Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты течения и лечения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин (Обзор литературы) 13
1.1 Особенности течения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин на современном этапе 13
1.2 Общие принципы лечения при обострениях хронических сальпингоофоритов 23
1.3 Обоснование применения озонотерапии в комплексном лечении обострений хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин 27
1.4 Жизнедеятельность клеток при переживании. Краткая характеристика свойств эритроцитов. Микроэлектрофорез 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1 Материалы исследования 42
2.1.1 Характеристика обследованных групп 43
2.1.2 Методика озонотерапии 48
2.2 Методы исследования 49
2.2.1 Общеклинические методы 49
2.2.2 Обследование на инфекции, передаваемые половым путем 51
2.2.3 Исследование иммунного статуса 51
2.2.4 Гормональное исследование 54
2.2.5 Ультразвуковое исследование 55
2.2.6 Исследование психоэмоционального состояния 55
2.2.7 Аппарат «Цито-эксперт». Методика оценки электрофоретических свойств эритроцитов 57
2.2.8 Статистическая обработка полученных результатов 60
Глава 3. Применение озонотерапии в комплексном лечении хронического сальпингоофорита 63
3.1 Состояние здоровья женщин с обострением хронического сальпингоофорита 63
3.2 Клиническая эффективность применения озонотерапии в комплексном лечении больных с сальпингоофоритом 73
3.3 Влияние комплексного лечения с включением озонотерапии на показатели системного иммунитета при обострении хронического сальпингоофорита 80
3.4 Влияние озонотерапии на показатели секреторного иммунитета при обострении хронического сальпингоофорита 84
3.5 Результаты ультразвуковой оценки биометрических параметров половых органов у наблюдавшихся больных до и после лечения 91
3.6 Влияние озонотерапии на психоэмоциональное состояние больных с обострением хронического сальпингоофорита при комплексном лечении с использованием озонотерапии 96
Глава 4. Влияние озонотерапии на электрофоретическую подвижность эритроцитов у женщин с хроническим сальпингоофоритом 103
Обсуждение 109
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Литература 122
- Особенности течения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин на современном этапе
- Жизнедеятельность клеток при переживании. Краткая характеристика свойств эритроцитов. Микроэлектрофорез
- Состояние здоровья женщин с обострением хронического сальпингоофорита
- Влияние озонотерапии на показатели секреторного иммунитета при обострении хронического сальпингоофорита
Введение к работе
Актуальность проблемы
В структуре гинекологической заболеваемости одно из ведущих мест на сегодняшний день принадлежит воспалительным заболеваниям. По данным разных авторов удельная частота их составляет от 55 до 95% [18, 61, 143, 162, 204, 236]. В последние годы клиническое течение воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин заметно изменилось: стали преобладать сочетания хронических сальпингоофоритов с хроническими эндометритами, характеризующиеся затяжным течением и частыми обострениями под влиянием неспецифических факторов (переохлаждение, физическое перенапряжение, фрустирующие ситуации, ОРВИ, половая жизнь) [40, 84, 118, 144, 191]. Согласно литературным данным, в структуре заболеваний, ставших причиной госпитализации в гинекологический стационар, хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов существенно превалируют и составляют 30-40%), а в группе больных, обращающихся в женские консультации, выявляются у 60-65%) пациенток [143, 162]. Для них характерно длительное течение, развитие патологических изменений в нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой системах, психоэмоциональном состоянии, устойчивость к медикаментозной терапии [18,20,45,46,55,61,72,84, 118, 122, 124, 125, 144, 162, 191,202,204,243].
Несвоевременная и неадекватная диагностика и лечение хронических сальпингоофоритов нередко становятся причиной хронических тазовых болей, бесплодия, невынашивания беременности, приводят к стойкому нарушению менструальной, половой, репродуктивной функций [18, 61, 107, 162, 187, 201]. В 48-80% наблюдений хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов обуславливают развитие внематочной беременности [11, 174, 187].
В настоящее время имеется достаточно работ, свидетельствующих о наличии изменений в иммунном статусе женщин с воспалительными заболеваниями гениталий [170, 180, 193, 212]. Особое значение приобретает иммуносупрессия при хронических воспалительных процессах и связанная с ней активация условно-патогенной микрофлоры, которая является триггером патологии только у иммунокомпрометированных пациентов [18, 35, 196].
Ведущую роль в лечении больных с обострением ХВЗОМТ играет антибактериальная терапия. Однако даже использование современных эффективных препаратов не предупреждает возникновения рецидивов болезни, так как длительно текущие хронические воспалительные процессы зачастую характеризуются отсутствием патогенной флоры, где на первое место выходит снижение общих и местных защитных реакций организма, нарушение локальной гемодинамики, нейрорецепции, психоэмоционального состояния [18, 31, 34, 61, 90, 107, 160, 191, 204].
В то же время, несмотря на сформулированные принципы лечения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин, традиционная терапия не всегда эффективна. Полисистемный характер патологических проявлений требует одновременного назначения множества медикаментозных средств, что приводит к усугублению сенсибилизации и иммунной дестабилизации. Необходимы разумное ограничение фармакотерапии, применение способов и средств разностороннего действия, когда максимальный клинический эффект достигается при минимальной нагрузке, в том числе и медикаментозной, на организм пациентки [18, 34, 107].
В связи с этим в комплексном лечении обострений хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов широко используются многочисленные методы патогенетической терапии с использованием физических факторов, разработаны методы детоксикации и иммунокоррекции [45, 55, 84, 118, 122, 124, 125, 191].
Теоретические предпосылки к применению медицинского озона для лечения воспалительных заболеваний женских половых органов основаны на неспецифическом саногешюм действии озона, которое можно использовать на всех уровнях патогенетической терапии воспалительных процессов как дополнение или замену традиционным методам [5, 14, 93, 217, 227, 240, 249, 258, 263, 268]. В научных работах последних лет показано модулирующее влияние озонотерапии путем внутривенного введения озонированного физиологического раствора на показатели клеточного и гуморального иммунитета, на про- и антиоксидантные процессы при острых и хронических воспалительных заболеваниях внутренних половых органов у женщин [28, 49, 74,129, 150, 153,203,225].
Согласно научным данным последних лет, огромное значение в поддержании иммунного гомеостаза в организме играет местный иммунитет слизистых оболочек [173], особое внимание уделяется исследованию секреторного иммунитета желудочно-кишечного тракта. Известно, что слизистая влагалища и цервикального канала тоже выполняет защитную функцию, «оберегая» внутренние половые органы [30, 120, 142]. Поэтому мы считаем патогенетически обоснованным сочетанное использование системной и местной озонотерапии в лечении обострений хронических сальпингоофоритов.
Мы не встретили в доступной литературе данных о влиянии озонотерапии на психоэмоциональное состояние женщин с хроническими сальпингоофоритами, хотя можно предположить, что озонотерапия прямо и косвенно будет оказывать положительный эффект при нарушениях в этой сфере.
В настоящее время разрабатывается метод диагностики, основанный на изучении движения живых клеток в переменном электрическом поле под микроскопом - метод микроэлектрофореза. Изучается электрофоретическая подвижность (ЭФП) эритроцитов, клеток буккального эпителия при различной патологии [3, 38, 41, 71, 87, 88, ПО, 111, 112, 113, 179, 186]. Установлено, что
ЭФП клеток изменяется однонаправлено - в сторону снижения - при нарушениях гомеостаза организма независимо от этиологии [38, 87, 186].
Однако в доступной нам литературе мы не встретили исследований состояния ЭФП клеток при патологии в акушерстве и гинекологии, в том числе оценки влияния озонотерапии на электрокинетические свойства эритроцитов. Поскольку озон воздействует на функцию клеток и клеточных мембран, на наш взгляд, включение озонотерапии в лечебный процесс может существенно улучшить ЭФП эритроцитов.
Исходя из вышеизложенного, считаем, что дальнейшая разработка методов использования и оценки влияния озонотерапии является перспективным направлением в лечении обострений хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин, в частности сальпингоофоритов.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения больных с обострением хронического сальпингоофорита на основе включения в лечебный комплекс системной и местной озонотерапии.
Задачи исследования
Оценить клиническую эффективность озонотерапии в комплексном лечении больных с обострением хронического сальпингоофорита.
Изучить особенности общего и местного иммунитета до и после озонотерапии у больных с хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения.
Провести анализ электрокинетических свойств эритроцитов и их реакцию на озонотерапию у больных с хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения.
4. Исследовать влияние озонотерапии на психоэмоциональное состояние, концентрацию кортизола и АКТГ у больных с обострением хронического сальпингоофорита.
Научная новизна
Впервые дано патогенетическое обоснование применения системной и местной озонотерапии в комплексном лечении больных с обострением хронического сальпингоофорита с точки зрения иммунных механизмов на системном и местном уровнях.
Получены новые данные о влиянии медицинского озона на клинические
проявления заболевания, биохимические показатели крови,
психоэмоциональное состояние при комплексной терапии больных с хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения.
Изучена электрофоретическая подвижность эритроцитов у женщин с хроническим сальпингоофоритом и показано влияние озонотерапии на электрокинетические свойства эритроцитов.
Проведена сравнительная оценка клинической эффективности лечения больных с сальпингоофоритом с применением системной озонотерапии и комбинации системной и местной озонотерапии.
Практическая значимость работы
Показана приоритетность применения озонотерапии при лечении больных сальпингоофоритами на основе изучения клинических, лабораторных, инструментальных показателей, а также на основе изучения психоэмоционального статуса и ЭФП эритроцитов. Проведена сравнительная оценка лечения сальпингоофоритов с использованием системной озонотерапии и комбинации системной и местной озонотерапии.
Предложенный вариант иммуномодуляции позволил сократить длительность стационарного лечения, уменьшить тяжесть воспалительного процесса у больных с обострением хронического сальпингоофорита, повысить
иммунную резистентность, улучшить прогноз для здоровья и трудоспособности.
Положения, выносимые на защиту
Озонотерапия в комплексном лечении больных с обострением хронического сальпингоофорита оказывает иммуномодулирующее действие на системном и местном уровне.
Озонотерапия оказывает положительный эффект на психоэмоциональное состояние женщин с обострением хронического сальпингоофорита.
Использование озонотерапии в комплексе лечения женщин с обострением хронического сальпингоофорита позволяет нормализовать электрофоретическую подвижность эритроцитов.
Апробация работы
Основные положения диссертации и этапные результаты исследования представлены и обсуждались на врачебной конференции гинекологического отделения МСЧ №3, на II, III и IV межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2005, 2006, 2007), VI и VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004, 2005), I Региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Казань, 2007), II Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва 2007).
Внедрение в практику и личный вклад автора
На основании клинико-лабораторных исследований разработан комплексный, патогенетически обоснованный метод диагностики и лечения женщин с обострением хронических сальпингоофоритов. Результаты исследования внедрены в работу лечебно-диагностических учреждений
Удмуртской республики.
Материалы исследования использованы в учебно-методическом процессе кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП ИГМА.
Весь период лечения и обследования больные находились под наблюдением автора работы, комплекс клинико-лабораторных исследований и терапевтических мероприятий назначался автором. Исследование электрофоретической подвижности эритроцитов проводилось лично автором. Весь материал обработан и проанализирован лично автором.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 150 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственного исследования, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 204 отечественных и 64 зарубежных авторов, приложения. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 23 рисунками.
Особенности течения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин на современном этапе
Несмотря на то, что в последние десятилетия проводилось немало научных исследований, касающихся этиологии и патогенеза хронических сальпингоофоритов (ХСО), изменились подходы к лечению заболевания [20, 43, 55, 61, 72, 195, 204, 236, 243, 254], число пациенток с таким диагнозом, к сожалению, не сокращается.
ХСО может быть следствием перенесенного острого сальпингоофорита или изначально приобретает хроническое течение. Во втором случае женщина не всегда может указать точное время начала заболевания, и обращается за медицинской помощью лишь когда существенно меняется качество ее жизни [18,61, 143, 162].
Восходящий путь инфекции является преобладающим в генезе возникновения воспалительного процесса органов малого таза. Это свойственно и специфическим (гонококки, хламидии, уреаплазмы и др.), и неспецифическим микробам (стафилококки, стрептококки). Воспалительный процесс также может развиваться в результате активизации нормальной эндогенной флоры влагалища, например, при ослаблении защитных сил организма или местного иммунитета, изменений эндокринной системы вследствие внешнего воздействия (роды, аборт, внутриматочные контрацептивы). Не исключена также возможность распространения инфекции лимфогенным и гематогенным путями, контактным путем, когда воспалительный процесс в придатках матки возникает вследствие первичного инфицирования брюшины при холецистите, панкреатите, пиелонефрите.
При острых сальпингоофоритах почти всегда можно установить связь с инфекцией, выделив возбудителя заболевания. В то же время ряд авторов указывают, что для ХСО характерно отсутствие специфической флоры, превалирование условно-патогенной флоры и вирусоносительства. В исследованиях, свидетельствующих о наличии специфической флоры при ХСО [15, 18, 43, 55, 61, 195, 236], выделение патогенной флоры уменьшается в геометрической прогрессии в зависимости от длительности заболевания. Многие авторы указывают, что у женщины, болеющей ХСО более двух лет, неоднократно проходившей курсы антибиотикотерапии, невозможно найти возбудителя, первоначально вызвавшего воспалительный процесс [18, 61, 136]. Преобладание условно-патогенных микроорганизмов объясняется их способностью длительно персистировать в организме больных и тем самым поддерживать воспалительный процесс или вызывать его рецидивы. Персистенцию микроорганизмов связывают с образованием ими молекул (антилизоцимная, антикомплементарная и другие виды бактериальной активности), направленных на инактивацию факторов естественной резистентности макроорганизма [57, 198]. Установлена прямая зависимость формы воспалительного процесса внутренних половых органов, его тяжести и частоты рецидивирования от уровня антилизоцимной активности выделенных возбудителей [198].
По данным Занько С.Н. [61], бактериологическое исследование микрофлоры цервикального канала, полости матки и перитонеальной жидкости показало несоответствие микробных сообществ верхних и нижних половых путей. Показано, что более чем в 60% случаев микрофлора, высеваемая из цервикального канала, не совпадает с флорой, полученной из полости малого таза. В практике это особенно важно, т.к. для выбора антибактериальной терапии в лечении ХСО доктора чаще всего ориентируются на данные посевов из влагалища и цервикального канала. Кроме того, некоторые авторы указывают на стерильность содержимого маточной трубы и полости матки при ХСО [61, 114].
В настоящее время наиболее устоявшейся является точка зрения о возникновении хронического воспаления в результате дисбаланса между гормональной и иммунной системами организма, с одной стороны, и патогенами- представителями микробиоценоза (их персистенция) - с другой. В работе Аксененко В.А. [11] показано, что развитие и течение инфекционного процесса во многом определяется состоянием иммунологической реактивности организма и, прежде всего, эффективностью локальной антимикробной защиты репродуктивных органов.
Одной из причин затяжного течения воспалительного процесса матки и придатков и частого рецидивирования заболевания большинство исследователей считают несостоятельность защитных систем организма, которая проявляется в изменении клеточного и гуморального звеньев иммунитета, снижении показателей неспецифической резистентности. В настоящее время установлено, что при хроническом течении воспалительного процесса наблюдается врожденная или приобретенная неполноценность клеток-эффекторов воспаления, прежде всего - полиморфно-ядерных лейкоцитов [35, 79, 120, 170, 182, 196]. Эта неполноценность может проявляться снижением их адгезивных свойств, рефрактерностью к хемотоксинам и нарушением миграции в очаг, торможением микробицидных функций и способности вырабатывать факторы резистенции. Тенденция к хронизации экссудативно-деструктивного процесса будет наблюдаться и при функциональной неполноценности мононуклеарных фагоцитов, которые обычно приходят в очаг вслед за полиморфно-ядерными лейкоцитами и отвечают за включение программы репарации. Те же явления наблюдаются при дефектах лимфоцитов, которые вырабатывают цитокины, модулирующие функции фагоцитов [35, 63, 75, 120, 155, 170, 197, 224].
С другой стороны в хронизации процесса играют роль свойства микроорганизмов, вызвавших воспаление, их возможность угнетать иммунный ответ, например при микст-инфекции, когда сочетается бактериальная и вирусная атака; при высокой инфицирующей дозе, когда резервных возможностей макроорганизма недостаточно для нейтрализации патологического агента [15, 18, 43, 59, 198].
Жизнедеятельность клеток при переживании. Краткая характеристика свойств эритроцитов. Микроэлектрофорез
Одной из важных задач в клинической и научной практике является разработка безвредных высокоинформативных неинвазивных методов исследования. Одним из таких направлений является изучение морфологических показателей и свойств переживающих клеток и тканей. Термин «переживающие клетки» применяется к клеткам, взятым у живого организма и перенесенным в условия, приближенные к естественным. Но так как вновь созданные условия не могут обеспечить полноценное существование, выполнение функции, рост и размножение, эти клетки находятся в стадии перехода от жизни к смерти [13, 123, 148].
Характер изменений в переживающих клетках при воздействии различных факторов имеет неспецифический однонаправленный характер [123, 148], но, в то же время, индивидуальные реакции клеток, изъятых из организма здорового и больного человека, отличаются степенью выраженности и скоростью протекания реакций [13]. Кроме того, разные клетки (например, эритроциты, эпителиоциты и др.) также имеют разный характер изменений в процессе переживания [13]. Все это дает возможность использовать прижизненные методы исследования доступных для забора клеток (эритроциты, эпителий) для индивидуального контроля в процессе лечения. При выделении из организма сохраняются основные специфические признаки и свойства клеток, их типы ответных реакций на внешние и внутренние стимулы [123, 148]. С другой стороны, отсутствует регуляторное воздействие со стороны нервной и эндокринной систем, нет взаимодействия с окружающей тканью [103]. Переход от жизни к смерти сопровождается изменениями протоплазмы клетки. Существует несколько гипотез, объясняющих процессы, происходящие в протоплазме: теория распада липопротеинов, теория коагуляция белков протоплазмы, теория денатурации белков протоплазмы. Наблюдение за переживающими клетками, изучение воздействия на них повреждающих факторов позволило выявить ряд общих закономерностей, протекающих во всех типах клеток.
Одним из признаков жизнеспособности клеток является их способность к гранулообразованию [13, 123]. При инкубации живых клеток в разбавленном растворе нетоксичных красителей (метиленового синего), краситель проникает в клетку и окрашивает ее диффузно; затем в области аппарата Гольджи краситель секретируется в гранулах и протоплазма освобождается от красителя. В клетках, подверженных воздействию раздражителя, гранулы красителя не образуются, клетка окрашивается диффузно. В начальной стадии такой тип окраски обратим: после устранения раздражителя краситель конденсируется в гранулах. При повреждении и смерти клетки ее гранулообразовательная способность исчезает.
В норме липидный бислой клеточной мембраны непроницаем для большинства молекул. Для транспортировки в мембране имеются специальные белки-переносчики и белки-каналы, которые включаются в ответ на химический или электрический сигнал [36]. Через мембрану также происходит перенос информации с помощью рецепторных молекул, связанных с внутриклеточными структурами [156, 157]. В норме клетка реагирует на строго определенное число сигналов, в результате активизируется строго определенное количество энзимных реакций. При действии экстремального количества раздражителей на клетку активируются многие рецепторы, ответная реакция клетки характеризуется разрывами межмолекулярных связей. В результате нарушается организация клетки, нарушается проницаемость фосфолипидной мембраны [13, 103, 158]. По мнению ведущих авторов, изменения в клетках, на которые действуют различные факторы, схожи с изменениями в стареющих клетках: 1) повреждение рецепторного аппарата, 2) снижение текучести мембран, 3) появление ядер неправильной формы, 4) изменение межклеточных контактов, 5) отек митохондрий, 6) накопление в клетках нормальных и ненормальных субстанций, 7) повышение гетерогенности циклической активности, 8) увеличение числа лизосом [103, 104]. Различия в действии повреждающих факторов выражается в неодинаковой скорости наступления стадий клеточного некробиоза, в последовательности и выраженности их появления [13, 148]. Исходя из этого, наблюдение за переживающими клетками имеет большой практический интерес для оценки степени воздействия повреждающего фактора, динамики течения заболевания и эффективности лечения, прогноза болезни. Метод микроэлектрофореза клеток основан на оценке движения клеток, взятых у организма, под микроскопом в условиях воздействия электрического поля. Приставка "микро-" подчеркивает, что наблюдение за клетками происходит под микроскопом (микроскопический электрофорез). Широкое направление изучение этой технологии приобрело в последние годы. Чаще всего в исследованиях клеток используется переменное электрическое поле, а однородное поле с постоянными знаками электродов применяется для разделения биологических молекул. Потому в дальнейшем речь будет идти о микроэлектрофорезе в переменном электрическом поле. Существует две теории, объясняющие движение клеток в электрическом поле. Первая теория микроэлектрофореза основана на существовании отрицательного электрического поверхностного заряда у живых клеток, помещённых в электролит [42, 186]. Живые клетки при физиологическом значении рН несут на своей поверхности избыточный отрицательный заряд (рис. 1а), который обусловлен диссоциацией в растворе ионогенных групп клеточной мембраны (преимущественно кислотных).
Состояние здоровья женщин с обострением хронического сальпингоофорита
Не предохранялось 28,8±3,6 из 100 женщин, из них 25,6±3,5 состояли в бесплодном браке, причем при обследовании пары мужской фактор бесплодия был выявлен лишь у 1 женщины из всех обследованных. В группе наблюдения бесплодие было выявлено у 23,7±4,9 из 100 опрошенных, в группе сравнения -у 27,5±5,0 (р 0,05). Таким образом, бесплодие наблюдалось у каждой четвертой женщины. Из них у 11,5±2,6 из 100 обследованных было первичное бесплодие, а у 14,1±2,8 из 100 опрошенных - вторичное. У 85 женщин (54,5%) в анамнезе были беременности, количество беременностей на одну женщину колебалось от 1 до 6. Среднее количество беременностей на одну женщину, среди тех, кто имел беременности, 2,9±0,3 в группе наблюдения и 3,0±0,3 в группе сравнения, р 0,05.
Количество родов на одну женщину составило 1,1±0,1 в группе наблюдения и 1,1±0,1 в группе сравнения, р 0,05. Количество абортов на одну женщину 1,8±0,1 в группе наблюдения и 1,7±0,1 в группе сравнения, р 0,05. У 31 женщины из 156 (19,9±3,2) беременностей не было, т.к. они предохранялись от беременности.
Внематочная беременность в анамнезе была у 6,6±2,8 на 100 опрошенных в группе наблюдения и 3,8±2,1 - в группе сравнения, неразвивающаяся беременность была у 7,9±3,1 из 100 в группе наблюдения и у 10,0±3,4 в группе сравнения, самопроизвольный аборт был у 3,9±2,2 в группе наблюдения и у 3,8±2,1 из 100 женщин в группе сравнения, р 0,05.
Обращает внимание раннее начало половой жизни - у 34,6±3,8 из 100 женщин. В группе наблюдения диспареуния наблюдалась у 40,8±5,6 из 100 обследованных, в группе сравнения -у 36,3±5,4 из 100 обследованных, р 0,05.
Наличие экстрагенитальной патологии в обследованных группах представлено в таблице 7. В обеих группах почти у всех женщин были очаги хронического экстрагенитального воспалительного заболевания. Мы не выявили высокого инфекционного индекса в детстве, что не соответствует литературным данным, но это, по нашему мнению, связано с недостаточным знанием наблюдавшихся пациенток о своих заболеваниях, перенесенных в детстве. В таблице 8 представлены выявленные сопутствующие и перенесенные ранее гинекологические заболевания. Как видно из таблицы, более 40% женщин в прошлом болели инфекциями, передающимися половым путем. Они были санированы вместе с половым партнером.
При объективном исследовании у всех поступивших на лечение общее состояние страдало незначительно (таблица 11). В той или иной степени у всех женщин была болезненной пальпация нижних отделов живота.
У большого количества женщин мы наблюдали отклонения со стороны желудочно-кишечного тракта: обложенность языка, склонность к запорам, периодические боли в эпигастрии. Это сопоставимо с данными таблицы 7, откуда следует, что заболевания ЖКТ стоят на втором месте у женщин с хроническим сальпингоофоритом после заболеваний верхних дыхательных путей, в том числе хронический гастрит был у 25,0±5,0 на 100 обследованных в группе наблюдения и у 30,0±5,1 на 100 в группе сравнения.
При специальном гинекологическом осмотре (таблица 11) почти у всех женщин пальпировались плотные безболезненные паховые лимфоузлы. Гиперемия слизистой влагалища была у 25,0±5,0 из 100 в группе наблюдения и у 24,4±4,8 в группе сравнения, более чем у 40 из 100 обследованных слизистая шейки матки была эрозирована. У большинства женщин выделения из цервикального канала были гноевидные, у остальных - мажущие кровянистые или творожистые. Смещение тела матки от положения anteversio было у 42,1±5,7 на 100 в группе наблюдения и у 43,8±5,5 в группе сравнения, болезненность тела матки при пальпации наблюдалось более чем у половины женщин. Придатки матки у всех женщин были болезненными, из них у 61,8±5,6 из 100 в группе наблюдения и у 63,8±5,6 в группе сравнения -инфильтрированными, у каждой пятой при гинекологическом осмотре наблюдались признаки спаечного процесса в области придатков (тяжистость). У 13,2±3,9 из 100 женщин группы наблюдения и у 15,0±4,0 группы сравнения определялись сактосальпинксы, у каждой третьей женщины - увеличение размеров яичников.
Влияние озонотерапии на показатели секреторного иммунитета при обострении хронического сальпингоофорита
В научных исследованиях последнего десятилетия большое внимание уделяется изучению нарушений местного иммунитета цервикального канала и влагалища у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, подчеркивается важность секреторного иммунитета в формировании защитных реакций [1, 30, 120, 128, 142, 154, 169, 173, 178]. Однако, в практике гинеколога коррекция местного иммунитета при лечении больных с ХСО почти не проводится, ограничиваясь в лучшем случае назначением таблетированных или инъекционных препаратов системного действия. Поэтому в нашем исследовании мы уделили особое внимание изучению локального иммунитета цервикального канала. В ходе анализа полученных результатов мы разделили группу наблюдения на две подгруппы: в 1 подгруппе озонотерапия проводилась только путем внутривенного введения озонированного физиологического раствора - ОФР (54 человека), во 2 подгруппе (22 человека) в дополнение к ОФР проводилась местная озонотерапия в виде тампонов с озонированным оливковым маслом. Такое деление на подгруппы обусловлено статистически достоверными различиями в подгруппах по некоторым критериям после проведенного лечения, которое нам в исследовании хотелось бы выделить.
При исследовании местного иммунитета исходные данные во всех группах свидетельствовали о снижении по исследуемым показателям: ФИ по сравнению со здоровыми женщинами (48,2±2,7%) был снижен с достоверностью р 0,01, ФЧ (2,6±0,5) не было изменено, НСТ-тест в базовых (26,8±1,4%) и стимулированных (61,7±2,2%) условиях по сравнению со здоровыми был снижен с достоверностью р 0,001; ИАН в базовых условиях по сравнению со здоровыми (0,32±0,04) в первой подгруппе был снижен с достоверностью р 0,001, во второй подгруппе - р 0,05, в группе сравнения -р 0,01; ИАН в стимулированных условиях (0,81±0,03) во всех группах был снижен с достоверностью р 0,001. Уровень sig А по сравнению со здоровыми женщинами (0,69±0,04 мг/л) был ниже в первой подгруппе наблюдения и в группе сравнения с достоверностью р 0,001; во второй подгруппе - р 0,01.
После лечения в первой подгруппе, где больные получали курс ОФР (таблица 16), наблюдалось достоверное улучшение по всем изначально сниженным показателям, р 0,05. По сравнению со здоровыми женщинами нормализовался фагоцитарный индекс (ФИ), НСТ-тест и индекс активации нейтрофилов (ИАН) в базовых условиях, р 0,05; происходило повышение уровня sig А, р 0,05. При исследовании НСТ-теста и ИАН в стимулированных условиях сравнению со здоровыми как и до начала терапии получено достоверное снижение показателей, р 0,001. Из приведенных данных можно сделать вывод, что системное назначение озонотерапии в комплексном лечении может положительно влиять на местный иммунитет цервикального канала, хотя нам и не удалось добиться нормализации по всем исследуемым параметрам.
Во второй подгруппе, где женщины получали сочетанную озонотреапию (таблица 17), отмечался лучший результат по всем критериям в сравнении с результатами до лечения. Более того, использование системной и местной озонотерапии позволило не только улучшить, но и нормализовать фагоцитарное звено местного иммунитета и уровень slg А: после проведенного лечения по всем показателям достоверного отличия от здоровых женщин не получено, р 0,05. Обращает внимание, что после проведенной терапии приходили к значениям сопоставимым со здоровыми женщинами НСТ-тест и ИАН в стимулированных условиях, т.е. в условиях, когда организму предъявляются повышенные требования, например, при контакте с патогенными микроорганизмами. Это дает право считать, что проведение системной и местной озонотерапии позволяет повысить и нормализовать резервные возможности фагоцитирующих клеток в секрете цервикального канала.
В группе сравнения после лечения достоверные результаты были получены при исследовании НСТ-теста и ИАН в базовых условиях, р 0,05 (таблица 18). Не наблюдалось достоверного повышения резервных возможностей фагоцитирующих клеток: в стимулированных условиях ИАН и НСТ-тест не отличаются статистически от исходных значений.
Из всех исследуемых показателей после лечения по сравнению со здоровыми женщинами нормализовался ФИ, НСТ-тест и ИАН в базовых условиях, р 0,05; улучшался показатель sig А, р 0,01. НСТ-тест и ИАН в стимулированных условиях оставались без изменений по сравнению со здоровыми женщинами, р 0,001. Таким образом, назначение только иммуномодуляторов недостаточно для коррекции местного иммунитета. О вреде курения известно давно. Доказано, что при курении в слизистой шейки матки появляются канцерогены по активности сравнимые с инфекцией вирусом папилломы человека [142, 173].
Было выявлено, что у курящих женщин степень угнетения местного иммунитета секрета цервикального канала более выражена, чем у некурящих. Установлено до начала лечения снижение ФИ, НСТ-теста в базовых и стимулированных условиях, ИАН в стимулированных условиях и slgA во всех группах с достоверностью 99,9%, ИАН в базовых условиях - 95,0% по сравнению со здоровыми женщинами.
Кроме того, у этих пациенток динамика после проведенного лечения была значительно хуже независимо от того, в какой группе находились женщины, т.е. практически отсутствовал лечебный эффект озонотерапии. Во всех группах после лечения достоверно увеличивался только ФИ, р 0,05 (таблицы 19-21), в обеих подгруппах наблюдения повышался уровень slg А по сравнению с исходными цифрами (р 0,05), и лишь во второй подгруппе улучшались еще НСТ-тест в базовых условиях и ИАН в базовых условиях, (р 0,05).
