Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Перинатальные проблемы гестоза в современных условиях 11-31
1.1. Современный взгляд на патогенез плацентарной недостаточности при гестозе 11-19
1.2. Морфофункциональные особенности последа и плацентарной области матки у беременных с гестозом и плацентарной недостаточностью 20-31
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 32-50
2.1. Характеристика исследуемых групп 32-41
2.2. Методы исследования 42-44
2.2.1. Клинико-параклинические методы 44-46
2.2.2. Функциональные методы исследования
2.2.3. Допплерометрия .% 47-48'
2.2.4. Морфологическое изучение последов, плацентарной области и оценка состоянияноворожденных 48-50
Глава 3. Особенности течения беременности и исходы родов у наблюдаемых с гестозоми плацентарной недостаточностью 51 - 58
3.1. Данные клинико-параклинических методов исследования 51-54
3.2. Течение беременности и родов у пациенток с гестозом и плацентарной недостаточностью 54-58
Глава 4. Функциональные критерии плацентарной недостаточности при гестозе 59 - 80
4.1. Результаты гормональных методов исследования 59-64
4.2. Данные сонографии 64 - 68
4.3. Результаты допплерометрии и кардиотокографии 68 - 80
Глава 5. Морфология последа, плацентарной области и состояние новорожденных при гестозе и плацентарной недостаточности 81 -125
5.1. Данные изучения патоморфологии последов 81 -111
5.2. Морфология плацентарной области 111 -123
5.3. Состояние новорожденных от матерей с гестозом 123 -125
Глава 6. Организационно-функциональная модель системы ведения беременных с гестозом в условиях крупного города 126 -136
6.1. Совершенствование диспансеризации женщин с гестозом... 126-131
6.2. Организационные формы оптимизации перинатальных технологий у беременных с гестозом 132 -136
Заключение 137 -143
Выводы 144
Практические рекомендации 145 -146
Библиографический указатель 147 -174
- Современный взгляд на патогенез плацентарной недостаточности при гестозе
- Характеристика исследуемых групп
- Данные клинико-параклинических методов исследования
- Результаты гормональных методов исследования
Введение к работе
Гестоз по-прежнему является одним из наиболее распространенных осложнений беременности. Несмотря, на успехи современного акушерства и перинатологии, он занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальной заболеваемости и смертности. Гестоз также расшифровывается как одна из наиболее частых причин нарушения адаптации новорожденных в неонатальном периоде и задержки.психомоторного развития детей [168].
Плацентарная дисфункция, в свою очередь, служит основной причиной^ внутриутробной' гипоксии, синдрома задержки развития плода (СЗРП), обусловливая высокую заболеваемость новорожденных. Частота плацентарной недостаточности (ПН) при гестозах [88, 107] составляет 32%, при экстрагенитальной патологии - 25,4% [134,166].
Одним из важнейших пусковых механизмов развития гестоза, ПН и СЗРП является диффузно-перфузионная недостаточность маточно-плацентарного кровообращения. Характерным для современных условий; следует считать также наличие сочетанных форм гестоза на фоне экстрагенитальной патологии. Плацентарная недостаточность приг гестозе развивается в 30,6 - 51,5% случаев, внутриутробная задержка развития плода - в 22,7 - 43,9%, гипоксия плода - в 28,0 - 51,5% наблюдений. Частота клинических проявлений плацентарной, недостаточности пропорциональна тяжести гестоза и составляет при легкой, среднетяжелои и тяжелой степенях при СЗРП 16,2%, 46,8% и 62% соответственно, для гипоксии плода - 39,5%, 58,3% и 71,4% [111, 153]. Антенатальная гибель плодов имеет место у 9,6% беременных с гестозом [137].
До настоящего времени отсутствует единство взглядов на ведение беременных с данной патологией, особенно с точки зрения, состояния фетоплацентарной > системы; дискутируется вопрос о длительности лечения, сроках и методах родоразрешения беременных. Это связано с отсутствием
общепринятых подходов к оценке тяжести гестоза с учетом степени тяжести и обратимости нарушений в фетоплацентарном комплексе.
При отсутствии положительной' динамики в снижении осложнений гестоза, приводящих к развитию декомпенсированнои плацентарной недостаточности, анте- и постнатальной гибели плодов и новорожденных, актуальным остается изучение адаптационных и компенсаторных изменений в плаценте на ультраструктурном уровне с последующей разработкой подходов * к коррекции этих процессов и возможному пролонгированию беременности при компенсированной плацентарной недостаточности.
Несмотря на то, что обсуждаемой проблеме посвящен ряд исследований, не существует целостного представления о течении беременности и родов, развитии плодов, формировании плацентарной недостаточности и методах ее коррекции при гестозах.
В соответствии с изложенным, актуальность изучения особенностей течения беременности и родов при гестозах на современном этапе, этапов развития фетоплацентарной недостаточности, а также перинатальных исходов при ПН на этом фоне с разработкой адекватной акушерской, тактики, комплексной диагностической программы, оптимальных сроков и методов родоразрешения не вызывают сомнений.
Цель, работы - Совершенствование комплекса диагностических и организационных мероприятий, направленных на улучшение перинатальных исходов у женщин с гестозами и перинатальной недостаточностью.
Задачи исследования:
Выявить особенности прегравидарного периода, течения беременности и родов у пациенток с гестозами, сочетающимися с плацентарной недостаточностью.
Дать функциональную оценку состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с гестозами на*фоне плацентарной.недостаточности.
3. Провести комплексное исследование морфологии последа, и
плацентарной области у родоразрешенных с гестозами, с оценкой их
патогенетической роли в развитии плацентарной недостаточности.
4. Модифицировать организационно-функциональную систему специ-
ализарованной помощи беременным с гестозами в условиях* крупного
административного центра Западной Сибири.
Научная новизна.
- Предложен новый методический подход к комплексной оценке
состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с гестозомю
Приоритетное объединение в единый комплекс элементов плацентарной области матки-, плаценты, данных функциональных методов исследования и в целом состояния фетоплацентарного комплекса (ФПК) позволило достаточно полно охарактеризовать этапы завершения гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий (МПА) при гестозах, протекающих, как правило, на фоне плацентарной недостаточности.
Установлено, что клинически недиагностированный децидуит у женщин с гестозом и плацентарной недостаточности существенно снижает инвазию и пролиферативную активность цитотрофобласта» (СТ), а также объем гестационной перестройки маточно-плацентарной области (МПО) и темпы формирования ворсинхориона.
Впервые с позиций клинической морфологии обсуждены вопросы поэтапного созревания, ворсин и особенностей плацентарной области у беременных с гестозом и плацентарной недостаточностью.
Практическая значимость.
Полученные данные об особенностях течения гестоза в сочетании с признаками плацентарной недостаточности нацеливают акушерскую службу на дифференцированное выделение групп риска и определение адекватных мер профилактики и лечения данной-патологии.
Материалы о гистологически диагностированном- децидуите среди пациенток с гестозом на фоне ПН. подчеркивают (в плане профилактики данного осложнения на прегравидарном. этапе) необходимость своевременного выделения этиологически эндометрита ипатогенитического* его лечения.
Разработана и- обоснована оптимальная тактика родоразрешения беременных с ПН*и гестозом различной степени*тяжести,.что предопределило снижение перинатальной и младенческой- заболеваемости и смертности. Доказана высокая диагностическая и- прогностическая і значимость комплексной оценки гемодинамики- в системе мать-плацента-плод и центральной гемодинамики плода, а также возможность индивидуализации подхода к выбору сроков и методов родоразрешения.
Комплексная система диагностики и лечения гестоза, алгоритмы, действий при наличии плацентарной недостаточности у данного контингента беременных внедрены- в работу ведущих родовспомогательных учреждений г. Омска: клинического родильного дома №4; родильных домов №№ 5; 2; городского реанимационно-консультативного центра, женских консультаций №№4,2,4,5.
Результаты исследований, и вытекающие из. них практические рекомендации,» используются/ в* учебном процессе кафедр акушерства и-гинекологии №1, 2 и ЦПК и ППС Омской* государственной медицинской академии.
По теме диссертации издано 2 информационных письма для- врачей, и курсантов акушеров-гинекологов, утвержденные департаментом здравоохранения-города.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертационной работы доложенына заседаниях областной ассоциации акушеров-гинекологов (2001і, 2003, 2006 гг); на областной конференции «Неотложные состояния в акушерстве» (Омск, 2002);
зональной конференции акушеров-гинекологов Сибири и Дальнего Востока «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Омск, 2004); конференции, посвященной 15-летию кафедры акушерства и гинекологии ЦПК и ІШС (Омск, 2004); совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии и проблемной комиссии (Омск, 2006; 2007).
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, зарегистрировано рационализаторское предложение от 02.11.2004 г. № 2563 «Методы забора материала для патолого-анатамического исследования маточно-плацентарной области».
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Данные иллюстрированы 36 таблицами и 7 рисунками, 16 фотографиями. Библиографический указатель содержит 273 источника, из которых 178 - отечественных и 95 - зарубежных.
Положения, выносимые на защиту.
Взаимное отягощение двух видов акушерской патологии - гестоза и плацентарной недостаточности - приводит к увеличению уровня перинатальной заболеваемости и смертности, осложненному течению беременности и родов.
Гестоз возникает на фоне недостаточной инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии и основными его маркерами до появления клинической симптоматики являются неполноценность развития плацентарной области, ранние признаки плацентарной недостаточности и задержки внутриутробного развития плода.
Своевременная оценка функционального состояния фетоплацентар-ного комплекса при гестозах, включая гормональные методы обследования, ультразвук, допплерометрию, кардиотокографию, позволяет определить
степень поражения фетоплацентарной системы, тяжесть антенатального состояния плода, выработать оптимальную акушерскую тактику в плане срока и способа родоразрешения.
Работа выполнена в «МУЗ Родильный дом №5» (главный врач В.П.Толкач) и централизованном детском патологоанатомическом отделение при ГУЗАО ДКБ г. Омска (зав. отделением А.Е. Любавина).
Автор выражает огромную благодарность за помощь в работе над диссертацией доктору медицинских наук профессору Л.А. Баркову — консультанту централизованного детского патологоанатомического отделения при ГУЗАО ДКБ г. Омска.
Современный взгляд на патогенез плацентарной недостаточности при гестозе
Плацентарная;недостаточность,(ПН); - ключевая; проблема?акушерства, неонатологии, патологии антенатального периода, поскольку функциональная несостоятельность плаценты; приводит к угрозе прерывания беременности; отставанию роста и развития плода и его гибели [20, 31, 36; 35; 39, 48, 63, 83; 111, 137, 1149;150, 154, 162, 164, 185, 188, 203, 228].
По мнению В.Н; Серова с соавт. [143]!, синдром- плацентарной недостаточности имеет четкую клиническую и лабораторную симптоматику, включающую замедленное увеличение размеров;матки, не соответствующее сроку беременности, внутриутробную- гипотрофию плода; нарушение его функциональной; активности, возможную гипоксию; повышенную перинатальную заболеваемость и смертность.
В последние годы в связи с внедрением новейших достижений, научно-технического прогресса в медицину появились новые возможности объективной; оценки патогенетических механизмов плацентарной недостаточности. Уточнению и рациональной детализации патогенеза этой патологии способствовали такие методы, как допплерометрия маточных, пуповинных и плодовых сосудов [4, 25, 31, 31, 53, 62, 73; 94, 120, 129; 134, 155, 141, 205, 220; 227];. определение уровня плацентарных гормонов с помощью иммуноморфологических методов [16, 27, 37, 40; 61, 97, 127, 157, 233, 234]; анализ биопсий плацентарного ложа, взятых во время операции кесарева сечения и после ампутации матки [41,76, 79, 112, 118].
А.П. Милованов с соавт. [115], с учетом новых данных о структуре ворсин, вневорсинчатого цитотрофобласта, плацентарного ложа матки, охарактеризовали ряд основных механизмов патогенеза хронической фето-плацентарной- недостаточности в рамках функциональной системы «мать-плацента-плод»: недостаточность инвазии вневорсинчатого трофобласта в спиральные артерии плацентарного ложа, реологические нарушения, патологическая незрелость ворсин, патология плацентарного барьера, эндокринная дисфункция [82, 83, 85, 102, 103, 216, 217].
В основе развития гестоза лежат сосудистые расстройства: генерализованный сосудистый спазм, стаз крови, нарушение проницаемости сосудистой стенки, реологических свойств крови и микроциркуляции. Ведущая роль в патогенезе гестоза отводится изменениям в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза, прежде всего - дисфункции эндотелия. Эндотелиальная дисфункция развивается у беременных, имеющих исходную сосудистую патологию, страдающих гипертонической болезнью, сахарным диабетом, почечной патологией, аутоиммунными заболеваниями. Основными маркерами дисфункции эндотелия при гестозе служат простациклин (PG12), тромбоксан Аг (ТХА2), тканевой-активатор плазминогена, циркулирующие в крови клетки эндотелия. По мере прогрессирования гестоза происходит снижение продукции PG12 и уровня тканевой активации плазминогена, усиливается синтез фактора Виллебрандта, происходит относительное увеличение ТХ А2, увеличивается количество циркулирующих в крови эндотелиоцитов.
В результате усиливается коагуляциями нарушается микроциркуляция в сосудах плаценты, печени, почек и головного мозга, развивается хронический ДВС-синдром. Данные патофизиологические реакции приводят к прогрессированию симптомов плацентарной недостаточности, гестоза, задержки внутриутробного развития плода, способствуют ишемическим повреждениям жизненно важных органов матери, развитию- тромбозов и антенатальной гибели плода. В свою очередь, в основе синдрома фетоплацентарной недостаточности лежит нарушение компенсаторно-приспособительных механизмов, фетоплацен- тарного комплекса. А.П. Милованов и соавт. [112] определили следующие основные механизмы патогенеза плацентарной недостаточности: недостаточность инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта в спиральныеартерии плацентарного ложа, реологические нарушения, патологическая незрелость ворсин, нарушение перфузии ворсин, патология плацентарного барьера.
Плацентарная недостаточность (ПН) является важнейшей, проблемой современной перинатологии. Частота ее колеблется от 3-4% до 45%, перинатальная- заболеваемость достигает 700%с, неонатальная смертность -27,7%о [23, 137, 143]. Перинатальная смертность [129] у женщин, перенесших ПН, составляет среди доношенных новорожденных 10,3% и среди недоношенных - 49%.
В настоящее время более целесообразно в акушерской практике вместо относительной и абсолютной форм плацентарной недостаточности выделят компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы [152]. Чрезвычайно важным является, изучение ранних признаков плацентарной недостаточности, а также определение групп риска ее развития. Группу низкого риска составляют соматически здоровые женщины от 18 — 20 до 30 лет с неосложненным акушерско-гинекологическим анамнезом. К группе высокого риска относят женщин в возрасте до 18 - 20 и старше 30 лет с экстрагенитальными заболеваниями, наличием очагов инфекции, патологией матки, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и осложненным течением беременности, многоплодием. У 26 - 30% беременных в целом в возрасте до 20 лет выявляются признаки ПН; в структуре неонатальной заболеваемости преобладает центральная ишемия (58,8%) и гипотрофия плода (58,2%).
Определена роль метаболического статуса в формировании ПН с участием системы полиморфного ацетилирования [171], дана оценка диагностической и прогностической ценности трофобластического р-1-гликопротеида в диагностике плацентарной недостаточности [161]. Получены новые данные о роли неирооксидэргическои системы и эндотелиизависимои вазодилятации в развитии микроциркуляторных нарушений при ПН [64, 91].
При наличии экстрагенитальных заболеваний риск развития ПН составляет 24 - 45%. Важную роль в ее формировании играют заболевания сердечно-сосудистой системы. Артериальная гипертензия до беременности у женщин с ПН отмечается в 9,4% - 17,9% наблюдений, заболевания щитовидной железы - в 10,5%, нарушения углеводного обмена - в, 22,4%. Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, пороки сердца с нарушением кровообращения и хронической гипоксией у матери приводят к увеличению частоты внутриутробной задержки развития»плода в 8 раз [27, 31, 36,50,51,68,70,80,81,162].
На втором месте по частоте встречаемости среди осложнений беременности, приводящих к плацентарной недостаточности, находится длительная угроза ее прерывания. При этом преимущественно выявляются компенсированная и субкомпенсированная формы ПН с нарушением кровотока в артериях пуповины и ее терминальных ветвях. Важную роль играет ультразвуковая плацентография, которая, помимо определения локализации плаценты, позволяет оценить ее структуру и величину. Появление второй стадии развития плаценты до 32 недель, третьей стадии зрелости до 36 недель беременности свидетельствует о преждевременном ее созревании.
Характеристика исследуемых групп
По данным департамента здравоохранения г. Омска, изучение отчетных показателей по амбулаторной службе за последние 10 лет показало весьма выраженную тенденцию к росту уровня женщин с гестозом со 170%о в 1996 г. до 398%о в 2005г. На протяжении последнего года наметилось некоторое снижение показателя (до 252,2%о). Число тяжелых форм гестоза также нарастало с 1996 по 2000 г.г. (с 0,6%о до 2,2%о) с последующим снижением к 2005 г. до 0,7%о.
Данные стационаров свидетельствуют о постоянном повышении распространенности гестозов (с 255,2%о в 1996 г до 524%о в 2005 г), затем в 2005 г намечено снижение до 382,2%. Эклампсии и преэклампсии в 1996 г составили в родильных домах 2%, в 2000г. - 4,9%; затем происходило их снижение: до 1,9%о в 2004 г, 1,7% - в 2005 г. и 0,9%о - в 2006г.
Частота выявления экстрагенитальных заболеваний также растет: с 270,0%о в 1996 до 890,0%о соответственное 2005 г. Негативные тенденции влияния здоровья матери на потомство интегрально характеризует частота гестозов. Темпы роста распространенности гестозов высоки: в 2005 г относительно 1996г на 157,7%о среди жительниц сельских поселений Омской области и на 263,9%о - среди жительниц г. Омска. В 2002 году распространенность гестозов в родах среди жительниц г. Омска составила 453,5%о [119]. 2.1. Характеристика исследуемых групп
В результате проведенного нами клинико-лабораторно-функционального обследования беременных с гестозом удалось (рис.1 Дизайн исследования) с гестозом и признаками ФПН (основная) и беременные без ФПН (группа сравнения).
Всего нами обследовано в условиях женской консультации и стационара городского клинического родильного дома №5 г. Омска 243 беременных с гестозом. Из них 180 составили основную группу и 63 — группу сравнения (соответственно с ПН и без нее); контрольная группа представлена 50 здоровыми беременными женщинами.
Оценка возрастного состава беременных выявила, что большинство пациенток составляют женщины в оптимальном репродуктивном возрасте 20-29 лет: 68,9% - в основной и 65,1% - в группе сравнения. Доля беременных старше 35 лет несколько превышает количество юных беременных (табл. 1).
Профвредности (контакт с химическими веществами- ионизирующим излучением; работа в условиях вибрации; в сырых, холодных помещениях; постоянные и периодические: физические усилия) выявлены у 10,0% беременных основной; и у 1;1,1% - группы сравнения: Прш опросе наблюдавшихся! о наличии; вредных привычек ни в одном случае не было сообщено об алкоголизме; курение до беременности? отмечали; 6,1% ш 5;6% женщин соответственно основной и группы сравнения:
Первые менструации появились ввозрасте:12г 13 лету47,2% беременных основноши у 49;2% в;группе сравнения, в возрасте 13-14 лет - у 23,3% и 19,0% женщин соответственно:,Ранние (10-11= лет) и поздние менархе (старше 15 лет) - у 29,4% пациенток основнойіиЗ 1,7% - группы сравнения (табл:5).
Общий анамнез у большинства обследованных (табл. 6) был осложнен (3,1 заболевания приходились на 1 женщину). В основном это были ОРВИ (32,4% и 32,6% соответственно по группам) и детские инфекционные заболевания (31,5% и 33,1%).
Обращает на себя внимание значительная доля первородящих (табл.7, 8) с абортами в анамнезе, составляющая 41,3%. Возможно, это связано с тем, что 84,5% женщин основной группы и 76,2% обследованных группы сравнения имели половую жизнь до 20 лет при несформировавшейся установке на планирование семьи.
Большинство обследованных были повторнобеременными (78,9% в основной и 76,2% - в группе сравнения). Первородящими (табл.7) были.35,0% женщин основной и 44,4% - группы сравнения; повторнородящие составляли преимущественную группу (65,0% и 55,6% соответственно)
У большинства женщин обеих групп? с гестозамт в анамнезе были медицинские аборты (54,4% и 54 0% соответственно); более 4 абортов.имели; 15,6% беременныхосновноши 15;9% наблюдаемыхгруппысравнения:
Известно неблагоприятное влияние высокого паритета родов на, ее исход; интергенетическийі интервал менее двух лет увеличивает в 2-2!,& раза частоту осложнений беременности ш родов. Обращает на; себж внимание значительная доля женщит (табл; 10) с интервалом: до? года после последней; беременности (34;4% в основной ж 3313% - в группе сравнения) и; соответственно, малое число женщин с рекомендуемым интервалом в 2 года и,более(24;3%иЩ1%).
Установлена корреляция абортов? и- паритета родов с гинекологическими заболеваниями (таблЛФ). Большинство обследованных имели; гинекологические заболевания в анамнезе: эктопии; шейки» матки; (29,3% пациенток в основной и 30 2% - группы сравнения),.воспалительные, процессы гениталий (23 8% и 24,4% соответственно).
Акушерский анамнез (табл.12) осложнился самопроизвольными абортами у 34,6% беременных основной и 29,5% пациенток - группы сравнения, в том числе привычным невынашиванием у 16,9% и 15,9% соответственно. Преждевременные роды были - у 13,1% и 13,7% наблюдаемых, осложненное течение-родов - у 30,0% и 31,8%; криминальные аборты-и амниоцентезы выполнены у 4,6% и 4,5% женщин соответственно.
При изучении фоновой патологии в изучаемых группах (табл.13) было отмечено, что у 90,0+4,2% (р 0,05) женщин основной группы имелись соматические заболевания (в 2,6 раза больше в сопоставлении с этими данными группы сравнения). Достоверно значимыми показателями были: патология почек и заболевания ЖКТ (р 0,01): соответственно 70,0+2,1 и 4,8+0,6% и 23,9± 1,9 и 7,9+1,1%. Каждая пятая женщина имела патологию сердца и сосудов в обеих группах (до 26,6+2,0 и 20,4+1,2% соответственно). Второе место занимала ЖДА (в основной группе составившая 52,8+2,2%, в группе сравнения - 26,9+2,0%; р 0,05).
Данные клинико-параклинических методов исследования
При обследовании наблюдаемых обеих групп женщин, с гестозами мы сконцентрировали внимание на данных морфологического состава периферической крови, показателей протеинограммы, гемостазиограммы, биохимическом исследовании крови, исследовании функционального состояния почек.
В основной группе женщин, где преобладающими формами гестоза были сочетанная и среднетяжелая (табл. 15), отмечено наличие лейкоцитоза (до 8,7±0,50х109/л, повышенной СОЭ (до 38,5±2,02 мм/ч), сдвига формулы влево до палочкоядерных нейтрофилов в количестве 16,0±0,81% в сопоставлении с данными контрольной группы здоровых беременных (п=50).
В настоящее время большинство авторов придают особое значение в патогенезе хронической плацентарной- недостаточности, гестоза и задержки внутриутробного развития плода нарушению реологических свойств крови.
В исследованиях А.Н: Стрижакова.с соавт. [152, 153] при изучении гемостаза у беременных с фетоплацентарной недостаточностью и задержкой внутриутробного развития плода максимальное снижение количества тромбоцитов и фибриногена было отмечено при тяжелых формах СЗРИ. При ассиметричной форме, чащб проявляющейся на фоне сочетанного гестоза, отмечали гипофибриногенемию, тромбоцитопению со снижением агрегационной способности тромбоцитов и явлениями гипокоагуляции Гестоз, в свою очередь, сопряжен с высоким потенциалом свертывания крови, укладывающимся в 1-ю (гиперкоагуляционную) фазу ДВС - синдрома и являющимся преморбидным (затем - реализующимся) фоном развития ПН.
При исследовании- системы гемостаза у обследуемых нами беременных с гестозом и ПН (табл. 16) выявлены нарушения в тромбоцитарном, коагуляционном, антикоагуляционном и фибринолитическом» звеньях.
Количество1 тромбоцитов в среднем составило 182,4±10,8х109/л, свидетельствуя о высокой их агрегационной активности. Отмечено также повышение концентрации фибриногена (5,6+0,2г/л) и появление РФМК. Значительные нарушения- регистрировались в антикоагуляционном звене системы гемостаза - количество антитромбина III было снижено во всех случаях в основной группе до 64+2,7% (при норме 80-120%) при содержании его в группе сравнения до 82,5+2,1% (р 0,001).
Повышение коагуляционного потенциала и функциональной активности тромбоцитов, снижение антикоагуляционной и фибринолитической активности кровш свидетельствует о нарушении динамического равновесия.в системе гемостаза при прогрессировании гестоза, в том числе при раннем присоединении ДВС - синдрома. Основными прогностическими маркерами риска развития хронического ДВС - синдрома и ПН (по нашим данным) являются: прогрессирующее увеличение уровней ПТИ и фибриногена, укорочение АПТВ и растворимых фибринмономерных комплексов, снижение активности AT Ш.
Суммируя литературные и собственные данные, становится очевидным, что комплекс изменений реологических и коагуляционных свойств крови во время беременности, и особенно при ее осложнении гестозом и ПН, оказывает отрицательное влияние на состояние плода, являясь одним из патогенетических звеньев равития фетоплацентарной недостаточности. Эти изменения в совокупности с прогрессирующим, ростом периферического сопротивления сосудов становятся причиной недостаточности маточно-плацентарного кровотока, что имеет ведущее значение в развитии вторичной фето-плацентарной недостаточности [78, 112, 122, 137, 164] при гестозе.
К методам, достоверно отражающим функциональное состояние почек, относят: исследование азотвыделительной, фильтрационной, концентрационной их способности, определение осморегуляции (исследование уровня электролитов» крови, и мочи, осмолярности крови и мочи). Оценка белкового спектра сыворотки.крови в группе здоровых женщин и Br основной (табл. 17) продемонстрировала изменение концентрации и структуры белков крови. При выраженной протеинурии развивается гипопротеинемия, наиболее значимая при сочетанных гестозах. На фоне снижения содержания общего белка имеется выраженная гипоальбуминемия (р 0,001), уменьшение уровня а2-глобулинов и повышение - р-глобулинов (р 0,01 и 0,05 соответственно); в 1,9 раза снижается АГК.
Изменение фильтрационной способности почек при среднетяжелых формах гестоза (основная группа) нередко сочеталось с нарушением концентрационной ее функции. Если считать относительную плотность мочи (ниже 1015 при малых колебаниях удельного веса) свидетельством снижения концентрационной способности почек, то при поступлении в стационар беременных основной группы установлено снижение относительной плотности мочи при наличии изостенурии (до 1007±7,8). Соотношение дневного диуреза к ночному составило Ь,33. Никтурия выявлена у 85,7±1,3% обследованных основной группы, изостенурия - у 73,8± 1,7% пациенток.
Результаты гормональных методов исследования
В» диагностике гормональной функции фето-плацентарного комплекса важен комплексный подход. Изменение концентрации одного гормона не всегда является признаком плацентарной недостаточности. Подтверждением ее служит повторное определение концентрации одного» гормона или снижение уровняf не менее двух гормонов фето-плацентарной системы. Только нарушение корреляции» между уровнями плодовых и плацентарных гормонов свидетельствует о дисфункции фето-плацентарной системы. С целью оценки эндокринного состояния ФПК при беременности на фоне гестоза проведено исследование уровня, плацентарного лактогена (ПЛ), эстриола (ЕЗ), бета-хорионического гонадотропина (В-ХГ), альфа-фетопротеина (АФП) трехкратно в 16-20; 24-28, 32-36 недель гестации. Известно,.что обнаружение повышенных концентраций ХГ при скрининге на 15-18 нед. беременности указывает на вероятность возникновения ЗВУР плода и наличие ПН.
Снижение уровня ЕЗ в крови матери служит одним из диагностических признаков нарушения состояния внутриутробного плода. Выраженное уменьшение концентрации ЕЗ наблюдается при гипоксии и внутриутробной гипотрофии плода. [146,198, 218].
Содержание АФП в крови матери повышается при наличии анэнцефалии и открытых черепно-мозговых грыжах. Увеличение уровня АФП нередко сочетается с различными видами патологии плаценты -ретроплацентарными и субхориальными гематомами, инфарктами, наличием хориангиом [200, 227, 240, 265, 271]. Во второй половине беременности содержание АФП в сыворотке крови позволяет оценить функциональное состояние плода [15, 16, 38, 47, 98, 202, 236]. Снижение уровня альфа-фетопротеина в материнской крови наблюдается при задержке внутриутробного развития плода за счет нарушения его продукции печенью. По данным И.П. Ларичевой и С.А. Витушко [97], этот факт характерен для фетоплацентарной недостаточности и зависит от степени ее выраженности.
С учетом закономерностей развития адаптационного процесса от начального повышения функциональной его активности до истощения у беременных выделено 4 типа гормональной регуляции фетоплацентарного комплекса: нормальный; состояние напряжения; неустойчивости; истощения [146]. При нормальном типе функционирования фетоплацентарного комплекса отклонение уровня ПЛ от среднего значения, характерного для нормы при данном сроке беременности и составляет до 20%; ЕЗ - до 50%. При состоянии напряжения отмечается повышение уровня ПЛ по сравнению с нормой более чем на 20%, ЕЗ - более чем на 50%. Состояние неустойчивости гормональной функции фетоплацентарного комплекса характеризуется повышением уровня в крови одного или двух гормонов и является признаком начинающейся ПН. При истощении фетоплацентарного комплекса концентрация ПЛ снижается более чем на 20%, ЕЗ - более чем на 50%. Напряжение, неустойчивость и истощение гормональной функции фетоплацентарного комплекса являются ранними доклиническими признаками ПН. Известно, что в I триместре беременности при развитии ПН значительно снижается уровень ПЛ. Крайне низкие значения его концентрации выявляются накануне гибели эмбриона и за 1-3 дня до самопроизвольного выкидыша. В» более поздние сроки беременности снижение концентрации ПЛ отмечается при ПН и хронической гипоксии плода. При этом содержание ПЛ в крови колеблется в, широких пределах, однако у большинства беременных этот показатель существенно ниже нормы. При ПН содержание ПЛ в сыворотке крови снижается на 50%, при гипоксии плода - почти в 3 раза.
Нами предложена следующая классификация нарушения гормональной функции фетоплацентарного комплекса: 1. Начальная ПН - сопровождается снижением уровня только плацентарных гормонов (ХГ, ПЛ, ПГ); 2. Хроническая фетоплацентарная недостаточность с внутриутробной гипотрофией плода связана со снижением как плацентарных, так и фетальных (эстрогены) показателей на 30-50% ниже нормы; 3. Тяжелая фетоплацентарная недостаточность и антенатальная гибель плода1 сопряжены со снижением гормональных показателей на 80-90% ниже нормы и повышением уровня альфа-фетопротеина (АФП); 4. Дисфункция - повышение концентрации в крови плацентарных гормонов при одновременном снижении фетальных (ЕЗ, АФП). При анализе нами содержания основных гормонов фетоплацентарной системы в сыворотке крови у 212 беременных с гестозом на этапах 16-20 и 24 28 нед. нами выявлены неоднородные изменения. В 15% случаев концентрация гормональных показателей была в пределах нормальных значений. Частота отклонений содержания гормонов в сторону повышения или понижения была неоднозначной. Повышенный уровень эстриола отмечен у 18,7% пациенток, пониженный встречался в два раза чаще - у 36,2%. Средние показатели содержания эстриола определены, на 10-30% ниже средних значений. Концентрация плацентарного лактогена в сыворотке крови у 28,2% пациенток зарегистрирована сниженной и лишь у 6,2% -повышенной; средние показатели содержания» плацентарного лактогена отмечены ниже средних значений на 20 -35%.
Содержание АФП определено выше нормального у 18.4% пациенток, ниже - у 38,6%. Однако статистически достоверного изменения альфа-фетопротеина при беременности на фоне легких форм» гестоза в сравнении» со средними значениями (медианами) нами не выявлено: Уровень Р-ХГ оценивался до 26- нед. гестации в связи- с малой информативностью определения в более поздние сроки. Концентрация его у 36,7% пациенток зарегистрирована сниженной, у 11,1% - повышенной. Средние показатели содержания р-ХГ у беременных основной, группы,определены, ниже средних на 15-36%.
