Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Гормональные рилизинг-системы 12
1.1. Виды гормональных рилизинг-систем, способы их применения, фармакокинетические особенности и влияние на метаболические процессы 12
1.2. Влияние методов контрацепции на качество жизни и сексуальное здоровье 40
Глава 2. Методология исследования 52
Глава 3. Клиническая оценка контрацептивной эффективности и приемлемости гормональных рилизинг-систем 71
3.1. Общая клиническая характеристика пациенток 71
3.2. Контрацептивная эффективность и приемлемость влагалищной рилизинг-системы 74
3.3. Контрацептивная эффективность и приемлемость трансдермальной рилизинг-системы
3.4. Контрацептивная эффективность и приемлемость внутриматочной рилизинг-системы
3.5. Сравнительный анализ контрацептивных эффектов ГРС 165
Глава 4. Гормональные рилизинг-системы и качество жизни 169
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 188
Выводы 209
Практические рекомендации 211
Список литературы 215
Приложение 243
- Виды гормональных рилизинг-систем, способы их применения, фармакокинетические особенности и влияние на метаболические процессы
- Влияние методов контрацепции на качество жизни и сексуальное здоровье
- Общая клиническая характеристика пациенток
- Гормональные рилизинг-системы и качество жизни
Введение к работе
Актуальность проблемы
Разработка и внедрение методов сохранения репродуктивного здоровья женщины, в том числе методов контрацепции, признаны приоритетным направлением современной медицины, и это направление постоянно развивается во всем мире. Общепризнанно, что среди многочисленных методов контрацепции наиболее эффективным и приемлемым методом предупреждения нежелательной беременности является гормональная контрацепция (ГК) (Bitzer J. et al., 2009; Gallo M.F. et al., 2005; Lete I. et. al., 2007)
В настоящее время прогресс в области гормональной контрацепции привел к созданию не только ряда пероральных средств, но и принципиально новых - гормональных рилизинг – систем (ГРС) пролонгированного действия с различными способами введения (чрезкожный, влагалищный, внутриматочный), что существенно расширило возможности контрацепции (Magnusdottir SD et al., 2002, Abrams L. et al., 2002; Zieman M., 2002; Archer D., Bigrigg A., Smallwood G., 2002).
Одним из значительных преимуществ ГРС по сравнению с гормональными таблетированными средствами является возможность длительного, не ежедневного применения, отсутствие эффекта первичного прохождения через желудочно-кишечный тракт и печень, что снижает вероятность системного действия, вероятность развития побочных реакций, и следовательно открывает новые возможности для женщин и супружеской пары.
Ввиду того, что ГРС были созданы и стали внедряться в клиническую практику недавно, сведения литературы об особенностях их влияния на репродуктивное здоровье, частоте и особенностях побочных реакций немногочисленны и противоречивы. Недостаточно изучено влияние ГРС на систему гемостаза и липидный спектр крови, органы-мишени (эндометрий, молочные железы, шейку матки, влагалище).
Единичны научно-обоснованные данные об их неконтрацептивном, лечебном действии при патологии менструального цикла, сексуальной функции. Сведения о качестве жизни женщин в целом при использовании различных ГРС в сравнительном аспекте отсутствуют.
В этой связи не обоснована тактика введения женщин в процессе контрацепции в зависимости от возраста, особенностей ГРС и их влияния на репродуктивное здоровье женщины. Изучение этих вопросов позволит не только расширить возможности повышения приемлемости контрацепции, но и ее лечебного применения у больных с нарушениями репродуктивного здоровья, улучшить качество их жизни, что явится основой для подготовки к последующей желанной беременности.
Все изложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности и приемлемости гормональных рилизинг-систем, разработка тактики их дифференцированного применения у женщин репродуктивного возраста с учетом лечебного действия при патологии менструального цикла и влияния на качество жизни в процессе контрацепции.
Задачи исследования
1. Изучить в сравнительном аспекте контрацептивную эффективность и приемлемость гормональных рилизинг-систем (влагалищное кольцо, накожный пластырь, ВМС «Мирена»), возможные осложнения и характер побочных реакций при их применении у женщин репродуктивного возраста.
2. Изучить состояние гормонально-зависимых органов (эндометрий, шейка матки, молочные железы) в процессе применения гормональных рилизинг-систем.
3. Определить состояние основных параметров гемостаза и липидного спектра крови на фоне применения эстроген-гестагенных и гестагенных ГРС.
4. Проанализировать состояние влагалища при контрацепции с применением влагалищного кольца «Нова Ринг» и ВМС «Мирена» у женщин репродуктивного возраста.
5. Изучить неконтрацептивные эффекты рилизинг-систем по их влиянию на симптомы ПМС, первичную дисменорею и меноррагию.
6. Оценить качество жизни женщин в процессе контрацепции до и на фоне применения ГРС в соответствии с международными критериями.
7. Проанализировать сроки и особенности восстановления менструальной функции и фертильности у женщин после отмены рилизинг-систем в сравнительном аспекте.
8. На основании полученных данных разработать и внедрить тактику дифференцированного применения еженедельной (пластырь), ежемесячной (кольцо) и более длительной – 5 лет, (спираль) гормональной контрацепции с учетом их влияния на параметры репродуктивного здоровья.
Научная новизна
Данное исследование является первой клинической диссертацией, в которой на большом контингенте женщин изучено влияние различных ГРС на репродуктивное здоровье женщин. Получены данные о высокой контрацептивной эффективности ГРС у женщин репродуктивного возраста. Определены характер и частота побочных реакций при их применении, оценены их преимущества и недостатки, а также разработана тактика обследования и наблюдения за пациентками на фоне приема ГРС.
Впервые в сравнительном аспекте изучены параметры системы гемостаза и липидного спектра крови у женщин репродуктивного возраста на фоне применения различных ГРС в сравнительном аспекте.
Установлено, что ГРС не оказывают отрицательного влияния на показатели системы гемостаза и не приводят к развитию гиперлипидемии и дислипидемии.
Гестаген-содержащая ГРС в отличие от комбинированных эстроген-гестагенных ГРС оказывает более выраженное антипролиферативное действие на эндометрий с развитием в последующем его атрофии и обратимой аменореи. Не выявлено патологического влияния ГРС на молочные железы и цервикальный эпителий.
Определены принципы дифференцированного применения ГРС с учетом результатов специального анкетирования для исключения противопоказаний к различным видам ГРС.
Установлено, что применение влагалищной и внутриматочной ГРС могут вызывать у части женщин развитие дисбиоза влагалища, которое выражалось в увеличении колонизации условно-патогенными микроорганизмами.
Впервые изучено качество жизни женщин, использующих ГРС. Показано, что ГРС при применении более 3-х месяцев достоверно улучшают качество жизни женщин, в том числе и сексуальную в виду их лечебного действия на симптомы ПМС, первичную дисменорею, меноррагию.
Впервые разработана и внедрена тактика дифференцированного применения ГРС в зависимости от особенностей репродуктивного здоровья женщины, особенностей действия различных ГРС, характера побочных реакций и восстановления менструального цикла после их отмены.
Практическая значимость
Для практического здравоохранения представлен алгоритм обследования пациенток с целью выявления противопоказаний для назначения ГРС, разработаны система анкетирования и принципы консультировании пациенток с акцентом на возможность раннего выявления побочных эффектов, обусловленных особенностями действия той или иной ГРС.
Для практикующих врачей рекомендованы принципы динамического наблюдения за пациентками с применением комплекса клинико-лабораторных методов исследований с учетом особенностей влияния каждой ГРС на организм женщины.
Определены принципы дифференцированного подхода к назначению ГРС женщинам репродуктивного возраста с контрацептивной и лечебной целью, внедрение которых в клиническую практику способствует повышению качества жизни пациенток, снижению числа возможных осложнений и побочных реакций при их применении. Для практикующих врачей предложены адаптированные анкеты для учета противопоказаний к ГРС и побочных реакций при их применении. Предложена тактика при дифференцированном применении ГРС и критерии их индивидуального подбора для женщин репродуктивного возраста.
Положения, выносимые на защиту:
1. Гормональные рилизинг-системы обладают высокой контрацептивной надежностью и приемлемостью, широким спектром не- контрацептивных лечебных эффектов на патологические состояния репродуктивной системы, ассоциированные с менструальным циклом (меноррагия, ПМС, дисменорея), выражающиеся в устранении или снижении тяжести симптомов.
2. Влияние различных ГРС на липидный спектр крови не имело достоверных различий - средние показатели не изменялись на протяжении наблюдения, колеблясь в пределах нормативных значений во всех группах пациенток.
Параметры системы гемостаза достоверно не изменялись у 92% пациенток. У 8% женщин старше 40 лет при использовании эстроген-гестагенных систем выявлена некоторая активация тромбоцитарного звена гемостаза без развития тромбофилии, что определяет необходимость более тщательного наблюдения за состоянием гемостаза у женщин позднего репродуктивного возраста.
3. Действие на эндометрий эстроген-гестагенных (кольцо, пластырь) и гестагенной системы (ВМС) имеют определенные особенности. Гестаген-содержащая ВМС в отличие от комбинированных систем оказывает более выраженное антипролиферативное действие на эндометрий, в том числе при его гиперпластических процессах, с развитием в последующем его атрофии и обратимой аменореи. Не выявлено патологического влияния различных видов ГРС на молочные железы и цервикальный эпителий при наблюдении в течении от 2 до 5 лет.
4. В течение первых трех месяцев (период адаптации) использования всех видов ГРС у 32,8% пациенток отмечается некоторое снижение показателей качества жизни вследствие возникновения побочных реакций. По мере увеличения длительности контрацепции у 89,9% женщин наблюдается достоверное улучшение этих показателей в соответствии с основными международными медико-социальными критериями (общее, соматическое, психическое, сексуальное здоровье и др.).
5. Тактика ведения женщин в процессе контрацепции должна быть дифференцированной и индивидуальной в зависимости от возраста, состояния репродуктивного здоровья и особенностей ГРС. Влагалищная и накожная ГРС предпочтительны для пациенток до 35 лет, особенно с симптомами ПМС и дисменореей, внутриматочная - для пациенток более позднего возраста (от 35 до 45 лет) в том числе при меноррагии и гиперпластических процессах эндометрия; влагалищное кольцо - для женщин с сексуальными проблемами.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на клинической конференции ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» (2009 г.), семинарах для врачей акушеров-гинекологов в НЦАГиП (2006, 2007, 2008г.), тренинговых курсах (2008, 2009 г.), VIII-IX Российских Национальных Конгрессах «Человек и Лекарство» (Москва, 2007, 2008гг), Форумах «Мать и дитя» (2007, 2009), IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010г г.) на заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦАГиП им.В.И.Кулакова Росмедтехнологий» (7 сентября 2009 г.).
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Результаты работы внедрены в клиническую практику и учебный процесс поликлинического отделения ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова», в практику работы Российского общества по контрацепции, в учебный процесс на курсах повышения квалификации врачей и семинарах для врачей России и СНГ. Опубликованы главы в книгах «Руководство по контрацепции», «Поликлиническая гинекология», «Практическая гинекология» под редакцией проф. В.Н.Прилепской, «Гинекология» под редакцией академика В.И.Серова, Е.Ф.Кира.
По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Виды гормональных рилизинг-систем, способы их применения, фармакокинетические особенности и влияние на метаболические процессы
В настоящее время наиболее эффективным методом предупреждения нежелательной беременности является гормональная контрацепция (ГК), основанная на использовании синтетических аналогов женских половых гормонов [16, 28, 35, 40, 45, 67].
На данном этапе развития контрацепции гормональные противозачаточные средства представлены веществами различного химического состава и отличаются формами и способами введения в организм: эстроген-гестагенные препараты с разными дозами гормонов и чистые прогестагены для перорального применения, инъекционные препараты, подкожные имлантаты, внутриматочные рилизинг-системы [6, 16, 29, 45]. Степень их предпочтения определяется такими факторами, как желание женщины, наличие генитальной и экстрагенитальной патологии, возрастными особенностями женщины, определенными ситуациями (после родов, аборта) и т.д. Важными факторами также являются быстрота восстановления фертильности после отмены контрацептива, хороший контроль менструального цикла, простота и удобство применения.
Среди женщин репродуктивного возраста комбинированные пероральные контрацептивы являются наиболее востребованными препаратами.
Несмотря на появление целого ряда новых низкодозированных и микродозированных комбинированных оральных контрацептивов с новыми высокоселективными прогестагенами, что позволило практически исключить осложнения и значительно снизить риск побочных реакций, существует ряд недостатков, присущих всем пероральным препаратам: необходимость ежедневного приема, что требует высокой мотивации поведения, колебание уровня гормонов на протяжении суток, метаболизм в желудочно-кишечном тракте, эффект первичного прохождения через печень и др. [3, 11, 204, 267]. Из-за необходимости принимать таблетки ежедневно, часто годами, многие пациентки были бы рады появлению нового гормонального метода контрацепции, не требующего ежедневного приема таблеток [49].
Все это явилось предпосылкой к созданию не пероральных пролонгированных методов гормональной контрацепции, которые были бы лишены перечисленных недостатков. Они совершенствовались и продолжают совершенствоваться.
Прогресс Фарминдустрии в области различных путей введения лекарственных средств в организм привел к разработке новых способов их введения. Традиционно, наиболее часто используемыми способами введения лекарственных средств в организм были пероральный (для достижения системных эффектов) и местный (локальный эффект). Другие способы введения лекарственных средств были более эффективными, но ограниченными, поскольку для их применения требовались не только медицинский персонал, но и новые технологические разработки. Так, в 1980-х и 1990-х гг. внимание ученых стали привлекать подкожные и внутриматочные способы введения лекарственных средств, которые позволяли проводить однократную процедуру введения контрацептивного средства медицинским персоналом [73]. Были разработаны также трансдермальные системы в виде пластыря и влагалищные в виде кольца, которыми можно пользоваться без участия медицинского персонала.
Одним из больших преимуществ систем по сравнению с пероральным приемом является отсутствие эффекта первичного прохождения лекарственного средства через печень, что снижает вероятность системного действия и риск развития побочных реакций [27, 29, 49]. Как известно, гепатобилиарная система принимает активное участие в метаболизме лекарственных препаратов, в том числе и гормональных контрацептивов [11]. Выделяют две фазы метаболизма лекарственных препаратов в печени. Первая представляет собой связанные с цитохромом Р450 окислительно-восстановительные реакции, которые модифицируют лекарства, вторая - конъюгацию лекарств водорастворимыми веществами, такими, как глюкуроновая кислота, сульфаты и глутатион. Лекарственные препараты могут метаболизироваться последовательно в первой и второй фазах, или только во второй фазе. Подавляющее большинство лекарственных средств, в том числе и КОК, характеризуются высоким печеночным клиренсом, т.е. при пероральном применении подвергаются активному метаболизму в печени и затем лишь поступают в систему кровообращения для реализации биологической активности [3]. После приема внутрь все компоненты КОК быстро и почти полностью всасываются в ЖКТ, и 40% этинилэстрадиола (ЕЕ) при первичном прохождении через печень подвергается быстрому метаболизму и конъюгации. ЕЕ в виде сульфатов и глюкуронидов вновь поступает в просвет кишечника, где под воздействием микрофлоры происходит отщепление глюкуроновых и сульфатных групп, высвобождение свободного ЕЕ и повторное его всасывание (энергогепатическая циркуляция). После связывания со специфическими глобулинами, (белок, связывающий половые стероиды - БСПС), он поступает к органам и тканям. Проблемы, связанные с первичным прохождением через печень (диспептические расстройства) у пациенток, использующих влагалищную и накожную системы, наблюдаются гораздо реже или практически не наблюдаются.
Отсутствие суточного колебания уровня гормонов также способствует снижению частоты побочных реакций, и повышает приемлемость методов [49, 106]. Другими преимуществами неперорального введения являются длительная контрацепция, отсутствие необходимости ежедневного самоконтроля за приемом таблеток наряду с различными путями введения препаратов.
Следует отметить, что анатомо-физиологические особенности влагалища создают благоприятные условия для влагалищного пути введения различных лекарственных препаратов. Богатое кровоснабжение, иннервация и большая эпителиальная поверхность влагалища делают влагалищный путь весьма перспективным и для контрацептивных гормонов.
Первые попытки создания контрацептивных влагалищных колец были предприняты еще в начале 70-х годов, и на протяжении последующих 20 лет было создано несколько типов влагалищных колец с различным содержанием эстрогенного и гестагенного компонентов, но они имели те или иные недостатки, снижающие их приемлемость. Только в начале 90-х годов было создано и успешно внедрено в клиническую практику влагалищное кольцо, которое соответствовало основным требованиям эффективности, безопасности и приемлемости [69, 170].
Эти достижения явились шагом вперед по сравнению с пероральным путем введения лекарственных средств, поскольку помогали избежать эффекта первичного прохождения через печень.
В настоящее время прогресс в области гормональной контрацепции привел к созданию новых эстроген-гестагенной рилизинг систем -влагалищного кольца «НоваРинг» и накожного пластыря «Евра» [29, 243].
Влияние методов контрацепции на качество жизни и сексуальное здоровье
Понятие «качество жизни» появилось в российском здравоохранении сравнительно недавно. С 1977 года этот термин широко используется в зарубежной медицине, как составная часть понятия «здоровье». Качество жизни - комплексный показатель физического, психологического, социального, духовного и финансового благополучия. Общепринятым в международном общении является определение здоровья, изложенное в Преамбуле Устава ВОЗ: «Здоровье - это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие заболеваний». По определению ВОЗ под репродуктивным здоровьем принято понимать состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включающих воспроизведение потомства и гармонию психосексуальных отношений в семье. Это определение отражает, с одной стороны, концепцию ВОЗ о здоровье, с другой - параметры, характеризующие состояние репродуктивной системы (способность к деторождению, гинекологическую и соматическую патологию, гармонию психосексуальных отношений). Сегодня выделяют 280 показателей здоровья населения и факторов, их обусловливающих. Основное влияние на показатели репродуктивного здоровья оказывает высокая частота экстрагенитальной патологии [21, 22, 24, 37, 48, 145].
Изучение влияния заболеваний на повседневную жизнь человека и оценка эффективности проводимых методов лечения выходит за пределы общепринятых в различных областях медицины показателей и критериев. Нежелательные побочные эффекты от проводимой трапии могут оказать даже большее влияние на КЖ, чем само заболевание [48]. В связи с этим, при оценке любого патологического процесса и эффективности его лечения необходимо изучать КЖ, как составную часть лечебных мероприятий.
Определение качества жизни в клинических условиях позволяет оценить результаты лечения по параметрам, которые находятся на стыке научного подхода специалистов и субъективной точки зрения пациентов.
КЖ является интегрирующим функциональным параметром, отражающим способность индивида к функционированию в обществе (трудовая, общественная деятельность, семейная жизнь). Оно включает также комплекс физических, эмоциональных, психических и интеллектуальных характеристик человека [23, 181].
Медицинское понятие КЖ включает прежде всего те показатели, которые связаны с состоянием здоровья человека. Так, КЖ меняется в зависимости от способности выполнять основные физиологические функции (в том числе сексуальные), а также от наличия или отсутствия болевых ощущений и от способности человека к самореализации [34].
В клинических исследованиях КЖ выделяют 3 наиболее важных комонента: оценку функциональных возможностей пациента, оценку субъективных восприятий состояния здоровья, оценку основных симтомов заболевания. Большинство из существующих методик определения КЖ охватывают 5 основных категорий: физическое состояние (физические ограничения, физические способности, необходимость охранительного режима, физическое благополучие), психическое состояние (уровни тревоги и депрессии, психологическое благополучие, контроль эмоций и поведения, познавательные функции), социальное функционирование (в том числе межличностные контакты), ролевое функционирование (на работе, дома), общее субъективное восприятие состояния своего здоровья, оценку болевых и прочих проявлений заболевания [23, 24, 86, 116].
Таким образом, любое лечебное воздействие можно сравнить с другим аналогичным по механизму и эффективности при помощи критерия влияния на КЖ. Подобные работы стали уже традиционными в кардиологии, неврологии, онкологии и других областях медицины [21, 22, 24, 86, 153, 181, 184, 185].
Сексуальное здоровье для каждого человека, независимо от возраста, есть состояние благополучия в проявлении своей сексуальности, предотвращения нежелательной беременности, профилактики инфекций, передающихся половым путем, СПИДа, а также свободы от насилия в половых отношениях. В соответствие с требованиями ВОЗ оценка состояния репродуктивного здоровья семьи должна проводиться в едином контексте с пониманием особенностей сексуального здоровья мужчины и женщины [34, 88, 104].
Задачей врача акушера-гинеколога является предоставление партнерам исчерпывающей информации по каждому методу планирования семьи и помощь в выборе оптимального контрацептива с позиции гинекологического и сексуального здоровья [9, 10, 35].
С позиции комфорта не все методы контрацепции благоприятно влияют на сексуальную жизнь партнеров. Консультируя женщину в вопросах контрацепции важно предоставить ей информацию о том, какое влияние может оказать контрацептив на ее сексуальную жизнь [10, 34, 68].
В настоящее время сексопатологами доказано, что прерванный половой акт не только не обладает достаточным контрацептивным эффектом, но еще и приводит к возникновению сексуальных дисфункций у мужчины и женщины. Неудовлетворение женщины при прерванном половом акте лежит в основе дисрегуляторной сексуальной дисфункции, что ведет к расстройству нервной регуляции половой функции, и способствует формированию нарушений сексуального желания, оргазма, хронических тазовых болей [48, 13,34, 117, 160].
Согласно данным литературы при использовании барьерных методов контрацепции нарушается интимность половых отношений, снижается сенсорная чувствительность и не достигается максимальное расслабление из-за страха возможной непланируемой беременности (например, в связи с повреждением презерватива). Низкая контрацептивная эффективность, непереносимость (аллергия) также неблагоприятно сказываются на комфорте сексуальных взаимоотношений пары [7, 8, 32, 82, 203].
Общая клиническая характеристика пациенток
Для решения поставленных задач было отобрано 300 пациенток репродуктивного возраста (средний возраст составил 25,8±4,1 года), отвечающих требованиям включения и исключения, желающих использовать методы предохранения от беременности.
Изучение кривых базальной температуры, проведенное до начала контрацепции показало, что у всех пациенток она была двухфазной с выраженной и полноценной второй фазой. Показатели «симптома зрачка», СРС и КПИ были с циклическими колебаниями, присущими нормальному менструальному циклу. Определение уровня прогестерона в середине второй фазы менструального цикла, также подтвердило наличие овуляции у всех пациенток. Результаты данных клинико-лабораторных исследований биохимических параметров крови, характеризующих липидный обмен, а также изучение некоторых параметров гемостаза показали, что у всех женщин изучаемые показатели были в пределах физиологической нормы. Рандомизация
В ходе скрининга оценивали соответствие пациенток критериям включения-исключения. Учитывая небольшое число испытуемых, за основу была взята блоковая рандомизация по 14 и 21 человек в блоке. Это было сделано человеком, который не был вовлечен в подготовку протокола данного исследования. Затем были приготовлены непрозрачные заклеенные конверты с порядковыми номерами участниц. Таким образом, как участницы исследования, так и исследователи не знали, в какую группу была зачислена каждая пациентка. Вскрытие конверта и назначение в конкретную группу проводилось непосредственно перед назначением контрацепции. Использовали парные выборки. Каждому больному одной группы соответствовал парный больной других групп. Для участия в настоящем исследовании в результате метода слепой рандомизации и открытия подписанных не участвующим в исследовании лицом конвертов, все женщины в зависимости от вида контрацепции были разделены на 3 группы:
1-я группа - 103 женщины, которые использовали влагалищное кольцо. Каждое кольцо содержит 2,7 мг этинилэстрадиола (ЕЕ) и 11,78 мг этоногестрела. По биологическому градиенту путем диффузии из кольца во влагалище ежедневно выделяется 15 мкг ЕЕ и 120 мкг этоногестрела.
2 группа - 100 женщин, которые использовали трансдермалъную гормональную рилизинг-систему (пластырь), высвобождающий 20 мкг ЕЕ и 150 мкг норэлгестромина в день.
3 группа - 97 женщин, которым была введена енутриматочная гормональная система (ВМГС) «Мирена», высвобождающая в полость матки ежедневно 20 мкг левоноргестрела (600 мкг левоноргестрела на цикл использования).
Данные биохимических и гемостазиологических показателей приведены в последующих главах.
Контрацептивную эффективность определяли по индексу Перля, который вычислялся путем пересчета числа беременностей на 100 женщин, применявших данный метод контрацепции в течение 1 года. Приемлемость методов изучалась по данным оценки клинической эффективности, регистрации жалоб, анализа менограмм и данных обследования. Метаболическое влияние на организм женщины оценивалось по анализу данных липидного спектра крови, углеводного обмена и некоторых параметров системы гемостаза до и в процессе контрацепции.
Под наблюдением находилиось 103 женщины репродуктивного возраста, которым с целью контрацепции был назначен «НоваРинг». Каждое кольцо содержит 2,7 мг этинилэстрадиола (ЕЕ) и 11,78 мг этоногестрела. По биологическому градиенту путем диффузии из кольца во влагалище ежедневно выделяется 15 мкгЕЕ и 120 мкг этоногестрела.
По суточному выделению ЕЕ «НоваРинг» соответствует микродозированным оральным контрацептивам, по составу относится к средствам комбинированной гормональной контрацепции.
Все женщины перед началом исследования подписали информированное согласие. Возраст женщин колебался от 19 до 39 лет (25,3±4,0 года). Анамнез По данным анамнеза у 57 (55,3%) женщин имелись указания на перенесенные детские инфекционные заболевания (корь, краснуха, ветряная оспа, инфекционный паротит, ангины, грипп, острые респераторно-вирусные заболевания). Наиболее частыми диагнозами являлись ОРВИ, грипп, ОРЗ, ангина, краснуха. Инфекционный индекс составил 2,5±1,2 балла. Вегетососудистая дистония в анамнезе отмечена у 4 (3,9%) женщин; хронический тонзиллит — у 14 (13,6%); заболевания ЖКТ - у 7 (6,8%); хронический бронхит у 12 (11,7%); цистит у 2 (1,9%) пациенток. Самыми распространенными из указанных заболеваний являлись тонзиллогенная инфекция и заболевания ЖКТ. Оперативные вмешательства ранее были произведены 13 (12,6%) женщинам: 10 (9,7%) — аппендэктомия, 3 (2,9%) — тонзиллэктомия.
Гормональные рилизинг-системы и качество жизни
В настоящее время значимость качества жизни (КЖ), как одного из весомых критериев эффективности лекарственных препаратов общепризнанна. Современная характеристика терапии, предназначенной для длительного применения, требует, помимо оценки эффективности и безопасности, изучения его влияния на КЖ, без улучшения которого трудно рассчитывать на высокую комплаентность пациента к рекомендуемому лекарственному режиму.
Любое лечебное воздействие можно сравнить с другими аналогичными по механизму и эффективности по критерию влияния на КЖ. Подобные работы стали уже традиционными в кардиологии, неврологии, онкологии и других областях клинической медицины. Однако, мы не обнаружили в доступной литературе работ, исследующих проблему КЖ женщин, использующих различные виды ГРС, что с нашей точки зрения является весьма перспективным. ГРС являются «спутниками» пациенток на протяжении достаточно длительного времени. Безусловно их влияние на КЖ должно быть особенным.
Одним из неспецифических методов, в наибольшей степени отражающих влияние состояния здоровья на КЖ и соответствующих цели нашего исследования является Quality of life questionnaire SF-36. Эта шкала валидна, надежна и чувствительна и служит для оценки влияния состояния здоровья на основные виды повседневной деятельности пациенток. Она представляет собой анкету, состоящую из 11 вопросов, ответам на которые присвоены балльные значения. Обработка ответов на вопросы анкеты позволяет оценить КЖ обследуемых по 6 параметрам: физическому (PF) и социальному (SF) функционированию, ролевому функционированию, обусловленному физическим (RP) и эмоциональным (RE) состоянием, интенсивности боли (RP), общему состояние здоровья (GH), жизненной активности (VT) и психическому здоровью (МН).
Анкетирование пациенток по SF-36 проводилось 4 раза: перед началом назначения ГРС, на 12-ю, 26-ю, и 52-ю недели использования контрацептивов. Заполнение анкетных бланков пациентки осуществляли самостоятельно, без помощи наводящих вопросов исследователя.
Группа обследованных пациенток была однородна по демографическим показателям: возрасту, социальному положению, уровню образования, семейному положению и уровню жизни. Так, 78% имели законченное или незаконченное высшее образование, остальные имели среднее специальное образование, 82% состоят в зарегистрированном браке. Перечисленные обстоятельства позволяют нам предполагать, что с одной стороны наши пациентки имеют сходные стандарты благополучия в жизни, а с другой - могут понять разъяснения о сути анкетирования и правильно выполнить инструкцию.
Целью нашего исследования было также изучение влияния гормональных рилизинг-систем на сексуальную жизнь: половую удовлетворенность и изменения либидо.
Нами установлено, что исходно у пациенток всех трех групп имеется относительно низкий уровень КЖ, отражающий психоэмоциональный компонент здоровья: жизненной активности (VT) и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE), что возможно обусловлено использованием ненадежных методов контрацепции, а также наличием патологии менструального цикла у ряда пациенток.
При исследовании качества жизни пациенток, использовавших влагалищное кольцо «НоваРинг» тенденция к улучшению показателей КЖ отмечалось с 12 недели, что проявлялось улучшением показателей общего состояния здоровья (GH), жизненной активности (VT) (р 0,05) по сравнению с исходными данными. Кроме того, при использовании влагалищного кольца к 26-й неделе контрацепции отмечалось достоверное улучшение показателей интенсивности боли (ВР) (р 0,05), жизненной активности (VT) и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE) (р 0,001), вероятно обусловленные высоким контрацептивным эффектом препарата, снижающим страх перед возможным наступлением непланируемой беременности. Кроме того, к 52-й неделе контрацепции улучшилось КЖ по целому ряду показателей: ВР, GH, VT, SF, RE (р 0,001), что может быть связано с терапевтическим эффектом влагалищного кольца при дисменореє. При опросе большинство женщин (89%) отметило, что влагалищное кольцо повышает уверенность в себе и оказывает положительное влияние на сексуальную жизнь и отношения с партнером.
Особый интерес, безусловно, представляет изучение влияния «НоваРинга» на сексуальную жизнь в связи с особенностями расположения данной системы, в связи с чем данная группа женщин отвечала на ряд дополнительных вопросов.
Оценку влияния «НоваРинга» на сексуальную жизнь проводили при помощи вопросника «Сексуальная формула женская» (СФЖ), который заполнялся самой женщиной до введения контрацептива, а также через 3, 6, 12 мес. применения «НоваРинга». В исследовании использовали модифицированную версию (СФЖМ), в которой женщины отвечали на вопросы, ранжируя их по шкале от 0 до 5.
Наблюдаемые нами пациентки должны были ответить на следующие вопросы: 1. Какова причина, по которой нравится пользоваться «НоваРингом»? 2. Ощущали ли женщины и мужчины кольцо во время полового акта? 3. Каков характер ощущений? 4. Возражал ли партнер против использования женщиной «НоваРинга»? 5. Каково влияние «НоваРинга» на сексуальную жизнь? 6. Каковы дополнительные неконтрацептивные эффекты «НоваРинга»?
