Введение к работе
Актуальность проблемы. В 2009 году Всемирная организация здравоохранения объявила первую пандемию гриппа в XXI веке, вызванную "мексиканским" пандемическим подтипом HlNl вируса гриппа А.
Вирус гриппа A(H1N1)09 является квадриреассортантным, так как включает нуклеотидные последовательности (РВ2, PA, NP, M генов) четырех серотипов вируса гриппа А: вируса гриппа HlNl, циркулирующего у североамериканских и азиатских свиней, североамериканских птиц и "сезонного гриппа", регистрирующегося у человека (Scalera N.M., Mossad S.B., 2009). Ранее этот вирус никогда не циркулировал среди людей и не был связан с эпидемиями сезонного гриппа. Этим обусловлена высокая контагиозность вируса гриппа HlNl. Ключевую роль в патогенности вирусов гриппа играют практически все гены и кодирующиеся ими вирус-специфические белки. Это гемагглютинин, нейраминидаза, белок М2, NS-1, белок PBl- F2. Изменения структуры гемагглютинина составляют основу ускользания вирусов гриппа от специфического иммунного ответа. Неструктурный белок NS-I локализуется в ядре, контролирует вирусные мРНК, антагонист интерферона 1 типа. PBl-F2 (виропорин) индуцирует апоптоз. Перечисленные свойства позволяют отнести вирус к факторам патогенности 5-6 (Киселев О.И., 2008).
Согласно данным ВОЗ и CDC, пандемия гриппа A (H1N1)09 охватила 214 государств мира и стала причиной смерти 18449 человек по всему миру (по состоянию на 22 апреля 2010 г.).
Беременные женщины входят в группу риска по заболеваемости вирусом гриппа A(HlNl). По сравнению с основным населением, большая часть беременных женщин, инфицированных вирусом гриппа A(H1N1)09, была госпитализирована. Кроме того, среди беременных женщин отмечалась высокая частота тяжелого течения заболевания. Беременные в большей степени предрасположены к развитию осложнений, причем риск их развития увеличивается пропорционально возрастанию срока гестации и при наличии хронических заболеваний. Риск летального исхода среди беременных существенно превышает таковой в общей популяции (Jamieson D. J., Honein М. A., Rasmussen A.F., 2009; Dede F.S., Celen S., Bilgin S. et al., 2011).
В октябре 2009 года Забайкальский край, один из первых на территории Российской Федерации вступил в пандемию гриппа. С первых дней эпидемии стало очевидно, что группу высокого риска тяжелого течения гриппа и развития его осложнений представляют беременные. По данным управления Территориального органа Роспотребнадзора Забайкальского края в период эпидемии переболело гриппом 27,9% (2394/8570) беременных из числа состоявших на диспансерном учете в женских консультациях Забайкалья. Эта величина существенно превысила аналогичный показатель в общей популяции жителей Забайкальского края - 11,5% (128463/1117308, рх2=0,001). У 9,4% (225/2394) беременных инфекционное заболевание осложнилось вирусно-бактериальными пневмони- ями, что в 2,5 раза больше частоты пневмоний среди всех заболевших пандемическим гриппом.
Несмотря на большое количество публикаций по проблеме высокопатогенного гриппа, влияние тяжелых форм гриппа A(H1N1)09 на течение и исходы беременности, состояние плода и новорожденного, эффективность профилактических мероприятий остаются до конца не изученными.
Актуальность рассматриваемой проблемы определила цель нашего исследования: выявить группы риска среди беременных по развитию осложненных форм гриппа A (H1N1)09 и провести анализ клинического течения и исходов беременности и родов у женщин с пневмониями, ассоциированными с гриппом A(H1N1)09.
Задачи исследования:
-
Дать оценку факторов риска и эффективности профилактических мер у беременных с развившимися тяжелыми формами гриппа A(H1N1)09.
-
Проанализировать течение пневмоний на фоне гриппа A(H1N1)09 у беременных.
-
Изучить течение и исходы беременности и родов у женщин с пневмониями, вызванными пандемическим гриппом.
-
Оценить влияние тяжелых форм гриппа A(H1N1)09 на внутриутробное состояние плода.
-
Провести анализ осложнений в послеродовом периоде и дать оценку течения раннего неонатального периода.
Научная новизна. Впервые дана оценка факторам, способствующим высокой заболеваемости вирусно-бактериальной пневмонией на фоне гриппа A(H1N1)09 у беременных в Забайкальском крае.
Приоритетными являются выявленные особенности клинического течения тяжелых осложненных форм гриппа у беременных в условиях пандемии.
Выяснено, что тяжелые осложненные формы гриппа A(H1N1)09 у беременных повышают риск таких акушерских и перинатальных осложнений, как преждевременные роды, преэклампсия, холестаз беременных, гестационная анемия, ХГП, СЗРП, маловодне, ПОНРП, гибель плода, нарушение сократительной способности матки, коагулопатические кровотечения на фоне ДВС-синдрома, гематомы малого таза и мягких тканей родовых путей, хроническая гематометра. Родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с прогрессированием синдрома полиорганной недостаточности и риском материнской смертности.
Установлено, что высокий уровень заболеваемости новорожденных у матерей, перенесших вирусно-бактериальные пневмонии при беременности, является как результатом осложнений периода гестации, так и нарушением трофической и дыхательной функций плаценты вследствие её повреждения вирусом гриппа.
Новыми являются данные об эффективности фармакологической профилактики гриппа A(H1N1)09 у беременных и, особенно его осложненных форм, интерфероном альфа-2Ь в форме назальных капель и умифеновиром.
Теоретическая и практическая значимость работы. Выявлены факторы риска, способствующие возникновению, более тяжелому течению и неблагоприятному исходу пневмонии на фоне гриппа A(H1N1)09 у беременных, и определена их иерархическая значимость. Использование предложенной математической модели позволяет прогнозировать развитие тяжелых форм пандемического гриппа у беременных.
Определены наиболее эффективные методы фармакологической профилактики пандемического гриппа у беременных.
Установленная высокая частота заболевания тяжелыми формами гриппа у беременных, увеличение репродуктивных нарушений и потерь после перенесенного гриппа А(НINl)09 служит основанием для своевременного начала противовирусной, антибактериальной терапии и респираторной поддержки.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии, неонатологии, инфекционных болезней ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия", а также в практику работы лечебно-профилактических учреждений Забайкальского края, оказывающих помощь беременным и родильницам.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
-
В группу высокого риска по развитию тяжелых осложненных форм гриппа A(H1N1)09 следует выделять беременных: курящих, с избытком массы тела, ИППП в анамнезе, хронической патологией органов дыхания, игнорирующих профилактику гриппа. Медикаментозная профилактика гриппа интерфероном альфа-2Ь и умифеновиром, снижает заболеваемость гриппом беременных в очаге пандемии и частоту осложненных форм гриппа в 2-3 раза.
-
Типичными ранними клиническими проявлениями пневмонии на фоне гриппа A(H1N1)09 у беременных являются: выраженные симптомы интоксикации, сухой приступообразный кашель, одышка в покое и при физической нагрузке, диарея. ОРДС, осложнивший течение вирусно-бактериальной пневмонии увеличивает риск летальных исходов (22,2%).
-
Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с вирусно- бактериальными пневмониями в разгар заболевания и в постэпидемический период в 1,8 раз повышают риск акушерских и перинатальных осложнений. Po- доразрешение в разгар заболевания по витальным показаниям, в связи с акушерскими и перинатальными осложнениями, сопряжено с прогрессированием симптома полиорганной недостаточности и риском материнской смертности.
-
После вирусно-бактериальной пневмонии у матери возрастает частота осложнений раннего неонатального периода в 3,1 раза по сравнению с новорожденными от здоровых женщин и в 1,3 раза по сравнению с детьми от беременных с неосложненными формами гриппа.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийском конгрессе Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты (Москва, 29.03-02.04.2010), IVРегиональном научном форуме "Мать и дитя" (Екатеринбург, 28-30.06.2010), XI Всероссийском форуме "Мать идитя" (Москва, 28.09-01.10.2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Итоги эпидемии гриппа AHlNl" (Чита, 26- 27.10.2010), УНациональном конгрессе терапевтов (Москва, 24-26.11.2010), Международной конференции Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии (Москва, 24-26.02.2011), XVМеждународная научно-практическая конференция "Клинические и фундаментальные аспекты репродуктивных проблем и здоровья женщины" (Кемерово, 21-22.04.2011), XIVМеждународной молодежной на- учно-практической конференции "Молодежь Забайкалья: молодость, наука, прогресс" (Чита, 27-28.04.2011), III Ме5кдународная конференция "Ранние сроки беременности" (Москва, 26-28.05.2011), XII Всероссийском научном форуме "Мать и дитя" (Москва, 27-30.09.2011), IVЕжегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 26-28.03.2012), Межрегиональной научно-практической конференции "Болезни органов дыхания: от ребенка к взрослому" (Чита, 24-25.05.2012), XIII Всероссийском научном форуме "Мать и дитя" (Москва, 25-29.09.2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, из них 9 - в журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 188 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Текст иллюстрирован 25 таблицами и 57 рисунками. Список литературы включает 183 источника: 65 - на русском и 118 - на иностранных языках.
Похожие диссертации на БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ГРИППА A(H1N1)
-
![Особенности течения беременности родов и состояния новорожденных при различных формах хронического урогенитального хламидиоза [Электронный ресурс]](/i/i/4425/184911.png "Особенности течения беременности родов и состояния новорожденных при различных формах хронического урогенитального хламидиоза [Электронный ресурс] Антонова Светлана Сергеевна")
