Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. современные представления о пролиферативных процессах органов репродуктивной системы 11
1.1 Мультифакториальность гиперпластических процессов органов репродуктивной системы 11
1.2 Генетические аспекты пролиферативных процессов органов репродуктивной системы 16
1.3 Экзогенные факторы риска гиперпластических процессов матки и молочных желез 18
1.4 Общие представления о системе детоксикации и ее генетическая регуляция 23
1.5 Полиморфизм генов системы детоксикации и предрасположенность к болезням репродуктивной системы. 27
1.6 Роль интегриновых рецепторов в генезе гиперпластических заболеваний матки и молочных желез 30
ГЛАВА II. Программа, контингент и методы исследования.
2.1 Контингент обследованных женщин 37
2.2 Клинические методы исследования 38
2.3 Инструментальные методы исследования 41
2.4 Специальные методы исследования 43
2.5. Статистическая обработка полученных результатов 49
ГЛАВА III. Клиническая характеристика обследованных женщин с гиперпластическими процессами матки и молочных желез 50
ГЛАВА IV. Результаты генетического исследования женщин репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами матки и ддмж 96
Глава V. Обсуждение полученных результатов 121
Выводы 150
Практические рекомендации 152
Указатель литературы 154
- Мультифакториальность гиперпластических процессов органов репродуктивной системы
- Генетические аспекты пролиферативных процессов органов репродуктивной системы
- Контингент обследованных женщин
- Инструментальные методы исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы. Актуальность проблемы. Тенденции последних лет связывают наблюдающееся в большинстве индустриально развитых стран мира ухудшение репродуктивного здоровья с загрязнением окружающей среды. Этот факт не является исключением и для России, поскольку в сложившихся социально - экономических условиях комплексное воздействие факторов урбанизации и неблагоприятной экологической обстановки приобретает едва ли не ведущую роль в генезе большинства гормонозависимых опухолей (Баранов B.C., Айламазян Э.К., 2007; Mukherjee S., Koner B.C., Ray S. et al, 2006) [10, 215]. Согласно исследованиям ряда авторов, частота сочетанной патологии молочных желез и гениталий достигает 76 - 97,8% (Иванова Т.Н., 2001; Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., 2003; Хасханова Л.Х., 2003; Зубкин В.И., 2004) [44, 84, 115, 43].
Эти факты указывают не только на взаимообусловленность гиперпластических процессов матки и молочных желез, приводящих к преждевременной утрате репродуктивной функции, увеличению числа оперативных вмешательств, но и на необходимость пристального внимания к данному контингенту в связи с повышенным риском малигнизации. Тенденция к неуклонному росту гиперпластических процессов органов репродуктивной системы, как и низкая эффективность методов диагностики этих нозологии на ранних стадиях развития,, актуализируют необходимость расширения представлений об эпидемиологии и этиологии пролиферативных процессов в матке и молочных железах с учетом молекулярно-биологических открытий последнего десятилетия.
Сформировавшееся в последние годы представление о
мультифакториальности гиперпластических заболеваний женской репродуктивной системы предполагает аддитивное участие эндокринных, иммунологических, гормональных, средовых, генетических факторов, относительная роль которых различна в генезе каждого заболевания (Адамян Л.В., Спицын В.А. Андреева Е.Н., 1999; Баранов B.C. и соавт., 2004) [1, 8].
Наследственный полиморфизм человека составляет одну из причин
предрасположенности к формированию, прогрессированига или
стабилизации заболевания, при этом каждой патологии свойственна своя генная сеть. Генная сеть пролиферативных заболеваний органов репродуктивной системы многообразна и включает в себя, помимо прочих, гены детоксикации и гены межклеточных взаимодействий. Основанием для выяснения роли полиморфных вариантов генов детоксикации ксенобиотиков, регулируемых факторами внешней среды в генезе пролиферативных заболеваний матки и молочных желез, является установленная зависимость нормального функционирования репродуктивной системы от сложной экологической обстановки (Баранов B.C., Айламазян Э.К., 2007) [10].
В условиях антропогенного загрязнения среды обитания перспективным направлением медицины становится поиск молекулярных предикторов гиперпластических процессов органов репродуктивной системы - генетических полиморфизмов ферментов обезвреживания чужеродных соединений, обусловливающих высокую чувствительность репродуктивной системы к экополлютантам. Согласно мнению I.H. Keith (1997) [190], А.И.Никитина (2006) [71], репротоксические .эффекты ксенобиотиков реализуются через инициацию патологической пролиферации в органах репродуктивной системы на основании конкурентного связывания с рецепторами половых стероидов. При этом ряд исследователей указывает на значимую роль в генезе гиперпластических заболеваний органов репродуктивной системы оксидативного стресса, являющегося следствием индуцированного ксенобиотиками дисбаланса между антиоксидантной и монооксигеназной системами организма (Кулинский В.И., 1999; Баранов B.C., 2001) [58, 6].
Исследования последних лет связывают развитие пролиферативных заболеваний матки и молочных желез с нарушением процессов апоптоза, точнее, с изменением его генетической регуляции на уровне интегринов -клеточных молекул, играющих ключевую роль в адгезии, инвазии и
метастазировании эндометриоидных клеток и формировании миоматозных узлов. До настоящего времени остается неясным, почему, при прочих равных условиях, у одних женщин с гиперпластическими процессами матки (ГПМ) развиваются заболевания молочных желез, а у других нет?
Несмотря на имеющиеся сведения о генетической
детерминированности гиперпластических процессов женского
репродуктивного тракта, их малочисленность и противоречивость в отношении участия как генов детокси нации, так и гена межклеточных взаимодействий в формировании этой патологии не позволяют получить комплексного представления об этой проблеме. Между тем, есть основание полагать, что выявление генетических предикторов доброкачественных дисплазий молочных желез (ДДМЖ) и ГПМ позволит использовать их в качестве диагностических тестов не только на ранних стадиях развития заболеваний, но и на доклиническом этапе, а также разработать научно обоснованную терапию и профилактику пролиферативных процессов органов репродуктивной системы у женщин фертильного возраста. ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшить репродуктивное здоровье женщин с гинекологическими заболеваниями и доброкачественными дисплазиями молочных желез на основании определения клинической информативности их генетических детерминант. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Выявить структуру и частоту мультифакторных заболеваний (ГПМ и ДДМЖ) у женщин репродуктивного возраста и факторы риска их развития.
Установить генетический риск развития гинекологических и маммологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста, ассоциированный с тем или иным функционально значимым полиморфизмом генов предрасположенности.
Определить характер сочетанного полиморфизма генов предрасположенности к гинекологическим заболеваниям и ДДМЖ у женщин репродуктивного возраста.
Разработать и внедрить комплекс мероприятий для прогнозирования и оптимизации диспансеризации женщин с учетом генетических предикторов ГПМ и ДДМЖ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В результате проведенного исследования получены новые данные о значении клинико-анамнестических и наследственных факторов в генезе различных форм ДДМЖ у женщин с ГПМ. Впервые проведен анализ полиморфизма генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков (антиоксидантной защиты) у женщин с пролиферативными заболеваниями органов репродуктивной системы. Показано, что полиморфизм генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков и гена межклеточных взаимодействий определяет особенности клинических проявлений патогенетически самостоятельных нозологических форм ДДМЖ и гиперпластических заболеваний матки (аденомиоз).
Впервые проведен анализ сочетаний функционально неблагоприятных генотипов системы детоксикации и гена межклеточных взаимодействий, влияющих на сочетанное и изолированное развитие гиперпластических заболеваний матки и молочных желез. На основании полученных клинико-анамнестических и генетических исследований дано научное обоснование возможности прогнозирования возникновения и развития пролиферативных заболеваний матки и молочных желез.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Комплексное обследование женщин с гиперпластическими процессами
матки и молочных желез, включающее, наряду с анализом клинико-
анамнестических данных, исследование и генетической
8 предрасположенности к указанным мультифакториальным заболеваниям, демонстрирует возможность ранней диагностики и прогнозирование особенностей их клинического течения, что крайне важно для разработки адекватных лечебно-профилактических мероприятий.
Использование генетических маркеров предрасположенности для совершенствования стратегии ведения такого контингента больных является сменой концептуального подхода в диагностике пролиферативных заболеваний органов репродуктивной системы.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА
Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», № гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.
Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2007).
Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2007).
9 ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Наряду с гиперпластическими заболеваниями матки риск развития
локализованных форм ДДМЖ определяют эндокринно-метаболические
нарушения (наследственная предрасположенность, длительное становление
менструального цикла (более года), длительные и обильные менструации,
альгоменорея, самопроизвольное прерывание беременности в ранние сроки,
патологические параметры лактации (гипо - и агалактия наряду с
длительным (более года) периодом вскармливания, серозные маститы),
заболевания щитовидной железы и гепато-билиарного тракта, ожирение).
Для развития диффузных форм ДДМЖ значимыми являются неоднократные
внутриматочные вмешательства, многочисленные аборты и сопряженные с
ними воспалительные заболевания гениталий.
2. Выявленная четкая ассоциация функционально неполноценных генотипов
генов I и II фаз детоксикации с развитием ДДМЖ подтверждает
неблагоприятную роль экотоксикантов в генезе этой мультифакториальной
патологии.
Генетическая неоднородность различных форм ДДМЖ строго векторизирована и характеризуется преимущественным накоплением у женщин с локализованными формами ДДМЖ функционально активного аллеля гена I фазьь (CYP 1А1), а у больных с диффузной- мастопатией -функционально ослабленных аллельных вариантов гена II фазы детоксикации GSTP1. Аллельная принадлежность по гену GP-IIIa определяет клинико-патогенетический вариант аденомиоза и сочетанной с ним патологии.
3. Сочетанное развитие гиперпластических заболеваний матки и молочных
желез определяется специфичностью генных взаимодействий в системе
детоксикации и межклеточных контактов. Ассоциация различных
комбинаций генов предрасположенности свидетельствует о наличии
специфического для каждого клинико-патогенетического варианта ДДМЖ
(диффузных или локализованных форм) сочетания генотипов. Высокая
частота встречаемости сочетания генотипов TT/D/AA при различных формах
10 ДДМЖ у больных с миомой матки, а также при изолированных фиброаденомах свидетельствует о сходстве патогенеза указанных заболеваний.
4. Определение аллельного состава генов системы детоксикации и гена межклеточных взаимодействий может быть использовано для прогнозирования характера гиперпластического процесса в женской репродуктивной системе — локального или системного.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 179 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц и 9 рисунков. Указатель литературы включает 248 работ, из них 130 на русском и 118 - на иностранном языках.
Мультифакториальность гиперпластических процессов органов репродуктивной системы
Сохранение репродуктивного здоровья населения России является одной из сложных социальных проблем Российской Федерации (Экологическая доктрина, 2003) [129]. Публикации последних лет свидетельствуют о значительном увеличении распространенности гиперпластических процессов матки и доброкачественных дисплазий молочных желез, что сопровождается не только ростом частоты оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы, но и сопряжено с риском злокачественной трансформации этих состояний (Берштейн Л.М., 2000; Буянова С.Н., Логутова Л.С., Бабунашвили Е.Л. и др., 2003; Nowak R.A., 2000; Sampath D, 2000) [13, 26, 220, 231].
Так, известно, что ведущим в последнее десятилетие в структуре онкологической заболеваемости и смертности признан рак молочных желез (РМЖ) (Малыгин СЕ. и соавт., 2006; Давыдов М.И., Летягин В.П., 2007) [67, \ 80]. Настораживает и тот факт, что у 50 - 60 % женщин 30-50 лет выявляются ДДМЖ (Зотов А.С., Велик Е.О., 2005; Тагиева Т.Т., 2005; Андреева Е.Н., Леднева Е.В., Егоренкова Н.В., 2006) [42, 109, 5].
Позиционирование в ряде исследований ДДМЖ как предраковой патологии, а также неуклонный рост числа заболеваний молочных желез указывают на острую необходимость усовершенствования качества диагностики этой патологии не только онкологами, но и врачами первого звена — гинекологами.
Низкая эффективность лечебно - профилактических мероприятий на современном этапе, согласно мнению ученых, объясняется отсутствием их і \ этиологической направленности вследствие недостаточного представления о ключевых механизмах ДДМЖ (Weiss К.М., Terwilliger J.D., 2000) [247].
Дискуссионность большинства аспектов этиологии и патогенеза ДДМЖ связывают отчасти с множеством упоминаемых «заинтересованных» факторов, отчасти с их совместным или последовательным в ряде случаев действием (Кира Е.Ф., Бескровный СВ., Ильин А.Б. и др., 2000; Бурдина Л.М., 2004; Андреева Е.Н., Леднева Е.В., Егоренкова Н.В., 2006) [51, 23, 5].
До сих пор не разрешены разногласия относительно возможной» малигнизации ДДМЖ. Согласно утверждениям одних авторов, риск злокачественной трансформации увеличивается по мере возрастания пролиферативного потенциала тканей (Чистяков С.С., Габуния З.Р., Гребенникова О.П., 2001; Малыгин СЕ. и соавт., 2006) [123, 67].
По мнению других (Бурдина Л.М., 1993; Сидоренко Л.Н., 2007) [19, 96], формирование патологии молочных желез (как доброкачественного, так и злокачественного характера) инициируется воздействием одних и тех же экзогенных и эндогенных факторов. Причем утверждения об общности факторов риска этих состояний базируются на близости некоторых морфологических форм указанных нозологии (Shaaban A.M., 2002) [237], нередком их гистологическом сочетании (Савенок Э.В., Огнерубов Н.А., Савенок В.У. и др., 2003) [89], а также сходстве сопутствующим им нарушений гормонального фона.
Диссонансом по отношению к изложенной информации являются сведения о том, что наличие атипической гиперплазии в фиброаденоме (ФА) не является фактором риска отдаленного развития РМЖ (Carter В.A. et al, 2001) [150].
Из исследований, посвященных анализу причин возникновения ДДМЖ, следует отметить те, что указывают на взаимообусловленность и взаимозависимость патологии молочных желез и гениталий (Иванова Т.Н., 2001; Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., 2003; Хасханова Л.Х., 2003; Зубкин
В.И., 2004; Кулаков В.И., Волобуев А.И., Синицын В.А. и др., 2005) [44, 84, 115,43,57]. Сочетание этих патологических процессов было обнаружено в 76 -97,8%. В целом, данные о совокупной частоте гиперпластических заболеваний матки и молочных желез остаются дискутабельными, как и вопрос о первоочередности патологических изменений в этих органах -мишенях.
По свидетельству одних авторов (Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., 2003) [84], наиболее тяжелые формы ДДМЖ формируются у женщин с миомой матки, аденомиозом, гиперпластическими процессами эндометрия (ГПЭ). Другие исследователи предлагают расценивать первоочередность поражения молочных желез как маркер формирующихся единых нарушений в репродуктивной системе (Кира Е.Ф. и соавт., 2000; Тагиева Т.Т., 2005) [51,. 109].
Генетические аспекты пролиферативных процессов органов репродуктивной системы
Современные представления о генетической составляющей мультифакториальных заболеваний базируются во многом на основе сформулированной в 60 - х годах XX века концепции наследственного предрасположения (Falconer D.S., 1965) [162]. Согласно этой парадигме, подверженность той или иной болезни обусловлена сочетанием в генотипе индивида определенных аллельных вариантов генов, формирующих неблагоприятный наследственный фон, реализующийся при взаимодействии с факторами внешней среды патологическим фенотипом.
По мнению У.Р. Хамадьянова и соавт. (2006) [113] формирование той или иной формы заболевания, его прогрессирование или стабилизация при прочих равных условиях определяется именно генетическим влиянием.
Согласно данным Б.Ф. Хурасева (1998) [118], генетическая концепция возникновения ДДМЖ и опухолей молочных желез базируется на данных о наследовании- не только неполноценности ткани молочной железы, но .и гормонального дисбаланса. Также, нарушение эндокринной регуляции репродуктивной функции у женщин с ДДМЖ может объяснять наличие генетической взаимосвязи между гинекологическими заболеваниями и заболеваниями молочных желез (Хурасев Б.Ф., 1998) [118]. По свидетельству R.A.Walker (2001) [245], до 37 % гиперплазии молочных желез обусловлено генетическими изменениями. Предрасположенность к развитию ДДМЖ, в особенности, узловых форм мастопатии, приводится в исследованиях В.Н. Прилепской и соавт. (2000) [82].
Вместе с тем, в работе Л.Н. Сидоренко (2007) [96] указывается на немногочисленность сведений о генетических факторах в этиологии мастопатии.
Более широко обсуждается аспект наследственной предрасположенности в генезе ГПМ. Представления о полигенном/ многофакторном характере Э появились благодаря серии эпидемиологических исследований (Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., 2002; Баранов B.C., Иващенко Т.Э., Швед Н.Ю. и др., 2004; Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006; Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2006; Hadfield R.M., Mardon H.J., Barlow D.H. et al, 1997; Seli E., Berkkanoglu M., Arid A., 2003; BichoffF., Simpson J.L., 2004) [11, 8, 2, 111, 175,236, 138].
Именно с позиций генетической предрасположенности рассматривается способность клеток эндометрия к имплантации в условиях утраты иммунологической толерантности (Адамян Л.В., Кулаков В:И., Андреева Е.Н., 2006; Марченко Л.А., 2007) [2, 68]. В то же время появились исследования, утверждающие, что патологическая пролиферация при Э связана с ролью эндометриальных стволовых прогенитальных клеток (Gaide Т.Т., Catoline F., 2006) [166]. Утверждения о моноклональном разрастании генетически измененной ткани, объясняющие гетерогенность ГПЭ присутствуют в работах И.В. Кузнецовой, М.В. Томилиной (2006) [56].
О наследственной предрасположенности к развитию миомы, матки свидетельствует большое число цитогенетических и эпидемиологических данных (Ланчинский В.И., Ищенко А.И., 2003; Ligon A.N., Morton С.С., 2000) [60, 202]. Однако молекулярно - генетические механизмы влияния измененного гормонального фона на активность соответствующих энзимных систем в ткани матки продолжают оставаться малоизученными (Морозова Е.Б., Чухловин А.Б., Кулагина Н.В. и др., 2005) [70].
Подтверждением семейной преемственности сочетанной патологии миометрия являются генетические исследования, указывающие на инициальную роль эндометриоидных эксплантов в генезе роста лейомиомы на молекулярном уровне (в очагах эндометриоза была обнаружена избыточная локальная экспрессия различных факторов роста, цитокинов, рецепторов гормонов, а также - свойственные лейомиоме хромосомные аберрации) (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2006; Pandis N., Karaiscos С. et al, 1995) [111,223].
Патогенетическая общность заболеваний миометрия, эндометрия и молочных желез не только на эндокринно-метаболическом, но и на генетическом уровнях, рассматривается в работе Т.Е. Самойловой и Т.С. Аль-Сейкал (2004) [91], однако в реализации этих воздействий главенствующую роль отводят стероидным рецепторам.
Согласно мнению ряда исследователей (Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006) [2], малочисленность и противоречивость суждений о генетической составляющей пролиферативных заболеваний матки и молочных желез не позволяет получить исчерпывающей информации о значении ее в генезе указанной патологии.
Контингент обследованных женщин
Контингент исследования составили 120 женщин в возрасте от 18 до 49 лет, находившихся на стационарном лечении в гинекологическом отделении городской клинической больницы №12 и обратившихся в маммологический кабинет поликлиники №121 за консультативной и лечебной помощью за период с 2005 по 2007 год.
Критерием включения на I этапе исследования являлось наличие ГПМ, верифицированных эхографически (миома матки), гистероскопически и/или гистологически (аденомиоз и его сочетание с миомой матки). ГПМ были обнаружены у 98 женщин, 22 оказались здоровы.
На II этапе маммологического скрининга, которому подверглись все пациентки, критериями включения в исследование являлось: наличие доброкачественных гиперпластических изменений в молочных железах подтверждалось инструментальными методами исследования (УЗИ, маммография); для локализованных форм ДДМЖ (фиброаденомы и узловая мастопатия) проводилась дополнительная цитологическая и гистологическая верификация.
В зависимости от результатов маммологического скрининга все 98 женщин с ГПМ были распределены в следующие группы: I группу составили 30 женщин с локализованными формами ДДМЖ, II группу - 33 женщины с диффузными формами ДДМЖ, III группу - 35 пациенток, у которых заболевания молочных желез выявлены не были. У 7 пациенток из числа гинекологически здоровых на этапе маммологического обследования были выявлены ФА, что явилось основанием для включения в IV группу исследуемых. Контрольную V группу составили 15 женщин из контингента гинекологически и маммологически здоровых.
Сбор анамнеза проводился по специально разработанной нами анкете -опроснику, содержащей 98 пунктов. Изучаемые параметры включали паспортные данные, сведения об образовании, семейном положении, социальном статусе, наличии профессиональных вредностей и вредных привычек.
Изучение анамнестических данных базировалось на уточнении: - семейной предрасположенности к гинекологическим, маммологическим и онкологическим заболеваниям; - перенесенных и сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний; - менструальной и генеративной функции; - характера контрацепции; - наличия оперативных вмешательств.
При сборе анамнеза обращали внимание: на время появления первой менструации и длительность установления регулярного менструального цикла, на характер менструальной функции, а также имеющиеся нарушения. Проводился анализ возраста начала половой жизни, методов контрацепции, продолжительности их применения и осложнения.
Исследование генеративной функции обследованных женщин включало: сведения о каждой беременности, исходе беременностей и родов, наличии бесплодия. Лактационную функцию оценивали по продолжительности кормления, наличию срывов при кормлении и установлению их причины. Учитывали заболевания молочных желез в анамнезе: серозные и гнойные маститы, перенесенные операции.
Экстрагенитальные заболевания выявлялись в результате комплекса клинических, лабораторных и функциональных исследований по специально разработанной программе. При сборе анамнеза выясняли жалобы больных, историю развития настоящего заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, характер проведенного консервативного лечения, его эффективность.
Объективное иссследование женщин Объективное иссследование включало: характер телосложения, тип оволосения, оценку состояния кожных покровов, щитовидной железы, органов грудной клетки, сердечно-сосудистой системы, брюшной полости, мочевыделительной системы. Индекс массы тела (ИМТ) оценивался по J. Вгеу (1981) - масса тела в килограммах, деленная на рост в метрах, возведенный в квадрат: ИМТ =масса тела (кг)/(рост тела (м)) .
В норме ИМТ женщин репродуктивного возраста составляет 19-25. ИМТ ниже 19 соответствует астеническому типу телосложения, 26 и выше -гиперстеническому типу. ИМТ 26-30 свидетельствует о малой вероятности возникновения метаболических нарушений, от 31 до 40 — о средней степени риска развития, более 40 - о высокой степени риска развития метаболических нарушений и соответствует 4-й степени ожирении (превышение массы тела на 100%).
Инструментальные методы исследования
Ультразвуковое исследование органов малого таза. Исследование осуществляли при помощи ультразвукового аппарата Aloka SSD - 1400 с использованием конвексного и секторального датчиков с частотой 3,5 МГц при наполненном мочевом пузыре и 7,5 МГц - при трансвагинальном сканировании.
Ультразвуковое исследование молочных желез. Обследование молочных желез пациенток до 35 лет начиналось с сонографического исследования, проводимого на 6-12 день менструального цикла. Женщинам старше 35 лет проводилась маммография, которая по показаниям (при затруднительной дифференциальной диагностике узловых образований, имеющих сходную ренгенологическую картину) дополнялась эхографией.
Для оценки состояния молочных желез использовался ультразвуковой аппарат Philips Sono Diagnost 360 с использованием линейного датчика, с частотой 7,5 МГц. Определяли наличие патологических образований, их размеры, эхогенность, ширину млечных протоков. Одновременно определяли наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов (подмышечных, подключичных, шейных), их размеры, локализацию.
Пункция молочной железы. Пункция молочной железы проводилась при узловой форме ФКМ, фиброаденоме и во всех сомнительных случаях под контролем УЗИ с использованием специального адаптера и инструментов для пункционной биопсии с эхогенным концом. После пункции проводилось цитологическое и гистологическое исследование.
Рентгеномаммографическое исследование проводилось на 6-12- и день менструального цикла на аппарате «Mammo Diagnost UC» (Германия) фирмы «Philips» в прямой и косой проекциях. Всем больным моложе 35 лет рентгенологическое исследование молочных желез проводилось строго по показаниям.
В некоторых случаях стандартную маммографию дополняли специальными исследованиями (дополнительные проекции, прицельная рентгенография, рентгенография с прямым увеличением изображения и др.). Для получения рентгенограмм использовали вакуумные кассеты Фирсы «Kodak MIN-R2 Cassette». Фотохимическую обработку экспонированных пленок проводили в проявочной машине МР-5 (Германия).
Гистероскоп ия
Гистероскопию проводили операционным гистероскопом фирмы «Storz» (Германия) с постоянным орошением полости матки стерильным раствором 0,9% хлористого натрия, поступающего под давлением 40-50 мм рт ст.
Гистероскопия сочеталась с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой цервикального канала и тела матки (РДВ). Это сочетание позволило более точно определить характер и локализацию патологических изменений слизистой матки, произвести их прицельное удаление и осуществить контроль над радикальностью выскабливания. Контрольная гистероскопия, проводимая в таких условиях, позволила не только осуществить контроль над объемом биопсированного эндометрия, но и провести диагностику внутреннего эндометриоза матки (аденомиоза).
Гистоморфологический метод применен в 100% исследований операционного материала при удалении участка молочной железы во время резекции, а также при удалении матки, яичников и труб. Гистологическому исследованию подвергался операционный материал после раздельного диагностического выскабливания слизистой цервикального канала и тела матки. Проводку материала и приготовление парафиновых блоков осуществляли по стандартной схеме. Гистологические срезы окрашивали гематоксилин-эозином. После предварительного исследования полученных препаратов приступали к морфологическому их изучению с помощью световой микроскопии по общепринятой методике.
