Введение к работе
Актуальность исследования. Гестоз или поздний токсикоз беременных является одной из сложных и актуальных проблем акушерства. Известен он, по крайней мере в высшей степени своих проявлений —в виде эклампсии, еще со времен Гиппократа. Гестоз – сложный нейрогуморальный патологический процесс, который характеризуется глубоким расстройством функции жизненно важных органов и систем (Айламазян Э.К., 2005; Бикмуллина Д.Р. и др., 2009).
В практической деятельности врачей акушеров-гинекологов часто приходится сталкиваться с проблемой гестоза. Это обусловлено возрастающей частотой данного осложнения беременности, которое в последнее время имеет тенденцию к дальнейшему росту (Гайдуков С.Н., 2003; Репина М.А.. 2005).
Гестоз – это специфическое осложнение течения беременности, проявляющееся, как правило, во второй ее половине и характеризующееся глубоким расстройством всех видов обмена, изменением деятельности сосудистой и нервной систем, нарушением функции плаценты, почек, печени и других жизненно важных органов в результате их функциональных и морфологических повреждений (Бодяжина В.И. и др., 1995; Айламазян Э.К., 2005). Для объяснения природы этой патологии предложено большое количество различных теорий, ни одна из них так и не стала общепризнанной (Кустаров В.Н., Линде В.А., 2000; Савельева Г.М. и др., 2006).
Одной из первых была предложена почечная теория. В 1880 г. Стольников Я.Я., сотрудник клиники, руководимой Боткиным С.П., обратил внимание на роль ишемизации в развитии почечных заболеваний. Несколько позже в 1937 году Gold Blat в эксперименте на беременных собаках после пережатия почечных сосудов получил гипертензию, альбуминурию, судороги и кому. Если животные не погибали, то после родов состояние их быстро улучшалось (Кустаров В.Н., Линде В.А., 2000).
В настоящее время большинство авторов в качестве пускового механизма развития гестоза рассматривают эндотелиоз, который в качестве основного звена патогенеза характерен и для почечной патологии (Шалина Р.И., 2007; Parra M. et al., 2005). Для гестоза характерно параллельное нарастание его тяжести и снижение суточного диуреза (Кустаров В.Н., Линде В.А., 2000). Некоторые авторы считают, что тяжелый гестоз нужно рассматривать как пограничное с острой почечной недостаточностью состояние (Шехтман М.М., 1997; Васильева З.В. и др., 2003).
Одной из причин нарушений функции почек при гестозе могут быть характерные для него морфологические изменения, специфические в клубочковом аппарате и неспецифические в канальцевой системе (Музеева Л.Ф., 1999). А именно: диффузное набухание эндотелиальных клеток клубочкового аппарата (гломерулярно-капилярный эндотелиоз) и отложение в мезангиальном матриксе фибриноподобного материала и иммуноглобулинов классов M и, реже, G, приводящее к уменьшению просвета капилярных петель клубочков (Сидорова И.С., 2005).
Трудно представить, что подобные изменения в почках будут проходить, как и симптоматика гестоза, сразу после родов. В ряде работ показано, что функциональные изменения в печени после перенесённого гестоза требуют в послеродовом периоде соответствующего контроля и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на улучшение её функции (Шехтман М.М., 1997; Кустаров В.Н., Линде В.А., 2000).
Оценка экскреторной функции почек на фоне гестоза также важна как с клинической, так и с исследовательской точки зрения. Однако, такое рутинное исследование, как проба Реберга, не отвечает современным требованиям, предьявляемым к чувствительности методик (Геддес К.Г. и др., 2008). Следовательно, оценка функционального состояния почек после перенесённого гестоза выглядит актуальной и обоснованной.
Цель исследования: оценить влияние перенесенного гестоза на функцию почек у женщин и возможность коррекции выявленных нарушений.
Задачи:
1. Оценить информативность современных методов определения функционального состояния почек при беременности и в раннем послеродовом периоде.
2. Уточнить скорость клубочковой фильтрации при физиологическом течении раннего послеродового периода.
3. Определить скорость клубочковой фильтрации после перенесенного гестоза в зависимости от степени его тяжести.
4. Оценить эффективность назначения родильницам, перенёсшим гестоз, препарата Канефрон в раннем послеродовом периоде.
Научная новизна.
Впервые в акушерской практике оценена информативность клиренса креатинина по формуле Кокрофта—Голта (Cockcroft – Goult, FCG) и уравнения MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) с альбумином и без него при определении скорости клубочковой фильтрации.
Проведён сравнительный анализ информативности различных методик определения скорости клубочковой фильтрации.
Уточнена скорость клубочковой фильтрации при физиологическом течении раннего послеродового периода.
Определены изменения скорости клубочковой фильтрации в раннем послеродовом периоде после перенесённого гестоза в зависимости от степени тяжести его течения.
Впервые оценена эффективность назначения препарата Канефрон в раннем послеродовом периоде пациенткам, перенёсшим гестоз.
Научно-практическая значимость работы.
Изучена возможность применения современных методов оценки функции почек, а именно скорости клубочковой фильтрации в акушерской практике.
Проведён сравнительный анализ информативности различных методов оценки скорости клубочковой фильтрации при физиологическом течении раннего послеродового периода и при перенесённом гестозе.
Определен оптимальный объём исследования функции почек у женщин при указанной патологии.
Уточнен уровень скорости клубочковой фильтрации при физиологическом течении раннего послеродового периода. Выявлено снижение скорости клубочковой фильтрации в раннем послеродовом периоде у родильниц, перенёсших гестоз. Показана зависимость степени снижения скорости клубочковой фильтрации от степени тяжести перенесённого гестоза.
Разработана эффективная методика коррекции сниженной скорости клубочковой фильтрации у родильниц, перенёсших гестоз, с использованием препарата Канефрон.
Внедрение результатов работы. Результаты, полученные при выполнении работы, используются в процессе преподавания для слушателей, клинических ординаторов и интернов на кафедре акушерства и гинекологии №2 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования “Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования” Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Результаты работы используются в лечебной деятельности Санкт-Петербургского городского центра планирования семьи и репродукции, а также женской консультации № 35 г. Санкт-Петербурга.
Заключение этического комитета. Методы работы были одобрены этическим комитетом при ГОУ ДПО “Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава”, протокол № 1, от 12 января 2011 года.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно осуществлено планирование и проведение исследования по разделам диссертационной работы, формирование цели и задач. Самостоятельно проведено клиническое обследование женщин, перенесших гестоз, а также обработка и анализ полученных результатов. Доля личного участия автора в сборе, накоплении, обобщении и анализе полученных результатов составила более 80%.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Наиболее информативна в послеродовом периоде оценка функционального состояния почек с использованием формулы Кокрофта—Голта (FCG). Оценка скорости клубочковой фильтрации в послеродовом периоде с помощью методики Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) с альбумином (MDRDа) более информативна, чем без альбумина (MDRDб).
-
Перенесённый гестоз отрицательно влияет на функциональное состояние почек женщин в послеродовом периоде. Причём это влияние носит пролонгированный характер.
-
Степень отрицательного влияния гестоза тем выше, чем тяжелее было его течение. Степень снижения функции почек на 8–12 сутки послеродового периода может служить косвенным уточняющим критерием тяжести перенесённого гестоза.
-
Назначение в раннем послеродовом периоде родильницам, перенёсшим гестоз, препарата Канефрон позволяет быстро нормализовать функциональное состояние почек.
Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны и обсуждены на заседаниях: на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (г. Санкт-Петербург, 2009); на научно-практической конференции молодых ученых Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (г. Санкт-Петербург, 2009).
Основные положения и выводы исследования опубликованы в 8 научных печатных работах, в том числе - 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследованя, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 8 рисунками. Список литературы состоит из 238 литературных источников, из них 171 отечественных авторов.
![Возможности коррекции адаптационных реакций фитоплацентарного комплекса в III триместре беременности [Электронный ресурс]](/i/i/4318/201040.png "Возможности коррекции адаптационных реакций фитоплацентарного комплекса в III триместре беременности [Электронный ресурс] Хоменко Юлия Борисовна")
