Эфферентная терапия холестатического гепатоза беременных [Электронный ресурс] Жесткова Наталья Владимировна

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Государственное предпринимательство и его место в системе государственного регулирования . 17

1. Содержание и границы государственного предпринимательства . 17

2. Генезис государственного предпринимательства закономерности его развития. 74

Глава II. Развитие форм государственного предпринимательства в России . 97

1. Государственная собственность и её функционирование в условиях перехода к рынку . 97

2. Развитие государственного предпринимательства на финансовом рынке . 132

Заключение. І 69

Список научной литературы. 177

• Содержание и границы государственного предпринимательства
• Генезис государственного предпринимательства закономерности его развития.
• Государственная собственность и её функционирование в условиях перехода к рынку
• Развитие государственного предпринимательства на финансовом рынке

Введение к работе

Актуальность проблемы

Несмотря на то, что первые сообщения о синдроме холестаза при беременности появились в литературе около 100 лет назад, до сих пор отсутствуют единые взгляды на этиологию и патогенез холестатического гепатоза беременных (ХГБ), в основе которого предполагается недостаточность выделительной функции канальцевой системы, возникающая при гормональной провокации половыми стероидами у женщин с конституциональной неполноценностью печеночных ферментов [Фарбер Н.А. и др. ,1990; Подымо-ваС.Д.,1993; Burroghs А.К., 1998; Bonessio L. et al.,1998]. ХГБ нередко сопровождается серьезными акушерскими осложнениями, прежде всего- невынашиванием беременности. При ХГБ повышается частота преждевременных родов и оперативного родоразрешения. При тяжелых формах ХГБ может развиваться ДВС синдром, острая почечно-печеночная недостаточность и гипертензивный синдром [Lunzer М. et al.,1986; Репина М.А.,1988; Бурков С.Г. и др.,1990; Floreani А.,1994; Plaza F.C. et al., 1996; Bacq Y. et al., 1997; Davidson K.M., 1998]. Перинатальный прогноз еще более серьезен, так как частота гипоксии плода в родах при ХГБ возрастает до 22% (Fisk N. М. et al., 1988), а риск его смерти в 4 раза выше, чем при физиологическом течении беременности [DudnyL., 1988].

Заболеваемость ХГБ колеблется по данным различных источников от 1 на 270 до 1 на 7000 беременностей [Bonessio L. et al., 1996; Шерлок Ш. и др., 2002]. Значительная частота, отсутствие единых подходов к вопросам прогнозирования, стандартам диагностики и медикаментозной коррекции, а в ряде случаев недооценка степени риска ХГБ для исхода беременности характеризуют данную проблему как в высшей степени актуальную и значимую для современного акушерства.

Множество схем терапии, включающих гепатопротекторы, холеретики, глюкокортикостероиды, антигистамины, были предложены для лечения беременных с холестатическим гепатозом, но ни одна из них не идеальна. Вме сте с тем, при ХГБ происходит накопление большого количества токсических субстанций, в частности желчных кислот, оказывающих неблагоприятное воздействие на течение беременности. В этом отношении эфферентная терапия (плазмаферез, гемосорбция) даёт возможность элиминировать из кровотока различные токсические субстанции как экзо- так и эндогенного происхождения и тем самым улучшать состояние не только отдельных органов и систем, но и всего организма в целом.

Цель работы

Разработать тактику ведения и лечения беременных с холестатическим гепатозом с применением эфферентной терапии (плазмаферез, гемосорбция), направленную на снижение частоты осложнений течения беременности при данной патологии и перинатальных осложнений.

Задачи исследования.

1. Выявить особенности клинических проявлений ХГБ.

2. Оценить биохимические показатели крови, характеризующие функцию печени у беременных с ХГБ.

3. Охарактеризовать клиническую картину и биохимические показатели крови у беременных с ХГБ на фоне проводимой эфферентной терапии.

4. Охарактеризовать клиническую картину и биохимические показатели крови у беременных с ХГБ на фоне традиционной терапии.

5. Провести анализ исходов беременности и родов у беременных с ХГБ при применении эфферентной терапии и традиционной терапии.

6. На основе полученных результатов разработать тактику ведения и лечения беременных с ХГБ.

Научная новизна

Впервые проведена оценка эффективности применения эфферентной терапии у беременных с холестатическим гепатозом, а также изучение особенностей течения беременности, динамики биохимических показателей крови и исходов беременности при данной патологии. Показано, что в результате применения плазмафереза и гемосорбции происходит элиминация пруритогенов (токсичных желчных кислот), билирубина и других токсических метаболитов (особенно средней молекулярной массы), что приводит к блокированию развития эндотоксикоза. Снижение уровня токсических метаболитов способствует благоприятному функционированию фетоплацентар-ного комплекса, что улучшает исход беременности, снижает частоту невынашивания и перинатальных осложнений.

Научно-практическая ценность

На основе полученных в работе данных создан алгоритм обследования беременных с ХГБ с выявлением факторов риска и ранних маркеров данной патологии. Это позволило сформулировать показания и противопоказания, сроки и продолжительность проведения эфферентной терапии у беременных с ХГБ, то есть создать оптимальные схемы использования эфферентных методов терапии ХГБ. Всё это позволило предложить усовершенствованную тактику ведения беременных с холестатическим гепатозом.

Основные положения выносимые на защиту

1. Выведение токсических желчных кислот и других метаболитов из кровотока путем плазмафереза и гемосорбции улучшает функциональное состояние печени, что подтверждается снижением уровней щелочной фос-фатазы, холестерина, билирубина, АЛТ, ACT.

2. Применение эфферентной терапии (плазмафереза, гемосорбции) у беременных с ХГБ приводит к снижению интенсивности кожного зуда, что существенно улучшает самочувствие и качество жизни беременных с данной патологией.

3. При применении эфферентной терапии снижается частота невынашивания и риск перинатальных осложнений.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции, посвященной 30-летию Республиканского перинатального центра МЗ РК (г. Петрозаводск, 2003) на XI Конференции Московского общества гемафереза,( 2003); на международной научно-практической конференции «Экстракорпоральные методы гемокоррекции в акушерстве, гинекологии и неонатологии» ( Донецк, 2004); на Всероссийской конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» ( Петрозаводск, 2005).

По результатам исследования опубликовано 9 работ.

Полученные в работе результаты, положения, методы и выводы внедрены в работу НИИ АГ им. Д. О. Отта РАМН и клинику акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, используются в учебном процессе на кафедре СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и на соответствующей кафедре СПбГУ.

Содержание и границы государственного предпринимательства

Регулирующая роль государства является одним из необходимых условий создания эффективной социально ориентированной экономики. На этапе становления рыночного хозяйства государство должно быть более активным, чем в условиях цивилизованной экономики. При отсутствии или недостаточном участии государства на стадии формирования рыночной экономики усиливается стихийное развитие, появляются новые силы противостояния, монополизирующие процессы производства. Государственное регулирование должно учитывать исторические традиции страны, ее национальные особенности, масштабы территорий, специфику геополитического положения. В России на протяжении длительного исторического развития роль государства была активна, заметна во всех проявлениях социально-экономической жизни общества. Однако до сих пор сохраняются позиции, противопоставляющие государство и рынок считающие, то если рынок докажет свое превосходство перед государственным регулированием экономических процессов, то государство не должно вмешиваться в хозяйственную деятельность. Это представляется старым догматическим подходом. И государство, и рынок должны рассматриваться не как антиподы, а как два взаимосвязанных механизма регулирования экономических процессов в обществе. Существуют сферы сильного и слабого (мягкого) госрегулирования. К сферам сильного государственного регулирования относятся: - распоряжение сырьевыми ресурсами стратегического назначения. Здесь можно исключить малопродуктивные месторождения, частично выработанные запасы, малоценные природные ресурсы, которые могут быть отданы в частную разработку малому и среднему бизнесу. - управление инфраструктурными отраслями (транспорт и связь, единые энергосистемы, нефтепроводы, газо- и водоснабжение); - социальная сфера. Сильное госрегулирование позволит упорядочить распределение национальных ресурсов по территории, различным видам деятельности, отраслям, выведет промышленность из тупика постепенного перехода к рынку, даст возможность возобновить тысячи «нерентабельных» рабочих мест. К сферам мягкого госрегулирования относятся: - поддержка сельскохозяйственного производства; - поддержка отдельных хозяйственных форм, в частности малого бизнеса; - жилищное строительство для малоимущих и средних по доходу групп населения; - помощь отраслям обрабатывающей промышленности, ориентированным на экспорт; - регулирование системы расселения и поддержки малых городов и поселков; - поддержка перспективного производства находящегося в трудном финансовом положении; - ограничение экономической деятельности субъектов хозяйствования, связанной с нерациональным использованием национальных ресурсов.

Генезис государственного предпринимательства закономерности его развития.

Еще в 1651г. Томас Гоббс в своем трактате «Левиафан» отмечал, что жизнь без эффективного государства, охраняющего порядок, будет «уединенной, бедной, опасной, грубой и короткой». Почти 350 лет спустя лауреат Нобелевской премии по экономике Д. Норт пишет о том же: «Институты создают базовые структуры, с помощыо которых люди на протяжении всей жизни добились порядка и таким образом снизили степень своей неуверенности» .

Генезис государственного предпринимательства необходимо рассматривать в рамках общего процесса развития государственного регулирования, неотъемлемой частью которого оно (госпредпринимательство) выступает. На протяжении веков не остаются неизменными сами формы, методы и механизмы государственного регулирования, а, следовательно, и госпредпршшмательство.

Масштабы государственного предпринимательства, его конкретные механизмы и формы различаются по странам. Они испытывают влияние исторических традиций страны, её национальной культуры, масштаба территорий, специфику геополитического положения. Поэтому государственное предпринимательство в странах Европы иное, чем в Азии, а в России отличается своими особыми качествами

Сам термин государственное предпринимательство стал использоваться для характеристики активного участия государства в общественном производстве, расширении сферы его влияния, прежде всего за счет развития государственной собственности.

В условиях рынка свободной конкуренции государственная собственность была весьма незначительной и её важнейшими сферами были военное производство и связанный с ней горнометаллургический комплекс. Госсобственность восполняла недостаточность накопления капитала индивидуальными предпринимателями. Особую активность проявляло государство в строительстве и организации отдельных предприятий, для которых требовались продолжительный рабочий период и крупные затраты капитала. Значительный рост госсобственности происходит во время подготовки и ведения военных действий, в период экономических спадов.

Госсобственность возникает тремя основными способами: - строительство государством за счет средств госбюджета предприятий и других объектов, собственником которых становится государство (особенно распространено в США); - покупка государством акций частных компаний, создание смешанных компаний (Германия, Франция, Англия); - национализация отдельных предприятий и других объектов общественного производства (Франция, после второй мировой войны, Англия и Италия).

О масштабах госсобственности США в период второй мировой войны свидетельствуют такие факты: на долго государства приходились почти все инвестиции в авиационную, магниевую отрасли промышленности, в производство синтетического каучука, крупными были вложения в станкостроительное и алюминиевое производство, около 20% основного капитала обрабатывающей промышленности, общая доля госсобственности составляла около 16%.

Это было так называемое первое поколение государственных корпораций. Со второй половины 60-х годов в Западной Европе начало возникать второе поколение их, отличающееся по своему происхождению и назначению. После войны государство с помощью национализации вошло не только в отрасли, требовавшие поддержки (каменноугольная), но и в отрасли быстрого роста (автомобилестроение, например «Рено» Франция и ЭМЕЛ (электроэнергетика) Италия) с целью способствовать развитию их. Этот новый тип участия ставил перед собой одновременно несколько целей. Необходимо было производить долгосрочные инвестиции с такими большими сроками окупаемости, которые для частного капитала недоступны. Так развивалась атомная энергетика. Необходимо было защищать промышленность от прямых иностранных инвестиций, преодолевать региональную несбалансированность, тенденцию приостановления роста инвестиций, поддерживать экономический рост в условиях инфляции и дефицита платежного баланса. То есть, государство оперировало там, где программы были гораздо больше тех, которые доступны для частных корпораций, вследствие своей величины, сложности, неопределенности и длительности (size, complexity, uncertainty and a long time-scale).

Но именно в это время проблема национализации приобрела неожиданный аспект - в европейских странах возникла альтернатива - либо переход в госсобственность объектов, либо поглощение их капиталом США. Пытались решить эту проблему с сохранением частной основы в рамках ЕЭС. Национализация оказалась наименее жизненной из всех альтернатив, госсобственность преимущественно стала развиваться на смешанной основе, а госпредпринимательство как одна из форм государственного участия в общественном производстве стала рассматриваться как такой же динамический фактор как технология производства и конкуренция. В послевоенный период и вплоть до начала 70-х годов госпредпринимательство развивалось в рамках либерально-реформистских форм государственного вмешательства в экономику и характеризовалось следующими чертами:

Государственная собственность и её функционирование в условиях перехода к рынку

Госсектор выступает важным элементом смешанной экономики, масштабы и структура которого, как показывает мировой опыт, определяются уровнем социально-экономического развития данной страны, её спецификой. Госсектор выступает необходимым условием успешного развития современного общества и измененне параметров его происходит в определенных рамках. Эти границы определяются объективными условиями, а сжатие или расширение госсектора без учета этих границ могут вызвать нежелательные последствия для развития страны. Госсектор - понятие достаточно емкое, включающее в себя ряд структурных элементов, основу его составляют собственно госпредприятия. Помимо них, в госсектор включают муниципальные предприятия и в известной степени к ним можно отнести предприятия с определенной долей государства (холдинги и т.п.). Государственные и муниципальные предприятия являются общественными (публичными), унитарными предприятиями. Рассмотрим обстоятельнее различные типы госпредприятий. Субъектом государственной собственности выступает государство в лице соответствующих структур. Под государством, как макроэкономическим субъектом, понимаются все правительственные учреждения, имеющие экономическую, юридическую и политическую власть для осуществления контроля над хозяйственными субъектами и над рынком для достижения общественных целей. Сюда следует отнести и те государственные предприятия, которые занимаются производством товаров и услуг. Домохозяйства и фирмы образуют частный сектор общественного производство, а государство — государственный. Данное положение представляется автору весьма категоричным, возникает вопрос — к какому сектору экономики отнести государственные, муниципальные предприятия, производящие товары и услуги для населения, для других фирм (частных и государственных), а также непосредственно государству в лице его правительственных учреждений (например структуры, обеспечивающие тепло, водо и газоснабжение). По форме собственности данные предприятия следовало бы отнести к государственным, а по выполняемым функциям (производство товаров и услуг, использование факторов производства) они могут относиться к такому сектору экономики как фирмы. Таким образом, здесь должен быть четко сформирован критерий выделения данного сектора общественного производства — или собственность, или характер деятельности структур. Отметим, что в экономической литературе само понятие государственное предприятие трактуется неоднозначно. Так, в зарубежной практике принято считать государственным предприятие, если государство обладает большей частью капитала или играет решающую роль в управлении, т.е. может оказать прямое или косвенное доминирующее влияние на процесс принятия управленческих решений. Некоторые авторы считают государственное предприятие - структурной единицей государственного предпринимательского сектора, но сюда следует относить и другие структурные единицы, например, предприятия с долевым участием государства. Существует несколько критериев классификации государственных предприятий. 1) институционально-юридическое оформление - основной критерий, определяет все остальные, 2) формы собственности и методы финансирования, 3) степень автономии от государственного аппарата и государственных финансов, 4) сфера деятельности. Государственное предпринимательство отличается в разных странах своей спецификой и это связано как с социально-экономическими традициями каждой из стран, с проводимой государственной экономической политикой, так и с национальными особенностями, характером правового регулирования хозяйственной деятельности. Государственные предприятия независимо от сферы деятельности и национальных особенностей можно подразделить на следующие группы: 1) несамостоятельные публично-правовые предприятия. Их основными особенностями являются: отсутствие собственного капитала (они полностью принадлежат государству), управление находится непосредственно в руках административных органов, органы управления таких предприятий являются «продолжением» иерархической лестницы курирующих их министерств и ведомств. Бюджетные предприятия могут являться административными подразделениями тех или иных министерств, ведомств или муниципалитетов, т.е. эти предприятия существуют без образования юридического лица. Эти предприятия или не обладают или обладают незначительной хозяйственной, финансовой и юридической самостоятельностью. Финансовая деятельность осуществляется в рамках бюджетов данных местных или государственных органов; полное отсутствие автономии. Предприятие подобного рода или обеспечивает деятельность управляющего ими органа (монетные дворы, тюрьма), или занимается производством важнейших услуг и товаров для удовлетворения общественных нужд. Практически во всех странах в эту категорию включаются государственные и муниципальные школы, детсады, университеты, академии, больницы, спортивные и культурные учреждения. Встречаются национальные особенности. Так, например, в Италии к ней относятся государственные железные дороги, в Великобритании (до приватизации) верфи ВМФ. Эти предприятия называются бюджетными предприятиями (казенными или административными). Результаты деятельности предприятий этой группы не становятся объектом гласности. В России подобными предприятиями являются унитарные (государственные и муниципальные) предприятия, основанные на праве оперативного управления (казенные предприятия).

Развитие государственного предпринимательства на финансовом рынке

Финансовый рынок России находится в стадии становления и представляет собой сложную систему, включающую фондовый рынок, денежный (рынок ссудного капитала) рынок инвестиций и валютный рынок. Финансовый рынок - наиболее привлекательная сфера предпринимательства, в том числе и государственного. В данном параграфе рассматривается государственное предпринимательство на фондовом рынке, как наиболее динамично развивающемся в настоящее время секторе финансового рынка. Именно на фондовом рынке наглядно проявляется предпринимательская деятельность государства, определяющая механизм функционирования финансового рынка в целом. На фондовом рынке обращаются как государственные, так и негосударственные ценные бумаги. В основу их классификации положен принцип — кто из субъектов является эмитентом ценных бумаг. Государственные ценные бумаги обычно охватывают фондовые инструменты, выпущенные или гарантированные правительством от имени государства, его министерствами и ведомствами, муниципальными органами власти. В международной практике к этой категории ценных бумаг часто относятся также бумаги, эмитируемые органами, находящимися в совместной собственности государства и иных структур, либо органами, спонсируемыми или гарантируемыми государством. Российская практика имеет свои особенности. По закону РФ «О государственном внутреннем долге Российской Федерации» последний состоит из ценных бумаг, выпускаемых от имени Правительства РФ, либо гарантируемых им, в данном случае понятия «государственные» и «правительственные» как бы слиты. Среди «негосударственных» цепных бумаг можно выделить корпоративные (фондовые инструменты, выпускаемые предприятиями и организациями), иностранных эмитентов и частные ценные бумаги (здесь речь идет о выпуске ценных бумаг физическими лицами; в качестве таких фондовых инструментов могут выступать вексель и чек). Существуют и иные классификации - по видам бумаг, обращающихся на рынке, среди которых различают: - рынок государственных ценных бумаг; - рынок акций, в котором есть 3 сегмента (эшелона) — «голубые фишки» - наиболее ликвидные акции крупнейших Российских компаний; акции второго эшелона; акции, практически не появляющиеся на рынке; - рынок ценных бумаг местного значения - муниципальных облигаций или облигаций субъектов федерации; - рынки векселей различных эмитентов; - рынки производственных ценных бумаг (в основном фьючерсов); Инструменты рынка ценных бумаг можно разбить на три основных категории инвестиционных продуктов: - Облигации и другие виды долговых инструментов - Акции - Инструменты, дающие право на другой инструмент. Рынок государственных ЦБ составляют: - Облигации государственного республиканского внутреннего 30-летнего займа (ГДО) - Облигации внутреннего валютного займа Внешэкономбанка (ОВВЗ) - Государственные краткосрочные облигации (ГКО) - Облигации федерального займа с переменным купоном (ОФЗ-ПК) - Облигации государственного сберегательного займа (ОГСЗ) - Облигации федерального займа с постоянным доходом (ОФЗ-ПД) Облигации государственного республиканского внутреннего 30-летнего займа (ГДО)- первый в России свободно обращающийся заем, котируемый Центральным Банком. Выпущен общим объемом 80 млрд. в виде облигаций по 100 тыс. руб. сроком на 30 лет каждая (с 1 июля 1991 по 30 ШОІЇЯ 2021г.) годовой доход по купону составляет 15 % от номинала. Эти облигации обращаются только среди юридических лиц. Казначейские обязательства. Несмотря на вывод КО из обращения, они продолжают масштабно использоваться Минфином для финансирования текущих бюджетных расходов. Накопленный номинальный объем КО в обращении в течение месяца используется для получения налоговых освобождений. Порядок эмиссии КО предполагает наличие единого депозитария. Кроме того, рассматривается возможность введения по новым КО плавающей ставки доходности, привязанной к доходности ГКО-ОФЗ. Облигации внутреннего валютного займа Внешэкономбанка (ОВВЗ) были выпущены в 1992г. для передачи юридическим лицам - клиентам Внешэкономбанка в соответствии со средствами на замороженных счетах после банкротства ВЭБ. Валюта займа - доллары США. В 1996г. была произведена дополнительная эмиссия ОВВЗ на погашение внутреннего валютного долга. Крупнейшие участники этого рынка из числа зарубежных банков и компаний - Bank of America, Chase Manhattan, Salomon Brothers, ING Barings, Indosuez Capital, Eurobank, Deutsche Morgan Grenfill, J.P.Morgan, В числе Российских операторов — Внешэкономбанк, «Альфа-Альянс», «Российский кредит».

Похожие диссертации на Эфферентная терапия холестатического гепатоза беременных [Электронный ресурс]

Клинико-иммуно-морфологическое обоснование применения иммунокоррекции в терапии хронической плацентарной недостаточности при некоторых формах патологии беременностиМаконгарро Натан Хассан

Локальная декомпрессия в комплексной терапии больных доброкачественными эпителиальными опухолями яичниковАртеменко, Владимир Викторович

Место и роль иммунной системы в патогенезе позднего гестоза и воздействие на нее с целью терапииЛипко, Оксана Петровна

Влияние иммуномодулятора и метаболической терапии на морфофункциональное состояние яичников с функциональными кистами (клинико-экспериментальное исследование)Окороков, Александр Олегович

Особенности влияния гормональной терапии на состояние молочных желез у больных с нарушениями менструального цикла эндокринного генезаАсриян Яна Борисовна

Оптимизация антигипертензивной терапии у беременных с артериальной гипертензиейПониманская Мария Александровна

Комплексная консервативная терапия острого сальпингоофоритаЗемскова Светлана Сергеевна

Особенности иммунного статуса женщин в постменопаузальном периоде с климактерическим синдромом и фиброзно-кистозной болезнью молочных желез, применяющих заместительную гормональную терапиюГоловкина Ольга Александровна

Принципы ведения и гормональной терапии у женщин с нарушениями менструального цикла в пременопаузеМкоян Лусине Агвановна

Прогнозирование, профилактика и оптимизация терапии нарушений менструального цикла у девочек-подростковГречко Екатерина Юрьевна