Содержание к диссертации
Введение
Глава І.Обзор литературы 9стр.
1.1.Этиология и патогенез послеродового эндометрита 9стр.
1.2 Клиника послеродового эндометрита 12стр.
1.3.Диагностика эндометрита 15стр.
1.4.Лечение послеродового эндометрита 20стр.
1.5.Современные представления о лактации 26стр.
Глава II. Материал и методы исследования 38стр.
2.1.Общеклинические методы исследования 39стр.
2.2. Бактериологическое исследование лохий 41стр.
2.3.Функциональные методы исследования 41стр.
2.4.Биохимические исследования 44стр.
2.5.Исследования молока: материалы и методы 45стр.
2.6.Методы статистического анализа 48стр.
Глава III. Клиническая характеристика обследованных женщин 49стр.
Глава ІV.. Результаты собственных исследований 67стр.
4.1.Динамика клинического состояния родильниц 68стр.
4.2. Динамика основных показателей лабораторных исследований 69стр.
4.3.Ультразвуковые критерии оценки состояния послеродовой матки при эндометрите 76 стр.
4.4.Изучение состояния маточного кровотока у родильниц с эндометрит. Доплерометрическое исследование 74стр.
4.5.Изучениеспекгра микрофлоры при эндометрите 76стр.
4.6. Изучение гистероскопической картины послеродовой и послеоперационной матки 78стр.
4.7.1.Особенности химического состава молока у родильниц с ПЭ 84 стр.
4.8.Программа превентивного лечения прогнозируемых нарушений лактации 95 стр.
4.8.1.Оценка эффективности программы превентивного лечения нарушений лактации у родильниц с ПЭ 97стр.
Глава V. Обсуждение результатов исследования 103стр.
Выводы 123стр.
Практические рекомендации 124стр.
Список литературы 125стр.
- Клиника послеродового эндометрита
- Бактериологическое исследование лохий
- Динамика основных показателей лабораторных исследований
- Изучение гистероскопической картины послеродовой и послеоперационной матки
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Несмотря на внедрение в акушерскую практику современных методов диагностики, профилактики и терапии послеродовых заболеваний, отчетливой тенденции к снижению их частоты не наблюдается.
Это связано с множеством факторов, способствующих инфицированию беременных и родильниц: использование высокотехнологичных инвазивных методов диагностики и терапии, увеличение числа оперативных вмешательств, в связи с расширением показаний к кесареву сечению, нерациональное использование антибактериальных препаратов и т.д.
Актуальность проблемы послеродовых гнойно-септических заболеваний определяется не только их распространенностью, но и их возможными осложнениями (перитонит, сепсис, септический шок), которые являются причиной смерти родильниц.
Наиболее распространённой формой послеродовой инфекции является послеродовой эндометрит (ПЭ), частота которого среди больных с послеродовыми воспалительными осложнениями составляет более 40% .
На протяжении всего существования человечества грудное вскармливание обеспечивало ребенку выживание и здоровье. Оно имеет огромное значение для становления последующей жизни ребенка. Это объясняется способностью материнского молока защищать новорожденного от инфекций, оказывать благотворное влияние на его психо-эмоциональный статус, обеспечивать детей всеми необходимыми питательными веществами для полноценного развития всех органов и систем.
Особую значимость приобретает проблема становления и поддержки грудного вскармливания при осложнённом течении родов и послеродового периода. Несмотря на значительное число исследований, посвящённых изучению проблемы послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний, неизученным остаётся вопрос о влиянии одного из частых и серьёзных осложнений послеродового периода – эндометрита, на количественный и качественный состав молока. Исходя из этого, изучение лактационной функции у женщин с ранними послеродовыми и послеоперационными гнойно-воспалительными заболеваниями является актуальной проблемой, исследование которой представляет научную и практическую значимость. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Дагестанская госмедакадемия МЗ СР РФ», в рамках Республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН.
Цель исследования.
Изучение лактационной функции у родильниц с послеродовым эндометритом.
Задачи исследования.
1. Изучение частоты послеродового и послеоперационного эндометрита.
2.Исследование состояния маточного кровотока у родильниц с эндометритом.
3.Определение ультразвуковой – картины послеродового и послеоперационного эндометрита.
4.Определить частоту гипогалактии, исследовать факторы риска в развитии этой патологии у родильниц с ПЭ.
5.Оценить качественный и количественный состав молока у родильниц с ПЭ.
6.Усовершенствовать систему профилактических мероприятий нарушения лактации у родильниц с ПЭ.
Научная новизна исследования.
Впервые изучена лактационная функция у родильниц с эндометритом.
Впервые изучен химический состав грудного молока у родильниц с эндометритом. Впервые разработана комплексная программа по профилактике нарушений лактационной функции у родильниц с эндометритом.
Практическая значимость результатов исследования.
Результаты настоящего исследования имеют большое значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования и предупреждения осложнений лактации у родильниц с послеродовым и послеоперационным эндометритом. Превентивная профилактика нарушений лактации у родильниц с ПЭ, позволила снизить частоту нарушений лактационной функции, улучшить композиционный состав молока и оптимизировать грудное вскармливание.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.Родильницы с ПЭ представляют собой более высокую группу риска по развитию гипогалактии и негативных изменений качественного состава молока.
2.Частота гипогалактии у родильниц с ПЭ после родов составила 75,0%, после кесарева сечения – 78,6 %. У родильниц с послеродовым эндометритом наблюдается снижение продукции суточного количества молока на 6-е сутки пуэрперия, и прогрессивное снижение концентрации пролактина, начиная с 7-х суток пуэрперия что совпадает с фазой выраженных клинических проявлений послеродового эндометрита.
3. Комплексная превентивная программа позволяет улучшить состав молока и оптимизировать лактационную функцию у родильниц с ПЭ.
Личное участие автора в получении результатов исследования.
Обследование и лечение родильниц, разработка и ведение медицинской документации, индивидуальных карт обследования пациентов, участие в проведении основных лабораторно-инструментальных исследований, анализ полученных данных и их статистическая обработка проведены лично автором.
Внедрение результатов в практическое здравоохранение и учебный процесс
Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан, о чём имеются акты внедрения.
Основные положения работы используются в учебном процессе, внесены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и слушателей курсов ФПК ППС ГОУ ВПО «ДГМА МЗ РФ».
Апробация работы
Основные положения работы и ее результаты были доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН, протокол № 29 от 1 июля 2008г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан и сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 работы в виде научных статей в журналах и тезисов, в том числе 1 статья в журнале, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК МОН РФ («Вестник новых медицинских технологий». – Тула, 2008 - Том XV-№2 – С.53-54). Издана монография и методические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 39 таблиц и 8 рисунков. Указатель литературы включает 169 источник: 126- на русском языке,43 - на иностранных языках.
Клиника послеродового эндометрита
Клиническая картина ПЭ в последнее время характеризуется поздней манифестацией симптомов, наличием атипичных и стертых форм, для которых свойственно несоответствие общих реакций организма и тяжести местного патологического процесса.
На сегодняшний день ПЭ часто протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением; однако у каждой четвертой родильницы он имеет тяжелое течение, при котором наблюдается гнойно-резорбтивная лихорадка и, существует угроза генерализации инфекции [4,89].
Для легкой формы заболевания характерны позднее начало (на 5-12-е сутки послеродового периода), повышение температуры до 38-38,5С, отсутствие озноба, умеренно увеличенная СОЭ (30-55 мм/ч), лейкоцитоз в пределах 9-12Ч09/л, незначительный нейтрофильный сдвиг формулы белой крови. Общее состояние родильниц при этом значительно не меняется, сон и аппетит остаются в норме, головных болей нет. Матка несколько увеличена, лохии продолжительное время остаются кровяными. Биохимия крови существенно не изменяется. [4,10,14,23,110].
В последние годы все чаще клиническая картина заболевания не отражает тяжести состояния родильницы. Время появления первых симптомов колеблется от 1 до 7-х суток после родов. Причем клинические данные и результаты лабораторных тестов свидетельствуют о легкой форме течения. При этом варианте довольно быстро наступает генерализация инфекции, так как применяемые методы лечения (в основном формально назначаемые) не оказывают должного эффекта [58,149,150, 120,121].
Большое значение имеет исследование иммунологического статуса, которое поможет в предупреждении появления рецедивов стертой формы. В конце беременности , происходят количественные и качественные изменения в системе иммунитета, а также неспецифических факторов защиты (снижается абсо 13 лютное количество Т-, В-, О-лимфоцитов с супрессорной активностью, абсолютное количество нейтрофилов и их розеткообразующих субпопуляций и т. п.), что позволяет отнести беременность к вторичным физиологическим имму-нодефицитам [122]. Следствием снижения иммунного ответа у беременных, является благоприятным фоном для развития гнойно-септических осложнений в родах и послеродовом периоде. Выраженность иммунологических нарушений отражается на клиническом течении послеродового эндометрита. Для стертых форм свойственно несоответсвие общей реакции организма и степени тяжести местного патологического процесса. Основными симптомами заболевания зачастую становится субинволюция матки или лохиометра, которые целесообразно рассматривать не как отдельные нозологические формы, а как эндометрит, протекающий моносимптомно. Главное, чтобы наличие стертой формы эндометрита не служило показанием к проведению «щадящей» терапии. [14,52,4,9,46,103,115,116].
По данным Коробкова НА, причинами обуславливающими замедление темпов инволюции матки, являлись различные осложнения послеродового периода: базальный эндометрит, механическое препятствие оттоку содержимого полости матки, задержка частей плаценты. В 41,8 % субинволюция является са-мотсоятельным осложнением пуэрперия, обусловленным несостоятельностью контрактильной способности миометрия.[73]
Важным прогностическим признаком в манифестации послеродового эндометрита является субинволюция матки, которая характеризуется нарушением процессов её обратного развития, возможным накоплением в ней патологического содержимого, что способствует развитию воспалительного процесса. Субинволюция матки по данным УЗИ и гистероскопии встречается в 10- 37 % случаев после родов, а в 15 - 86,7 %случаев манифестируется в развернутую клиническую картину эндометрита. Быстрота инволюции зависитот индивидуальных особенностей, перенесенных оперативных вмешательств, эндокринных влияний, количества абортов, продолжительности родов, кормления грудью и т.д. [81].
Кесарево сечение часто приводит к серьёзным осложнениям, среди которых гнойно- септические заболевания занимают одно из первых мест. По данным различных авторов, частота септических заболеваний после кесарева сечения колеблется от 13,3 до 54,3 %, а у женщин с высоким инфекционным риском они достигают 91 %. [69].
Клиника эндометрита после кесарева сечения : больную беспокоят головные боли, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. Характерна тахикардия (ЧСС более 110 уд/мин), температура тела выше 39С. У трёх из 4 больных бывает озноб с повышением температуры тела. Количество лейкоцитов колеблется от 14 10 /л до 30 109/л, у всех больных отмечается нейтро-фильный сдвиг формулы белой крови. Анемия развивается у каждой 3-й больной, коррелирует с объемом кровопотери во время операции. [96,104,133,144].
При наличии сочетания различных факторов риска в каждом отдельном случае было бы неверно оценивать их влияние лишь как суммарное. В условиях полиорганной патологии (даже имеющей субклиническое течение до оперативного вмешательства) развитие послеоперационных осложнений может носить взаимоотягощающий каскадный характер.[67]
После абдоминального родоразрешения на фоне профилактического введения антибиотиков, инфузионно-трансфузиоиной терапии и других методов воздействия клиника эндометрита меняется. Снижены проявления воспаления (не определяется выраженный лейкоцитоз, нет сдвига лейкоцитарной формулы, нет гектических подъемов температуры, озноба). Отсутствуют локальные признаки воспаления: не определяется болезненность матки, увеличение ее размеров при бимануальном обследовании. Это связано с перегибом матки по шву. Отек послеоперационного шва и перегиб матки способствуют задержке кровяных сгустков и остатков плодного яйца в ее полости, что создает условия для постоянной резорбции бактериальных и тканевых токсинов. Это видоизмененный местный комплекс называемый синдромом «немой матки». Для его клинического течения (как правило, после ослабления комплексной терапии) характерны рецидивы, сочетание с другими осложнениями [4,9,14,134]
Значение эндометрита после абдоминального родоразрешения обусловлено не только его частотой, но также и тем, что, эндометрит - наиболее частая и верояная причина распростанения инфекции на брюшину (перитонит) или генерализации (сепсис, септический шок) инфекции. Операция кесарево сечение, несмотря на сравнительную простоту и доступность, является одним из факторов возникновения гнойно-воспалительных заболеваний у матери и не безразлична для плода,и это несмотря на совершенствование хирургическойтник, широ выбор совремнных антибактериальных и иммнномолруих среств, способов проилактики нарушения сократительной активности матки.[126,135]
Бактериологическое исследование лохий
Было проведено бактериологическое исследование лохий: включающее выделение и идентификацию микроорганизмов, определение их чувствительности к антибиотикам. Все необходимые бактериологические исследования у обследованных больных проведены по методическим рекомендациям, согласно приказу № 535 МЗ РФ.
время УЗИ исследования матки оценивались определенные параметры: размеры матки, сё тонус, наличие в полости матки тех или иных патологических включений (оболочки, сгустки крови, остатки плацентарной ткани, налет фибрина, наличие инфильтрата в области послеоперационного шва, несостоятельность послеоперационного шва, варикозное расширение вен матки). Определялась форма эндометрита: I вариант - «чистая форма» - полость матки не расширена, отсутсвие внуриполостных структур, визуализация гиперэхогенных отложений на стенках.
II вариант - эндометрит на фоне задержки в матке некротических обрывков децидуальной оболочки ( повышенная эхогенность и фестончатый вид), и плацентарной ткани ( эхоплотное включение с нечеткими очертаниями).
Ш вариант - эндометрит после кесарева сечения, вовлечение в воспалительный процесс шва на матке. Здесь ультразвуковыми признаками являлись: усиление эхогенности и слияние отдельных отражений шовного материала в сплошные гиперэхоненные линии с неровными и нечеткими контурами; скоплением линейных структур повышенной эхогенности в области шва со стороны полости матки (фибринозные наложения в области швов). Частичная несостоятельность шва определялась по появлению дефекта ткани в виде « ниши » со стороны полости, по появлению газа в области лигатур -гиперэхогенные включения без четких контуров, выраженная инфильтрация тканей в области швов - локальное понижение эхогенности.
Всем родильницам на 3 и 5-е сутки после родов и к 7-9 суткам послеоперационного периода проводилось ультразвуковое и доплерометрическое исследование, с помощью ультразвуковой диагностической системы «Aloka SSD-1700», с приставкой доплера (Япония) (фильтр 200 Гц и датчик с частотой 3,5 МГц) - для диагностики эндометрита, оценки кровообращения в матке и выбора терапевтической тактики. Анализу подвергались основные параметры: максимальную систолическую и конечную диастол ическую скорость кровотока с последующим расчетом систоло-диастолического соотношения (СДО) и индекса резистентности (ИР). Расчет производился автоматически. Исследовались показатели систоло-диастолического отношения (СДО), пуль-сационного индекса (ПИ) и индекса резистентности (ИР) внутренних подвздошных артерий, мтаочных артерий и дуговых артерий матки. Гистероскопическое исследование. Для изучения макроскопической картины эндометрита в позднем послеродовом периоде, улучшения диагностики и лечения эндометрита проводилось гистероскопическое исследование. Показаниями к гистероскопии служили: повышение температуры (свыше 37,5 С), субинволюция матки и лохиометра ( по результатам УЗИ), лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, гноевидные лохии. Гистероскопическое исследование выполняли с помощью оборудования фирмы « Karl Stors»(repMam ). Контрастируемой средой служили охлажденные растворы фурацилина и хлоргексидина. Женщину укладывали в гинекологическое кресло в положении для малых гинекологических операций. Дезинфицирующим раствором (йодонат, 5% раствор йода, спирт, хлоргексидин) обрабатывали область малых и больших половых губ, лобок, верхние трети внутренней поверхности бедер, промежность. Шейку матки обнажали с помощью влагалищных зеркал, обрабатывали дезинфицирующим раствором. На переднюю губу шейки матки накладывали пулевые щипцы, затем производили зондирование полости матки. Проверив правильность сборки гистероскопа, соединяли его со световодом и стерильной промывной системой. Перед введением гистероскопа в полость матки, пространство между его наружным корпусом и оптической трубкой заполняли жидкостью, чтобы избежать попадания пузырьков воздуха в полость матки во время гистероскопии, так как они затрудняют осмотр и могут быть причиной эмболии. Гистероскоп с подключенным и включенными осветительной и промывной системами вводили за внутренний маточный зев и приступали к осмотру полости матки. Осмотр начинали с общего обзора полости матки, обращая внимание на величину и форму полости матки, на состояние слизистой, окраску, степень выраженности сосудистого рисунка, на доступность устье маточных труб, наличие включений в полости матки. Далее продвигали тубус гистероскопа к дну матки и с близкого расстояния осматривали область дна, трубных углов, боковые стенки, истмический отдел. Во время гистероскопии уточнялась форма эндометрита, оценивались такие признаки воспалительного процесса как гиперемия, инъецированность сосудистого рисунка, очаговые кровоизлияния, наличие фибрина, участки децидуальной оболочки на стенках полости матки, оценивалось состояние швов на матке, бережно удалялись некротические ткани (вакуум -аспирацией), прорезавшийся шовный материал, сгустки крови, остатки плацентарной ткани, проводилась санация полости матки растворами антисептиков (хлоргексидин, диоксин). 2.4.Биохимические исследования. В крови определялся общий белок, белковые фракции, аспартат аа-минотрансферазу (ACT), аланинаминотрансферазу (АЛТ), билирубин, глюкозу, креатинин, электролиты (Na ,К ) . Содержание общего белка в сыворотке крови определяли унифицированным методом по биуретовой реакции, основанной на способности белков реагировать в щелочной среде с сульфатом меди и образовывать соединение, окрашенное в фиолетовый цвет. Белковые фракции определяли колориметрическим методом осаждения смесью фосфатов по Олда-Маккарди, используя основной фосфатный реактив. Креатинин определяли по цветной реакции Яффе по методике Поппе-ра, билирубин по методике Иендрашика. ACT и АЛТ определяли по наборам реактивов фирмы «Boehringer Mannheim» Электролиты исследовали на микроанализаторе месПса EasyLyte PLUS Na/K/Cl с помощью готового пакета со стандартными реактивами с автоматической калибровкой.
Для исследования сосудисто-тромбоцитарного звена, коагуляционного и фибринолитического гемостаза определяли фибриноген А по методике Р.А.Рутберга (1961г.) и фибриноген В по методике (1948г.), этаноловый тест по методике (1971г.) в модификации В.Г.Лычева (1975Г), количество тромбоцитов в крови(подсчет в мазке), время свертывания крови по Lee White (1955 ),время рекальцификации плазмы по Bergehart Roca (1954), протромби-новый индекс по J.Quick. 2.5» Исследования молока: материалы и методы,
Исследовалось зрелое молоко, взятое на 6 -7 день пуэрпеэрия у 110 родильниц с послеродовым и послеоперационным эндометритом.
Суточное количество молока у кормящих матерей определяли следующим образом: новорожденный в течение суток взвешивался до и после кормления грудью. Разница в массе составляла количество молока, высосанного за одно кормление, затем производилось сцеживание остаточного молока после данного кормления. Количество сцеженного и высосанного молока составляют общее количество его при этом кормлении.Общее суточное количество молока - это сумма порций молока, полученных при всех кормлениях.
Оценку уровня лактации проводили путём сравнения суточного количества молока, необходимого ребёнку на соответствующий день его жизни, рассчитанного по формуле П.П.Филькинштейна, видоизменной А.Ф. Туром : Х=пК, где X - количество молока, п - возраст ребенка в днях, К - ко-эффицент).
Для новорожденных с массой тела до 3200 г использовали коэффицеит 70, при массе ребенка более 3200 - коэффицент 80.Это необходимо для сравнения суточного количества молока, необходимого ребенку на соответствующий день его жизни, высчитанного по указанной формуле, и действительного количества молока, употребляемого новорожденным
Важный показатель состояния лактации - суточное количество молока, не полностью характеризует его функционально-качественное состояние. Полнее характеристику лактации позволяет оценить исследование биохимического состава молока.
Динамика основных показателей лабораторных исследований
Определение количества лейкоцитов в циркулирующей крови - важный диагностический показатель. Во время изучения клинического анализа крови были выявлены характерные изменения: повышение уровня лейкоцитов 10,7±0,54хЮ9/л в 1-ой группе, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увелчением количества палочкоядерных нейтрофилов (9,14±0,49%), повышение СОЭ (56,6±0,3 мм/ч), снижение уровня лимфоцитов (12,2±0,4%).
Изучались показатели биохимического состава крови у женщин с эндометритом как после родов через естественные родовые пути, так и после оперативного родоразрешения. В первые сутки послеродового периода, общий белок был достоверно ниже нормы.
Изучение электролитов, проведенное в динамике, показало, значительное снижение уровня калия у женщин с послеродовым эндометритом, относительно родильниц контрольной группы (р 0,05). Натрий крови, в отличие от калия, в сравниваемых группах колебался в пределах нормы.
С целью выявления гемодинамических и гемостазиологических нарушений у родильниц с эндометритом в динамике проведено определение показателей гемостаза и биохимического состава крови. Из биохимических показателей у обследованных женщин были исследованны уровни ACT, АЛТ и мочевины. Достоверных различий между родильницами 1-й и 2-й группы выявлено не было.
Даже при неосложненном течении послеродового периода имеет место активация системы свертываемости крови, с достаточно сохранной активностью противосвертывающей реакции. Это объясняется наличием обширной внутренней раневой поверхности и усиление процессов локального тромбо-образования в матке, последующее изменение параметров гемостаза ( увели 71 чение количества тромбоцитов и концентрации фибриногена) является физиологическим. Изменение гемостатической картины при ПЭ, наблюдается особенно после оперативного родоразрешения, как следствие поступления в сосудистое русло тромбопластина (тканевого) из раневой поверхности или (клеточного) при разрушении тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов.
Достоверно снижался уровень тромбоцитов в группах с ПЭ относительно контрольной группы (р 0,05), (таблица 16), причем у женщин с послеродовым эндометритом недостоверно выше, чем в группах с эндометритом после абдоминального родоразрешения. Изучая изменения величины протромбинового индекса, выявилась тенденция к снижению протромбино-вого индекса у женщин с ПЭ в сравнении с контрольной группой, особенно выраженного в 1Б группе.
Исследуя время свертывания крови в динамике, было зафиксировано уменьшение времени свертывания крови при ПЭ относительно нормальных показателей (р 0,05). Следовательно, выявлялась и тенденция к повышению времени кровотечения по Дуке относительно показателей, характерных для неосложненного послеродового периода (р 0,05).
Для получения более достоверной информации об инволюционных процессах в матке в послеродовом периоде проводилось ультразвуковое исследование. Оценивалась сократительная способность матки, форма эндометрита. Вместе с расширением переднезаднего размера полости матки при эндометрите определялись разреженные эхоструктуры без четких контуров, неправильной формы с наличием включений повышенной эхогенности.
Один из вариантов - «чистая» форма эндометрита, при которой полость матки не была увеличена, содержимое внутри полости отсутствовало, а на ее стенках визуализировались гиперэхогенные отложения, наблюдалась у 35 больных (31,8 %) 1-ой группы. Этот вариант в большинстве случаев наблюдался в группах с эндометритом после абдоминального родоразрешения. Таблица 17. Ультразвуковое исследование матки у пациенток при послеродовом эн дометрите, М±пь
Неоднородная 24,5 50,6 - Эховключения 40 15,4 - Р 0,05 - разница достоверна между 1-ой трупной и 2-ой группой II вариант - эндометрит на фоне задержки в матке обрывков децидуальной оболочки (увеличенная эхогенность и фестончатый вид), и плацентарной ткани (эхоплотное включение с неясными контурами) - у 58 женщин (52,7%) 1-ой группы. Этот вариант чаще всего наблюдался в группе с послеродовым эндометритом.
III вариант - эндометрит после кесарева сечения, при случае вовлечения в воспалительный процесс швов на матке - наблюдался в 2-х случаях (2,8%) в 1-ой группе. Наблюдалась следующая ультразвуковая картина: усиление эхогенности и слияние отдельных отражений шовного материала в сплошные гиперэхогенные линии с неровными и нечеткими контурами; зона с неоднородной повышенной эхоплотностыо в области швов, в структуре которой определяются точечные и линейные сигналы - отражение от лигатур (фибринозные налёты в области швов). Несостоятельность шва на матке определяли по появлению дефекта ткани в виде «ниши» со стороны полости; при наличии гиперэхогенных включений без четких контуров, и выраженной инфильтрации тканей в области швов (локальное понижение эхогенности).
Исследуя, допплерометрические показатели в 2-ой группе с физиологическим течением послеродового периода достоверно отмечалось, нарастание резистентности кровотока в сосудах матки в течение последового периода. Но, оценивая состояния маточного кровотока у пациенток 1-й группы, были определены характерные особенности, связанные с усиленным кровенаполнения сосудов матки, из-за наличия инфекции, и замедления ее обратного развития.
Нарушения кровообращения, как регионарного так и периферического, проявляющееся в усилении интенсивности кровоснабжения органов малого таза и соответственно замедлении венозного оттока крови, обнаруживалось снижением индексов сопротивления соразмерно степени выраженности воспалительной реакции, наблюдались у пациенток 1-ой группы.
Отличия между основной и контрольной группой проявлялись в изменении допплерометрических показателей кровотока в дуговых артериях матки. В 1-ой группе изменения допплерометрических показателей в дуговых артериях матки были выявлены у 89,8% пациенток. При этом СДО был в среднем равен 1,75±0,04, а ИР - 0,48±0,01, тогда как в контрольной группе эти показатели были равны СДО - 2)46±0,04 и ИР - 0,58±0,01. Особо отмечается, что средние значения индексов периферического сопротивления в группе пациенток после оперативного родоразрешения при осложненном течении пуэрперия были несколько ниже, чем у родильниц после самопроизвольных родов. Это объясняется более тяжелым течением воспалительного процесса после кесарева сечения.
Особое внимание уделялось тому, что отсутствие обнаруженных положительных изменений эхографических показателей, при исследованиях сопутствовало, нарастающим нарушением кровотока в матке.
Таким образом, ультразвуковое сканирование является доступным, не-инвазивным дополнительным методом диагностики, который позволяет с высокой точностью определить состояние полости матки, наличие содержимого и его характер, в постановке правильного диагноза формы послеродового эндометрита, что важно для выбора дальнейшей оптимизации ведения родильниц.
Изучение гистероскопической картины послеродовой и послеоперационной матки
О широкой вариабельности эндоскопической картины ПЭ свидетель-ствовола произведенная гистероскопия. У большего контингента пациенток 1-ой группы (82,7%) полость матки была расширена за счет патологических включений: остатков плацентарной ткани и оболочек, большого количества децидуальной ткани и сгустков крови, лохио- или гематометры.
Проведеная гистероскопия позволяла выделить три формы эндометрита. 1. «Чистая» форма эндометрита наблюдалась в 1-ой группе у 35 (31,8 %) женщин, из них у 62,9% в 1А группе и 81,9% 1Б группе, и характеризовалась наличием налета на эндометрии белого цвета, плотно покрывающего часть полости матки, участков с кровоточащими сосудами в месте отторжения децидуального слоя, участки регенерации эндометрия желтоватого цвета. Гистероскопическая картина при ПЭ после абдоминального родораз-решения характеризовалась наличием гладкого фибринового налета с большим количеством гноя и очагов кровоизлияний в слизистую. Причем, изме нения обнаруживались в области послеоперационного шва, но редко наблю- далось расширение полости. . Эндометрит с наличием материального субстрата. Наблюдался у 62 (56,4%) женщин. Причем, при эндометрите после кесарева сечения патологические включения в полости матки отмечались реже, чем при родоразреше-нии через естественные родовые пути (в Л А группе он обнаруживался у 39,1% обследованных, в-1Б - у 17,3 % (р 0,05)). Эта форма характеризовалась наличием, сгустков крови, неправильной формы черного цвета, слоев децидуальной ткани серого цвета, разной величины, располагавшихся в полости матки свободно и на стенках. Неправильной формы, бледновато-сероватые фрагменты последа выступали над плацентарной площадкой. Данная форма эндометрита очень разнообразна: имеется сочетание участков выраженного воспаления участками регенерирующего эндометрия. Осложненная форма эндометрита имелась у.2 (2,8%) родильница І Б-группы,которая сопровождалась частичным расхождением шва. на матке после кесарева сечения, определялось углубление неправильной формы и без четких контуров-«нишу». Выявлялась четкая корреляция между данными гистероскопии, ультразвуковыми -.-и.доплерометрическими критериями указывающих на эндометрит. Выраженное снижение допплерометрических показателей кровотока в дуговых артериях матки (СДО =1,70±0,01; ИР = 0,44±0,03) отмечалось у родильниц, гистероскопическая картина которых характеризовалась присутствием большого количества фибринозного налета и гноя. Материнское молоко является для ребенка 1 года жизни безальтернативным,; эволюционно оправданным источником питания, защитой от инфекционньїх забо леваний./ .- ., . Особое значение естественное вскармливание имеет для новорожденных, от матерей с осложненным течением послеродового периода, в том числе от женщин с послеродовым эндометритом. Основной причиной неполноценного грудного вскармливания является гипо-галактия и поэтому изучение факторов, способствующих ее развитию важно для разработки научно обоснованных методов профилактики, прогнозирования и лечения ГГ. Изучение лактации проводилось у 170 родильниц с эндометритом и родильниц с физиологическим течением пуэрперия. При изучении объема лактации у обследованных родильниц, были выявлены достоверные различия показателей объема молока у женщин из 1А и 1Б группы и родильницами из 2 А и 2 Б группы (таблица 21).
Как видно из приведенных в таблице данных, у родильниц с ПЭ имеет место снижение продукции суточного количества молока на 6-е сутки пуэрперия, что совпадает с фазой выраженных клинических проявлений ПЭ. То есть, гипогалак-тия у женщин с ПЭ носит вторичный характер.
В группе родильниц с физиологическим течением пуэрперия, наоборот, имело место нарастание выработки молока, начиная с 3-х суток. Нарушения лактационной функции отмечались у 55 (78,57%) родильниц 1 Б группы. Из них ГТI степени (дефицит молока до 25%) - у 34 ( 48,6%), ГГII степени (дефицит молока до 50%) - у 14 (20%), ГГ III степени (дефицит молока более 50%) - у 5 (7,14 %), и агалактия - у 2 -х родильниц (2,9%).
Снижение количества молока имело место и у 5 родильниц с физиологическим течением пуэрперия после кесарева сечения (20,83%), но степень выраженности ГГ была более мягкой: ГГ I степени -у 4 (16,6%), ГТ П степени - у одной (4,16%). Снижение лактации в 1 А группе наблюдалось у 30 (75,0%) родильниц. При этом ГТ легкой степени отмечена у 18 (45%) родильниц, ГГ средней степени - у 9 (22,5%), тяжелая ГГ - у 2 (5%) родильниц, агалактия наблюдалась у 1 (2,5% ) родильницы. На динамику образования молока влияет частота кормлений грудью. Чем чаще ребенок сосет грудь, тем больше молока вырабатывается в молочных железах. Позднее прикладывание к груди в первые сутки после кесарева сечения также способствует нарушению фактора «молокоотдачи», торможению запуска эндокринных механизмов лактации. Таким образом, наши исследования позволили установить, что наличие у родильниц ПЭ является фактором риска развития ГГ. Важную роль в становлении лактационной функции женщин играет ее гормональный статус, состояние которого зависит от деятельности гипофиза и желез внутренней секреции. Ключевая роль в становлении лактации принадлежит пролактину и это доказано многими исследователями. Секреция пролактина находится под сложным нейроэндокринным контролем. Когда ребенок сосет грудь, сенсорные импульсы поступают из сосков в молочные железы. В, ответ на это передняя доля гипофиза вырабатывает пролактии, который поступает в кровь молочных желез и стимулирует их железы, вырабатывающие молоко. В связи с этим, мы исследовали концентрацию ПРЛ на 5-е и 7 -е сутки пуэрперия (таблица 22-23). Как видно из данных таблицы 22 выявлено достоверное (р 0.01) снижение концентрации ПРЛ в крови родильниц с ПЭ, особенно после кесарева сечения.
Понижение содержания ПРЛ, установленное у родильниц с ПЭ, на наш взгляд, является следствием нарушений в сложном неиротрансмиттсрном контроле секреции ПРЛ на фоне воспалительной реакции в организме при ПЭ. Таблица 22 Концентрация пролактина (нг/мл) у обследованных родильниц на 5-е сутки пуэрперия Группы обследованных Концентрация пролактина 1 А группа п=40 156 ±1,38 1 Б группа п=70 142 ±1,22 2 А группа п=26 367 ±2,28 2 Б группа п=24 335 ±1,55 р 0,01 Таблица 23 Концентрация пролактина (нг/мл) у обследованных родильниц на 7-е сутки пуэрперия Группы обследованных родильниц Концентрация пролактина 1 А группа п=40 112 ±1,34 1 Б группа п=70 98,2 ±1,21 2 А группа п=26 528 ±1,19 2 Б группа п=24 519 ±2,68 р 0,01 Данные, полученные у родильниц с ПЭ на 7-е сутки пуэрперия, показали прогрессивное снижение концентрации ПРЛ по сравнению с группами родильниц с физиологическим течением послеродового периода. Так, во 2 Б группе на 7-е сутки уровень ПРЛ составил 98,2 ±1,21 нг/мл, в 1 А группе -112 ±1,34 (р 0,05) (таблица 23). Выявлена положительная коррелятивная связь между количеством секретируемого молока и концентрацией пролак-тина.
Из приведенных в таблице 25 данных видно, что зрелое молоко родильниц 2А и 2Б групп (физиологический пуэрперий) характеризуется высоким содержанием незаменимых аминокислот. При ПЭ, особенно, при ПЭ на фоне кесарева сечения в гидролизате молока достоверно снижено (р 0,05) содержание незаменимых аминокислот, в то время как в показателях заменимых аминокислот мы не выявили достоверных различий. Дисбаланс аминокислот в гидролизате родильниц с ПЭ после кесарева сечения выражен до 1,03, в то время как в группе родильниц с ПЭ после самостоятельных родов данное отношение составляет 0,89.
![Ранняя диагностика эндометрита у родильниц и гнойно-воспалительных осложнений у новорожденных [Электронный ресурс]](/i/i/4360/211943.png "Ранняя диагностика эндометрита у родильниц и гнойно-воспалительных осложнений у новорожденных [Электронный ресурс] Балданова Бэлигма Дандаровна")
