Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11-37
Роль микробного фактора в возникновении ВЗОМТ 11-18
Иммунологические нарушения при ВЗОМТ 18-30
Эндокринные изменения у больных ХВЗПО 30-32
Методы диагностики ВЗОМТ 32-37
Глава II. Контингент, материалы и методы исследования 38-44
1. Контингент 38-39
2. Методы исследования 39-44
2.1. Общеклиническое исследование 39
2.2. Микробиологическое исследование 39-41
2.3. ДНК диагностика возможных возбудителей воспалительных заболеваний половых органов 41
2.4. Иммунологическое исследование 42-43
2.5. Исследование гормонального профиля 43
2.6. Статистическая обработка результатов 43-44
Глава III. Клиническая характеристика пациенток 45-60
Глава IV. Результаты лабораторных методов исследования 61-84
4.1. Микробиологическая характеристика 61-64
4.2. Иммунологическая характеристика 64-76
4.3. Характеристика цитокинового статуса обследованных женщин 76-78
4.4. Характеристика гормонального профиля обследованных женщин 79-81
4.5. Результаты множественной регрессии 81-84
Глава V. Применение иммунотерапии поликомпонентной вакциной ВП-4 у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий 84-94
Глава VI. Обсуждение результатов исследования 95-111
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114-137
- Роль микробного фактора в возникновении ВЗОМТ
- ДНК диагностика возможных возбудителей воспалительных заболеваний половых органов
- Микробиологическая характеристика
- Характеристика гормонального профиля обследованных женщин
Введение к работе
Актуальность исследования
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) женщин являются одной из актуальных проблем современной гинекологии и занимают первое место в структуре гинекологической патологии, а их частота не имеет тенденции к снижению [63, 156, 173, 181]. В последние годы воспалительные заболевания женских половых органов составили 60-65% среди амбулаторных и 30% от стационарных больных. Преобладающей формой ВЗОМТ являются хронические заболевания, отличающиеся затяжным рецидивирующим течением, причем большинство случаев генитальной инфекции у женщин протекает бессимптомно [173, 198]. S. Safrin и соавт. (1992) ретроспективно изучили трехлетние последствия перенесенного острого воспаления придатков матки: 24% пациенток страдали тазовым болевым синдромом в течение 6 месяцев и более после лечения, 40% были бесплодными, у 43% были обострения хронического процесса. Основной причиной хронизации воспалительного процесса, по современным воззрениям, является неадекватность проводимого антибактериального лечения, ввиду изменившейся в последние годы этиологической структуры инфекционной заболеваемости. Возбудителями острых и хронических воспалительных заболевания чаще стали выступать не официально принятые инфекционные агенты, а представители условно-патогенных микроорганизмов разных таксономических групп. Так, по данным Зуева В.М. (1998) смешанная инфекция составляет 96,7%, доля условно-патогенной флоры в микстинфекции составляет 73,3%, а остальные 26,7% составляют небактериальные возбудители. Поэтому применения одной лишь антибактериальной терапии может привести зачастую лишь к появлению резистентных форм микроорганизмов и усугублению и без того серьезных микроэкологических нарушений в организме пациентки.
Другой серьезной проблемой, с которой сталкиваются клиницисты, является сложность своевременной диагностики ВЗОМТ, поскольку последние характеризуются многообразием клинических проявлений и нередко схожими признаками с заболеваниями органов малого таза невоспалительной этиологии [ИЗ].
Несмотря на наличие в литературе сведений о возможности использования данных иммунологического, микробиологического, гормонального и ультразвукового методов исследования для проведения дифференциальной диагностики воспалительных и невоспалительных заболеваний органов малого таза, на данный момент не существует "стройного" алгоритма диагностики ХВЗЖПО, не включающего лапароскопического метода исследования [114, 193]. Следует отметить, что в литературе нет работ, в которых бы проводилось одновременное изучение диагностической ценности иммунологического, микробиологического, гормонального и ультразвукового методов исследований у больных с ХВЗЖПО. Кроме того, прежде не проводилось сопоставление данных, полученных при использовании этих методов исследования у пациенток с тазовыми болями в качестве диагностических критериев дифференциальной диагностики тазовых болей воспалительного и невоспалительного генеза. Возможно, поэтому имеет место гипердиагностика и необоснованное, в том числе антибактериальное (дезинфектанты, антибиотики, имидазолы), лечение воспалительных заболеваний, которых на самом деле нет. Вследствие этого нам представляется важным разработать научно обоснованный диагностический алгоритм, который позволит упорядочить и повысить эффективность применения лабораторных и инструментальных методов диагностики ХВЗЖПО.
Иммунологические нарушения, наблюдаемые у пациенток с ВЗОМТ, являются основной причиной хронизации процесса. В связи с этим выявление
этих нарушений и разработка путей их коррекции представляется крайне актуальным.
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения хронических воспалительных заболеваний женских половых органов на основании разработки методов дифференциальной диагностики и выбора тактики комплексного оздоровления репродуктивной системы пациентки.
Для достижения цели исследования были определены следующие задачи:
изучить микробиоценоз урогенитального тракта и состояние гормонального профиля и иммунного статуса у пациенток с ХВЗЖПО;
определить роль гормонального и иммунологического методов исследования в дифференциальной диагностике воспалительных и невоспалительных заболеваний женских половых органов;
обосновать рациональную коррекцию выявленных нарушений;
оценить эффективность разработанных лечебных мероприятий.
Научная новизна исследования
В нашем исследовании впервые проведено комплексное обследование женщин с жалобами на хронические боли внизу живота с применением методов оценки состояния микрофлоры гениталий, иммунного и гормонального статуса. Определена роль иммунологического и гормонального методов исследования в диагностике и дифференциальной диагностике пациенток с воспалительным и невоспалительным поражением внутренних гениталий.
На основании результатов иммунологического обследования произведено разделение пациенток на «воспалительную» и «невоспалительную» группы с целью дифференцированной коррекции выявленных нарушений иммунитета пациенток с доказанным воспалительным процессом. Изучено влияние
иммунотерапии вакциной ВП-4 на состояние местного и общего иммунитета и показана целесообразность применения последней у пациенток с ВЗОМТ.
Научно-практическая значимость работы
Предложенные методы обследования пациенток с жалобами на длительные тазовые боли позволяют провести дифференциальную диагностику воспалительных и невоспалительных поражений половых органов и выявить основные нарушения, ассоциированные с развитием хронического воспаления органов малого таза.
Разработана патогенетически обоснованная программа лечебных мероприятий, направленных на повышение эффективности терапии и предотвращение развития осложнений у больных с ВЗОМТ.
Положения, выносимые на защиту
Доминирующей флорой половых путей больных ВЗОМТ являются полимикробные ассоциации условно-патогенных микроорганизмов.
Больные ХВЗОМТ характеризуются нарушениями в системном и местном иммунитете. Обнаружение сниженного уровня секреторного IgA является маркером хронического воспаления половых органов.
Иммунологическое исследование может быть использовано для проведения дифференциального диагноза тазовых болей воспалительного и невоспалительного генеза.
Иммунотерапия вакциной ВП-4 повышает эффективность лечения, приводит к коррекции иммунологических нарушений и снижению частоты рецидивов ХВЗОМТ.
Роль микробного фактора в возникновении ВЗОМТ
ВЗОМТ женщин являются одной из актуальных проблем современной гинекологии и занимают первое место в структуре гинекологической патологии, а их частота не имеет тенденции к снижению [63, 156, 173, 181]. Преобладающей формой ВЗОМТ являются хронические заболевания, отличающиеся затяжным рецидивирующим течением, причем большинство случаев генитальной инфекции у женщин протекает бессимптомно [173, 198]. Неадекватное лечение хронических воспалительных процессов половых органов, либо полное отсутствие лечения вследствие бессимптомного течения последних, способствуют увеличению случаев развития осложнений, таких как эктопическая беременность, бесплодие и хронической тазовой боли [113, 158, 175, 216].
Достижения в области микробиологии, широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических методов, совершенствование бактериологических, серологических и иммунологических методов исследования позволили получить новые данные по этиологии, патогенезу и клинике хронических ВЗОМТ [21, 184].
Согласно данным литературы, в развитии ВЗОМТ наибольшее значение имеют микробный фактор, возможный путь инфицирования, а также состояние местного и общего иммунитета [82, 123, 195]. Инфицирование внутренних половых органов может происходить восходящим, лимфогенным, гематогенным и контактным путями. Как показали многочисленные исследования, в развитии воспалительного процесса придатков матки преобладает восходящий путь распространения инфекции [9, 89, 82,139, 132].
В литературе постулируется, что существующие на пути инфекционных агентов различные барьеры, включающие местный и системный иммунитет, цервикальный барьер и гормональный баланс, играют важную роль в предотвращении развития воспаления гениталий [208,192].
Тем не менее, даже в случае развития острого воспаления половых органов, переход последнего в хроническую стадию наблюдается не у всех пациентов [123, 124]. Вследствие этого ряд исследователей предположили, что генетические и иммунологические особенности организма женщины связаны с риском развития хронического эндомиометрита, сальпингита и последующего повреждения маточных труб [204,155,159].
Резистентность естественных локальных биологических барьеров на пути распространения инфекции может быть подорвана определенными условиями, которые определяются как факторы риска, предрасполагающие к развитию ВЗОМТ [72, 82, 140]. Ведущее место среди причин, способствующих инфицированию внутренних половых органов, отводят в настоящее время лечебно-диагностическим вмешательствам. Так, по данным ряда авторов, у 8 — 21,5% пациенток, перенесших вышеуказанные манипуляции, развился воспалительный процесс гениталий [38, 19, 44, 135]. Осложненные роды и аборты в анамнезе, а также острые и хронические ВЗОМТ являются важным фактором риска развития хронических воспалительных заболеваний женских половых органов (ХВЗЖПО) [42, 48, 43, 38, 49, 41, 175]. Известно, что использование ВМК повышает риск возникновения воспалительных заболеваний матки и её придатков в 3 - 9 раз, причем опасность резко возрастает при увеличении срока "ношения" ВМК до 3-х лет и более [53,75, 89, 44]. Вследствие этого, использование внутриматочного контрацептива, является одним из серьезных факторов риска возникновения ВЗОМТ. Важное значение среди факторов риска развития ВЗОМТ отводится фоновым соматическим заболеваниям и дисбиозу желудочно-кишечного тракта [144, 121], эндокринной патологии и наличию очагов хронической инфекции [22, 82].
Кроме того, некоторые исследователи полагают, что социальная неустроенность женщины, раннее начало половой жизни, наличие более одного полового партнера за последние 6 месяцев, а также инфекционные заболевания половых органов у партнера играют существенную роль в развитии инфекционного процесса женских половых органов [41].
Среди генетических факторов, способствующих хронизации и развитию осложнений ВЗОМТ, следует упомянуть носительство определенных антигенов системы HLA [123]. Так, установлена связь между повышенным риском развития воспалительных заболеваний верхних половых путей и HLA-A31 [155].
Изучению влияния патогенных бактерий, грибов и вирусов на развитие инфекционного процесса внутренних половых органов посвящено большое число исследований. В последние годы многие авторы отметили изменения в этиологической структуре генитальной инфекции, в первую очередь, в сторону более частого обнаружения условно-патогенной микрофлоры, а также появления полимикробных ассоциаций [72, 91, 107, 92, 70, 108, 2, 146]. Последний факт отчасти связан с возросшими методическими возможностями и успехами бактериологии, вирусологии и иммунологии [47,158,211].
По данным ВОЗ, важнейшими возбудителями ВЗЖПО являются анаэробные и аэробные микроорганизмы — 25-60%, Neisseria gonorrhoeae — 25-50%, Chlamydia trahomatis - 25-30%, Mycoplasma hominis - до 15% случаев. Согласно исследованиям, направленным на выявление инфекционных агентов, приводящих к воспалительным заболеваниям гениталий, установлено повышение этиологической значимости анаэробов в развитии ВЗОМТ [116, 128]. Анаэробные микроорганизмы, выявляемые у женщин с генитальной инфекцией, имеют эндогенное происхождение и являются условно-патогенной флорой половых путей. При определенных условиях анаэробы, населяющие нижние отделы половых путей, а также перианальная микрофлора могут мигрировать восходящим путем в органы малого таза, вызывая воспалительный процесс. Анаэробные микроорганизмы выявляются у 50 - 90% женщин, страдающих генитальной инфекцией [108, 185]. По данным многочисленных наблюдений, воспалительный процесс, вызванный анаэробами, имеет тенденцию к абсцедированию и распространению на тазовую брюшину [39, 106,71,89,108,39,44].
Помимо анаэробов, важную роль в возникновении воспалительных заболеваний гениталий играют грамположительные и грамотрицательные аэробы [4,127].
Кишечная палочка - наиболее частый возбудитель инфекций органов мочевыделительной системы. По данным Л.В. Антоновой и соавт. (1996), в случае, если возбудителем воспалительного процесса гениталий является кишечная палочка, заболевание, как правило, протекает с явлениями пельвиоперитонита.
ДНК диагностика возможных возбудителей воспалительных заболеваний половых органов
Бактериологическое исследование состояло из следующих этапов: забор исследуемого материала из цервикального канала; посев на питательные среды; выделение чистой культуры и идентификация выделенных культур микроорганизмов. Забор материала производился стерильной пипеткой, после чего его помещали в стерильный физиологический раствор в соотношении 1:10. Если материал забирался стерильными ватными тампонами, то последние помещались в пробирки и доставлялись в лабораторию. Посевы помещались в термостат при 37С на 24 часа. С целью выявления анаэробной микрофлоры использовался метод культивирования микроорганизмов с помощью микроанаэростата.
Идентификация возбудителей ХВЗЖПО бактериальной этиологии производилась на автоматическом бактериологическом анализаторе фирмы "Vitek-2" (Bio Mereux, Франция). Метод идентификации патогенного агента с помощью автоматического анализатора основан на известных в микробиологии хромогенных реакциях, которые реализованы в виде герметичных карт с 30 лунками, в каждой из которых содержится весь необходимый спектр реагентов. В ходе работы анализатора происходит засасывание в карту с помощью вакуума чистой культуры из биоматериала, выращенного на неселективной среде. После необходимого периода инкубации индикатор производит измерение флюоресценции в лунках, а встроенный микропроцессорный модуль анализирует данные и идентифицирует микроорганизм. При обнаружении условно-патогенных бактерий диагностическим титром считали показатели 10\ а для грибов 103 КОЕ/мл в исследованном материале. Одновременное определение чувствительности к антибиотикам также осуществлялось с помощью специальных карт, в лунках которых находились изучаемые антибактериальные препараты в различных концентрациях. Прибор интерпретирует результат в трехуровневом виде: S - I - R, где S- sensitive (чувствительный), R- resistant (устойчивый), I- intermediate (промежуточный). 2.3. ДНК диагностика возможных возбудителей воспалительных заболеваний половых органов. Выявление генома возбудителей инфекций половых органов у исследованных групп женщин производилось с использованием ПЦР. Больные были обследованы на выявление специфических фрагментов ДНК уреаплазм, микоплазм, хламидий, гарднерелл, трихомонад, CMV, HSV 1 и 2 типа, HPV 16 и 18 типа. Исследование проводилось на автоматическом анализаторе. Материал из цервикального канала забирался стерильной бактериологической петлей, в пробирке доставлялся в лабораторию, где подвергался обработке лизирующим буферным раствором. Затем анализируемый образец вносился в предварительно подготовленную реакционную буферную среду, содержащую оптимальные концентрации праймеров, дезоксирибонуклеотидтрифосфатов и Taq-полимеразу. Смесь тщательно перемешивалась и помещалась в термоциклер для осуществления амплификации. Визуализация результатов амплификации производилась с помощью метода горизонтального электрофореза в агарозном геле. После завершения электрофореза образец помещали на фильтр трансиллюминатора, излучающего свет в ультрафиолетовом диапазоне, фотографировали флюоресценцию продуктов реакции и в последующем оценивали результат по полученной фотографии.
Состояние иммунного статуса больных оценивалось на основании данных развернутой иммунограммы, включающей показатели гуморального (уровень IgA, IgM, IgG, IgE) и клеточного звена иммунитета (относительное и абсолютное содержание основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови), а также показатели фагоцитарной активности лейкоцитов (фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, абсолютный фагоцитарный показатель).
Фагоцитарная активность лейкоцитов определялась в венозной крови. Первоначально получали взвесь лейкоцитов в растворе Хенкса в концентрации 2х10б кл/мл. Отмытую суспензию Staphilococcus aureus разводили раствором Хенкса до 10x106 мик/мл. К 0,5 мл суспензии добавляли равный объем суспензии микробов. Смесь микробов и лейкоцитов инкубировали при 37С и затем выполняли мазки через 20-30-60-90-100 минут, после чего окрашивали по Романовскому-Гимзе и исследовали под микроскопом с иммерсией. Высчитывался фагоцитарный индекс (процент фагоцитов, имеющих поглощенные частицы) и фагоцитарное число (среднее число фагоцитированных микробов на один фагоцит).
Для изучения особенностей местного иммунитета слизистой оболочки половых органов производилось определение клеточного состава цервикальной слизи (общее количество лейкоцитов в 1 литре слизи, процент жизнеспособных клеток) и уровня IgA, IgM, IgG, и секреторного slgA.
Для исследования показателей гуморального иммунитета (уровня сывороточных IgM, IgG, IgA, IgE) использовался нефелометр "Behring 100" (Австрия), позволяющий в полностью автоматическом режиме определять содержание белков в сыворотке крови.
Показатели клеточного иммунитета определялись при помощи лазерного проточного цитофлюориметра "Bio-Rad" (США). С помощью моноклональных антител, меченных флюоресцеином, и направленных против определенных антигенов на поверхности лимфоцитов, аппарат в автоматическом режиме производит количественную оценку различных популяций лимфоцитов. На основании наличия соответствующего поверхностного маркера лимфоциты были дифференцированы на следующие классы: CD4 - Т-хелперы, CD8 — Т-супрессоры и цитотоксические лимфоциты, CD 16 — NK-клетки, CD 19 — В-лимфоциты.
С целью более глубокого изучения особенностей иммунитета у исследованных женщин нами производилось определение концентрации цитокинов в сыворотке крови. Были изучено содержание ИЛ-lb, ФНО и ИЛ-10. Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови производилось методом ИФА с использованием тест-систем РгоСоп (Россия). 2.5 Исследование гормонального профиля.
Микробиологическая характеристика
Так, кольпиты неспецифической этиологии были выявлены у 37,9% пациенток 1-ой группы и 21,4% пациенток 2-ой группы, однако различия между группами статистически не достоверны.
При бимануальном исследовании у всех женщин пальпировались болезненные и/или увеличенные придатки. Болезненность при пальпации тела матки отмечалась у 75% женщин 1-ой группы и 82% женщин второй группы.
На основании проведенной части исследования можно заключить, что пациентки 1-ой и 2-ой групп имели схожие клинические данные. Так, среди пациенток обеих групп преобладали женщины репродуктивного возраста. Женщин обеих групп беспокоили боли внизу живота. Из перенесенных соматических заболеваний наиболее часто встречались ОРЗ, заболевания ЖКТ. Тем не менее, несмотря на схожесть клинических признаков болезни у обследованных пациенток, нами были выявлены достоверные отличия как в клинической картине заболевания, так и в анамнестических данных. Нами установлено, что гипертермия статистически достоверно чаще встречалась у пациенток с рецидивом ХВЗПО до 1 года по сравнению с женщинами из группы с рецидивом ХВЗПО имевшим место более 1 года назад. Из соматических заболеваний пациентки второй группы достоверно чаще имели вегетососудистую дистонию по сравнению с пациентками 1-ой группы и женщинами контрольной группы. При исследовании репродуктивной функции женщин нами выявлено, что указания на наличие абортов в анамнезе статистически достоверно чаще встречались у пациенток 1-ой и 2-ой групп по сравнению с женщинами контрольной группы. В отношении перенесенных гинекологических заболеваний нами установлено, что пациентки 1-ой группы в 1,5 раза чаще отмечали наличие сальпингоофорита и кольпита в анамнезе по сравнению с пациентками 2-ой группы.
С целью выявления возможного этиологического фактора заболевания у всех пациенток 1-ой и 2-ой группы были предприняты микробиологическое исследование и ДІЖ диагностика материала из цервикального канала. Кроме того, аналогичному обследованию были подвергнуты женщин контрольной группы. В результате бактериологического исследования были получены результаты, представленные в таблице 10. При бактериологическом исследовании материала из цервикального канала у пациенток, включенных в исследование, был выявлен полимикробный пейзаж. Чаще всего ассоциации микроорганизмов были представлены различным сочетанием факультативных анаэробов и аэробов. Наиболее часто встречались анаэробные микроорганизмы, из которых доминировал Bacteroides fragilis. Также среди обеих групп часто выявлялись микроорганизмы рода Staphylococcus. Так, Staphylococcus aureus высевался у половины пациенток 1-ой группы, и у четверти пациенток второй, при этом выявленные различия между группами статистически значимы (р 0,05). Gardnerella vaginalis статистически достоверно чаще встречалась у пациенток 1-ой группы (17,7%) по сравнению с женщинами 2-ой группы (5,9%). Титр Е. coli более 1х105 был выявлен у 51,2% женщин 1-ой группы и у 27,3% женщин второй группы (р 0,05). Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis встречались одинаково часто как у пациенток 1-ой и 2-ой, так и контрольной групп женщин. У 3 женщин (3,1%) в 1-ой группе были обнаружены Trichomonas vaginalis. Chlamydia trachomatis выявлялась в 4 раза чаще в исследуемом материале пациенток 1-ой группы по сравнению с женщинами из 2-ой, причем различия достигали статистической значимости (р 0,01). В целом данные ДНК диагностики соответствуют результатам бактериологического метода исследования. ДНК Ch. trachomatis и G. vaginalis статистически достоверно чаще выявлялись у пациенток с рецидивом воспалительного процесса до одного года по сравнению с пациентками, у которых рецидив был более одного года назад (р 0,01). Кроме того, с помощью ПЦР нам удалось выявить наличие ДНК вируса простого герпеса 2 типа у 5 больных с рецидивом ВЗОМТ в течение последнего года и у 3 пациенток с рецидивом более одного года. Также у 2 пациенток с рецидивом до одного года и у 3 женщин с рецидивом более одного года был обнаружен вирус папилломы человека 16 типа.
Характеристика гормонального профиля обследованных женщин
Максимальное значение коэффициента Р отражает максимальный вклад исследованного независимого параметра в диагностическую модель.
Таким образом, следует отметить, что такой предиктор, как уровень slgA обладает высокой диагностической значимостью в выявлении пациенток с воспалительными поражениями органов малого таза. Кроме того, нами показано, что уровень ФНО в крови, содержание Т клеток и CD8+ клеток достоверно различаются у пациенток воспалительной и невоспалительной групп, хотя диагностическая значимость данных признаков ниже. В то же время уровни CD4+ клеток, ИЛ-1 и ИЛ-10 не могут быть использованы в качестве диагностических критериев разграничения воспалительной и невоспалительной групп больных с жалобами на длительные тазовые боли.
Таким образом, на основании клинических признаков нам удалось разделить обследованных пациенток на 2 группы. Несмотря на схожую клиническую картину болезни у обеих групп пациенток, нам удалось выявить достоверные отличия группы с рецидивом ХВЗПО до одного года от группы с рецидивом ХВЗПО более одного года назад. Нами установлено, что гипертермия статистически достоверно чаще встречалась у пациенток с рецидивом ХВЗПО до 1 года по сравнению с женщинами из группы с рецидивом ХВЗПО имевшим место более 1 года назад. Из соматических заболеваний пациентки второй группы достоверно чаще имели вегетососудистую дистонию по сравнению с пациентками первой группы и женщинами из контрольной группы. При исследовании репродуктивной функции женщин нами выявлено, что аборты в анамнезе статистически достоверно чаще встречались у пациенток первой и второй групп по сравнению с контрольной группой, в которую были включены женщины без акушерско-гинекологической патологии. В отношении перенесенных гинекологических заболеваний нами установлено, что пациентки 1-ой группы в 1,5 раза чаще отмечали наличие сальпингоофорита и кольпита в анамнезе по сравнению с пациентками 2-ой группы.
Микробиологическое исследование показало, что наиболее часто у пациенток 1-ой и 2-ой групп высевались условно-патогенные микроорганизмы. Кроме того, у женщин первой группы статистически достоверно чаще встречались Gardnerella vaginalis и Chlamydia trachomatis по сравнению с пациентками второй и контрольной групп.
Иммунологические методы позволили выявить ряд интересных закономерностей. Установлено, что у пациенток первой группы статистически достоверно повышено содержание Т-клеток по сравнению с пациентками 2-ой и контрольной групп. Более детальное обследование выявило, что женщины 1-ой группы характеризовались сниженным относительным уровнем CD8+ и повышенным уровнем CD4+ клеток по сравнению с пациентками 2-ой и контрольной групп. Кроме того, выявлены изменения в гуморальном звене иммунитета у пациенток с рецидивом ХВЗПО в течение года. Для этих пациенток характерно статистически достоверное повышение уровня IgM, IgG и IgA в сыворотке крови. Изучение содержания иммуноглобулинов в цервикальной слизи позволило произвести разделение пациенток 1-ой и 2-ой группы с учетом этиологии процесса на воспалительную и невоспалительную группы. Мы предположили, что хронические тазовые боли у женщин со сниженным уровнем slgA в цервикальной слизи имеют воспалительный генез. В дальнейшем наше предположение было подтверждено данными микробиологического и иммунологического исследований.
Определение цитокинового статуса показало, что пациентки из воспалительной группы характеризовались повышенным уровнем провоспалительного цитокина ФНО. В то же время у пациенток из невоспалительной группы также установлена избыточная продукция ФНО по сравнению с контрольной группой женщин. Изучение концентрации гонадотропных и стероидных гормонов в сыворотке крови позволило выявить достоверное повышение секреции эстрадиола и прогестерона у пациенток из воспалительной группы. Кроме того, пациентки из воспалительной и невоспалительной групп отличались достоверным повышением секреции кортизола по сравнению с женщинами без акушерско-гинекологической патологии.
Таким образом, подытоживая данные, полученные на основании лабораторно-инструментального обследования женщин воспалительной и невоспалительной групп, следует отметить, что у женщин с воспалительной этиологией хронических тазовых болей чаще выявлялись ассоциации условно-патогенных микроорганизмов по сравнению с женщинами невоспалительной группы. Обе группы женщин характеризовались повышением уровня ФНО в сыворотке крови, и схожими изменениями в гормональном статусе. Вследствие этого, определение уровня провоспалительных цитокинов, а также половых гормонов в сыворотке крови для проведения дифференциального диагноза воспалительных и невоспалительных поражений половых органов оказывается малоинформативным.
