Введение к работе
Актуальность проблемы. Роды в тазовом предлежании плода наблюдаются в 4-5% и относятся к патологическим (Савельева Г.М. 2000; Сидорова И.С. с соавт., 2006; Айламазян Э.К., 2007; Чернуха Е.А., Пучко Т.К., 2007). При этом многие вопросы, относящиеся к способу родоразрешения, остаются дискуссионными (Кравченко Е.П., 2009; Odent M. 2007; Kotaska A. 2009; Helmlinger C., Langer B., 2008; Marpeau L., 2008). Высокая перинатальная смертность при тазовом предлежании, детская заболеваемость, а в дальнейшем повышенный процент различных патологических отклонений в более старшем возрасте, могут быть следствием травматизации плода (при тазовом предлежании) в родах (Катько Е. Н., 1998, Абрамченко В.В., 2004; Ратнер А Ю., 2005; Гайдуков С.Н., 2009; Jadoon S. et al. 2008; Matsubara S. et al., 2008). Частота абдоминального родоразрешения наряду с повторным кесаревым сечением ассоциирует с тазовым предлежанием плода (Sakae T.M. с соавт., 2009). Последние годы отмечается заметный рост абдоминального родоразрешения при тазовом предлежании (Савельева Г.М. Панина О.Б., 2007; Стрижаков А.Н. с соавт., 2007; Нигматуллина Н.А., Янкович В.А. 2007). Существует мнение о том, что плановое кесарево сечение является оптимальным способом родоразрешения для плода в тазовом предлежании, по сравнению с родоразрешением через естественные родовые пути. Более того, не рекомендуется вообще ведение родов в тазовом предлежании через естественные родовые пути (Flamm B.L., 1991). Частота абдоминального родоразрешения при тазовом предлежании составляет 60–70% и приближается к 100% (Савельева Г.М. Панина О.Б., 2007; Чернуха Е.А., Пучко Т.К., 2007; Goffinet с соавт., 2006; Lee H.C. с соавт., 2008; Michel S. С. соавт., 2009). Однако необходимо учитывать негативные стороны кесарева сечения по сравнению с родами через естественные родовые пути: на матке остается рубец, имеется опасность анестезиологических и гнойно-септических осложнений. Не исключается возможность ранения плода во время рассечения матки (Хасанов Ю.А., 1992; Плеханов Л.А., 2003; Gajjar K., Spencer C., 2009). В связи с этим особое внимание привлекает наружный профилактический поворот плода (НПП) на головку. Техника наружного поворота была детально разработана в 1950г. Б.А. Архангельским. Метод показал достаточную эффективность, однако, учитывая большое число противопоказаний и возможные серьезные осложнения, вопрос о целесообразности проведения НПП плода на головку остается предметом широкой дискуссии. В отношении эффективности наружного поворота плода на головку в литературе приводятся различные данные. Так, НПП на головку удается в 35 – 86% случаев (Гущин И.В. с соавт., 2001; Мусаев О.Х., Мусаева К.О., 2002; R. El-Toukhy et al., 2007; Tauf B., et al. 2007; W. Rueangchainikhom et al., 2008). Одним из аргументов противников НПП были возможные осложнения, возникающие при повороте (К. Grootscholten et al. (2008); Kuppens S.M. et al., 2008; Bolaji I., Alabi-Isama L., 2009). Прежде всего, к ним относятся брадикардия плода, преждевременные роды, кровотечение и др. Имеются данные о том, что после эффективного поворота плода на головку, возрастает частота родоразрешения операцией кесарева сечения (T.K. Lau et al, 1997). Вместе с тем до настоящего времени остаются спорными вопросы относительно и самой методики проведения НПП, препаратов используемых для токолиза во время поворота плода на головку; до конца не изучены вопросы, относительно дальнейшего ведения беременных женщин после НПП, особенностей течения родового акта, состояния новорожденного. Для изучения этих вопросов было предпринято настоящее исследование.
Цель исследования. Улучшение исходов беременности и родов после наружного профилактического поворота плода на головку.
Задачи исследования:
-
Оптимизировать методику проведения наружного профилактического поворота плода на головку.
-
Оценить эффективность наружного профилактического поворота плода на головку при тазовом предлежании.
-
Оценить состояние фетоплацентарной системы у беременных с тазовым предлежанием плода до и после наружного поворота плода.
-
Изучить исходы беременности после наружного профилактического поворота плода на головку.
-
Изучить особенности течения раннего неонатального периода у детей, родившихся после проведения наружного профилактического поворота плода на головку.
Научная новизна. Разработана модификация наружного профилактического поворота плода на головку по Б.А. Архангельскому в условиях токолиза под контролем ультразвукового сканирования в реальном масштабе времени и изучена ее эффективность. Впервые оценено состояние маточно-плацентарного и плодового кровотока, а также динамика КТГ при наружном профилактическом повороте плода. Впервые произведено комплексное изучение исходов беременности и состояния новорожденных после проведения модифицированного наружного профилактического поворота плода. Получены новые данные, позволяющие прогнозировать эффективность наружного профилактического поворота плода при тазовом предлежании при доношенном сроке беременности.
Практическая значимость. Использована новая модификация метода наружного профилактического поворота плода на головку при тазовом предлежании по Б.А. Архангельскому, обеспечивающая высокую его эффективность. Доказана целесообразность проведения наружного профилактического поворота плода на головку при тазовом предлежании при сроках беременности более 36 нед. Показано, что наружный профилактический поворот способствует снижению частоты абдоминального родоразрешения в группе женщин с тазовым предлежанием. Разработаны подходы к ведению беременных женщин с осложнениями, возникшими при профилактическом наружном повороте.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Беременные женщины, с сохранившимся тазовым предлежанием плода по достижении срока беременности 36 недель и при отсутствии противопоказаний к наружному профилактическому повороту плода на головку подлежат госпитализации в акушерский стационар для его проведения.
-
Наиболее благоприятным для проведения НПП являются ягодично-ножное предлежание плода, первая позиция и задний вид, а также амниотический индекс, превышающий 15 см.
-
При выполнении НПП необходимо с помощью метода УЗИ контролировать положение плода в полости матки и учитывать частоту его сердечных сокращений.
-
Применение НПП плода на головку позволяет снизить удельный вес абдоминального родоразрешения при тазовом предлежании плода.
Заключение этической комиссии. Методы работы были одобрены этической комиссией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Протокол № 10/5 от 23июня 2010г.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Самостоятельно разработан дизайн исследования и освоена методика наружного профилактического поворота плода на головку. Под контролем научного руководителя выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, анализ отчетных данных и статистическая обработка результатов исследований. Анализ, изложение полученных данных, написание выводов и практических рекомендаций выполнено автором лично. Доля участия автора в сборе информации – 100%, в статистической обработке – 80%, в обобщении и анализе материала – 95%.
Апробация и внедрение результатов работы. Материалы работы используются при проведении практических занятий, чтении лекций для студентов лечебного и педиатрического факультетов ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России, при проведении занятий с клиническими ординаторами, а также при проведении занятий с врачами. Материалы работы внедрены в практику СПб ГУЗ «Родильный дом №16», СПб ГУЗ «Родильный дом №9», а также акушерского отделения СПб ГУЗ "Городская больница N 38 им. Н.А.Семашко".
Научные результаты и положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на научной конференции «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции «Актуальные вопросы родовспоможения и репродуктивное здоровье женщин» (Санкт-Петербург, 2008), IV междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии "Здоровая женщина - здоровый новорожденный" (Санкт-Петербург, 2009).
Работа выполнена в соответствии с плановой темой НИР № 01200711183 ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России.
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе статья в центральном периодическом издании, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Текст диссертации иллюстрирован 15 рисунками и 28 таблицами. Список литературы включает 185 библиографических наименований (103 отечественных и 82 зарубежных авторов).
