Введение к работе
Актуальность темы
На протяжении последних 1520 лет как в зарубежных странах, так и в России отмечается рост частоты кесарева сечения в 3-4 раза. Согласно данным литературы, частота операции составляет от 13 до 45 % (Кулаков В.И., Чернуха Е.А., 2007).
По данным ряда авторов (Кулаков В.И. и соавт., 2004, Краснопольский В.И. и соавт., 2007) рубец на матке в настоящее время является одним из основных показаний к кесареву сечению, составляя от 18,2% до 37,0%. Основным мотивом для проведения повторного кесарева сечения служит опасность разрыва матки в родах с неблагоприятным исходом для матери и плода. Данные, приводимые различными авторами о несостоятельности поперечного рубца на матке, имеют большой разброс – от 22% до 50% (Стрижаков А.Н. и соавт., 1998, Краснопольский В.И. и соавт., 2004, Кулаков В.И. и соавт., 2004). Частота разрывов матки в родах колеблется от 0,7% до 1,5%, во время беременности от 1,1 до 3% (Гурьев Д.Л. и соавт., 2006, Краснопольский В.И. и соавт., 2007, Landon M.B. et al., 2006).
Наиболее информативные методы диагностики и критерии полноценности рубца на матке еще не определены. Во время беременности практически единственным методом оценки состояния рубца является ультразвуковое исследование (УЗИ), точность которого колеблется по различным источникам в достаточно широких пределах от 57,5% до 83% (Краснопольский В.И. и соавт., 2000, Ананьев В.А. и соавт., 2003, Cheung V.Y, 2005). Весьма перспективным, но практически не изученным методом в отношении диагностики состояния нижнего сегмента матки у женщин с кесаревым сечением в анамнезе, представляется магнитно-резонансная томография.
Исследований, направленных на изучение морфологического состава тканей из области предыдущего разреза при повторном кесаревом сечении, немало. Однако, до сих пор не существует единого мнения о том, зависит ли состояние рубца от времени, прошедшего между операциями, и каков оптимальный срок наступления последующей беременности.
Повторное кесарево сечение является технически более сложной операцией, материнская заболеваемость при которой в 34 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути (Ананьев В.А. и соавт., 2003, Краснопольский В.И. и соавт., 2007).
Вопрос об отдаленных результатах повторного кесарева сечения изучен недостаточно. По данным немногочисленной литературы прошлых лет, чаще возникают нарушения менструальной функции, усиление болевого синдрома, нарушение функции кишечника, дизурические расстройства, различные отклонения со стороны внутренних органов (Кулавский В.И., 1995). Исследований, посвященных психоэмоциональному статусу женщин, перенесших повторное кесарево сечение, в доступной нам литературе мы не встретили. Отсутствуют данные и об особенностях лактационной функции после повторного кесарева сечения.
Таким образом, увеличение в настоящее время частоты абдоминального родоразрешения и, вместе с тем, желание практически каждой женщины иметь двух и более детей делает актуальной проблему повторного кесарева сечения. Возрастающее число женщин с рубцом на матке, планирующих впоследствии беременность, требует совершенствования методов диагностики состояния нижнего сегмента матки как во время, так и вне беременности, изучения особенностей течения повторной операции, раннего послеоперационного периода, а также отдаленных последствий повторной операции.
Цель исследования
Оптимизация тактики ведения женщин во время и вне беременности на основании оценки ближайших и отдаленных результатов повторного кесарева сечения.
Задачи исследования
-
Представить характеристику беременных, которым предстояло повторное кесарево сечение.
-
Провести комплексную оценку состояния нижнего сегмента матки у беременных с кесаревым сечением в анамнезе с использованием УЗИ (трансвагинальное и трансабдоминальное), магнитно-резонансной томографии, допплерометрии, с определением приоритетных методов исследования.
-
Изучить особенности течения повторной операции, ближайшие результаты оперативного вмешательства для матери и новорожденного.
-
Выявить морфологические особенности нижнего сегмента матки у женщин, перенесших кесарево сечение, и определить оптимальные сроки наступления повторной беременности.
-
Изучить отдаленные результаты повторной операции, провести оценку состояния органов малого таза с помощью УЗИ и магнитно – резонансной томографии.
-
На основании поведенных исследований представить алгоритм ведения женщин, перенесших кесарево сечение, на различных этапах амбулаторно клинической помощи.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка состояния нижнего сегмента матки у женщин с кесаревым сечением в анамнезе с применением УЗИ (трансвагинального и трансабдоминального), магнитно-резонансной томографии (МРТ), допплерометрии, патоморфологии, с определением эффективности каждого из инструментальных методов; дана сравнительная характеристика течения первого и повторного кесарева сечения, послеоперационного периода, частоты и структуры послеоперационных осложнений, а также изучены отдаленные результаты повторного кесарева сечения, включая лактационную функцию и психоэмоциональный статус женщин.
Проведена сравнительная характеристика состояния новорожденных, извлеченных путем первого и повторного кесарева сечения.
Впервые изучено состояние матки после повторного абдоминального родоразрешения вне беременности с помощью УЗИ и МРТ и доказана высокая диагностическая ценность МРТ в отношении оценки состояния нижнего сегмента матки.
Практическая значимость
На основании полученных результатов был определен комплекс методов исследования для оценки состояния нижнего сегмента матки у беременных с кесаревым сечением в анамнезе и у женщин после повторного кесарева сечения вне беременности.
Выявленные особенности течения повторного кесарева сечения, послеоперационного периода, а также отдаленные результаты операции позволили определить основные принципы ведения этих женщин на различных этапах.
Положения, выносимые на защиту:
-
Беременные с кесаревым сечением в анамнезе относятся к группе высокого риска развития угрозы прерывания (50%), несостоятельности рубца на матке (28,3%), плацентарной недостаточности (20%). Диагностика состояния нижнего сегмента матки у данной когорты беременных затруднена и требует комплексного подхода, основанного на клинико-анамнестических данных и результатах инструментальных методов исследования.
-
Повторное кесарево сечение в 52,5% случаев сопровождается наличием выраженного спаечного процесса, что увеличивает время до извлечения плода, общую продолжительность операции, кровопотерю. Плацентация в области рубца отмечается у каждой десятой женщины (9,2%). У доношенных новорожденных, извлеченных при повторном кесаревом сечении, достоверно чаще, чем в группе сравнения, сохраняется асфиксия на 5 мин. жизни (7,5% и 0%), а также в 26,9% случаев имеют место признаки морфофункциональной незрелости.
-
Структура тканей нижнего сегмента матки после перенесенного кесарева сечения характеризуется специфическими морфологическими изменениями: при визуальной несостоятельности рубца на матке имеет место распространенный миолиз, исходом которого являются либо расширение зоны рубца, либо извращенная регенерация миоцитов без формирования компактных пучков, при состоятельности нижнего сегмента выявляется диффузный характер распространения соединительной ткани в межмышечных прослойках (сетчатый характер коллагенизации) с атрофией миоцитов и дезорганизацией мышечных пучков.
-
Осложнения послеоперационного периода после первого и повторного кесарева сечения достоверно не отличались. Психоэмоциональные нарушения у женщин, перенесших повторную операцию, встречались реже; грудное вскармливание у 54% женщин продолжалось более 6 месяцев. Через год после операции нарушения менструального цикла в группах не отличались. По данным МРТ у женщин обеих групп выявлялась деформация передней стенки матки в области рубца, однако спаечный процесс в малом тазу и впервые выявленный аденомиоз выявлялись чаще в основной группе, составляя 63,3% и 23,3% соответственно.
Апробация работы
Основные положения работы изложены на I Региональном форуме «Мать и дитя» (Казань, 21 марта 2007г.), на семинаре ФГУ «НЦАГиП Росмедтехнологий» «Защита матери и плода в родах» (24 сентября 2007г.), на II международном конгрессе «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 23 января 2008 г.). Апробация диссертации состоялась на межклинической конференции сотрудников акушерских отделений 13.02.2008 и на заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 18.02.2008.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендуемых ВАК.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные принципы мониторинга женщин с кесаревым сечением в анамнезе внедрены в практику акушерских и поликлинического отделений ФГУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий». Материалы диссертации используются при чтении лекций на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО педиатров ГОУ ВПО ММА
им. И. М. Сеченова.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа изложена на 175 стр. компьютерного текста, содержит 26 таблиц и 36 рисунков. Библиография включает 163 литературных источника, в том числе 98 отечественной и 65 зарубежной литературы.
![Улучшение исходов родов для матери и новорожденного при модификации операции кесарева сечения [Электронный ресурс]](/i/i/4403/205697.png "Улучшение исходов родов для матери и новорожденного при модификации операции кесарева сечения [Электронный ресурс] Атласов Владимир Олегович")
![Профилактика и лечение эндометрия после операции кесарева сечения с использованием комплекса электро-лазерно-магнитной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4439/207496.png "Профилактика и лечение эндометрия после операции кесарева сечения с использованием комплекса электро-лазерно-магнитной терапии [Электронный ресурс] Кен-Амоа Себастьян")
