Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы рубцовой деформации шейки матки (обзор литературы) 10
1.1. Рубцовая деформация шейки матки: терминология, классификация и причины формирования 10
1.2. Морфофизиологические особенности шейки матки 12
1.2.1. Макроскопические характеристики недеформированной шейки матки .13
1.2.2. Макроскопические характеристики шейки матки при рубцовой деформации 14
1.2.3. Микроскопические характеристики шейки матки в норме и при рубцовой деформации 15
1.3. Рубцовая деформация шейки матки и инфекции, передающиеся половым путем 21
1.3.1. Рубцовая деформация шейки матки и вирус папилломы человека 21
1.3.2. Рубцовая деформация шейки матки и другие представители инфекций, передающихся половым путем 25
1.4. Современные методы лечения патологии шейки матки и рубцовая деформация шейки матки 26
1.4.1. Хирургические методы лечения патологии шейки матки 27
1.4.2. Хирургическое лечение рубцовой деформации шейки матки 28
Глава 2. Материалы и методы исследования. 31
2.1. Общая характеристика больных 31
2.2. Методы обследования 34
2.2.1. Клинический метод 34
2.2.2. Кольпоскопический метод 35
2.2.3. Ультразвуковой метод 37
2.2.4. Цитологический метод 37
2.2.5. Гистологический метод 38
2.2.6. Молекулярно-биологический метод (ПЦР-диагностика) 39
2.2.7. Бактериоскопический метод 39
2.2.8. Бактериологический метод 40
2.3. Метод хирургического лечения 41
2.4. Статистический метод обработки материала 49
2.5. Дизайн исследования 50
Глава 3. Результаты собственных исследований 51
3.1. Этиологические и патогенетические аспекты рубцовой деформации шейки матки 51
3.2. Анатомо-физиологические аспекты рубцовой деформации шейки матки 61
3.3. Результаты клинико-лабораторных и инструментальных исследований в ретроспективной и проспективной группах 67
3.3.1. Результаты ретроспективного исследования 67
3.3.2. Результаты проспективного исследования 81
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 113
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы 128
- Микроскопические характеристики шейки матки в норме и при рубцовой деформации
- Хирургическое лечение рубцовой деформации шейки матки
- Этиологические и патогенетические аспекты рубцовой деформации шейки матки
- Результаты ретроспективного исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы. Рубцовая деформация шейки матки наиболее часто (до 70%) диагностируется у женщин репродуктивного возраста [26].
В Классификации кольпоскопических терминов Международной федерации по патологии шейки матки и кольпоскопии (IFCPC), а также в Международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-10), термин «рубцовая деформация шейки матки» не представлен, что может приводить к диагностическим ошибкам. Так, каждая вторая обследованная больная с рубцовой деформации шейки матки подвергается длительному, а зачастую неэффективному лечению [15].
При рубцовой деформации шейки матки имеет место нарушение ее анатомической целостности с изменением формы цервикального канала и потерей слизистой пробки, выполняющей барьерную функцию, что создает условия для воздействия инфекционных факторов с исходом в хроническое воспаление.
Среди факторов риска новообразований шейки матки особая роль отводится вирусу папилломы человека. Сочетание этого агента с возбудителями других сексуально-трансмиссивных заболеваний способствует его длительному персистированию в клетках цервикального эпителия. При этом рубцовая деформация шейки матки, характерным проявлением которой является эктропион, может выступать предрасполагающим фактором, учитывая наибольшую восприимчивость к воздействию вирусов папилломы человека эпителия зоны трансформации.
В последние годы наибольшие показатели заболеваемости раком шейки матки в Российской Федерации приходятся на женщин репродуктивного возраста. Поэтому обследование и лечение больных с рубцовой деформацией шейки матки необходимо проводить с учетом
цитологического скрининга [9].
Оперативное лечение является основным при рубцовой деформации шейки матки [8]. Единственным методом, позволяющим восстановить анатомо-физиологические взаимоотношения, свойственные неизмененной шейке матки, является операция расслоения по Ельцову-Стрелкову [17]. Однако многие вопросы хирургической коррекции рубцовой деформации шейки матки нельзя считать до конца решенными.
Все вышеизложенное послужило поводом для выполнения настоящей работы.
Цель исследования: Повысить эффективность лечения больных с рубцовой деформацией шейки матки.
Задачи:
Оценить клиническую картину и определить диагностические критерии рубцовой деформации шейки матки.
Изучить возможности цитологического, кольпоскопического, гистологического и ультразвукового методов исследования в оценке состояния шейки матки при рубцовой деформации.
Определить показания и противопоказания для использования метода пластики шейки матки при лечении рубцовой деформации шейки матки и оценить его эффективность.
Разработать алгоритм обследования и лечения больных рубцовой деформацией шейки матки.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с рубцовой деформацией шейки матки.
7 Основные положения, выносимые на защиту.
Рубцовая деформация шейки матки сопровождается хроническим воспалением и является следствием родов и хирургических вмешательств на шейке матки.
Ультразвуковой метод с применением 3D-coho - и ангиографии позволяет выявить признаки, существенные для диагностики и выработки тактики хирургического лечения больных с рубцовой деформацией шейки матки.
Разработанный алгоритм обследования и лечения больных с рубцовой деформацией шейки матки с применением реконструктивно-пластической операции методом расслоения позволяет избежать дополнительных вмешательств и эффективно (93,3%) восстановить анатомо-физиологические характеристики цервикального канала и шейки матки с минимальными изменениями ее объема.
Научная новизна. Показана высокая эффективность метода пластики шейки матки при- лечении рубцовой деформации шейки матки.
Разработан и внедрен алгоритм обследования и лечения больных рубцовой деформацией шейки матки. Впервые для диагностики рубцовой деформации шейки матки применен метод 3D-coho - и ангиографии. Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных рубцовой деформацией шейки матки.
Практическая значимость работы. Результаты исследования
показывают, что метод пластики шейки матки является эффективным при
лечении больных рубцовой деформацией шейки матки и позволяет
оптимально восстановить нормальное анатомическое строение шейки матки,
что подтверждают данные клинического, цитологического,
8 кольпоскопического, ультразвукового и морфологического методов исследования. Внедрение разработанного алгоритма обследования и лечения больных рубцовой деформацией шейки матки позволяет избежать неоправданных хирургических вмешательств на шейке матки при данной патологии.
Личный вклад соискателя. Автор лично участвовал в отборе
больных для клинического исследования, проводил клинический осмотр пациентов, принимал участие в лабораторно-инструментальном обследовании. Согласно полученным данным определял лечебную тактику, участвовал в качестве ассистента и оперирующего хирурга на операциях, осуществлял динамическое наблюдение и контроль эффективности лечения. Самостоятельно проводил статистическую обработку результатов и интерпретацию полученных данных.
Внедрение в практику результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отделений Гинекологической больницы №5 (г. Москва). Материалы работы включены в программу практических занятий и лекционный курс для обучения врачей в рамках последипломного образования на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Апробация диссертации. Результаты диссертационного исследования представлены в виде докладов на VIII Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006) и Российской научно-практической конференции «Патология
9 шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике» (Москва, 2007). Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДІЮ РМАПО Росздрава 26.12.2008 г.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа
изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы изложения результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 28 отечественных и 138 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками и 36 таблицами.
Микроскопические характеристики шейки матки в норме и при рубцовой деформации
К основным микроскопическим характеристикам шейки матки относятся состояние эпителия, стромы и особенности кровоснабжения органа. Являясь дополнительными в диагностике рубцовой деформации шейки матки, эти данные существенно влияют на стратегию и тактику лечения означенной категории больных.
В шейке матки представлено два типа эпителия: многослойный плоский неороговевающий эпителий (МПЭ), идентичный эпителию влагалища, и цилиндрический эпителий (ЦЭ). МПЭ имеет 4-слойную структуру (некоторые авторы выделяют 5 слоев клеток) [163]. Первый (базальный) слой представляет собой один ряд незрелых клеток с высоким ядерно-цитоплазматическим индексом. Клетки базального слоя связаны с базальной мембраной посредством гемидесмосом, а друг с другом - за счет десмосом, при этом особая роль здесь отводится нектину, экспрессия которого при неоплазиях резко снижается, что объясняет рыхлость пораженных раком тканей [76]. На срезе базальная мембрана имеет неровный контур, что обеспечивает наилучшее прикрепление к подлежащей строме. Второй слой клеток, парабазальный или шиповатый, содержит до 4 рядов клеток, характеризующихся процессами дифференцировки и пролиферации, формированием десмосом и низким содержанием гликогена. Третий, промежуточный, слой составляют до 6 рядов многогранных клеток с низким ядерно-цитоплазматическим индексом, с большим количеством десмосом и высоким содержанием гликогена. Четвертый, поверхностный, слой представлен 5-8 рядами уплощенных клеток с пикнотическими ядрами, высоким содержанием гликогена и небольшим количеством кератина, подвергающихся эксфолиации. В среднем нормальный МПЭ шейки матки содержит 20 рядов клеток и имеет в толщину 0,2-0,5 мм [154, 155, 156]. Наибольшим индексом пролиферативной активности обладают две категории клеток: парабазальные и, в меньшей степени, базальные [116, 165]. Напротив, клетки промежуточного и поверхностного слоев практически неактивны [133]. Таким образом, клетки МПЭ постоянно обновляются, проходя последовательно стадии созревания и дегенерации, с полным периодом регенерации в 5-6 дней [69]. В функциональном отношении МПЭ наиболее адаптирован к абразивному воздействию, наименее - к высушиванию [59]. Его основными функциями являются защитная и питательная, так как эксфолиантные клетки, богатые гликогеном, служат питательной средой для грамположительных неподвижных ацидофильных, не образующих спор палочек, относящихся к роду Lactobacillus и представляющих основной компонент нормальной микрофлоры влагалища.
Цилиндрический эпителий представлен одним рядом призматических цилиарных клеток толщиной 30-35 мкм с овальными базально расположенными ядрами. Базальная мембрана ЦЭ собрана в многочисленные складки, борозды, крипты и туннели (А- и В-типа), достигающие в глубину 1 см и формирующие продольно расположенные пальмовидные складки цервикального канала. В толще ЦЭ среди цилиарных встречаются и лишенные ресничек муцин-продуцирующие клетки, проявляющие меро- и апокринную активность. Основой цервикальной слизи является муцин, макромолекулярные цепочки которого собраны в микрофиламенты, составляющие мицеллы. Цепочки мицелл формируют слизистые тяжи, которые в овуляторную фазу менструального цикла располагаются параллельно друг другу соответственно ходу пальмовидных складок, обеспечивая транспортную функцию. В этот период цервикальная слизь обладает наименьшей вязкостью по сравнению с другими фазами цикла, когда мицеллярные цепочки имеют разветвленную структуру, что отвечает уже барьерной функции [43, 71].
Строму шейки матки большей частью составляет фиброзная ткань, с гладкомышечным компонентом в 10-15%. В области внутреннего маточного зева внутренние продольные гладкомышечные пучки располагаются спирально, формируя подобие сфинктера, и составляют 50-60% стромы. В средней трети шейки матки обнаруживаются единичные терминальные гладкомышечные волокна. Нижняя же треть практически лишена мышечной такни, которая там представлена исключительно в стенке кровеносных сосудов [99]. Исключительно важную роль элементы стромы играют в биомеханизме родов [114].
Кровоснабжение шейки матки осуществляется за счет влагалищных ветвей маточных артерий, которые анастомозируют между собой подобно тому, как это происходит в теле матки (с формированием аркообразных и радиальных артерий). Сеть терминальных ветвей радиальных артерий, в отличие от таковой в теле матки, не проникает сквозь базальную мембрану, а формирует сосудистые петли между ее инвагинациями в строму шейки матки. Однако обращает на себя внимание характерная особенность: анастомозирующие сосуды формируют в подэпителиальной зоне эндоцервикса сосудистые тонкостенные полости наподобие синусов [18, 25, 75].
Многослойный плоский эпителий в области наружного маточного зева может непосредственно граничить с цилиндрическим эпителием (стык эпителиев) или между ними формируется зона трансформации [110]. Локализация стыка эпителиев зависит от возраста, так в период от рождения до менархе стык эпителиев находится на эктоцервиксе, после менархе у 88% девочек формируется зона трансформации, в той или иной степени сохраняющаяся в репродуктивном периоде, а в постменопаузе стык эпителиев обычно определяется внутри цервикального канала. Чаще всего анатомически стык эпителиев располагается в области наружного зева, при этом основными факторами при формировании зоны трансформации являются гормональный и рН-фактор.
Замещение цилиндрического эпителия многослойным плоским возможно двумя путями: 1) непрямой плоскоклеточной метаплазией, подразумевающей активацию и пролиферацию резервных клеток цилиндрического эпителия, или 2) посредством процесса эпителизации, который представляет собой непосредственное подрастание многослойного плоского эпителия с периферии.
Резервные клетки располагаются под базальной мембраной цилиндрического эпителия и представляют собой стволовые, полипотентные клетки, происходящие из эпителиальных клеток мюллеровых протоков [103]. Резервные клетки имеют значительное сходство с базальными клетками МПЭ, а непрямой характер метаплазии демонстрирует факт присутствия в них кератина - признак, отличающий их от клеток ЦЭ [126, 136, 164]. Процесс плоскоклеточной метаплазии включает следующие стадии: 1) активацию и пролиферацию резервных клеток; 2) формирование незрелого, и 3) зрелого метапластического эпителия. Наряду с этим происходит уплощение базальной мембраны, слияние складок с регрессом и оттеснением из них сосудистых петель.
Хирургическое лечение рубцовой деформации шейки матки
Хирургические методы лечения патологии шейки матки разделяют на две группы: 1) эксцизионные, т.е. подразумевающие удаление ткани; и 2) деструктивные, или аблационные, т.е. подразумевающие разрушение ткани. К первой группе методов относятся: ножевая конизация, петлевая электроэксцизия, лазерная конизация и комбинированная лазерная конизация шейки матки [33, 79]. Вторая группа методов (деструктивные, или аблационные) включает: криодеструкцию, лазерную вапоризацию и электрокоагуляцию шейки матки. Эксцизионные методы лечения цервикальной патологии, являющиеся, по сути, разновидностями классической конизации, подразумевают резекцию ткани на половину длины шейки матки и практически удаление наружного зева, то есть приводят к выраженной деформации. Требующим особого внимания следует считать сочетание рубцовой деформации шейки матки с HSIL, при котором в качестве адекватного решения стоит рассматривать ампутацию шейки матки вместо конизационных методов лечения [33, 36, 39, 40, 56, 60, 67, 79, 81, 95, 104, 117, 141, 149, 150, 159, 160, 166]. Аблационные методы лечения ПИП оказывают меньшее деформирующее воздействие, нежели конизационные. Однако при выполнении их на рубцово-измененной шейке матки они способны усугубить анатомо-физиологические нарушения при данной патологии. Более того, аблационные методы рекомендованы исключительно для лечения LSIL, при которых возможно и консервативное ведение [128]. Учитывая вышесказанное, при сочетании LSIL с рубцовой деформацией шейки матки вопрос обоснованности проведения аблационных методов у данной категории больных остается открытым [33, 35, 66,70,79,92,93,119,134].
В качестве хирургических методов лечения рубцовых деформаций шейки матки могут быть применены следующие операции: 1) клиновидная ампутация шейки матки по Шредеру; 2) конусовидная ампутация шейки матки по Штурмдорфу; 3) высокая ампутация шейки матки; 4) операция Эммета и 5) пластика шейки матки методом расслоения по Ельцову-Стрелкову [8, 27].
Среди всех представленных операций только две последних являются пластическими, при которых сохраняется длина шейки матки. Однако операция Эммета рекомендована только при незначительных деформациях шейки матки и не обеспечивает формирование анатомо-физиологических особенностей, характерных для неизмененной шейки матки (веретенообразная форма цервикального канала, сформированный наружный зев). Таким образом, оптимальным методом лечения рубцовых деформаций шейки матки является пластика шейки матки методом расслоения по Ельцову-Стрелкову. Показано, что данная операция может быть с успехом применена практически у всех больных с рубцовой деформацией шейки матки как легкой, так и тяжелой степени [17].
Операция пластики шейки матки методом расслоения после внесения некоторых изменений (Ландеховский Ю.Д. и соавт., 1999) представлена следующими этапами: 1) предварительное наложение узловых швов на боковые поверхности шейки матки с целью уменьшения кровопотери; 2) расслоение шейки матки с 3) выкраиванием наружных и внутренних лоскутов с 4) иссечением рубцово-измененных тканей последних; 5) . формирование цервикального канала соединением между собой краев внутренних лоскутов отдельными швами с узлами в просвет цервикального канала, причем лигатуры последних швов на вершине образовавшегося конуса не срезаются, а используются в дальнейшем при формировании наружного зева; 6) формирование наружного зева соединением отдельными швами вершины конуса с краями наружных лоскутов на 6 и 12 часах. Лигатуры швов, оставшихся после формирования цервикального канала, проводятся через края наружных лоскутов по обе стороны от предыдущих швов и завязываются на 3 и 9 часах; 7) иссечение рубцово-измененных тканей наружных лоскутов с последующим соединением их боковых краев отдельными 8-образными швами с перекрестом внутри тканей.
Бабичевой И.А. (1997) показана эффективность данной методики при Рубцовых деформациях шейки матки в сочетании с лейкоплакией. Примечательно, что в этом исследовании операция пластики шейки матки методом расслоения была произведена 4 женщинам с CIN. О рецидивах после проведенного лечения автором не сообщалось [2]. Однако если при изолированной рубцовой деформации реконструктивно-пластическая операция является не только возможной, но и необходимой, то в отношении сочетания с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями ее применение следует ограничить LSIL, так как пластическая операция не предполагает значительного и достаточного иссечения тканей шейки матки для исключения инвазивного рака при поражениях высокой степени. Вместе с тем, операция пластики шейки матки, восстанавливая анатомию и функциональную состоятельность шейки матки, является, по нашему мнению, патогенетически обоснованным решением проблемы рубцовой деформации как предрасполагающего фактора для возникновения ПИП.
Таким образом, РДШМ имеет сложное происхождение, сочетается с различными дополнительными факторами, осложняющими ее течение, влияет на развитие разнообразных патологических состояний. Лечение РДШМ до настоящего времени является недостаточно разработанным и требует уточнения показаний, противопоказаний и самой методики хирургического лечения данной патологии.
Этиологические и патогенетические аспекты рубцовой деформации шейки матки
Обращает на себя внимание высокий рейтинг хронического воспаления (73,8%), несмотря на достаточно низкий показатель цервицитов (13,8%) при бактериоскопическом исследовании. При этом акантоз, выявлялся и при нормальной кольпоскопической картине (12,3%). К сожалению, достоверно судить о значимости данного показателя не представляется возможным. Его важность для клинической практики заключается в том, что иногда акантоз, сам по себе являясь отражением физиологических адаптационных процессов, способен имитировать аномальную кольпоскопическую картину, создавая диагностические трудности, зачастую ведущие к неоправданным вмешательствам. Необходимо отметить, что при сопоставлении данных биопсии с результатами гистологического исследования тканей, удаленных при операции, различий не обнаружено.
Все ретенционные образования (ovuli Nabothi), выявленные при кольпоскопическом исследовании, во-первых, были подтверждены гистологическим методом, а во-вторых, сопровождались воспалительной лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Обращало на себя внимание присутствие мелких кист в значительном количестве исследуемого материала, что не зависело от результатов кольпоскопии. Можно предположить, что данные структуры способствовали поддержанию воспалительной реакции, однако данное утверждение требует дополнительного исследования, не входившего в цели и задачи настоящей работы.
Также необходимо отметить, что гистологическое исследование не выявило атипических элементов ни у одной из пациенток с аномальной кольпоскопической картиной, за исюїючением 1 женщины, у которой при кольпоскопии имело место сочетание тонких мозаики и пунктации. При этом биопсия, проведенная в предоперационном периоде, и гистологическое исследование удаленных при операции тканей констатировали наличие дисплазии II степени.
Контрольное обследование. Все пациентки ретроспективной группы проходили контрольное обследование, которое проводилось через 1 год после операции и включало в себя: 1) клиническое; 2) бактериоскопическое, и 3) кольпоскопическое исследование.
Клиническая оценка эффективности проведенного лечения производилась с учетом состоятельности наружного маточного зева по критериям, описанным в главе 2 настоящей работы. При этом удовлетворительный эффект, характеризовавшийся полным заживлением краев раны первичным натяжением на всем протяжении, субконической формой шейки матки, состоятельностью наружного зева, чье отверстие не пропускало кончик исследующего пальца, - выявлен у 76 пациенток (95%).
У остальных больных имел место неудовлетворительный эффект, когда выявлялось расхождение краев раны, заживление ее вторичным натяжением с формированием эктропиона или наружного зева с отверстием, пропускающего кончик или целиком исследующий палец
Данные историй болезни пациенток ретроспективной группы, а также сроки проведения контрольного клинического обследования (1 год) не позволили нам выявить причины указанных неудач. Однако, несмотря на выше сказанное, в ретроспективной группе в целом констатировалась достаточно высокая эффективность хирургического метода лечения рубцовой деформации шейки матки.
При контрольном бактериоскопическом исследовании мазков из цервикального канала у женщин ретроспективной группы обнаружено, что в 54 (67,5%) наблюдениях какая-либо флора не выявлялась, что свидетельствовало о восстановлении слизистой пробки. При этом признаков цервицита ни у одной из них также не было.
Представленные данные контрольной бактериоскопии демонстрируют подавляющее превалирование I лактобациллярной степени влагалища (73,1%). Показатели ПА и ИВ лактобациллярной степени встречались соответственно в 19,2% (у 5 пациенток) и 7,7 % (у 2 женщин) наблюдений. При этом у 2 женщин с НА и у 2 - с ИВ степенью имел место неудовлетворительный эффект от проведенного хирургического лечения.
Распределение показателя лактобациллярной степени влагалища при контрольном бактериоскопическом исследовании существенно не отличалось результатов, полученных в ходе предоперационного обследования.
По данным анамнеза и данным историй болезни в ретроспективной группе, в пред- и послеоперационном периоде антибактериальную терапию больные не получали. То есть полученный эффект можно рассматривать как непосредственный вклад реконструктивно-пластической операции.
Контрольное кольпоскопическое исследование только у одной пациентки выявило аномальную картину (йод-негативная зона), которая имела место и в предоперационном периоде. Нами проведено дополнительное цитологическое исследование с окраской материала по Лейшману (результат «норма»).
Кольпоскопическое исследование у женщины с гистологически подтвержденной дисплазией II степени выявило оригинальный сквамозный эпителий, также соответствующий результату «норма» при контрольном цитологическом исследовании. У остальных женщин выявлялся оригинальный сквамозный эпителий, стык которого с цилиндрическим эпителием эндоцервикса располагался строго в области отверстия наружного маточного зева, ovuli Nabothi не обнаруживались.
Все неудачи, констатированные при клиническом обследовании, при кольпоскопии проявлялись эктропионом в отсутствие иных кольпоскопических находок. Данным пациенткам была рекомендована повторная реконструктивно-пластическая операция, от которой они отказались. В дополнение к сказанному необходимо отметить, что при контрольном обследовании через 1 год после оперативного лечения рубцовой деформации шейки матки ни одна из пациенток активных жалоб не предъявляла.
Результаты ретроспективного исследования
Таким образом, по результатам III этапа предоперационного обследования больных проспективной группы можно заключить, что: 1) выявленная в ходе кольпоскопического исследования аномальная картина могла явиться следствием специфической и/или неспецифической патогенной и условно-патогенной микрофлоры; 2) только у половины женщин с ВПЧ-инфекцией имела место аномальная кольпоскопическая картина при положительных результатах цитологического исследования, что позволяет считать проведение кольпоскопии в отрыве от цитологического, ПЦР, бактериоскопического и бактериологического исследования необоснованным и малоинформативным; 3) при гипертрофии рубцово-деформированной шейки матки имеется тенденция к увеличению переднезаднего размера органа, что ведет к увеличению его объема по данным УЗИ; 4) ультразвуковое исследование является дополнительным в обследовании больных с рубцовой деформацией шейки матки и позволяет выявить существенные признаки РДШМ, оценить структурные изменения, архитектонику сосудов шейки матки, что дает возможность определить тактику реконструктивно-пластической операции.
Послеоперационное ведение больных. Учитывая полученные в ходе ретроспективного исследования данные о хроническим воспалении, сопутствующем рубцовой деформации шейки, мы назначали пациенткам проспективной группы, не получавшим в период предоперационной подготовки антибактериальной терапии, препараты метронидазола (по 250 мг внутрь х 3 раза в день) и нистатина (по 250000 ЕД внутрь х 4 раза в день) с первого дня послеоперационного периода недельным курсом.
Четыре пациентки с папилломавирусной инфекцией с первого дня послеоперационного периода получали препарат «Панавир» (Р N000299/02 от 23.06.2006; код ATX J 05 АХ) по следующей схеме: 5 мл 0,004% р-ра препарата на 250 мл физиологического р-ра в/в курсом в 5 инфузий (первые три инфузий с интервалом 48 часов, оставшиеся две — 72 часа).
Также в послеоперационном периоде всем больным проспективной группы назначались нестероидные противовоспалительные препараты в стандартных дозировках, проводился мониторинг витальных показателей в соответствии с отраслевыми стандартами объемов обследования и лечения в гинекологии. Послеоперационный период протекал без осложнений, длительность его составляла 9±3 дней. Длительность реконструктивно-пластической операции в среднем составляла 25 минут, кровопотеря не превышала 70 мл.
Всем пациенткам проспективной группы в течение месяца после выписки из стационара рекомендовали воздержаться от coitus, а в течение последующих 11 месяцев (на период послеоперационного обследования) вести половую жизнь с использованием барьерных методов контрацепции (презерватив).
Контрольное обследование. Все пациентки проспективной группы проходили контрольное обследование через 1, 6 и 12 месяцев после операции и включало в себя: 1) клиническое; 2) бактериоскопическое; 3) цитологическое; 4) ПЦР; 5) кольпоскопическое, и 6) ультразвуковое исследование.
Клиническая оценка эффективности проведенного лечения проводилась с учетом состоятельности наружного маточного зева. Через 1 месяц после операции удовлетворительный эффект выявлен у 28 пациенток (93,3±4,6%) против двух (6,7±4,6), у которых выявлялось расхождение краев раны с формированием эктропиона и несостоятельности наружного маточного зева.
При анализе причин описанных неудач выяснилось, что они были обусловлены нарушением врачебных рекомендаций в послеоперационном периоде. Данным пациенткам произведена повторная реконструктивно-пластическая операция. Послеоперационный период протекал без осложнений, больные были выписаны из стационара на 10 сутки после операции. При контрольном клиническом исследовании через 1 месяц при соблюдении соответствующих рекомендаций отмечался удовлетворительный эффект: наружный маточный зев не пропускал кончик исследующего пальца, заживление раны - первичным натяжением. Это позволило нам при дальнейшем анализе данных контрольного обследования рассматривать указанных пациенток в общей группе. Контрольное клиническое обследование женщин проспективной группы через 6 и 12 месяцев после выписки из стационара не выявило каких-либо изменений. При контрольной бактериоскопии мазков из цервикального канала через 1 месяц после выписки из стационара у 56,7% больных проспективной группы какой-либо флоры не выявлено. У остальных пациенток имела место I лактобациллярная степень. Признаков цервицита ни у одной из обследуемых не было (таблица 33). Данные таблицы показывают, что в течение всего периода контрольного обследования среди пациенток проспективной группы отмечалось стабильное увеличение доли нормальных показателей бактериоскопии мазка из цервикального канала, в отделяемом которого флора должна отсутствовать. По данным контрольного обследования через 12 месяцев флора в мазке обнаружена только у одной пациентки с I лактобациллярной степенью. У остальных женщин (96,7%) флора в мазке из цервикального канала отсутствовала, что свидетельствовало о восстановлении слизистой пробки за счет сформированного наружного зева. Таким образом, эффективность комплексного лечения рубцовой деформации шейки матки в рамках разработанного нами алгоритма, по данным бактерископиии, была достоверно выше 90% (р 0,05). Следует отметить, что в ретроспективной группе при контрольном обследовании через 1 год после операции флора в мазках из цервикального канала отсутствовала лишь у 67,5%, при этом разница между этими показателями в группах была существенной (р 0,01). Цитологическому и молекулярно-биологическому контрольному исследованию в проспективной группе подлежали женщины с ВПЧ-инфекцией. При этом ПЦР-исследование через 1, 6 и 12 месяцев после выписки из стационара не выявило вирусов папилломы человека ни у одной из указанных больных. Цитомегаловирусная инфекция в указанные сроки молекулярно-биологическим методом также не обнаружена.
![Оптимизация методов лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки при гипертрофии и посттравматической деформации [Электронный ресурс]](/i/i/4313/189108.png "Оптимизация методов лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки при гипертрофии и посттравматической деформации [Электронный ресурс] Хакимов Ванис Мугарифович")
![Эффективность высокой ножевой конизации шейки матки при лечении дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки и ее влияние на репродуктивную функцию [Электронный ресурс]](/i/i/4448/189989.png "Эффективность высокой ножевой конизации шейки матки при лечении дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки и ее влияние на репродуктивную функцию [Электронный ресурс] Савченко Александр Анатольевич")
