) - II ст.
Обследование пациенток ретроспективных групп состояло из двух этапов: на первом проводилась работа с историями родов (анализ особенностей течения беременности и родов), на втором этапе пациентки приглашались на консультацию, где уточнялись особенности анамнеза, и проводилось исследование на выявление генетических и приобретенной форм тромбофилиш
Обследование пациенток проспективных групп включало подробное выяснение её соматического, акушерско-гинекологического и-, семейного:-анамнеза при первом обращении женщины. Далее проводилось полное клинико-лабораторное обследование: объективное обследование (измерение уровня АД), антропометрические измерения (индекс массы, тела, окружность талии, окружность бедер), лабораторные и инструментальные исследования.
Лабораторные исследования включали клинический анализ крови, биохимический анализ крови (глюкоза, ТГ, холестерин), общий анализ мочи, а также исследование системы гемостаза (АЧТВі, ПИ, степень агрегации тромбоцитов с различными агонистами, РКМФ, Д-димер, определение В А, парус-тест, тромбоэластограмма, комплексы ТАТ); выявление генетических форм тромбофилии методом ГЩР (мутации MTHFR G677T, протромбина G20210А, полиморфизм гена «675 4G/5G» РАІ-1, полиморфизм «807С/Т» в гене гликопротеина Gp la тромбоцитов, полиморфизм «I/D» в гене тканевого активатора плазминогена, полиморфизм «I/D» в гене АПФ, полиморфизм «455G/A» в гене фибриногена, полиморфизм «1565 Т/С» в гене гликопротеина Gp Ша тромбоцитов, полиморфизм « 1166 А/С» в гене рецептора ангиотензина II 1 типа, мутация FV Leiden); выявление циркуляции АФА, антител к (32-гликопротеину I, аннексину V и протромбину. Оценивался инфекционный профиль.
Структура генетической и приобретенной тромбофилии у беременных с гипертензиеи, индуцированной беременностью
В наше исследование были включены пациентки с гипертензивным синдромом, впервые возникшим после 20 недели беременности. У всех пациенток наряду с повышением АД (систолического АД более 140 мм рт. ст. и диастолического АД более 90 мм рт. ст.) отмечались протеинурия (0,3 г/л и более) и в большинстве случаев выраженные отеки, что позволяло рассматривать развившуюся гипертензию как гестоз второй половины беременности.
Для определения степени тяжести гестоза использовались критерии, представленные в таблице №9.
Всего было обследовано 59 пациенток с гестозом. I группу (ретроспективную) составили 20 женщин, у которых в анамнезе был гестоз (по данным катамнеза) средней и тяжелой степени тяжести за последние 5 лет. II группа (проспективная) включала 39 женщин, составивших две подгруппы: I подгруппа - 17 женщин с гипертензивным синдромом (гестозом различной степени тяжести) в анамнезе, которые обратились на этапе подготовки к беременности и на ранних сроках беременности, II подгруппа - 22 беременные, которые были обследованы в конце II или в III триместре с признаками развившегося гестоза в следующих сочетаниях: повышение АД и отеки, повышение АД и протеинурия, или классическая триада симптомов -гипертензия, отеки, протеинурия. Контрольную группу составили 50 пациенток с физиологическим течением беременности.
Средний возраст обследованных был 28±5 лет. В ретроспективной группе первобеременных первородящих было 4 (20,0%), повторнобеременных первородящих 11 (55,0%), повторнородящих 5 (25,0%). Во II группе (проспективной) первобеременных было 7 (17,9%), повторнобеременных первородящих 10 (25,6%), повторнородящих 22 (56,4%).
Гестоз легкой степени тяжести имел место у 21 (35,6%) пациенток (проспективная группа), средней степени тяжести у 12 (60,0%) пациенток I группы и 15 (38,5%) II группы, тяжелый - у 8 (40,0%) и 3 (7,7%) по группам соответственно (табл. №10).
В первой (ретроспективной) группе после изучения историй беременности и родов на I этапе, женщины приглашались на консультацию для проведения дальнейших исследований.
Анализ акушерского анамнеза в проспективной и ретроспективной группах выявил достаточно высокую частоту таких акушерских осложнений как СЗВРП, антенатальная гибель плода, ПОНРП и анемии во время беременности (табл. №11). Частота указанных осложнений у пациенток с тяжелыми формами гестоза и гестозом средней степени тяжести оказалась более высокой в сравнении с таковой у пациенток с легким гестозом.
Средний возраст наступления менархе в обеих группах составил 13,5+2,5 лет. Нарушения менструального цикла в I группе были отмечены у 3 (15%) женщин: у 2 - альгодисменорея, у 1 - гиперменорея. Во II группе - у 1 пациентки - олигоменорея, у 3 — альгодисменорея.
При исследовании гинекологического анамнеза особо тщательно анализировался инфекционый профиль: при этом достаточно часто обнаруживалась герпес-вирусная инфекция, а также микоплазменая и уреаплазменная инфекции (табл. №12). Кроме того, значительная часть пациенток (6 в I группе, 8 - во II) страдали бактериальным вагинозом.
При этом, у 1 (5,0%) пациентки в ретроспективной и у 2 (5,2%) в проспективной группах отмечались в анамнезе тромботические эпизоды. При сборе семейного тромботического и акушерского анамнеза выяснилось, что у 6 (30,0%) пациенток в ретро- и у 10 (25,6%) в проспективной группе был отягощен семейный тромботический анамнез (ранние инсульты, инфаркты, тромбозы, ТЭЛА, синдром Лериша). Гестозы по материнской линии отмечались у 30% в ретро- и 23,1% в проспективной группе.
Тромбофилия была выявлена у 42 (71,2%) пациенток с гестозом (16 (80,0%) пациенток I группы, у 26 (66,7%) II группы). В группе же пациенток с физиологическим течением беременности - у 13 (26,0%). Тромбофилия достоверно чаще выявлялась среди пациенток с гестозом средней и тяжелой степени тяжести (78,9%) в сравнении с пациентками, у которых гестоз протекал в легкой форме (57,1%) (табл. №15).
Наиболее частыми формами тромбофилии оказались гомозиготная и гетерозиготная формы мутации MTHFR (57,6%) и гомозиготный и гетерозиготный полиморфизм генаРАІ-l (45,7%).
Гомозиготная форма мутации MTHFR была обнаружена у 10 (26,3%) пациенток с гестозом средней и тяжелой степени тяжести и 4 (19,0%) с легким гестозом, частота гетерозиготных форм достоверно не отличалась, составив -13 (34,2%) и 7 (33,3%) соответственно. В контрольной группе были выявлены только гетерозиготные формы - 8,0%.
Гомозиготный полиморфизм гена PAI-1 был выявлен у И (28,9%) пациенток с гестозом средней и тяжелой степени тяжести и 2 (9,5%о) с легким гестозом, гетерозиготный - у 8 (21,1%) и 6 (28,6% ) соответственно. В контрольной группе у 8,0%) имела место гетерозиготная форма полиморфизма.
У 4 (10,5%) пациенток с гестозом средней и тяжелой степени тяжести и 1 (4,8%) с легким гестозом был выявлен гомозиготный полиморфизм тромбоцитарного рецептора GPIa, гетерозиготный - у 7 (18,4%) и 3 (14,3%) соответственно. В контрольной группе полиморфизм имел место у 6,0%) (гетерозиготная форма).
Структура генетических и приобретенных форм тромбофилии у беременных с хронической гипертензиеи и метаболическим синдромом
Нами было обследовано 53 женщины с хронической гипертензией и метаболическим синдромом (МС) в возрасте от 22 до 43 лет. Артериальная гипертензия у 38 (71,7%) пациенток соответствовала I ст. тяжести, у 15 (28,3%) - II ст.
26 пациенток с хронической гипертензией и метаболическим синдромом, имевших беременность за последние 5 лет, составили ретроспективную группу. Обследование пациенток этой группы состояло из двух этапов: на первом проводилась работа с историями родов (анализ особенностей течения беременности и родов), на втором этапе пациентки приглашались на консультацию, где уточнялись особенности анамнеза, и проводилось исследование на выявление генетических и приобретенной форм тромбофилии. 17 пациенток ретроспективной группы впоследствии вошли в группу проспективно обследованных, которых мы готовили к беременности и наблюдали с ранних сроков беременности.
Проспективная группа включала 44 пациентки, которых мы разделили на две подгруппы:
I подгруппа включала 20 пациенток, которых мы готовили к беременности и вели весь гестационный процесс с учетом обнаруженных нарушений, начиная с фертильного цикла и ранних сроков беременности.
II подгруппа - 24 беременных женщин, обследованных и получавших терапию со II или III триместра беременности.
Контрольную группу составили 50 пациенток без соматической патологии с физиологическим течением беременности.
Возраст менархе и характер менструальной функции достоверно не отличались во всех группах пациенток с МС. Средний возраст менархе составил 12,8±0,32 лет; 12,8±0,57 в ретроспективной и 12,8±0,37 в проспективной группе.
В группе обследованных 31 (58,5%) пациентка имели регулярный 25-35-дневный цикл, продолжительность менструаций составляла 3-8 дней. У 7 (13,2%) женщин менструальный цикл был нерегулярный: нарушение менструации с задержками от 35 дней до 6 месяцев (олигоменорея). У 15 (28,3%) женщин имела место альгодисменорея. 88,7% (47 женщин) имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. 16 (30,2%) женщин страдали бесплодием (9 (16,9%) - первичным).
Среди обследованных ретроспективной группы все женщины были повторнобеременными, первородящих было 19 (73,1%).
В проспективной группе первобеременными были 12 (27,3%) женщин, повторнобеременными 32 (72,7%о), в I подгруппе 3 (15,0%) и 17 (75,0%), во II подгруппе 9 (37,5%) и 15 (62,5%) соответственно. Первородящих было 24 (54,5%), повторнородящих 20 (45,5%) женщин, 7 (35,0%) и 13 (65,0%) в I подгруппе, 17 (70,8%) и 7 (29,2%) во II подгруппе соответственно.
Анализ акушерского анамнеза в I и II группах выявил достаточно высокую частоту таких акушерских осложнений как ранние (57,7% и 46,9%) и поздние самопроизвольные выкидыши (7,7% и 6,3%), гестоз (41,2% и 65,6%), антенатальная гибель плода (17,6% и 25,0% по группам соответственно) и пр. (табл. №17).
Среди гинекологических заболеваний отмечались дисфункция яичников у 7 (26,9%) пациенток I группы и 12 (27,3%) II группы, хронический аднексит у 4 (15,4%) и 3 (6,8% ), кисты яичников у 3 (11,5%) и 3 (6,8%), миома матки у 3 (11,5%) и 5 (11,2% ), эндометрит у 2 (7,7%) и 5 (11,2%), эрозия шейки матки у 8 (30,8% ) и 12 (27,3% ) по группам соответственно. У 1 (2,3%)) пациентки в анамнезе была неудачная попытка ЭКО (табл. №18).
Исследование инфекционного профиля включало микроскопию мазка из влагалища и цервикального канала на микрофлору, определение титра антител (IgG, IgM) к вирусу герпеса, цитомегаловирусу, возбудителей хламидийной, уреаплазменной и микоплазменной инфекций из цервикального отделяемого методом ПЦР, а также основывалась на анамнестических данных обследованных больных. Результаты исследования представлены на рисунке 6
Структура генетической и Приобретенной форм тромбофилии у Беременных с хронической гипертензиеи без метаболического синдрома
Нами было обследовано 36 женщин с хронической гипертензией без метаболического синдрома в возрасте от 26 до 44 лет. Артериальная гипертензия у 25 (69,4%) пациенток соответствовала I ст. тяжести, у 11 (30,6%) - II ст.
24 пациентки составили ретроспективную группу. Обследование пациенток этой группы состояло из двух этапов: на первом проводилась работа с историями родов (анализ особенностей течения беременности и родов), на втором этапе пациентки приглашались на консультацию, где уточнялись особенности анамнеза, и проводилось исследование на выявление генетических и приобретенной форм тромбофилии. 12 женщин было обследовано проспективно.
Контрольную группу составили 50 пациенток без соматической патологии с физиологическим течением беременности.
Возраст менархе и характер менструальной функции в исследуемых (ретро- и проспективной) группах достоверно не отличались. Средний возраст менархе составил 13,1+0,12 лет; 13,2±0,34 в ретроспективной и 13,0±0,63 в проспективной группе. Нарушения менструальной функции отмечали 3 пациентки: у 1 - олигоменорея, у 2 - альгодисменорея.
Среди гинекологических заболеваний отмечались хронический аднексит у 3 (8,3%), миома матки 5 (13,9%), эндометрит у 1 (2,8%), эрозия шейки матки у 10 (27,8%). У 2 (5,6%) пациенток ретроспективной группы было указание на первичное бесплодие (табл. №23).
При исследовании гинекологического анамнеза особо тщательно анализировался инфекционый профиль: при этом достаточно часто обнаруживалась герпес-вирусная инфекция, а также микоплазменая и уреаплазменная инфекции (табл. №24). Кроме того, значительная часть пациенток (6 в I группе, 8 - во II) страдали бактериальным вагинозом.
88,7% (47 женщин) имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. 16 (30,2%) женщин страдали бесплодием (9 (16,9%) - первичным).
Первобеременных было 9 (25,0), повторнобеременных первородящих 12 (33,3%), повторородящих 15 (41,7%); в ретроспективной группе 7 (29,2%), 6 (25,0%), 11 (45,8%) и в проспективной 2 (16,7%), 6 (50%), 4 (33,3%) соответственно. Среди обследованных ретроспективной группы все женщины были повторнобеременными.
Анализ акушерского анамнеза в проспективной и ретроспективной группах выявил достаточно высокую частоту искусственного прерывания беременности на малых сроках по желанию женщин (41,0% и 45,8% соответственно), фето-плацентарной недостаточности и СЗВРП (33,3% и 25,0%; 37,5% и 33,3% по группам соответственно), (табл. №25).
Гестоз различной степени тяжести (вплоть до эклампсии у 1 пациентки) развился у 8 (33,3%) из 24 беременных с артериальной гипертензией. Гестоз нередко формировался рано, на 24-26-й неделе беременности, сопровождался преобладанием гипертензивного синдромах умеренно выраженными отеками и протеинурией. У 6 (25,0%)) беременных повышение артериального давления не сопровождалось протеинурией и отеками, что дало основание считать, что у больных произошло обострение гипертонической болезни, а не присоединение гестоза.
У 3 (12,5%) женщин беременность пришлось закончить кесаревым сечением в сроки 34 0 недель во избежание внутриутробной гибели плода, которая наступила у 1 (4,2%) женщины в 32 недели беременности. У 1 (4,2%) женщины беременность была прервана в 27-28 недель в связи с резким ухудшением течения заболевания, не поддававшегося лечению.
Частота и тяжесть указанных осложнений коррелировали с тяжестью артериальной гипертензии.
Тромбофилия была выявлена у 14 (38,9%) пациенток с артериальной гипертензией в III группе (9 (37,5%) пациенток I подгруппы, у 5 (41,6%) II подгруппы). В группе же пациенток с физиологическим течением беременности-у 13 (26,0%) (табл. №27).
Наиболее частыми из генетических форм тромбофилии оказались гомозиготная и гетерозиготная формы мутации MTHFR (27,7%) и гомозиготный и гетерозиготный полиморфизм гена PAI-1 (19,5%), полиморфизм АПФ (19,5%).
Тромбофилия у пациенток с хронической гипертензией без МС выявлялась преимущественно у женщин, у которых к хронической гипертензии во время беременности присоединялся гестоз.
Гомозиготная форма мутации MTHFR была обнаружена у 2 (8,3%) пациенток ретроспективной группы и 1 (8,3%) - проспективной группы, гетерозиготная-у 4 (16,7%) и 2 (16,7%) соответственно. В контрольной группе были выявлены только гетерозиготные формы - 16,7%.
Гомозиготный полиморфизм гена PAI-1 был выявлен у 1 (4,2%) пациенток ретроспективной группы и 1 (8,3%) проспективной группы, гетерозиготный - у 3 (12,5%) и 2 (16,7%) соответственно. В контрольной группе у 10% имела место гетерозиготная форма полиморфизма.
Полиморфизм АПФ выявлен у 4 (16,7%) пациенток в ретроспективной группе (у 1.(4,2%) — гомозиготный, 3 (12,5%) - гетерозиготный) и у 3 (25,0%) пациенток в проспективной группе (у 1 (8,3%) - гомозиготный., 2 (16,7%) -гетерозиготный), в контрольной группе у 6,7% (гетерозиготный).
У 8,3% пациенток выявлена гетерозиготная мутация FV Leiden (у 2 (8,3%) пациенток ретроспективной и 1 (8,3%) проспективной группы).
Частота других мутаций и полиморфизмов не отличалась от таковой в контрольной группе. Полиморфизм рецептора ангиотензина II обнаружен у 2 (5,6%) пациенток (у 1 (4,2%) в ретроспективной группе - гомозиготный и у 1 (8,3%) - в проспективной группе - гетерозиготный), в контрольной группе — у 4,0%.
У 1 (4,2%) пациентки ретроспективной группы был выявлен гомозиготный полиморфизм тромбоцитарного рецептора GPIa, гетерозиготный - у 2 (8,3%) в ретроспективной и 1 (8,3%) в проспективной группе. В контрольной группе полиморфизм имел место у 6% (гетерозиготная форма).
У 3 (8,3%) пациенток с АГ без МС был обнаружен гетерозиготный полиморфизм тромбоцитарного рецептора GPIIIa (2 (8,3%) пациентки ретроспективной группы и 1 (8,3%) проспективной группы), в контрольной группе-у 2,0.
