Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. Механизмы старения женского организма в период менопаузы. Влияние овариоэктомии как стрессового фактора на психофункциональное состояние организма женщины
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования
2.1. Общая клиническая характеристика пациенток
2.2. Методы исследования
2.3. Статистическая обработка результатов исследования
ГЛАВА III. Особенности адаптационных реакций по поддержанию гомеостаза у женщин в естественной и хирургической постменопаузе .
ГЛАВА IV. Комплексная система менопаузальной терапии у женщин в естественной и хирургической постменопаузе
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
Приложения
- Общая клиническая характеристика пациенток
- Методы исследования
- Статистическая обработка результатов исследования
- Комплексная система менопаузальной терапии у женщин в естественной и хирургической постменопаузе
Введение к работе
Актуальность темы
Изменение демографической структуры общества во второй половине XX века привело к увеличению в популяции доли женщин старшей возрастной группы (И.И. Дедов и соавт., 1999; И.О.Крыжановская и соавт., 2004). Согласно данным Госкомстата в 2004 г. в РФ проживало 26,1 млн. женщин в возрасте старше 50 лет, а к 2020 г., по данным ООН, в России ожидается увеличение числа таких женщин до 29,2 млн. Женщины постменопаузального возраста в настоящее время составляют около 10% всей женской популяции (С.А. Попков и соавт., 1995, Н.И.Волкова, 2005). В связи с этим, важной задачей современной медицины является не только увеличение продолжительности жизни женщин, но и улучшение её качества.
Менопауза характеризуется закономерными инволюционными процессами, происходящими в женском организме, в особенности в репродуктивной системе. Универсальным гормональным признаком, характеризующим этот период в жизни женщины, является повышенный уровень гонадотропинов в плазме крови и резкое снижение, а в последствии и дефицит эстрогенов в периферической крови (И.О.Крыжановская 2000; Paul F., Brenner V.D., 1988). В условиях недостаточности эстрогенов в женском организме формируется замкнутый «патологический круг», который снижает качество жизни, повышает смертность от ряда заболеваний, большую часть из которых составляют сердечно-сосудистые заболевания (R.V. Drovak, E.T. Poehlman, 1998).
В настоящее время, в эпоху бурного развития оперативной гинекологии, у многих женщин менопауза является последствием хирургического вмешательства, а не результатом физиологических изменений. Одним из наиболее частых оперативных вмешательств в гинекологии является гистерэктомия. Если тактика хирурга при оперативном лечении женщин до 40-45 лет, как правило, органосохраняющая, направленная на максимально бережное отношение к репродуктивным органам, то после 45 лет, с целью снижения риска рака яичников при решении вопроса об объеме операции женщинам часто предлагается удаление придатков матки.
Хирургическое выключение функции яичников ведет к резкому снижению уровня наиболее биологически активного эстрогена, 17--эстрадиола, уже в первые недели после овариоэктомии до следовых значений и сопровождается сложными реакциями адаптации нейроэндокринной системы женщины к новым условиям существования её организма. Резко выраженный дефицит половых стероидов и, прежде всего, эстрогенов, вызывает системные изменения в органах и тканях вследствие нарушения гормонального гомеостаза. Развитие синдрома постовариоэктомии различной степени выраженности отмечается у 60-80% женщин, перенесших оперативное вмешательство. При этом тяжелое течение заболевания отмечается почти у 60% пациенток, у каждой четвертой женщины (26%) его проявления носят умеренный характер, и лишь в 14% случаев имеет место легкое течение (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 1997). Продолжительность синдрома хирургического выключения функции яичников может колебаться в значительных пределах. У большинства женщин эти симптомы существуют в течение 3-5 и более лет (В.И. Кулаков и соавт., 2004).
С наступлением менопаузы (как естественной, так и хирургической) в организме женщины происходят существенные метаболические изменения. В частности, липидный профиль претерпевает атерогенные сдвиги, которые проявляются ростом содержания общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), снижением содержания липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). При этом уровень ХС ЛПНП в постменопаузе превышает соответствующий уровень у мужчин аналогичного возраста (LaRosa J.C., 2003). Большинство факторов риска, среди которых артериальная гипертония (АГ), нарушения липидного обмена, влияние сахарного диабета (СД) влияют на здоровье женщины несопоставимо, по сравнению с мужской популяцией (Fontbonne A. et al., 1991; Gueyffier F. et al., 1997). Одним из наиболее грозных последствий метаболических сдвигов в менопаузе являются заболевания сердечно-сосудистой системы.
Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний у женщин зачастую недооценивается. Каждый год в Европе умирают от сердечно-сосудистых заболеваний более четырех миллионов человек, при этом 55% из них – женщины. Резюмируя имеющиеся данные, можно сказать, что сердечно-сосудистые заболевания поражают каждую третью женщину. При этом ежегодно умирают более двух миллионов европейских женщин (Gustaffson K.S., EAS 2005). Женщины с синдромом постовариоэктомии имеют более высокий относительный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с пациентками с менопаузальным синдромом (Р.А. Манушарова, 2004).
Учитывая тяжелые последствия, возникающие у женщин после удаления яичников, одной из важнейших задач клиницистов является разработка мер по своевременной диагностике и поэтапной реабилитационной терапии, включающей использование препаратов половых гормонов, негормональных и немедикаментозных средств.
В связи с этим целью данной работы явилось выявление адаптационных резервов у пациенток в естественной и хирургической постменопаузе и разработка комплексной системы менопаузальной терапии.
Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи:
-
Провести клиническую оценку постменопаузальной адаптации у пациенток в естественной и хирургической постменопаузе.
-
Изучить состояние свободнорадикальных процессов у женщин в естественной и хирургической постменопаузе.
-
Выявить особенности системы гемостаза и метаболизма липидов в зависимости от характера и времени постменопаузы.
-
Изучить медиаторный баланс у женщин в естественной и хирургической постменопаузе.
-
Усовершенствовать подходы к профилактике и лечению климактерических расстройств путем повышения адаптационных реакций организма стареющей женщины к стрессирующему воздействию снижения яичникового стероидогенеза в естественной и хирургической постменопаузе.
Научная новизна работы
Выявлен дезадаптационный характер изменений в системе гемостаза и липидном профиле у пациенток после овариоэктомии.
Дисбаланс норадренергического и дофаминергического тонуса в естественной и хирургической постменопаузе, сохраняющийся через 1 и 3 года обуславливает нарушение психической адаптации, что проявляется развитием психоэмоциональных нарушений, депрессивной симптоматики, более выраженных в хирургической постменопаузе.
Впервые обоснована патогенетическая целесообразность негормональной менопаузальной терапии женщин в естественной и хирургической постменопаузе с учетом возможных геропротективных и адаптационных механизмов, включающая в себя фитоэстрогены и витамин Е, которая эффективно решает комплекс общесистемных проблем, связанных напрямую с несостоятельностью или снижением адаптационных регуляторных влияний в условиях гормонального менопаузального дистресса.
Практическая значимость работы
Обоснована необходимость гемостазиологического обследования женщин в хирургической постменопаузе, что позволяет выделять пациенток с повышенным тромбогенным риском и своевременно проводить профилактические и лечебные мероприятия.
В результате проведенного исследования был разработан комплекс негормональной терапии для коррекции климактерических расстройств у женщин в естественной и хирургической постменопаузе, учитывающий особенности механизмов адаптационных реакций в этом периоде.
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения диссертации используются в лекционных курсах на ФПК и ППС ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета, а также на выездных семинарах в городах Ростовской области и Юга России.
Результаты исследования внедрены в работу гинекологического отделения городской больницы № 20 и гинекологических отделений № 1 и № 2 областной больницы № 2 г.Ростова-на-Дону.
Апробация работы
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, одна из которых в ВАК рецензируемом журнале.
Материалы диссертации доложены на III форуме «Мать и дитя» (г.Москва). В завершенном виде диссертация апробирована на конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии № 3 Ростовского государственного медицинского университета.
Положения диссертации, выносимые на защиту
Снижение выработки эстрогенов сопровождается метаболическими и регуляторными нарушениями, которые при естественной постменопаузе компенсируются в трехлетний период, а при хирургической постменопаузе носят дезадаптивный характер.
С возрастанием периода после овариоэктомии напряжение компенсаторных механизмов нарастает и проявляется интенсификацией свободнорадикальных процессов, а также отклонениями в липидном и углеводном балансе, что способствует усугублению психосоматического состояния пациенток.
Самые неблагоприятные, с точки зрения гомеостатических позиций, распределения фракций липопротеинов наблюдаются у женщин в хирургической постменопаузе.
Главным патогенетическим звеном, обусловливающим дисбаланс медиаторов у женщин в постменопаузе, как физиологической, так и хирургической, является снижение выработки яичниковых гормонов — эстрогенов и прогестерона, а также компенсаторное увеличение выработки тропных гормонов — ФСГ, ЛГ, сопровождающееся нарушением нейромедиаторной функции гипоталамуса с усилением активности норадренергического тонуса, снижением активности -эндорфинов и активности серотониновой системы.
Интегральные подходы в прогностической оценке проблем здоровья женщин в естественной и хирургической постменопаузе, а также комплексная менопаузальная терапия, направленная на коррекцию адаптационных реакций к стрессирующему влиянию прогрессирующей яичниковой недостаточности, играют несомненную геропротективную роль и повышают качество жизни женщин в менопаузе.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава I), описания материалов и методов (глава II), изложения результатов собственных исследований (глава III, IV), заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 217 источников, из них 99 отечественных и 118 иностранных авторов. Работа содержит 23 таблицы и 4 рисунка.
Общая клиническая характеристика пациенток
Настоящая работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 3 ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета. В основу работы положены наблюдения за пациентками, находящимися в периоде постменопаузы, естественной или хирургической длительностью до 3-х лет включительно. 1. Общая клиническая характеристика пациенток Под нашим наблюдением находились 103 женщины в возрасте от 41 до 50 лет, средний возраст участниц исследования 48,82±1,17 лет. Критерии включения женщин в исследование: естественная постменопауза или хирургическая постменопауза, длительностью не более 3 лет, отсутствие указаний на применение заместительной гормональной терапии до момента включения пациентки в исследование. Критерии исключения из исследования: прием препаратов, влияющих на углеводный и жировой обмен, абсолютные противопоказания к заместительной гормональной терапии, наличие тяжелой экстрагенитальной патологии. Все женщины были разделены на пять групп: - первую группу (группа I) составили 25 пациенток, находящихся в перименопаузе (группа контроля); - во вторую группу (группа II) вошли 19 пациенток в естественной постменопаузе, длительностью 1 год; - в третью группу (группа III) вошли 19 пациенток в естественной постменопаузе, длительностью 3 года; - в четвертую группу вошли 20 пациенток в хирургической постменопаузе, через 1 год после экстирпации матки и билатеральной овариоэктомии; - в пятую группу вошли 20 пациенток через 3 года после экстирпации матки и билатеральной овариоэктомии. сравнению с пациентками в физиологической постменопаузе 1 и 3 года (II и III группы).
Модифицированный менопаузальный индекс и его составляющие (нейровегетативные, метаболические и психоэмоциональные симптомы) в баллах у обследованных пациенток представлены в таблице 2.3. У женщин в I группе (в перименопаузе) средний балл по шкале ММИ составил 20,74±2,6 баллов, что соответствовало легкой степени выраженности климактерического синдрома. У пациенток во II группе (естественная постменопауза 1 год) средний балл по шкале ММИ составил 33,78 баллов (умеренная степень выраженности КС) и был достоверно выше по сравнению с пациентками в I группе (перименопауза) (табл. 2.3.). У пациенток в III группе (естественная постменопауза 3 года) средний балл по шкале ММИ составил 41,0±4,9 баллов и был достоверно выше, чем у пациенток в естественной постменопаузе 1 год (табл. 2.3.). пациенток в IV группе (хирургическая постменопауза 1 год) средний балл по шкале ММИ составил 40,58±8,6 баллов, что соответствовало умеренной степени выраженности КС, и был достоверно выше по сравнению с пациентками в естественной постменопаузе 1 год (II группа). У пациенток в V группе (хирургическая постменопауза 3 года) средний балл по шкале ММИ составил 46,39±8,7 баллов и был достоверно выше по сравнению с пациентками в хирургической постменопаузе 1 год (IV группа) и пациентками в естественной постменопаузе 3 года (табл. 2.3.). Нейровегетативные, метаболические и психоэмоциональные симптомы были достоверно более выражены у пациенток II-V групп (естественная и хирургическая постменопауза) по сравнению с пациентками в перименопаузе (табл. 23.). С течением времени после наступления менопаузы, через 3 года, выраженность метаболических и психоэмоциональных нарушений была больше (табл. 2.3.). Таким образом, результаты нашего исследования показали, что у пациенток после овариоэктомии тяжелее протекает период постменопаузальной адаптации, по сравнению с пациентками в естественной постменопаузе, что проявляется более тяжелым течением климактерического синдрома.
Очевидно, это определяется быстрыми темпами снижения яичникового стероидогенеза в случае оперативной менопаузы (IV и V группы) по сравнению с естественной (II и III группы), при которой возможности адаптации к растянутому по времени гормональному дистрессу представляются более состоятельными. Следует отметить, что оценка тяжести КС по шкале Куппермана хорошо отражает вегето-сосудистую симптоматику, но недостаточно информативна в плане оценки психоэмоциональной симптоматики (М.А. Репина, 2001). В то же время, именно психоэмоциональные симптомы, которые в значительной мере определяют качество жизни, являются более стойкими, хуже купируются различными видами терапии, в том числе и ЗГТ (М.А. Репина, 2001). На наш взгляд, целесообразно одномоментное определение ММИ и психоэмоционального состояния женщин с помощью I психометрических шкал, так как психоэмоциональные расстройства вносят большой вклад в составляющую климактерического синдрома, и свидетельствуют о расстройстве психической адаптации (Ю.А.Александровский, 1976).
Лишь в единичных работах, посвященных изучению менопаузального синдрома, мы встретили подобный комплексный подход к оценке психосоматического состояния женщин в пери- и постменопаузе. Так, в работе СБ. Маличенко (2000) женщинам с менопаузальным метаболическим синдромом с целью более глубокого изучения психоэмоциональной сферы, оценку психоэмоционального статуса проводили с помощью шкалы Сандоз, в работе Н.Б. Лаура (2004) женщинам с менопаузальным метаболическим синдромом до назначения и на фоне заместительной гормональной терапии проводили оценку психического статуса по шкале самооценки депрессии и шкале самооценки тревоги Цунга, оценку реактивной и личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина. В нашей работе для оценки психоэмоционального состояния женщин в естественной и хирургической постменопаузе наряду с оценкой менопаузальных расстройств с помощью модифицированного менопаузального индекса в описанных выше группах проводили оценку психоэмоционального статуса с помощью шкалы самооценки тревоги Цунга и шкалы самооценки депрессии Цунга. Психоэмоциональный статус по шкале
Методы исследования
Определение активности катализы. Активность каталазы, антиоксидантного фермента, разлагающего H202j определяли в плазме по методу М.А. Королюк с соавторами (1988), основанному на способности перекиси водорода образовывать с солями молибдена стойкий окрашенный комплекс. Об активности каталазы судили по степени уменьшения окраски в опытных пробах по сравнению с контрольными. Активность каталазы выражали в нКат/ мг белка исследуемого образца. Определение активности супероксиддисмутазы (СОД). СОД является антиоксидантным ферментом эритроцитов, печени, мозга и других тканей, дисмутирующим 0{. СОД является интегральным показателем антирадикальной активности плазмы, вклад в которую вносят катехоламины, экстрацеллюлярная СОД, церулоплазмин, альбумин (Гуляева и др., 1988). Активность СОД определяли колориметрическим способом с НАД Н (Fried, 1975). Метод основан на способности СОД ингибировать восстановление нитросинего тетразолия (НТС) в условиях генерации 02". Готовили рабочий раствор, содержащий 27 мл 1.17 мМ фосфатного буфера, рН 7.8, 1 мл 0.407 мМ НТС, 1 мл 1.8 мкМ фе-назинметасульфата ФМС и 1 мл 1 мг/мл желатина. К 2.8 мл рабочего раствора приливали субстрат (0.02 мл плазмы, гомогенатов печени или мозга или 0.1 мл гемолизата эритроцитов с осажденным гемоглобином) и 0.1 мл 3 мМ НАД»Н. Пробы инкубировали 10 мин при t +27С и измеряли оптическую плотность на ФЭК КФК 2-МП при X = 540 нм против контроля, содержавшего физиологический раствор вместо субстрата.
Активность фермента выражали в условных единицах на мг белка (гемоглобина в гемолизате и общего белка -в остальных тканях) [ у.е. / мг белка ]. Определение радикальных продуктов ПОЛ методом Fe+2-инициированной хемилюминисценции (ХЛ). В основе этого типа ХЛ лежит реакция рекомбинации перекисных радикалов липидов, при которой образуются возбужденные кетоны в триплетном состоянии и синглетный кислород (реакция диспропорционирования) (И.И. Иванов, 1975; И.В. Баскаков, В.Л. Войеков, 1996; Л.Ф. Дмитриев, 1999). При релаксации эти соединения высвечивают кванты ХЛ. Ионы Fe+2 инициируют образование L02". Интенсивность свечения определяли на хемилюминометре, состоящем из блока фотометрирования с детектором ФЭУ-37 в составе сцинтиляционного измерительного зонда VA-S - 968 (RTF) и базового сцинтиляционного спектрофотометра 22028 (RTF), а также цифропечатного устройства и самописца КСП-4. Реакцию проводили в термостатируемой кювете при t +37С. При измерении ХЛ в плазме крови крыс определяли h и Бтза 100 секунд. Светосумма (Sm) отражает общее число образовавшихся LO2 . Амплитуда быстрой вспышки (h) прямо пропорциональна концентрации LOOH в пробе (собственно, быстрая вспышка обусловлена разложением присутствующих в пробе перекисей). Определение содержания моноаминов в крови проводилось по методу (K.L.Krstulovic, A.J.Powell, 1979). Препараты крови анализировали, применяя обращено-фазный вариант высокоэффективной жидкостной хроматографии (HPLS) на установке «Liquochrom 312/1» (Венгрия с колонкой Nucleosil С-18 фирмы «SERVA». В качестве детектора использовали флуоресцентный спектрофотометр «Hitachi F-4010» со встроенным процессором, с помощью которого производили расчет концентраций моноаминов в образцах, используя стандартные растворы фирмы «SERVA» с 3,4-дигидробензиламином гидрохлоридом в качестве внутреннего стандарта. Определение содержания гистамина. Определение содержания гистамина в цельной крови проводили по флюоресценции продуктов, образующихся при реакции с ортофталиевым диальдегидом (в модификации С.А. Мещеряковой). Расчет осуществляли по калибровочной кривой, которую строили по общепринятому принципу (К.М.Камышников, 2000). 2.3. Статистическая обработка результатов исследования
Статистическую обработку данных проводили по методике, принятой для медико-биологических исследований (С. Гланц, 1999), с помощью специализированной программы «Биостатистика» для ОС Windows. В работе использовался критерий Стьюдента, однофакторный дисперсионный анализ, метод множественных сравнений - критерий Ньюмена-Кейлса. Достоверным считались различия при уровне значимости р 0,05. Для измерения тесноты связи между показателями рассчитывали коэффициент корреляции - г. Известно, что одной из ведущих причин развития сердечно-сосудистых заболеваний в условиях физиологической или хирургической менопаузы является изменение липидного профиля, процесса коагуляции, фибринолиза и функционального состояния антиоксидантной системы (ДО.Крыжановская, 2000; М.Е. Mendelsohn, R.H. Karas, 1999).
Поэтому, в данном разделе работы представлены результаты изучения липидного профиля, свертывающей системы, свободнорадикальных процессов в крови и медиаторного баланса женщин, находящихся в естественной и хирургической постменопаузе. Одним из факторов, влияющих на увеличение риска сердечнососудистых заболеваний в менопаузе, является дислипидемия (И.О.Крыжаиовская, 2000; А.А.Лякишев, 2001; Н.И.Волкова, 2005). В нашем исследовании состояние липопротеидного обмена оценивали по содержанию общего холестерина (ХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и триглицеридов (ТГ). Показатели липидограммы у обследованных пациенток представлены в таблице 3.1. Средний уровень ОХ у пациенток во II - V группах превышал 5 ммоль/л и колебался в пределах верхних границ принятой нормы от 5,5 до 6,5 ммоль/л (табл. З.1.). Прогрессирование атеросклероза в постменопаузе у женщин связывают со снижением уровня ХС ЛПВП из-за снижения синтеза эстрогенов (Томпсон P.P., 1990). Средний уровень ХС ЛПВП у пациенток во II - III группах (в естественной постменопаузе) превышал 1,2 ммоль/л, принятый за норму у женщин, но был достоверно ниже у пациенток в естественной постменопаузе 1 год (II группа), по сравнению с пациентками в перименопаузе (I группа). У пациенток в хирургической постменопаузе 1 и 3
Статистическая обработка результатов исследования
В своем исследовании мы использовали следующие методы оценки состояния фибринолитической системы крови: исследование времени и степени лизиса (растворения) сгустков крови или эуглобулиновой фракции плазмы (общеоценочная проба); выявление растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) и продуктов деградации фибриногена/фибрина (ПДФ). Вышеперечисленные показатели представлены в табл. 3.4. Как следует из табл. 3.4. у женщин, находящихся в естественной постменопаузе 1 год (II группа) отмечено снижение фибринолитической активности плазмы крови (удлинение времени фибринолиза), по сравнению с пациентками в перименопаузе; у женщин, находящихся в естественной постменопаузе 3 года (III группа) также отмечено снижение фибринолиза по сравнению с женщинами, находящимися в постменопаузе 1 год (И группа). У пациенток, находящихся в хирургической постменопаузе 1 год (IV группа) время фибринолиза было достоверно выше, по сравнению с пациентками в естественной постменопаузе 1 год, что свидетельствует о более выраженном угнетении фибринолитической активности плазмы крови у женщин после овариоэктомии, по сравнению с физиологическим течением климактерия (табл. 3.4.). Продукты деградации фибриногена и фибрина (чаще последнего) (ПДФ) и РФМК были достоверно выше у пациенток, находящихся в постменопаузе 1 и 3 года, как естественной, так и хирургической, по сравнению с пациентками в перименопаузе (табл. 3.4.). Продукты деградации фибриногена и фибрина (чаще последнего) (ПДФ) нарушают полимеризацию фибрин-мономера, блокируют фибриноген и фибрин-мономер (образуют с ними комплексы), ингибируют факторы Х1а, Па, фибринолиз и агрегацию тромбоцитов. Они относятся к вторичным антикоагулянтам, обладающие мощным антиагрегационным и противосвертывающим действием, а также стимулирующие фибринолиз. Роль вторичных антикоагулянтов сводится к ограничению внутрисосудистого свертывания крови и распространения тромба по сосудам. Тенденция некоторого роста количества фибриногена на фоне достоверно более высоких значений продуктов паракоагуляции: растворимых фибринмономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена свидетельствует о росте гиперкоагуляционной напряженности, ассоциированной с возрастом постменопаузы, можно говорить о процессах внутрисосудистого свертывания, которые активизируются у пациенток в постменопаузе и выраженность этих процессов имеет патогенетические связи с прогрессирующим дефицитом эстрогенов.
Таким образом, как показали результаты нашего исследования у женщин, находящихся в постменопаузе отмечено снижение фибринолитической активности плазмы, при этом более выраженное угнетение фибринолитической активности плазмы отмечено у женщин в хирургической постменопаузе, по сравнению с женщинами в естественной постменопаузе. Более высокие значения продуктов деградации фибриногена и фибрина (ПДФ) у пациенток в хирургической постменопаузе, указывают на объективные предпосылки для нарушения микрососудистого гомеостаза и истощения плазминового звена, что, в свою очередь, определяет повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний. Текучесть крови зависит от агрегационной активности тромбоцитов и эритроцитов, фибриногена, его комплексов, дериватов и продуктов деградации фибрина-фибриногена; активности тромбоксанов, уровня циклических нуклеотидов и бета-2-микроглобулина, а так же связана с перекисным окислением липидов (В .А. Барабой и соавт., 1992), что и обусловило изучение процессов пероксидации у обследованных пациенток. Показатели антиоксидантной системы и прооксидантного звена у обследованных женщин представлены в таблице 3.5. Как следует из таблицы 3.5., у пациенток, находящихся в естественной постменопаузе 1 год (II группа) показатель активности ферментов антиоксидантной системы супероксиддисмутазы и каталазы был достоверно снижен по сравнению с пациентками в перименопаузе, что свидетельствует о снижении активности антиоксидантной системы в течение 1 года после наступления физиологической менопаузы, а показатели: высота быстрой вспышки и светосумма были достоверно выше, что говорит о повышении интенсивности процессов свободно-радикального окисления. Так же, у пациенток II группы обнаружено повышение суммарной пероксидазной активности по сравнению с пациентками в перименопаузе, обусловленное увеличением содержания внеэритроцитарного гемоглобина, что свидетельствует о нарушении структуры эритроцитарных мембран (табл. 3.5.). Обследование пациенток III группы (естественная постменопауза 3 года) показало следующее: показатели ферментативного звена, характеризующие активность АОС (СОД и каталаза) были достоверно выше по сравнению с показателями у пациенток во II группе и не отличались от показателей женщин, находящихся в перименопаузе (табл. 3.5), а показатели хеминилюсценции (Н и Sm) были достоверно ниже по сравнению с пациентками II группы. ВЭГ и СПА у пациенток в III группе также были достоверно ниже, по сравнению с пациентками во II группе и не отличались от показателей женщин, находящихся в перименопаузе.
То есть, у пациенток при физиологическом угасании функции яичников, через 3 года, происходит повышение активности ферментов антиоксидантной системы и снижение интенсивности перекисного окисления липидов, стабилизация процессов повреждения мембран эритроцитов, что сопровождается снижением в плазме внеэритроцитарного гемоглобина и суммарной пероксидазной активности. Таким образом, как показали результаты нашего исследования, у женщин в естественной постменопаузе происходит первоначально (в течение первого года) дисбаланс в системе АОС - ПОЛ в сторону снижения активности антиоксидантной системы, и повышения интенсивности процессов пероксидации. С течением времени (через 3 года), происходит частичное восстановление показателей ферментативного звена АОС, интенсивности перекисного окисления липидов, показателей ВЭГ и СПА, до показателей, характерных для периода перименопаузы. Это свидетельствует о срабатывании компенсаторных механизмов в реакциях окислительного стресса. У пациенток, находящихся в хирургической постменопаузе 1 год (IV группа) активность СОД и каталазы была достоверно снижена по сравнению t с активностью СОД и каталазы у женщин в естественной постменопаузе 1 год (II группа) (табл. 3.5.). Показатели, характеризующие ПОЛ (высота вспышки и светосумма) у пациенток IV группы были достоверно выше, по сравнению с пациентками, находящимися в естественной постменопаузе 1 год. Внеэритроцитарный гемоглобин, а соответственно и СПА, также были достоверно выше у пациенток в хирургической постменопаузе 1 год (IV группа), по сравнению с пациентками в естественной постменопаузе. То есть, у женщин в хирургической менопаузе, через 1 год после операции, происходит снижение активности антиоксидантной системы и повышение интенсивности процессов пероксидации, как и при физиологической постменопаузе. Так же, для пациенток в хирургической постменопаузе характерно более значимое повреждение биологических мембран с повышением их проницаемости и увеличением в плазме ВЭГ. У пациенток, находящихся в хирургической постменопаузе 3 года (V группа) отмечены следующие изменения в течение свободнорадикальных процессов: снижение активности каталазы и активности СОД, по сравнению с пациентками в хирургической постменопаузе 1 год (IV группа) и пациентками в естественной постменопаузе 3 года (III группа). Полученные результаты свидетельствуют об угнетении антиоксидантной системы у женщин после хирургического удаления яичников, активность которой при
Комплексная система менопаузальной терапии у женщин в естественной и хирургической постменопаузе
Многообразие клинической картины климактерических расстройств у женщин существенно затрудняет идентификацию этих состояний и зачастую требует дифференцированной диагностики с другими заболеваниями. Дополнительная сложность состоит в том, что сходные клинические проявления могут быть обусловлены, как климактерическими расстройствами, так и сопутствующими заболеваниями. Ярким примером может служить постменопаузальная миокардиодистрофия, которая обусловлена прогрессирующим дефицитом эстрогенов, но клиницистами часто интерпретируется как первичная патология сердечно-сосудистой системы. В данной ситуации врачу особенно важно уметь "увидеть всего пациента" среди многообразия жалоб и результатов специальных исследований (В.П. Сметник 1996; Е.М. Вихляева, 1997). По мнению Ginsburg J.(1996), эндокринолога из Великобритании, пришло время отказаться от выражения "гормональная заместительная терапия". "Менопаузальная терапия" является более точным определением, -считает она. С такой позицией трудно не согласиться, ведь на самом деле мы говорим не о гормональном замещении как таковом, а обо всех видах лечения, которые уменьшают действие эндогенных и экзогенных стрессорных факторов на организм женщины. Следующим логическим шагом к пониманию этой проблемы, на наш взгляд, было бы не столько устранение отдельных симптомов КС путем эстрогенозамещения, сколько воздействие на основные гомеостатические системы организма женщины, находящиеся в состоянии стресса, связанного с прогрессирующим дефицитом половых стероидных гормонов.
На основании проведенных ранее исследований складывается впечатление, что от исходного состояния и функциональных возможностей универсальных систем регулирования на момент начинающихся возрастных внутрисистемных противоречий в гипоталамо-гипофизарио-яичниковой системе, зависят варианты течения как климактерического синдрома, так и разнообразных патологических процессов, ассоциированных с возрастом (И.О.Крыжановская, 2000). Не отрицая очевидности того факта, что менопауза является результатом прогрессирующей яичниковой недостаточности, представляется более физиологичным не устранение самого дефицита эстрогенов, а совершенствование механизмов адаптации к этому дефициту. Особенно актуальной становиться проблема адаптации организма женщины в условиях хирургической менопаузы, когда дефицит эстрогенов развивается остро и, следовательно, требуется включение экстренных кратковременных механизмов адаптации к остро развившемуся дефицит эстрогенному стрессу. Кроме того, следует отметить, что при всей очевидности универсальности процессов старения,у женщин, при одинаковой степени выраженности дефицита эстрогенов, у одних женщин развиваются функциональные и метаболические расстройства, у других переходный период протекает легко. Это не может не навести на мысль, что при выборе тактики в решении проблем здоровья женщины при естественной и хирургической менопаузе нужно ориентироваться не только и не столько не заместительную гормональную терапию, сколько на мероприятия, направленные на стабилизацию гомеостатических систем в этом периоде. Пациенткам, находящимся в естественной и хирургической постменопаузе 1 год (II и IV группы) в качестве альтернативы заместительной гормональной терапии предложены препараты фитоэстрогенов (Валд Ям/Дон Ква). Валд Ям/Дон Ква - препарат, содержащий экстракт дикого ямса (Dioscorea nipponica) 200 мг и экстракт дудника китайского (Angelica sinensis) 200 мг. Одновременно с препаратами фитоэстрогенов пациентки указанных групп получали витамин Е, 1 капсула которого содержит 100 ME натурального витамина Е (80 % d-a-токоферола и 20 % смеси токоферолов: бета-, гамма-, дельта-), суспензированного в соевом масле. Характеристики пациенток исследуемых II и IV групп изложены во II главе диссертации. Длительность проводимой терапии фитоэстрогенами и витамином Е составила 2 года. Через 2 года количество пациенток, сохранивших приверженность назначенной негормональной постменопаузальной терапии уменьшилось и составило 15 женщин в естественной постменопаузе и 16 женщин в хирургической постменопаузе. В качестве группы сравнения взяты пациентки Ш группы (пациентки в естественной постменопаузе 3 года без менопаузальной терапии) и V группы (пациентки в хирургической постменопаузе 3 года). Таким образом, анализ клинических данных у пациенток всех 4-х групп проводился через 3 года после наступления менопаузы. Степень тяжести климактерических расстройств с помощью шкалы ММИ оценивали до назначения препарата (исходно) и через 2 года. В ходе выбранной нами менопаузальной терапии у пациенток обследуемых групп наблюдалась положительная динамика клинических симптомов.
У пациенток в естественной постменопаузе, получающих фитоэстрогены и витамин Е, достоверно реже стал отмечаться климактерический синдром легкой степени (рц-ца 0,01), пациенток со средней степенью тяжести КС не отмечено ни одной (рис. 4.1.). В группе же сравнения (естественная постменопауза 3 года без АМТ) КС средней и тяжелой степени встречался чаще, по сравнению с пациентками в естественной постменопаузе 1 год и пациентками в естественной постменопаузе 3 года, но получающих АМТ в течение 2-х лет. Рисунок 4.2. Степень тяжести климактерических расстройств по шкале ММИ у пациенток в хирургической постменопаузе до, на фоне адаптационной менопаузальной терапии (АМТ) и в группе сравнения. Динамика улучшения общего состояния в постменопаузе после лечения оказалась идентичной в обеих группах (II и IV), у пациенток, как в естественной постменопаузе, так и в хирургической (рис.4.1; 4.2.).
