Введение к работе
Актуальность проблемы
Наружный генитальный эндометриоз является одним из социально значимых гинекологических заболеваний, приводя к нарушению репродуктивной функции, бесплодию и инвалидизации наиболее активной части женского населения (Адамян Л.В. и соавт., 2006; Biavis A.L. et al., 2011). Распространенность эндометриоза у женщин репродуктивного возраста, сложность выбора методов эффективного лечения, рецидивирующее течение заболевания побуждают не только к теоретическому изучению патогенетических механизмов заболевания, но и к поиску доступных, эффективных и, вместе с тем, низкозатратных диагностических и прогностических тестов, уместных для применения в клинической практике.
В этой связи, большой интерес представляет изучение роли в патогенезе эндометриоза таких полифункциональных факторов иммунной системы, как регуляторно-транспортные белки, контролирующие межклеточные взаимодействия, участвующие в реализации врожденного и адаптивного иммунного ответа (2-макроглобулин (а2-МГ), лактоферрин (ЛФ), ассоциированный с беременностью 2-гликопротеин (АБГ)), а также некоторые аутоантитела, способствующие развитию аутоиммунных процессов, поскольку эндометриоз все чаще относят к иммунозависимой патологии (Mier-Kyama С.М., 2006, 2008; Cabrera J., 2011).
Особый интерес на сегодняшний день представляет изучение как клеточного, так и белкового состава не только в общей циркуляции, но и непосредственно в зоне локализации процессов – в перитонеальной жидкости и в составе кистозного содержимого. Подобный комплексный подход к исследованию необходим не только для детализации некоторых аспектов патогенеза наружного генитального эндометриоза, но и разработки новых методов оценки эффективности лечения и прогноза заболевания, что, в конечном итоге, направлено на сохранение здоровья, репродуктивной функции и улучшения качества жизни женщины.
Цель исследования — разработать критерии оценки эффективности лечения больных с эндометриоидными кистами яичников и уточнить патогенетические механизмы развития заболевания, путем комплексного изучения содержания регуляторно-транспортных белков, иммунных комплексов и цитокинов в крови, перитонеальной жидкости и кистозном содержимом.
Поставленная цель определила основные задачи исследования:
-
Оценить клиническую эффективность хирургического и комбинированного с аГнРГ методов лечения больных с эндометриоидными кистами яичников (ЭКЯ).
-
Определить предикторы восстановления фертильности у пролеченных больных.
-
Исследовать сывороточные концентрации регуляторно-транспортных белков (а2-МГ, АБГ, ЛФ, а1-АТ), иммунных комплексов (АБГ-IgG, а2-МГ-IgG) и некоторых цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-) в динамике лечения больных с ЭКЯ для уточнения их патогенетической и прогностической роли в оценке эфективности лечения.
-
Исследовать содержание регуляторно-транспортных белков (а2-МГ, АБГ, ЛФ, а1-АТ), иммунных комплексов (АБГ-IgG, а2-МГ-IgG) и некоторых цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-) в перитонеальной жидкости и содержимом кист у больных с ЭКЯ для уточнения их роли в патогенезе заболевания.
Научная новизна
Впервые получены сравнительные данные по содержанию ЛФ, а1-АТ, а также а2-МГ, АБГ и их специфических иммунокомплексов в различных биологических жидкостях при эндометриоидных кистах яичников, уточняющие их роль в иммунопатогенезе эндометриоза и позволяющие определить их значение в прогнозе исхода заболевания и восстановления фертильности.
Впервые проведено сопоставление уровней ряда цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-), участие которых в патогенезе эндометриоза считается общепризнанным, в периферической крови, перитонеальной жидкости и кистозном содержимом при эндоментриоидных кистах яичников, с концентрациями а2-МГ и АБГ, осуществляющими их транспорт к рецепторам на клетках-мишенях, а также с уровнями ЛФ, оказывающего влияние на их синтез. Изучено в сравнимых условиях влияние оперативного и комбинированного лечения эндометриоидных кист яичников на изменения сывороточных концентраций вышеперечисленных показателей.
Практическая значимость
На основании полученных данных обоснована необходимость внедрения в практику определения сывороточного содержания ЛФ, а2-МГ, АБГ-IgG в качестве дополнительных диагностических критериев наружного генитального эндометриоза у молодых женщин с рецидивирующим абдоминальным болевым синдромом и отсутствием достаточного эффекта от терапии гормональными и нестероидными противовоспалительными препаратами.
Определение специфических комплексов АБГ-IgG в перитонеальной жидкости может расцениваться как дополнительный маркер оценки пролиферативного потенциала эндометриоидных кист яичников.
Динамика сывороточных уровней ЛФ и а2-МГ до и после оперативного лечения больных с эндометриоидными кистами яичников может быть использована в оценке эффективности хирургического лечения больных.
Нормализация уровня ЛФ в первые 6 месяцев после лечения больных эндометриоидными кистами яичников может быть использована в качестве прогностического критерия восстановления фертильности.
Личный вклад автора в исследование
Автором, на базе оперативных гинекологических отделений МЛПУ ГКБ № 1 г. Новокузнецка было проведено обследование пациенток, верификация диагноза, лечение (хирургическое, комбинированное) и наблюдение в послеоперационном периоде больных с эндометриоидными кистами яичников, а также, совместно с сотрудниками НИЛ иммунологии ГОУ ДПО НГИУВ МЗ РФ, проведен анализ результатов клинико-лабораторных, иммунологических исследований в динамике и статистическая обработка полученных результатов и написание публикаций в открытой печати по основным результатам исследования.
Положения, выносимые на защиту
1. Эндометриоидные кисты яичников наиболее часто диагностируются у женщин в возрасте до 29 лет при распространенных формах заболевания, страдающих бесплодием. Хирургический метод лечения приводит к эффективному купированию симптомов в краткосрочном послеоперационном периоде (до 1,5 лет) и восстановлению фертильности у трети пациенток, желающих забеременеть.
2. Предикторами восстановления фертильности у больных с ЭКЯ являются: возраст пациенток, длительность бесплодия, количество беременностей и родов в анамнезе. Дополнительное назначение аГнРГ в послеоперационном периоде способствует восстановлению фертильности у каждой второй пациентки.
3. В крови больных с ЭКЯ снижены концентрации альфа2-макроглобулина, повышены уровни иммунокомплексов АБГ-IgG и лактоферрина. Лечение больных (хирургическое и комбинированное) приводит к нормализации уровней а2-МГ и снижению уровней ЛФ и ФНО-. Нормализация сывороточного уровня ЛФ в динамике лечения больных может быть использована в качестве дополнительного прогностического критерия восстановления фертильности в ближайшие 1,5 года после проведенного лечения.
4. В перитонеальной жидкости при эндометриоидных кистах яичников значительно снижено содержание ЛФ и повышен уровень иммунокомплексов АБГ-IgG, по сравнению с их уровнем при простых серозных кистах яичников. При этом средние концентрации всех изученных показателей (ЛФ, а2-МГ, а1-АТ, АБГ-IgG, а2-МГ-IgG, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-) в содержимом эндометриоидной кисты значительно выше, чем в содержимом серозной кисты яичника (в 2-142 раза), что свидетельствует о повышенной секреторной активности клеток эндометриоидной кисты на фоне отсутствия специфической реакции клеток микроокружения и явлений депрессии неспецифического иммунного ответа, что указывает на участие изученных показателей в патогенезе наружного генитального эндометриоза.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2010г.); ХI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010); Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» (Москва, 2011); 15-й Международной конференции «Фундаментальные аспекты репродуктивных проблем и здоровья женщины» (Кемерово, 2011); Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Нью-Йорк, США, 2012); V Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2012); XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (Москва, 2012).
Диссертационная работа обсуждена на заседании апробационной комиссии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» МЗ РФ 26.06.2012, протокол № 5.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, 6 из них в рецензионных журналах списка ВАК РФ.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них внедрены в лечебную практику гинекологических отделений МЛПУ «ГКБ №1» и ООО «Медицинский Центр» г. Новокузнецка, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО НГИУВ Министерства здравоохранения РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав, посвященных анализу данных, полученных в ходе работы, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 11 рисунками. Библиография включает 235 литературных источника, и зних 58 отечественных и 177 зарубежных авторов.
