Введение к работе
Актуальность исследования. Уровень гнойно-септической заболеваемости среди родильниц в последние годы остается высоким и осложняет течение послеродового периода у 0,22—8,5% женщин (Горин СВ., 1998; Смекута Ф.А., 1991; Усанов В.Д., 1994 и др.). Данный показатель на территории Хабаровского края не имеет тенденции к снижению и составляет от 0,14 до 0,28 на 100 родов.
Для нормального течения гестационного процесса, родов и послеродового периода большое значение имеет исходное состояние здоровья женщины, особенно наличие экстрагенитальной патологии, что создает неблагоприятный фон для развития основных осложнений беременности (Анисимова М. И., 1987; Зак И. Р., 1985; Красильнико-ва А. Я., 1998; Кашталинская С. В., 1998; Шехтман М. М., 1980).
В структуре экстрагенитальных заболеваний высокий удельный вес принадлежит патологии мочевыделительнои системы, причем отмечается прогрессирующий рост инфекционного поражения почек. Данная проблема имеет особую значимость в Дальневосточном регионе и зоне Среднего Приамурья, что, по-видимому, связано с климатогеогра-фическими условиями территории, особенностями питания и водной среды, экологических факторов (Козлов В. К., 1998; Шарипов Р. X., 1994 и др.). Так, в Хабаровском крае показатель заболеваемости мочевыделительнои системы, осложнившей течение родов и послеродового периода, составил 386,2 на 10 тыс. родов в 1994 г. и 1024,9 - в 1998 г.
При наличии исходной, даже компенсированной или субклинической патологии мочевыделительнои системы предъявляемые беременностью требования могут выйти за рамки компенсаторно-приспособительных, привести к ухудшению и прогрессированию основного заболевания, развитию фето-плацентарной недостаточности (Тимошен-
ко Л. В., 1990; Черкасова А\ А., 1983; Скрипченко Н. Я., 1990 и др.). В доступной литературе практически не встречаются сведения об особенностях послеродовой гнойно-септической инфекции у женщин с невыраженными и латентно протекающими формами заболеваний почек и сочетании их с патологией фето-плацентарного комплекса. Не в полной мере разработаны методы профилактики послеродовых осложнений.
Определенным фоном для развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде, а именно эндометритов, является наличие в матке остатков плацентарной ткани (Железнов Б. И., 1992; Никонов А. П., 1993). Даже у соматически здоровых родильниц с нормальным течением гестационного процесса и родового акта существует значительный риск неполного освобождения матки от составных плодного яйца (обрывки плодных оболочек, плацентарные ткани, сгустки крови и т. д.). Наличие фето-плацентарной недостаточности у беременных предполагает изначальную неполноценность двух компонентов фето-плацентарного комплекса: матки и плаценты, а следовательно, формирует причины для аномального течения процессов отделения плаценты и сократительной деятельности послеродовой матки. Нельзя исключить и влияние уже имеющегося инфекционного агента мочеполовой сферы, единого как для мочевой системы, так и для генитального тракта. Учитывая первичную недостаточность как матки, так и плаценты, а также дополнительное действие микробиологического фактора при ФПН, значительно повышается риск развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде у женщин с инфекционной патологией почек, а в связи с этим возрастает необходимость своевременной и адекватной их профилактики.
Предлагаемые в настоящее время методы профилактики гнойно-септических осложнений сводятся к антибактериальной терапии, стимуляции иммунитета, физиотера-
певтическим воздействиям на матку, инвазивным вмешательствам (Кузьмин В. В., 1993; Лукашевич Г. А., 1996; СтрижаковА. Н., 1998; ZunigaC, 1991 и др.). Комплексная профилактика инфекционных послеродовых осложнений у родильниц с исходной инфекционной патологией почек в литературе практически не представлена, что и стало предметом изучения.
Целью настоящего исследования явилась разработка методов комплексної! профилактики эндометритов у родильниц с пиелонефритом с учетом состояния маточно-плацентарного комплекса и мочеполовой инфекции.
Для достижения цели были сформулированы и решены следующие задачи:
-
Провести ретроспективный анализ структуры патологии почек у беременных и родильниц в зоне Среднего Приамурья и особенности течения послеродового периода у данного контингента женщин.
-
Изучить состояние маточно-плацентарного комплекса с использованием гистоморфологических исследований у родильниц с инфекционной патологией почек.
-
Выявить спектр мочеполовой инфекции у беременных и родильниц с пиелонефритом в различные сутки послеродового периода.
-
Разработать метод комплексной профилактики гнойно-септических осложнений у родильниц с инфекционными заболеваниями почек на основании кли-нико-морфологических и микробиологических методов исследования.
Научная новизна:
впервые проведены клинико-морфологические параллели между течением послеродового периода и гисто-морфологическим состоянием ч последов у родильниц с пиелонефритами;
установлен спектр мочеполовой инфекции с выде-
2. Заказ № 5072
лением основных возбудителей инфекционных осложнений у данного контингента женщин;
— разработаны новые комплексные подходы к профи
лактике гнойно-септических осложнений у родильниц с
пиелонефритами с учетом нарушений в маточно-плацен-
тарном комплексе, в т.ч. воспалительного генеза.
Практическая значимость
Разработанный и внедренный способ комплексной профилактики гнойно-септических осложнений у родильниц с инфекционной патологией почек, основанный на улучшении контрактильной способности матки и санации ее полости, позволил снизить показатели послеродовой заболеваемости у данного контингента женщин и выявил высокую экономическую эффективность.
На защиту выносятся следующие положения: 1. Влияние особенностей структуры патологии почек у беременных, а именно пиелонефритов, на течение послеродового периода и частоту развития у них гнойно-септических осложнений.
-
Персистенция инфекционного фактора в организме беременной с пиелонефритом приводит к формированию в последе гистоморфологических изменений, характерных для плацентарной недостаточности. Воспалительные, ин-волютивно-дистрофические, диспластические и циркуля-торные повреждения плаценты являются определяющими для развития послеродовых эндометритов.
-
Эффективность применения комплексной профилактики эндометритов у родильниц с пиелонефритом, включающей улучшение контрактильной способности матки и санацию ее полости раствором гипохлорита натрия.
Основные положения диссертации доложены:
— на региональной научно-практической конференции
«Актуальные вопросы системы охраны здоровья матери и
ребенка на Дальнем Востоке» в сентябре 1996 г. (г. Биро
биджан);
на VI Международной конференции «Планирование семьи и репродуктивное здоровье» в октябре 1998 г. (г. Хабаровск);
на научно-практической конференции «Актуальные проблемы акушерства, перинатологии и педиатрии в экологических условиях Дальнего Востока», посвященной 10-летию со дня образования Института охраны материнства и детства СО РАМН в мае 1997 г. (г. Хабаровск);
на заседании Хабаровского краевого научного общества акушеров-гинекологов в феврале 1998 г.
на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактической медицины на Дальнем Востоке» 6 — 7 июля 1999 г. (г. Хабаровск).
Основные положения диссертации изложены в 6 опубликованных работах.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования включены в курс лекций и практических занятий для слушателей постдипломного обучения на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета с курсом постдипломного образования и сертификации Дальневосточного государственного медицинского университета.
Разработанные методы профилактики внедрены в практику клиники ИОМиД СО РАМН, родильного отделения многопрофильной больницы № 11 г. Хабаровска, двух отделений центральных районных больниц.
По результатам работы подготовлены методические рекомендации «Комплексная профилактика эндометритов у родильниц с пиелонефритом» (Хабаровск, 1999).
Объем и структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.
2*
Работа выполнена на 146 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 6 рисунков. Библиография включает 210 литературных источников, в т. ч. 121 отечественный и 89 — зарубежных авторов.
